Часть 1 психогенные реакции

Лекция 1

Учение о психогенных реактивных состояниях (реактивные психозы и неврозы)

Сказанное во введении о трудностях изучения «малых» форм психических расстройств подтверждается на примере психогенных реактивных состояний. Клинические наблюдения в этой области еще недостаточно систематизированы, отсут­ствует общепринятая классификация и номенклатура этих состояний. Нет единства мнений в понимании вопроса о сущ­ности этой болезненной формы.

Одну из главных причин отставания развития учения о реактивных состояниях следует видеть в том, что в этой области дольше, чем в других разделах психиатрии, главен­ствовали идеалистические теории психофизического паралле­лизма, грубо противопоставляющие «психическое» «физиче­скому». Психогенная реакция в свете идеалистической теории рассматривается как особое «душевное» проявление, не имею­щее материального субстрата. Если проследить развитие дис­куссии по проблеме реактивных состояний, то нетрудно будет отметить, что центральное место в этой дискуссии занимает борьба двух концепций — психологической и физиологической.

Из психологических теорий наиболее распространенной является психоаналитическая теория Фрейда. Впервые она была предложена автором для объяснения истерии. В даль­нейшем Фрейд и его последователи стали применять ее для объяснения разнообразных и сложных психических явлений не только в патологии, но и в норме.

В некоторых зарубежных странах психоаналитическая теория стала господствующей в психиатрии. Поэтому мы считаем нужным коротко остановиться >на некоторых оснои- ных ее положениях.

Основным ® теории Фрейда является тезис, что каждый из истериче­ских или других невротических симптомов может быть обусловлен уклоне­нием от нормального хода развития сексуальности в самом раннем дет­стве (в первые 3 года жизни, не позже конца 5-го года). Сексуальные

влечения ребенка проявляются очень рано, но в дальнейшем благодаря воспитанию, созданию моральных норм вытесняются в подсознательную сферу как не совместимые с более высоким уровнем сознательных стрем­лений личности. Но вытесненные инстинктивные влечения не исчезают со­всем, стремление их удовлетворить продолжает существовать. Во всех тех; случаях, когда не удается «сублимировать» это стремление к удовлетворе­нию влечений, т. е. когда нет процесса «перенесения энергии» с (вытеснен­ного влечения на допустимую в социальном отношении полезную цель, всегда возникает конфликт. В результате конфликта между стремлением к удовлетворению сексуальных влечений и тормозом («цензурой») воз­никает компромисс в виде возможности искать удовлетворение в непрямых и символических средствах. Невротические симптомы, по Фрейду,— сурро­гаты, появляющиеся вместо вытесненного неудовлетворенного желания, это —символически осуществленное желание. Отсюда вытекает другой тезис Фрейда о «сверхобусловленности» синдромов, об единственно необ­ходимом и специфическом факторе, обусловливающем синдром.— психо­сексуальном.

Из кратко приведенных положений психоаналитической теории вытекает, что теория невроза Фрейда построена на чисто умозрительном понятии и, следовательно, носит спеку­лятивный характер. На методологическую порочность теория Фрейда указывает и Гарри Уэлс, считая, что основным стерж­нем психоаналитической теории является гипотеза о «заряде психической энергии». Без этого «заряда», отвергнутый «по­стыдный» импульс станет совершенно «безобидным» и не вы­зовет невротических симптомов.

В теории Фрейда неправильно освещаются и факторы, определяющие развитие личности. Фрейд видит основу лич­ности только в проявлениях глубинных биологических компо­нентов. Подчеркивая ведущую роль первичных, бессознатель­ных влечений, он искусственно отбрасывает все специфически человеческое. Все социальные качества человека он рассмат­ривает как сублимированное проявление животных влечений. Таким образ.ом, совершенно игнорируется историческая эво­люция человеческой психики под влиянием усложняющихся условий социальной среды и трудовой деятельности.

В теории Фрейда о сексуальном факторе как основной причине невроза ясно выступает тенденция обеднить челове­ческую личность, игнорировать сложность ее переживаний, сводя 'все к слепому инстинкту — главным образом сексуаль­ному. Между тем содержание конфликтных переживаний даже у ребенка разнообразно и отнюдь не исчерпывается сексуальным фактором. Уже в дошкольном и школьном воз­расте у ребенка могут возникнуть конфликты в связи с небла­гоприятно сложившимися взаимоотношениями в семье и школе.

Положение Фрейда о неврозе не соответствует клиниче­ской правде и не отображает сложности всякой психогенной реакции вообще, в том числе и невроза. В них акцентируется один лишь момент — синдром как символическое выражение вытесненных сексуальных влечений. Совершенно не учитьь ваетсч, у какой личности развился этот синдром, в какой со­циальной среде она воспитывается, каково ее соматическое состояние. Важно также отметить, что в своих построениях о механизмах невроза Фрейд ограничивается только рассуж­дениями. Патофизиологическая основа остается невыяснен­ной. По Фрейду, невроз — это нечто, принципиально отличаю­щееся от всякой болезни вообще. Его -положения о сущности невроза не имеют ничего общего с обычными медицинскими воззрениями. Другими словами, психоаналитическая теория Фрейда остается в стороне от той дороги, по которой идет вперед современная медицина.

Адлер (Adler)—ученик Фрейда — видел основные при­чины неврозов в неосуществленной воле к власти. В том слу­чае, если этой воле к власти противопоставляется чувство собственной неполноценности, неизбежно возникает конфликт. Невроз, с точки зрения Адлера, служит целям компенсации чувства недостаточности. В теории Адлера имеется положи­тельный момент, заключающийся в том, что автор уделяет много внимания дефектам воспитания как фактору, способ­ствующему возникновению невроза, и дает ряд указаний для профилактики этих ошибок. Однако в своих теоретических положениях о механизме развития невроза Адлер остается на той же позиции «понятных связей». Ему, так же как и Фрейду, чуждо широкое, биологическое понимание путей воз­никновения невроза, значение аффективного перенапряжения как фактора, нарушающего физиологические процессы в цен­тральной нервной системе и во всем организме в целом. Про- *блема развития личности и роль социального фактора пони­маются им очень узко — в пределах семейного воспитания. Невроз и в работах школы Адлера трактуют как «психологи­ческое», а не как медицинское понятие.

Современные представители психоаналитической школы ревизуют ряд основных положений Фрейда и выступают прежде всего против «пансексуалкзма» фрейдовской теории. Основную причину неврозов многие из них видят не в сек­суальных конфликтах, как Фрейд, а в «культуре», «цивили­зации». По мнению этих авторов [Хорни, Кардинер, Мид (Horney, Kardinner, Mead)], культура препятствует нормаль­ному развитию инстинктивной жизни, вследствие чего возни­кают конфликты, лежащие в основе неврозов. При изучении особенности среды, в которой живет данный субъект, основ­ное внимание уделяется проблеме любви и привязанностей, взаимоотношениям матери и ребенка. Тщательно анализи­руются особенности развития ребенка в первые годы жизни (отнятие ребенка от груди, режим кишечника) и взаимоот­ношения между отцом, матерью и ребенком. Хорни на первый план выдвигает «автономное стремление к самосознанию». По мнению автора, невроз возникает тогда, когда это стрем-

ление встречает препятствие. В современных психоаналити­ческих теориях сохраняется основная идея Фрейда, что веду­щая роль в патогенезе невроза принадлежит нарушениям инстинктивной сферы. Причина этого нарушения приписы­вается неправильному воспитанию ребенка в первые годы его жизни.

Фурст (Furst) также обращает внимание на то, что все существенные аспекты теории инстинктов сохранены и в. исследованиях современной психоаналитической школы в США. Он возражает против этих теорий, считая, что нельзя сводить сложную причину неврозов ни к патологии инстинк­тивной жизни, ни к вредоносным влияниям цивилизации и культуры. Конфликты, лежащие в основе неврозов, поро­ждаются непрерывно меняющимися общественно-экономиче­скими условиями. Не отрицая роли биологических потребно­стей, Фурст утверждает, что биологический организм стано­вится человеческим существом только в определенном обще­стве. Благодаря изменению деятельности коры головного мозга под воздействием обучения и цивилизации биологиче­ское и социальное слались в диалектическое единство.

В зарубежных странах популярна также теория Ясперса (Jaspers). Краеугольным камнем ее является положение о- непроходимой грани, разделяющей физическое и психическое. По Ясперсу, заболевания физические могут быть объяснены причинными (каузальными) связями, заболевания психоген­ные возникают по «понятным связям» и могут быть поняты только «изнутри», так как «душевное выводимо только из ду­шевного». Обычные закономерности, имеющие место при со­матических заболеваниях, по мнению Ясперса, неприменимы, к психогенным реакциям. Таким образом, понятие психоген­ной реакции и в теории Ясперса рассматривается как нечто совершенно отличное от «болезни» в общемедицинском пони­мании этого слова. Этим самым отрицается и самая возмож­ность изучения ее материального субстрата.

Неудовлетворенность идеалистическими концепциями о сущности реактивных состояний побудила многих из более прогрессивных отечественных и зарубежных психиатров искать новые пути физиологического объяснения психогенных реакций.

Для физиологической трактовки психогенных реакций, воз­никающих под влиянием гнетущих эмоций, немалое значение имели экспериментальные данные о физиологической основе эмоций.

Данные Кеннона об изменении симпатико-адреналовой системы при возбуждении эмоций в настоящее время являются общепризнанными. Эксперименты на кошках показали, что при эмоциях симпатическая си­стема включается как целое (гипергликемия, повышение содержания адре­налина, пилоэрекция, возбуждение желудочно-кишечного тракта, учаще­ние пульса и др.)- Отмечаются и симптомы парасимпатического возбужде­

ния при эмоции (урежение пульса, сокращение мочевого пузыря, дефека­ция и др.).

Наблюдения вегетативных реакций у людей подтверждают результаты экспериментальных исследований. Вегетативные обменные сдвиги у людей более разнообразны, зависят от характера эмоций и индивидуальных осо­бенностей личности. По данным Гельхорна (Gellhorn), страх вызывает пре­имущественно симпатические реакции, чувство озлобления, вражды — парасимпатические.

Ситуация, вызывающая агрессию, дает чаще симпатические реакции. Но здесь возможны индивидуальные отклонения.

Издавна известно большое патогенное влияние эмоционального пере­напряжения на сосудистую систему, на функцию эндокринных желез. Под влиянием сильных аффектов возникает базедова болезнь, нарушается дея­тельность гипофиза и коры надпочечника. Давно известно также влияние психогенных факторов на деятельность половых желез -— рядом авторов, отмечена задержка менструаций при длительных волнениях. В течение последних лет в связи с улучшением методики эндокринологического об­следования больных был накоплен ряд новых фактов, доказывающих влия­ние эмоциональных факторов на эндокринную систему.

Много ценных фактов для физиологической трактовки психогенных реакций было представлено в наблюдениях со­ветских психиатров в военное время. Е. К. Краснушкин, под­черкивая «органичность действия» сильной эмоции (эмоции шока), считал, что при шоковых реакциях наступают органи­ческие изменения в вегетативных центрах головного мозга. Осуществляются эти органические изменения главным обра­зом через сосудистую" систему. Об «органичности» действия эмоции шока свидетельствуют симптомы со стороны вегета­тивной нервной системы: потливость, нередко ассиметричная вазомоторная лабильность, неравномерность зрачков при хо­рошей реакции, разница глазных щелей, пучеглазие (иногда больше с одной стороны), мышечный валик, мимический парез лицевого нерва.

В нашей работе о психогенных типах реакций военного времени были описаны клинические особенности депрессивно-бредовых состояний, раз­вивающихся в определенной ситуации, связанной с длительным аффектив­ным напряжением. Нами было отмечено, что в основе этих психогенных реакций лежат глубокие биологические сдвиги: падение сосудистого тонуса, функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, падение веса, в затяжных реакциях отмечается состояние гиповитаминоза и дистрофии. Поэтому такие формы затяжных реактивных состояний с депрессивно-бре­довым синдромом мы рассматривали как психогенные по этиологии, но биологические по патогенезу. Так же как и в остром эмотивном шоке, в этих затяжных депрессивно-бредовых состояниях основным является вредное действие длительного эмоционального напряжения, тяжелого отри­цательного аффекта.

Еще перед второй мировой войной С. Г. Жислин, Е. А. По­пов, П. Ф. Малкин обратили внимание на роль соматогенного фактора в возникновении психогенных реактивных параной- дов (перегрузка, лишение сна и др.). С. Г. Жислин, 'рассмат­ривая реактивные параноиды как особую форму психогенных реакций, убедительно доказал, что психогенный фактор в этих формах приобретает патогенное значение лишь в определен- *ных условиях, т. е. при наличии соматогенной вредности. Способствующая роль соматогенного фактора в возникнове­нии реактивных параноидов была отмечена и рядом других авторов (А. Н. Бунеев, А. В. Снежневский, В. А. Гиляровский).

Изучение психогенных реакций у детей с более элементар­ными психопатологическими синдромами и более выражен­ными вегетативно-соматическими расстройствами убедитель­но доказывает, что психогенная реакция, так же как и физио- генная, имеет свой материальный субстракт (А. И. Виноку­рова, В. П. Кудрявцева, Е. А. Осипова, Е. *Е. Сканави, Т. П. Симеон, Т. В. Строкина, Г. Е. Сухарева).

Таким образом, благодаря различным клиническим иссле­дованиям постепенно 'рушится та «непроходимая» грань меж­ду психогенными и физиогенными реакциями, о которой писа­ли авторы, исходившие из идеалистических психологических теорий.

Теоретическое обоснование патофизиологической сущности реактивных состояний — опровержение дуалистического про­тивопоставления «психического» «телесному» — было дано в физиологическом учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Исходя из принципа материалистического мо­низма, И. П. Павлов призывал к тому, чтобы расстаться «со столь вкоренившимся у нас отграничением психического от соматического». Доказывая универсальность условнорефлек­торного принципа для психической деятельности, И. П. Пав­лов тем. самым дал новое понимание 'роли психического фак­тора в регуляции соматических функций. «Временная нервная связь,— писал он,— есть универсальное физиологическое явле­ние в животном мире и в нас самих, и вместе с тем оно же и психическое». Идеалистическая точка зрения на сущность неврозов была -подвергнута И. П. Павловым серьезной кри­тике. Им было представлено много данных физиологического обоснования патогенеза и терапии неврозов. Большое значе­ние для развития проблемы психогенных реактивных состоя­ний имело то обстоятельство, что И. П. Павловым и его со­трудниками была доказана возможность вызвать у животных экспериментальные неврозы; >в условиях физиологического эксперимента были вскрыты основные патогенетические меха­низмы неврозов и найдены способы их лечения.

Путем специально поставленных экспериментов на животных удалось вызвать те формы функциональных нарушений высшей нервной деятель­ности, которые И. П. Павлов счел возможным назвать «неврозом». Были вскрыты три условия возникновения неврозов: 1) применение чрезвычайно сильных раздражителей (перенапряжение раздражительного процесса); 2) перенапряжение тормозного процесса; 3) столкновение обоих процессов путем применения условных положительных и отрицательных раздражи­телей, непосредственно следующих один за другим.

М. К- Петровой удалось получить путем применения различных мето­дов срыва при выработке условных рефлексов у собак состояния, напо­минающие различные формы неврозов у людей (фобия высоты и глубины).

Для понимания патофизиологической сущности различных форм психо­генных реактивных состояний большое значение приобретают экспери­ментальные исследования И. П. Павлова и его учеииков, посвященные изу­чению подвижности нервных процессов (явления патологической лабиль­ности и инертности раздражительного и тормозного процессов). Чрезвычай­но важным является то, что удалось получить ограниченные очаги застой­ного возбуждения, названные И. П. Павловым «больными пунктами». Вы­воды экспериментальных исследований о нарушении подвижности нервных процессов и возникновении изолированных пунктов застойного возбуждения имеют большое значение для физиологического обоснования навязчивых и некоторых ипохондрических и бредовых синдромов.

В дальнейшем, по мере накопления экспериментальных данных по неврозам у животных, И. П. Павлов считал возможным обратиться к ана­лизу невроза у людей. Ставя себе задачу обнаружить сходные механизмы в Происхождении невротических состояний у людей на основании данных об экспериментальных неврозах у животных, И. П. Павлов писал о необ­ходимости большой осторожности. Он предполагал, что такие неврозы, как истерия и психастения, возможны только у человека, ибо, по мнению И. П. Павлова, одним из главных патофизиологических механизмов этих неврозов является нарушение нормального взаимодействия двух корковых сигнальных систем — первой и второй.

Понятно, что учение о реактивных состояниях у человека, вопросы их этиологии, патогенеза представляются во много раз сложнее и многообразнее, чем область экспериментальных неврозов у животных. Однако этому совсем не противоречит тот факт, что в патофизиологической сущности тех и других лежат общие закономерности, установленные И. П. Павло­вым. В концепции неврозов И. П. Павлова клиницист полу­чает естественнонаучное физиологическое обоснование клини­ческих фактов, доказывающее, что психогенные реакции, так же как и физиогенные, имеют свой материальный субстрат в определенных функционально-динамических расстройствах корковой деятельности и всего организма в целом. Таким образом, учение о психогенных реактивных состояниях при­обретает прочный теоретический фундамент.

Из этого краткого исторического очерка развития учения о психогенных реакциях можно сделать вывод, что психоген­ные реакции, так же как и физиогенные, развиваются по определенным физиологическим закономерностям. Однако в настоящее время эти закономерности клиницистами еще мало изучены. Самое определение психогенных реакций еще недо­статочно отчетливо, не уточнены сложные причинно-след­ственные соотношения, имеющие здесь место. Поэтому, преж­де чем приступить к изложению клиники, мы считаем целе­сообразным остановиться на некоторых общих вопросах в области психогенных реакций — вопросах определения поня­тия, их систематики.

К психогенным реакциям (психогенным реактивным со­стояниям) ^I относятся те болезненные реакции, в возникнове­нии и развитии которых психическая травматизация является основным, причинным фактором.

В целях большей конкретизации сказанного важно подчеркнуть еще два момента: 1) не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большой силы, что делает данного субъекта не приспособленным на более или менее длительный срок; 2) болезненные состояния, возникающие после психической травмы, отнюдь не всегда могут быть квалифицированы как «психогенные реактивные состояния», так как в клинике нередко наблюдается, что психическая травма (наруша­ющая функциональную подвижность коры больных полушарий, снижаю­щая ее защитные способности) служит фактором, способствующим раз­витию психических заболеваний различной природы (инфекционных и ток­сических психозов, шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпи­лепсии и др.)- Нередко психическая травма способствует лишь более ясно* му обнаружению того патологического процесса, который начался задолго до психической травмы. Важно учесть, что в начальном периоде различных заболеваний создается повышенная чувствительность к психической трав- матизации.

Следовательно, к психогенным реакциям относятся только те болезненные состояния, в возникновении которых психическая т|равма служит этиологическим фактором, определяющим не только возникновение болезни, но и симптоматику и течение ее.

Важной особенностью этой группы психических рас­стройств является то, что индивидуальные особен­ности личности, тип нервной деятельности (темпера­мент, характер, уровень развития) здесь играют зна­чительно большую роль, чем при других болезнен­ных формах. Поэтому так часто у различных субъектов можно наблюдать разные реакции на одну и ту же психическую травму. В то время как у одних людей это психическое воз­действие не имеет патогенного значения, у других оно может вызвать болезненное состояние. Повышенная восприимчи­вость к психическим травмам наблюдается преимущественно у психопатических личностей, у интеллектуально отсталых, у больных с остаточными явлениями после перенесенных моз­говых инфекций и травм мозга (т. е. у субъектов, легко воз­будимых, внушаемых, эмоционально лабильных, астеничных). Наиболее подвержены психической травме представители слабого типа нервной деятельности и неуравновешенные, воз­будимые субъекты.

Из этого, однако, не следует, что здоровые люди не подвержены пси­хической травме. При большой силе и длительности психической травмы психогенные реактивные состояния могут возникнуть у любого человека. Важно лишь подчеркнуть, что в большинстве случаев реакция на психи­ческую травму зависит не только от характера психической травмы, но и от индивидуальных особенностей личности, подвергавшейся травме.

Нередки случаи, когда обычная ситуация, не имеющая ничего патогенного для здорового человека, становится трав­мирующей только при наличии осо-бого индивидуального

склада либо определенной возрастной фазы развития, либо повышенной ранимости в отношении определенных психогенных факторов (в связи с жизненными и профессио­нальными трудностями или в связи с аналогичными психоген­ными воздействиями в прошлом). Следовательно, степень патогенной значимости психической травмы всегда зависит от ряда условий.

Одним из важнейших условий усиления патогенной зна­чимости психической травмы является сниженное функцио­нальное состояние кары полушарий в момент воздействия травмы. Этим объясняется, почему нередко для возникнове­ния психогенной реакции требуется еще предварительная так называемая соматическая подготовка (в форме соматическо­го заболевания, перенесенного незадолго до травмы). Суще­ствуют психогенные реакции, для которых наличие сомато­генного фактора является облигатным условием, так как в ’•лих случаях при отсутствии предварительной соматической подготовки психогенный фактор теряет свое патогенное зна­чение. Поэтому даже у одного и того же лица одна и та же психическая травма может оказать различное влияние в за­висимости от его соматического и психического состояния в момент травматизации. Наличие астенического состояния предрасполагает к психической травме. Отсюда понятно, по­чему так важно учесть вредности, предшествовавшие психи­ческой травме (инфекция, травма мозга, физическое и психи­ческое перенапряжение, вынужденная бессонница, недостаток питания и т. д.).

Для того чтобы лучше понять причины и условия возник­новения психогенных реакций,'необходимо учесть, что степень патогенной значимости какой-либо трудной ситуации для данного субъекта всегда зависит ^;не только от индивидуаль­ного склада данного субъекта (типа его нервной деятель­ности), но главным образом от его общественной и трудовой направленности.

Чем шире общественные интересы данного субъекта, тем меньше эгоцентрических установок, тем легче он перено­сит личные горести, тем, следовательно, меньше патогенная значимость травмирующей ситуации.

Степень патогенной значимости одного и того же травми­рующего фактора зависит и от возрастных особенностей данного субъекта. Наиболее частой причиной психогенной реакции у маленьких детей являются внезапные («чрезвычай­ные») раздражители устрашающего характера. У маленьких детей имеет значение не только сила раздражителя, но и сгеиснь его новизны (неожиданная перемена обстановки), быстрая смена динамического стереотипа приобретает для них патогенную значимость. У детей старшего возраста причи­ни более разнообразны: трудная ситуация в семье, развод

родителей, появление в семье мачехи или отчима. Частой при­чиной психогенных реакций для них являются трудная ситуа­ция в школе, неуспеваемость, конфликты с товарищами и т. д.

Вопросы систематики психогенных реакций (реак­тивных состояний) разработаны недостаточно. В различных руководствах предлагаются различные схемы группировки. Отдельные авторы пытались построить классификацию реак­тивных состояний на основе какого-либо единого критерия. Так, Крепелин (Kraepelin) предлагал в основу классификации положить этиологический критерий. Всю группу психогенных реакций он разделяет на понопатии (реакции, развившиеся в связи с деятельностью), гомилопатии (реакции, связанные с взаимоотношениями людей), симбантопатии (реакции, возни­кающие на почве «ударов судь'бы»). Однако этиологический принцип, представляющийся всегда очень важным для груп­пировки болезней, в отношении психогенных реактивных со­стояний трудно осуществим. Причины этих затруднений впол­не понятны, если учесть все сказанное выше о роли индиви­дуальных особенностей личности в возникновении психоген­ной реакции и формировании ее клинической картины. При некоторых формах психогенных реакций, главным образом при неврозах, роль личностных особенностей имеет иногда ре­шающее значение. Некоторые формы неврозов развиваются преимущественно на фоне врожденной или рано приобретен­ной нервности.

Развитие невроза навязчивых состояний тесно связано с психастеническим складом личности, тревожно-мнительным характером.

Исходя из клинических данных о большой роли индиви­дуальных особенностей в происхождении психогенных реак­ций, некоторые авторы предлагали их делить на две группы в зависимости от того, какому фактору принадлежит преобла­дающая роль: а) ситуационные (когда реакция определяется только особенностями травмирующей ситуации) и б) лично­стные.

И этот принцип группировки оказался трудно осуществи­мым в клинике психогенных реактивных состояний, так как точно разграничить роль ситуации и личности в происхожде­нии реакции иногда чрезвычайно трудно. Эти затруднения объясняются тем, что понятие «личность» является очень ши­роким. Оно включает весь фонд врожденных и приобретенных свойств, уровень развития, жизненно-трудовую установку, сложные общественные взаимоотношения. Другими словами, трудно отделить личность от тех социальных условий, в кото­рых она живет, поэтому «личностное» и «ситуационное» неот­делимо, интимно связано друг с другом.

Были сделаны попытки группировать психогенные реакции по патогенетическому принципу [Е. К. Крас-

Пушкин, Браун (Braun)]. Так, Браун выделяет три группы. В первой психогенные реакции реализуются в высших уровнях интеллектуальной и волевой деятельности и подвергаются интеллектуальной, сознательной переработке. Во второй— в реализации реакции участвуют более древние виды дея­тельности: инстинкты, влечения и примитивные эмоции.

В третьей группе реакция формируется путем еще более древ­них,- биологически преформированных механизмов (вырази­тельные движения, сосудистые и вегетативные реакции) и не осознается больным.

Е. К. Краснушкин считал, что классифицировать психоген­ные реакции следует не по синдромам, а по «этажам» лично­сти, с одной стороны, и по биологическим и психопатическим* типам личностей — с другой. В соответствии с этим классифи­кационным принципом все психогенные реакции им были раз­делены на следующие три группы: а) психогенные реакции «глубинной личности» с возможным неблагополучным исхо­дом (изменение темперамента или упадочность личности); о) истерические реакции, занимающие промежуточные место; и) истинные характерогенные реакции.

При группировке психогенных реакций у детей мы не счи­тали возможным ограничиться клинико-описательной харак­теристикой и стремились найти такой принцип деления, кото­рый бы более четко отображал общие патофизиологические закономерности возникновения и развития реакции, ибо при изучении психогенных реакций в детской клинике легче убе­диться, что картина их представляет собой не случайный комплекс признаков, поддающихся только психологическому анализу, а закономерное сочетание симптомов, подчиняющих­ся в своем развитии патофизиологическим закономерностям.

К числу таких общих патофизиологических закономерно- 14 он относится зависимость -клинических проявлений >не только nr качества вредности (содержания психической травмы), по п от ее остроты, интенсивности и длительности воздействия, л также от функционального состояния организма (его нерв­ной системы) в данный момент.

Как показали наши наблюдения в области реактивных со- поипий у детей, эта общая закономерность встречается в клинике психогенных реакций, так же как и физиогенных. Патогенная значимость психической травмы и ее клинические проявления могут быть различными в зависимости от того, действует ли она внезапно и остро или постепенно и длитель­но. Поэтому мы считали возможным этот общий принцип — влияние интенсивности воздействия — применить как крите­рий предварительной группировки психогенных реакций у

'11'ТОЙ.

Прежде чем приступить к дифференциации реактивных пи'тояпий по клиническим симптомокомплексам, мы раздели­ли их на т р и группы в зависимости от остроты и интенсивно­сти воздействия психической травмы.

Первая группа — острые шоковые (и субшоковые) реакции. Они возникают при наличии остро и внезапно дей­ствующей психической травмы и протекают часто на фоне неясного сознания.

Вторая группа — подострые психогенные реакции (пси­хическая травма в этой группе действует не так внезапно, как в первой, чаще подостро). Причиной психогенной реак­ции является трудная жизненная ситуация, конфликтные пе­реживания. Содержание психической травмы осознается боль­ным и подвергается интеллектуальной переработке. К этой группе относятся основные клинические формы психогенных реакций (как «ситуационные», так и «личностные», по терми­нологии различных авторов). Их можно назвать «истинной», «ядерной» формой психогенных реакций.

В третьей группе психогенные реактивные состояния возникают постепенно, под влиянием длительной травмирую­щей ситуации (неразрешимые конфликты, длительная травма- тизация в связи с неправильным воспитанием) или при по­вторяющихся психогенных травмах. Кли'ниадческие проявле­ния в этих случаях 'нарастают медленно и постепенно, возни­кают затяжные реактивные состояния, иногда и неправильное формирование характера ребенка.

Между этими тремя группами психогенных 'реакций нет резкой грани При изучении динамик# клинических проявлений лат алогической реакции можно убедиться, что иа определенных этапах шоковая реакция переходит в «истинную», так как по окончании острого периода травмированный субъект осознает содержание психической травмы и дает на это соответ­ствующую реакцию. Кроме того, ,в течении каждой подострой ;реакции мо­жет наступить период резкого обострения, в котором всегда можно обна­ружить элементы шокового характера.

Нет резкой грани между первыми двумя группами психогенной реакции и третьей, ибо как острые, так и подострые реакции не всегда заканчи­ваются полным выздоровлением. Возможны остаточные явления, которые служат исходным пунктом для формирования затяжных реактивных со­стояний или патологического развития личности.

Дифференциация психогенных реакций в зависимости от остроты воздействия психической травмы находит свое науч­ное обоснование в учении И. П. Павлова об эксперименталь­ных неврозах. Как известно, И. П. Павлов выделил две раз­личные группы причин неврозов: 1) чрезвычайный раздражи­тель, непосильный для данной нервной системы, и 2) «трудные задачи». Чрезвычайный раздражитель соответствует острому внезапному шоковому воздействию, и быстро наступает более или менее интенсивное и экстенсивное торможение корковой деятельности. Реакция остается неосознанной. Патогенный фактор, называемый Й. П. Павловым «трудные задачи», не оказывает такого бурного, внезапного действия. Перенапря­жение нервных процессов (особенно тормозного) нарастает постепенно. Здесь нет такого острого срыва нервной деятель­ности. Содержание психической травмы осознается.

Деление психогенных реактивных состояний на три группы по остроте интенсивности и длительности воздействия вредно­сти ни в коей мере не может рассматриваться как классифи­кация; это — лишь предварительный этап для дальнейшей систематики реактивных состояний. Каждая психогенная реакция имеет свое качественное своеобразие в зависимости от характера и содержания психической травмы и от индиви­дуальных свойств данного субъекта. Поэтому внутри каждой из этих трех групп должна быть проведена дальнейшая диф­ференциация психогенных реакций по принципу ведущих клинических симптомокомплексов.

Так, в первой группе психогенных шоковых (и субшоко- вых) реакций следует различать: а) состояние страха

с двигательным возбуждением при суженном состоянии созна­ния (психогенные су мер ечны е состояния); б) пси­хогенный (эмоциогенный) ступор; в) более эле­ментарные реакции, выражающиеся лишь в отдельных симпто­мах или синдромах (моносимптоматические формы), очень ча­сто встречающиеся у детей и подростков наряду с выраженны­ми, клинически очерченными формами психогенных шоковых реакций. К ним относятся: расстройства речи (мутизм, заикание), параличи и парезы отдельных двигательных функции, гиперкинезы (дрожание, тики, хореиформные движения), функциональные нарушения внут­ренних органов, потеря навыков опрятности (энурез), расстройство сна (ночные страхи и снохождения).

Во второй группе психогенных реакций (где содержание психической травмы подвергается дальнейшей переработке) наблюдаются более разнообразные клинически очерченные оимптомокомплексы.

Реактивные состояния могут проявляться в форме: депрес­сии — реактивная депрессия; параноида — реактив­ные параноиды; астении — неврастения; страха и тревожного ожидания — невроз страха; истерических реакций — истерический невроз.

В связи с возрастными особенностями высшей нервной деятельности ребенка в этой группе реактивных состояний наблюдаются особые формы психогенных реакций, встречающиеся преимущественно у детей и подрост­ков. К ним относятся так называемые реакции протеста и различные фор­мы моносимптоматических неврозов с вегетативно-соматическими расстрой­ствами, двигательными и речевыми нарушениями (психогенная анорексия, привычная рвота, ночные страхи, энурез, насильственный кашель, заикание, тик и др.).

В третьей группе реактивные состояния, возникающие под влиянием длительных и повторных психических травм, принимают затяжное течение — так называемые пролонгиро­ванные неврозы — невроз навязчивых состояний, ипохондрическое развитие, астеническое и истерическое развитие. У детей при длительной пси­хической травматизации наблюдаются различные типы неправильного формирования характера.

При систематике отдельных клинических разновидностей внутри каждой из трех групп психогенных реактивных состоя­ний мы исходили главным образом из клинико-описательных данных. Однако есть все основания предполагать, что в даль­нейшем по мере все большего внедрения в клинику погранич­ных форм патофизиологических методик обследования удаст­ся провести дифференциацию отдельных форм внутри каждой группы по патогенетическому признаку. И в настоящее время некоторые из перечисленных выше клинических вариан­тов могут рассматриваться как структурное целое, характе­ризующееся -не только единством клинических проявлений, но и общностью патофизиологической основы. Патофизиологи­ческое обоснование структурного единства каждой из таких форм, как неврастения, истерия, невроз навязчивых состоя­ний, невроз страха, было представлено в учении И. П. Павлова о неврозах у животных и человека.

Клиническое единство той или другой разновидности пси­хогенных реакций — той или другой формы невроза — опре­деляется еще и тем, что каждая из них, во-первых, чаще встре­чается у определенного типа личностей и, во-вторых, возникает под влиянием более или менее типичной травмирующей си­туации.

Предварительная группировка реактивных состояний на основе критерия остроты воздействия психической травмы нам представляется рациональной еще и потому, что этот принцип деления хорошо коррелирует с другими классификационными схемами.

В. Н. Мясищев также выделяет различные формы неьроза в зависимости от остроты их возникновения. По его мнению, психическая травма может вызвать острое нарушение высшей нервной деятельности, острый срыв, который автор называет «реактивным неврозом». Вторая форма характеризуется им как «невроз развития» — образование патологических стерео­типов в неблагоприятных условиях перераздражения, подав­ления или изнеживания.

Разграничение психогенных реакций по принципу степени остроты и интенсивности совпадает с группировкой реактив­ных состояний в зависимости от участия различных функцио­нальных уровней нервной системы в реализации психогенной реакции. При остром внезапном воздействии в оформлении реакции участвуют обычно более древние функциональные уровни нервной системы. По мере уменьшения интенсивности психической травмы для реализации психогенной реакции вовлекаются все более высокие уровни нервной системы.

Реакция становится осознанной, «характерогенной», по Е. К. Краснушкину.

Группировка психогенных реакций по принципу сте­пени остроты и интенсивности совпадает также с теми кри­териями, в основу которых положено соотношение ситуацион­ных и личностных моментов. Чем острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют специфичность ситуации и личностные особенности. При уменьшении массив- ности и остроты психической травмы особенности травмирую­щей ситуации и индивидуальный склад личности приобретают все большую роль в формировании клинической картины ре- акции.

Преимущество такой предварительной группировки реак­тивных состояний мы видим и в том, что она облегчает пони­мание не только различий, но и единства всей группы реак­тивных состояний. Несмотря на существенные качественные различия, все три клинические разновидности им.еют общее ядро. Красной нитью, связывающей все разновидности пси­хогенных реактивных состояний, является тяжелая, гнетущая эмоция, вызывающая перенапряжение нервных процессов и нарушение их подвижности. Тем самым старый спор о том, можно ли включать в группу психогенных реактивных состоя­ний острые психические шоковые реакции, разрешается поло­жительно. Характерный для эмоциональной шоковой реакции элемент «эмоционального потрясения» в большей или мень­шей степени выражен во всякой психогенной реакции.

Необходимость такого предварительного этапа группиров­ки психогенных реактивных состояний диктуется и практиче­скими соображениями. При предварительной группировке реактивных состояний на основе физиологического критерия (степени остроты и интенсивности воздействия патогенного раздражителя) не только легче подойти к пониманию пато­физиологической сущности клинических различий реактивных состояний, но и выбрать более рациональные методы их лече­ния. В пользу этого говорят клинические факты, доказываю­щие, что одни и те же клинические симптомокомплексы могут отмечаться и в картине шоковой реакции, возникшей под влия­нием массивной и внезапной психической травмы и при истери­ческой реакции, обусловленной трудной жизненной ситуа­цией. При той и другой клинических формах психогенных реакций наблюдаются ступорозные и сумеречные состояния, функциональные параличи, глухонемота, судорожные при­падки, гиперкинезы и др. Однако лечебное воздействие должно быть совершенно различным в зависимости от того, наблюдаются ли эти синдромы при шоковой или истерической реакции. При шоковой реакции необходим покой, иногда ле­чение сном. При истерической реакции основным является по­степенное включение в деятельность, перевоспитание лично-

сти, изменение жизненных установок, иногда лечение гип- ’ нозом.

Подчеркивая значение физиологических закономерностей в развитии психогенных реактивных состояний, мы в то же время считаем необходимым указать на важность тщатель­ного психопатологического анализа в каждом конкретном слу­чае. Для того чтобы правильно оценить клинические проявле­ния реактивного состояния и назначить правильное лечение, нужно установить, в чем основное звено болезненного пере­живания больного. Поэтому необходимо хорошо изучить осо­бенности травмирующей ситуации, собрать подробные сведе­ния о прошлой жизни больного, об окружающей его среде, об условиях воспитания, его общественной и трудовой направлен­ности. В отдельных случаях данные о социальной характери­стике больного являются решающими для понимания сущно­сти реактивного состояния и его лечения. В конечном счете терапевтический прогноз очень тесно связан со степенью раз­вития общественного сознания данного больного. Чем больше он связан с коллективом, тем легче перевоспитание личности.

В лекциях, посвященных клинике и терапии реактивных состояний у детей и подростков, мы ставили следующие зада­чи. Во-первых, показать, что, несмотря на большое разно­образие клинических проявлений психогенных реакций и мно­жественность факторов, участвующих в их формировании, каждая клиническая разновидность представляет собой не случайный комплекс отдельных признаков, а закономерное со­четание определенных симптомов. Во-вторых, мы стремились подчеркнуть, какое большое значение имеют возрастные осо­бенности ребенка и подростка в возникновении той или иной формы психогенной реакции й в ее клинической картине.

Соответственно этим двум задачам курс клинических лек­ций о реактивных состояниях делится на две части. В первой части описываются клинические разновидности реактивных состояний, которые наблюдаются как у детей, так и у взрослых. Вторая часть посвящена изложению клиники пре­имущественных форм психогенных реакций у детей и подро­стков.