Клиника психопатий первой группы

(Продолжение)

Истероидные личности и псевдологи

Второй клинический вариант — психопатические личности, «жаждущие признания» или «истероидные» психопатии — за­нимают центральное место в группе психопатий с чертами дисгармонического инфантилизма. В клинических проявле­ниях этой формы психопатий еще более отчетливо, чем в пре­дыдущей, видна дисгармоничность развития отдельных сто­рон личности при наличии выраженных признаков несоответ­ствующей возрасту детскости.

Причины происхождения второго клинического ва­рианта психопатий, также как и первого, разнообразны (недо­ношенность, нарушения питания, ранние инфекции и др.), ^н0 здесь гораздо чаще в семейном анамнезе отмечается патоло­гическая наследственность в форме различных проявлений истерии. Характерным для этого клинического варианта в отличие от предыдущего является значительное преоблада­ние женского пола.

Патогенетической основой данного варианта психопатий, так же как и первого, является аномалия раз­вития нервной системы в форме частичного инфантилизма. Как и у неустойчивых психопатических личностей, при этой форме имеется патологическое формирование типовых осо­бенностей нервной системы. Речь идет о слабом типе с недостаточной силой корковых процессов. В патофизиоло­гической основе этой клинической разновидности психо­патий значительно более отчетливо, чем у неустойчивых лич­ностей, выступает доминирование подкорковой деятельности и резкое преобладание первой сигнальной системы над вто­рой. У этих лиц нередко наблюдается наклонность к возник­новению гипноидных фазовых состояний.

Эти патогенетические особенности находят свое клиниче­ское выражение в недостаточности высших форм волевой дея­тельности. Неспособность к длительному напряжению, отри­цательное отношение к систематическому труду являются ха­рактерными признаками и для этой формы психопатий. Не­устойчивость эмоций и лабильность настроения, повышенная внушаемость, наклонность к фантастическим вымыслам и лжи выражены здесь еще более резко, чем у неустойчивых психо­патических личностей. Однако основной симптом в клиниче­ской картине этих форм — резкий эгоцентризм, стремление выдвинуться, занять первое место. Наиболее характерные черты этих психопатических личностей проявляются в нена­сытной жажде признания. Отсюда и название, предложенное для этой клинической формы: психопаты, «жаждущие при­знания» (Шнейдер).

При столкновении с жизненными трудностями — при рез­ком противоречии между их желаниями и возможностями — у психопатических личностей этого типа легко возникают истерические реакции. Поэтому многие авторы справедливо называют данную форму психопатий «истерической» или «истероидной» (как уже указано было в лекции б, у лиц, обна­руживающих истерические реакции, нередко можно отметить своеобразные патологические черты характера — резкий эго­центризм, жажду признания, наклонность к позе, театраль­ности и др.)- Эти лица капризны и неустойчивы, их чувства поверхностны, привязанности непрочны, интересы неглубоки. Они ищут всегда легкой, привольной жизни, не способны к длительному напряжению.

Если они проявляют упорство, то только для того, чтобы обратить на себя внимание. Основным стимулом их деятель­ности является желание выдвинуться, достигнуть в чем-ни­будь превосходства перед другими, поставить свою особу в центре внимания. Им недоступно то удовлетворение, которое испытывает зрелый человек от сознания своей полезности другим людям, чувство ответственности перед обществом. Эта своеобразная незрелость личности в форме чрезмерного эго­центризма и относительной слабости общественных эмоций у взрослых, которую можно охарактеризовать термином «со­циальная незрелость», делает психику этих лиц похожей на детскую. Но в-отличие от здоровой детской психики все эти черты у них утрированы и носят патологический характер.

По мнению П. Б. Ганнушкина, в поведении этих лиц всегда преобладает неестественность и фальшивость. «Каждый по­ступок, каждый жест, каждое движение рассчитаны на зри­теля и на эффект. Они обязательно хотят быть оригиналь­ными и не отказываются ни от какого средства, чтобы при­влечь к себе внимание»* Характерная для психопатических личностей дисгармоничность психики проявляется прежде всего в противоречивости их поведения. «Истерик, крайне тонко и остро 'воспринимая одно, остается нечувствительным к другому,— писал П. Б. Ганнушкин.— Добрые, мягкие в одном случае, они обнаруживают полнейшее равнодушие, эгоизм — в другом».

При вполне сохранном интеллекте в их восприятиях окру­жающей обстановки и суждениях есть много своеобразного, обусловленного недостаточным чувством реального. П. Б. Ган­нушкин подчеркивает, что «внешний мир для человека с исте­рической психикой приобретает своеобразные причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен, и это часто дает повод окружающим обвинять истеричного в луч­шем случае во лжи и притворстве». Эмоции играют чрезмер­ную роль и в самом акте восприятия. Все, что окрашено сильной эмоцией, воспринимается очень отчетливо и надолго фиксируется, другие восприятия не оставляют длительного следа.

В детском возрасте распознавание истероидной психопатии представляет известные затруднения. Однако при более тщательном изучении анамнеза истероидной психопатии у взрослого можно нередко найти указания, что уже в млад­шем возрасте они обнаруживали трудности в воспитательном отношении. Они были очень капризны, непослушны, любили играть командную роль и проявляли агрессию, если им это не удавалось. Отмечалась большая неустойчивость настроения.

При поступлении в школу эти дети плохо уживаются в коллективе, так как не умеют сочетать свои интересы с инте­ресами других и всегда стремятся занять пер.вое место, не терпят, чтобы в их присутствии хвалили кого-нибудь. Болез­ненно повышенные эмоции у этих лиц получают чрезмерно большое значение в регуляции их поведения. При хорошем интеллекте они неплохо успевают в школе, но знания их по­верхностны, интересы непостоянны. Некоторые из этих детей обнаруживают интерес к участию в драматических кружках, занятиям по ритмике. Движения их легки, пластичны, у них есть чувство ритма. На вопрос: «кем ты хочешь быть, когда вырастешь», многие из них отвечают: «артисткой», но у них нет настойчивости, чтобы достигнуть желаемого.

Очень отчетливо выступает в поведении этих детей харак­терное для истероидной психопатической личности отсутствие резкой грани между воображаемым и действительным. У них часто отмечается наклонность к выдумкам и лжи. Н. И. Крас­ногорский и его ученики доказали экспериментальным путем недостато'чность чувства реального у этих детей. Но при трак­товке этих проявлений как патологических требуется большая осторожность, так как нечеткость грани между действитель­ным и воображаемым у ребенка младшего возраста опреде­ляется еще физиологически.

Более выраженными признаки психопатии истероидного типа бывают в пубертатном периоде. Поэтому диагноз

психопатии истероидного типа с большей или меньшей досто­верностью можно поставить только в период полового созре­вания или по окончании его. У детей в допубертатном периоде при наличии отдельных патологических черт, характерных для истероидной личности, следует формулировать диагноз: «психический инфантилизм, истероидные черты характера». Отмечающиеся у этих детей черты истероидной психики, как капризность, резкий эгоцентризм, повышенная лабильность настроения, правильнее расценить как «предвестники» исте­роидной психопатии.

В тех случаях, когда эти «предвестники» более резко выражены, необходимо продолжить наблюдение за ребенком и подростком и предпринять соответствующие меры лечебно­педагогического воздействия.

Собранные нами катамнестические данные позволяют утверждать, что лишь у небольшой части детей, у которых обнаруживаются явления психического инфантилизма, может развиться истероидная психопатия. Прогностически неблаго­приятным признаком в смысле возможности развития истеро­идной психопатии является раннее возникновение черт дис­гармоничности психики, повышенных влечений, резко выра­женного эгоцентризма, грубости, а иногда и озлобленности в отношении окружающих. Дети плохо уживаются с детским коллективом в связи со своей повышенной эффективностью, завистливостью, наклонностью к-сплетням и интригам. Оля очень ревнивы и проявляют агрессию в отношении тех, кого ревнуют. Наряду с повышенной внушаемостью они обнаружи­вают и большое упорство при выполнении задуманной цели. Нередко отмечается наклонность к выдумкам и лжи с целью показать себя в лучшем свете. Повышенная раздражитель­ность, сварливость, наклонность ко лжи и обманам делают этих подростков более трудными в воспитательном отноше­нии. Однако, когда удается найти для них занятие, соответ­ствующее их интересам, состояние их значительно улучшает­ся. При разумном воспитании, когда удается переключить их узкие эгоцентрические интересы на общественно полезное дело, многие из них значительно выравниваются и лучше ужи­ваются в коллективе. Лечебно-воспитательные мероприятия должны проводиться длительно, иначе достигнутые резуль­таты бывают нестойкими.

Девочка 11 лет. В семье отца энергичные, настойчивые по характеру люди. Прадед по отцу психически 'больной, у матери и у бабушки девочки истеричесюие черты характера. По боковой линии у дяди маниакально- депрессивный психоз. У матери было три беременности. Данная больная вторая по счету. Родилась в срок. Физическое 'развитие правильное. Мате­риально-бытовые условия удовлетворительные. Девочка с самого раннего возраста очень впечатлительна, возбудима, вздрагивала при малейшем шуме. Раздражительна, капризна, настойчива. С 2 лет забавляла окру­жающих своими фантазиями и вымыслами. В детском саду были жалобы на плохое поведение девочки, сварливость, упрямство; в 4 года после ссоры с подругой отказалась посещать детский сад. С 6 лет замечается стремление ребенка обратить на себя внимание. Не терпела противоречий, в ответ на них наблюдались аффективные вспышки: била младшего брата и бабушку. В школу поступила 8 лет, не подчинялась дисциплине, не ужи­валась с товарищами и педагогами. Педагоги отмечали у девочки наклон­ность к преувеличению и искажению фактов: называла педагогов «извер­гами» и выдумывала, что ее «-педагоги избивают».

Помещена в школу-санаторий. Здесь однажды у больной наблюдался приступ сильного эмоционального возбуждения после того, как дети слу­чайно убили ее птичку. Больная начала неистово кричать, метаться из угла в угол, громко хохотать, кататься по кровати с криком: «Здесь все убийцы и воры! Мамочка, не будь злой и возьми меня!» Вздрагивала всем телом, успокоилась только через полчаса, после чего спокойно заснула.

Резких аффективных вспышек больше не отмечалось.

Физическое состояние: небольшая отсталость в росте, внутренние органы в норме. Признаки органического поражения нервной системы отсутствуют. Во время школьных занятий вначале производила впечатле­ние много знающей, но после наблюдения оказалось, что знания ее не систематизированы, поверхностны; переоценка ее знаний объяснялась большим запасом слов. Девочка отличается резко выраженным эгоцен­тризмом, всегда хочет быть первой, держится особняком, стараясь в то же время привлечь к себе внимание детей н взрослых. Обладает богатством фантазии, часто преувеличивает и искажает факты. Реакции ее неадекватны раздражению: ее выразительные движения очень бурные, она нли приходит в восторг от малейшей похвалы, причем краснеет, глаза блестят, хлопает в ладоши, прыгает, или горько плачет от незначительной неприятности, начинает метаться, нервно сосет палец. Интеллект хороший. Внимание неустойчивое. Движения быстры и ловки, пластичны, мимика живая. Обла­дает сценическим дарованием, любит уроки театрального искусства.

В школе-санатории девочка пробыла год. Научилась более система­тически работать; достигнуты некоторые успехи и в школьных занятиях. Однако основные черты характера (резкий эгоцентризм, желание быть всюду первой, жажда похвалы и признания) остались.

В данном наблюдении отмечается ряд клинических особен­ностей, характерных для истероидной психопатии: резкий эго­центризм, ненасытная жажда внимания, наклонность к вы­думкам и преувеличениям. В поведении наблюдается харак­терная для этих субъектов противоречивость: большая на­стойчивость в достижении поставленной цели, связанной с желанием привлечь к себе внимание, наряду с неспособностью к напряжению, когда речь идет об обычной систематической работе. При большой яркости аффективной жизни — обилии выразительных движений — эмоции поверхностны и неустой­чивы. Кроме себя, девочка никого не любит. Несмотря на хо­роший интеллект, бога+ую речь, успеваемость в школе невы­сока, суждения поверхностны, умозаключения часто непра­вильны. Все эти клинические факты дают основание предпо­ложить психопатию истероидного типа. Однако, учитывая воз­раст больной — препубертатный период, мы считали более правильным выписать ее с диагнозом психический инфанти­лизм, истероидные черты характера («угрожаемые» в смысле развития истероидной психопатии).

Как показывают наши наблюдения, такого рода резкие изменения в поведении подростков 'наступают обычно в пубертатном периоде. Нередко но окончании этого периода подросток становится более спокойным и уравновешенным, более устойчивым в своих стремлениях и поступках. Расши­ряется его общественное самосознание, его легче включить в трудовую, коллективную деятельность. Однако бывает и ухудшение состояния, усиливаются расстройства настроения, повышается раздражительность, подростки становятся более грубыми, распущенными, у некоторых отмечается повышен­ная сексуальность.

Клиническим примером, иллюстрирующим ухудшение со­стояния в пубертатном периоде, может служить следующая история болезни.

Дезочка 14 лет. Отец был служащим, умер, когда девочке было 2 го­да; мать учительница. До 13 лет развивалась нормально, но отмечалась легкая возбудимость, лабильность настроения. Сверстницами была нелю­бима за эгоцентризм, стремление властвовать, всегда играть первую роль. Предпочитала общество мальчиков. С 13 лет — бурный рост, начало мен­струаций. С этим периодом совпадает переезд семьи в другой город, изме­нивший жизненные условия девочки к худшему. В характере девочки наступают резкие изменения. Она становится повышенно сексуальной, ищет знакомства с мальчиками, все ее интересы — в сфере любовных при­ключений. Проявляется необычная лживость. Будучи недовольна своим положением, придумывает небылицы о своей семье 'и рассказывает, что ее мать актриса, что она сама училась в балетной школе и т. д. Инте­ресы высшего порядка исчезают, уступая место любопытству, интриге, сплетням. Выдумывает всякие небывалые истории, порочащие людей, которые работают вместе с матерью, ссорит их между собой. Неохотно посещает школу, предпочитает проводить время в празд­ности, в хождении по знакомым, подругам, вечерами бывает^© кино, возвращается поздно. С матерью пруба, непослушна, мать бессильна что- либо изменить в желаниях и решениях дочери. Интересы девочки напра­влены на самоукрашение, веселое времяпрепровождение. Она хочет легкой жизни, мечтает выйти замуж за «богатого» и иеуклонно идет тго пути завоевания «лепкой и богатой» жизни доступными ей средствами.

Необходимо подчеркнуть, что в этом случае ухудшение поведения подростка объясняется не только бурно протекаю­щим периодом полового созревания, но также изменившимися условиями жизни.

Характерной особенностью этой клинической разновид­ности психопатий является относительная частота патоло­гических реакций, особенно в переходные воз­растные периоды.

Повышенная лабильность, постоянное желание выдви­нуться, быть больше, чем есть на самом деле, несоответствие между желанием и действительностью ■— все это источник конфликтных переживаний. На всякую жизненную неудачу такие дети часто дают количественно и качественно неаде­кватные реакции, в картине которых отмечаются характер­ные признаки истерии.

Мальчик 14 лет. С самого раннего возраста капризен, двигательно беспокоен. В дальнейшем обнаружил повышенную возбудимость эмоций, резкий эгоцентризм, неустойчивость настроения, внушаемость. >В 12-летнем возрасте после тяжелого переживания (разлука с отцом, которого он очень любил) отмечалась патологическая реакция в форме длитель­ного истерического сумеречного состояния со стремлением бежать куда-то далеко к отцу, со слуховыми галлюцинациями («отец зовет»). В школе-санатории в течение первых 2 недель почти ежедневно повторя­лись такие же сумеречные состояния. Мальчик стремился нанести себе повреждения. В дальнейшем эти приступы 'прекратились. В психическом состоянии его отмечалась не соответствующая возрасту детскость в пове­дении ори хорошем интеллекте, острой наблюдательности, быстрой сообра­зительности. Настроение было очень неустойчивым, часто плакал. В даль­нейшем стал значительно ровнее, спокойнее; стал общителен, доступен,, дружелюбен, охотно занимался в классе. Ооабенно любит уроки драмати­ческого искусства и 1ритмики, обнаруживает сценические данные, хорошее чувство ритма. Был выписан в хорошем состоянии. По данным катамнеза через 25 лет, здоров, уравновешен, отмечается лишь неустойчивость настроевия. Художественно одаренный человек, работает в качестве режиссера.

В более тяжело протекающих случаях с часто повторяю­щимися патологическими реакциями клиническая картина психопатии все более усложняется, и постепенно формируется психопатическая личность с характерной для истерии дисгар­моничностью и противоречивостью поведения.

Предсказание о дальнейшем пути развития истеро­идной личности всегда зависит от того, насколько успешно пойдет перевоспитание, переключение интересов и целена­правленности от узкоэгоцентрического восприятия всего окру­жающего к более широкому мировоззрению, позволяющему осознать себя как члена коллектива. Такое перевоспитание требует обычно не только большой творческой совместной ра­боты врача и педагога, но и длительного времени. Успех, до­стигнутый путем упорной лечебно-педагогической работы с подростком, может быть нестойким, если лечащий врач одно­временно не проводит постоянной работы с родителями и пе­дагогами. Важнейшим условием эффективности перевоспита­ния является выработка привычек к систематическому тру- ду* с учетом интересов и возможностей (способностей) под­ростка.

В тех случаях, когда черты неустойчивого поведения вы­ражены очень резко, неспособность к задержке и к системати­ческой работе достигают выраженной степени, а воспитатель­ные меры, проведенные в семье и школе,’не дают результатов, ребенка или подростка необходимо поместить в специальное лечебно-педагогическое учреждение — в школу-санаторий с интернатом.

Как показывают собранные нами катамнестические дан­ные о детях с начальными признаками психопатии, явлениями: неустойчивости поведения и истероидными чертами характе­ра, пребывание в школе-санатории в большинстве случаев.

дало хороший эффект. Стойкость эффекта зависит, конечно, от тех условий, в которых в дальнейшем протекает жизнь этих людей.