ПРЕДИСЛОВИЕ

Второй том «Клинических лекций по психиатрии детского возраста» посвящен вопросам клиники, терапии и профилак­тики пограничных форм психических заболеваний у детей и подростков.

Большинство авторов, изучавших пограничные формы психических заболеваний, подчеркивало, что эта область психиатрии является наименее разработанной и наиболее СЛОЖНОЙ ДЛЯ понимания. Действительно, очень трудно обоб- ШЦиЦШШЧКХН* Мйблюдения в области «милом» психиатрии, Н^ЯТ Ч1ТКИХ определений, общепринятой номенклатуры, где ■МбСМфИХвЦИЯ болезненных состоянии еще несовершенна и ГД# основным принципом деления являются только клиниче- «Ш симптомокомплексы. Тем не менее обобщение клиниче- fMHX Наблюдений в этой области является в настоящее время Ивсущной задачей, имеющей большое значение для лечения и Профилактики нервно-психических расстройств в детском воз- ршете. Необходимость разрешения этой задачи в детской кли- НИКе определяется и тем, что пограничные формы составляют около ^>21:\ всех психических заболеваний.

Беря па себя этот труд, мы отнюдь не претендуем на раз­решение трудных проблем пограничной психиатрии, однако полагаем, что обобщение наблюдений детской клиники, где болезненные проявления более элементарны и причинные соот­ношения менее сложны, может быть полезным для дальней­ших исследований в этой области.

Большим преимуществом наблюдений детской клиники яв­ляется также возможность изучать патологические изменения \\ пх истоках, в их становлении и развитии. Наличие длитель­ных катамнестических наблюдений (некоторые из них дости­гают 20-летней давности и более) позволило нам широко ис­пользовать динамический подход при изучении болезненных проявлений.

Во втором томе «Клинических лекций», так же как и в первом, в основу книги положены лекции, читанные мной и Центральном институте усовершенствования врачей на кур­сах по повышению квалификации в области психиатрии дет­

ского возраста. Настоящее руководство составлено на основе наблюдений автора в нескольких детских психоневрологиче­ских стационарах. В книге использованы клинические наблю­дения сотрудников детской клиники Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и Центрального института усовершенствования врачей, а также наблюдения врачей детского отделения больницы имени Кащенко и Цен­трального детского психоневрологического диспансера.

В разделе реактивных состояний был использован ряд наблюдений, принадлежащих Е. Е. Сканави, а также ра­боты А. И. Плотичера и А. М. Фурманова (Харьков).

Большую помощь в создании данной книги оказала Л. С. Юсевич, с которой мы связаны длительной совместной работой в психоневрологической школе-санатории. Часть раз­дела органических психопатий и лечебной педагогики напи­сана ею.

Всем товарищам, помогавшим мне осуществить этот труд, считаю своим долгом выразить глубокую благодарность.

Автор

Введение

В течение последних 50 лет в психиатрии, как и во многих других клинических дисциплинах, произошла значительная эволюция взглядов в области теории и практики.

Перестройка теоретических воззрений в психиатрии идет параллельно с ревизией понятия о сущности болезни в общей медицине (как отечественной, так и зарубежной). Развитию прогрессивных идей в медицине значительно способствовали большие успехи других теоретических дисциплин: физики, хи­мии, биологии, физиологии, с чем связано и усовершенствова­ние методик обследования больного.

Наряду с прогрессом теоретической медицины меняются и установки в практической деятельности врача, в его диагно­стической и лечебной работе. Весьма существенные сдвиги произошли за последние десятилетия и в области психиатри­ческой практики. Значительно расширились контингенты об­служиваемых больных и формы лечебной и профилактической помощи. Получили развитие новые клинические разделы пограничной, так называемой малой психиатрии.

Прежде чем приступить к настоящему курсу клинических лекций о пограничных формах психических заболеваний, мы считаем целесообразным кратко изложить некоторые данные: 1) об эволюции теоретических воззрений на сущность психиче­ского заболевания и механизмы его развития; 2) о путях раз­вития нового клинического раздела современной психиатрии — пограничной, или «малой», психиатрии.

Эволюция теоретических воззрений на сущность психического заболевания

Наиболее существенным в развитии теоретических воззре­ний современной психиатрии является постепенный переход от метафизического представления о болезни как о местном процессе, связанном с анатомическим повреждением отдель­ных органов и тканей, к более прогрессивной концепции, под­черкивающей единство всех органов и систем и учитывающей не только анатомические изменения, но главным образом и

функциональное состояние отдельных физиологических систем и всего организма в целом, его динамику под влия­нием меняющихся условий внешней и внутренней среды.

Успеху развития этого направления, которое можно на­звать «физиологическим», «функциональным» в отличие от «анатомического», способствовала победа эволюционных идей дарвинизма в общей медицине, развитие общей физиологии и физиологии нервной системы, внедрение физиологических ме­тодов обследования больного в клинику.

В отечественной медицине эта прогрессивная концепция о развитии болезни создавалась под влиянием исследований таких крупных ученых-физиологов и клиницистов, как И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Павлов, А. А. Ухтом­ский, С. П. Боткин, В. М. Бехтерев и др. Творческое свое раз­витие эта концепция получила в физиологическом учении И. П. Павлова.

В первом томе «Клинических лекций по психиатрии дет­ского возраста» мы подробно остановились на основных поло­жениях в концепции И. П. Павлова о развитии болезни и стремились показать ее большое значение для понимания механизмов возникновения и развития заболевания вообще и психической болезни в частности. Представленную в трудах И. П. Павлова концепцию о развитии болезни можно назвать эволюционно-биологической, так как она построена на эволю­ционном принципе и центральное место в ней занимает проб­лема развития приспособительных и защитных механизмов, направленных на борьбу с вредоносными агентами и на вос­становление поврежденных функций. Эти защитные реакции вырабатываются в процессе исторического эволюционного развития, во взаимодействии организма с внешней средой.

Не останавливаясь на содержании концепции И. П. Пав­лова о развитии болезни, так как она представлена в первом томе (лекция 1), отметим лишь два положения, особенно важ­ных для клинициста. В первом из них подчеркивается струк­турная сложность клинических проявле- н и й: тесное переплетение признаков физиологических мер защиты против болезни с симптомами, являющимися резуль­татом болезнетворного воздействия. Это положение является руководящим для клинициста в диагностической и лечебной работе: оно подчеркивает важность своевременного распозна­вания и лечения болезни в той ранней стадии, когда решаю­щая роль принадлежит еще физиологическим мерам защиты. Во втором положении, интимно связанном с первым, устанав­ливается единство физиологических и патологи­ческих явлений. Хотя И. П. Павлов отнюдь не отожде­ствлял патологических проявлений болезни с физиологиче­скими, он не считал возможным противопоставлять их друг другу и проводить между ними резкую грань, так как защит-

н

ные и приспособительные механизмы, являясь по существу физиологическими функциями, пускаются в ход в патологи­ческих условиях.

Оба эти положения нашли свое развитие в трудах совре­менных патологов и патофизиологов.

Так, И. В. Давыдовский считает, что самое представление о болезни неразрывно связано с представлением о непрерывном приспособлении орга­низма к внешней среде. По И. В. Давыдовскому, «болезнью называется комплекс патологических процессов (местных и общих), который возникает в снргаинз'ме вследствие нарушения нормальных регуляций его функций при воздействии факторов внешней среды, давая те или иные достаточно ха­рактерные и в то же время динамические анатомо-клинические картины». И. В. Давыдовский подчеркивает также отсутствие резких граней между патологическим и физиологическим и неправомерность абсолютного их противопоставления. А. Д. Адо также утверждает, что в развитии болезни имеет место не только нарушение функций отдельных звеньев нервнорегу­ляторного аппарата, но и рефлекторные включения защитных физиологи­ческих механизмов, направленных на ограничение повреждения и на вы­здоровление организма. ■

Проблема приспособительных механизмов в картине бо­лезни привлекает к себе внимание и прогрессивных деятелей зарубежной медицины. Из них особый интерес представляет теория Селье об адаптационном синдроме, реализующемся через гипофизарно-адреналовую систему.

«Общий синдром адаптации», по Селье, является суммой всех неспецп- фических и общих реакций организма, которые появляются после воздей­ствия различных агентов. Этот синдром адаптации проходит три отчетли­вые стадии: 1) «реакция тревоги»; 2) стадия «резистентности»; 3) стадия «истощения». «Реакция тревоги» в свою очередь может быть подразделена на две фазы: 1) шока и 2) контршока. Шок является состоянием общего интенсивного напряжения с быстрым развитием.

Для объяснения развития общего синдрома адаптации Селье выдви­гает следующую гипотезу: вредоносный агент вызывает в передней доле гипофиза освобождение адренокортикотропного гормона. Этот гормон в свою очередь возбуждает кору надпочечника, которая продуцирует избы­ток кортикоидных гормонов, что повышает резистентность организма и вы­зывает явления, характерные для контршока.

Общий адаптационный синдром вызывается различными агентами, обусловливающими состояние чрезмерного напряжения («стресс», по тер­минологии Селье). Наряду с вредоносными агентами причиной синдрома адаптации могут быть и физиологические стимулы, как термические раздра­жители, ощущение холода, мышечная работа, психогенные факторы. Раз­личные «стрессоры» действуют через гипофизарно-адреналовую систему на кору надпочечника (посредством усиления адреиокортикотрапного гормона. Селье выделяет две разновидности «адаптивных» гормонов: противовоспа­лительные (адренокортикотропный гормон, кортизон и гидрокортизон) и воспалительные (соматотропный гормон роста, дезоксикортикостерои-аце- тат). Действие адаптивных гормонов зависит во многом от обусловливаю­щих факторов (наследственность, ранее перенесенные заболевания, пище­вой режим).

Исследования Селье об адаптационном синдроме, о роли гипофизарно-адреналовой системы в поддержании постоян­ного состава внутренней среды организма были использованы в психиатрической клинике для функциональной диагностики и изучения патогенеза тех или других форм психических забо­леваний. Изучалось функциональное состояние коры надпочеч­ника при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и различных инфекционных психозах (показателем функцио­нального состояния коры надпочечника служили исследова­ния уровня выделения с мочой 17-кетостероидов).

В клинике психических заболеваний детей и подростков эти исследования не нашли еще достаточного применения. Для объяснения некоторых клинических особенностей психо­зов, возникающих в переходные возрастные периоды, особен­но в период полового созревания, применение теории Селье может быть полезным. Именно в эти периоды меняется эндо­кринная формула 'Подростков, повышается функциональная значимость гипофиза и половых желез. Эндокринные сдвиги находят свое отражение и в клинике психозов этого возраста. Как показывают данные нашей клиники, в период полового созревания относительно чаще наблюдается приступообразное течение различных заболеваний. При изучении патогенеза этих форм важно обратить внимание на функциональное со­стояние гипофизарно-адреналовой системы в каждом конкрет­ном случае.

Однако теорию'Селье об адаптационном синдроме нельзя признать исчерпывающей. Автор фиксирует внимание лишь на одной из форм приспособительных реакций — гормональ­ной защите против вредоносного воздействия. Им не уделяет­ся должного внимания роли нервной системы в организации физиологических мер защиты, тогда как в концепции И. П. Павлова проблема регуляторных и приспособительных функций организма рассматривается более глубоко и всесто­ронне.

Преимущество эволюционно-биологической концепции И. П. Павлова в том, что она построена на эволюционном принципе и теории нервизма. И. П. Павлов подчеркивает, что в сложных нейро-гормональных соотношениях ведущая роль принадлежит нервному фактору. В зависимости от того, на какой ступени онто- и филогенетического развития стоит дан­ное животное, регуляторные и приспособительные реакции осуществляются при участии различных уровней нервной системы. Чем выше в эволюционном отношении организм животного, тем большая роль в регуляции физиологических 11 роцессов принадлежит более высокодифференцированным отделам нервной системы.

Победа физиологического направления (идей нервизма) ишеобетшжалл развитию более правильного понимания сущ­ности пртчкн'обптольных механизмов в борьбе с болезнью. ЧрМАЫЧийно нджпо, что И. TI. Павловым был четко постав­лен И разрешен мопрое о роли нервной системы (ГЛАВНЫМ обрГЮМ голоипо! о мозга) в уравновешива­нии организма во внешней и внутренней среде.

Для понимания физиологической основы некоторых при­способительных механизмов большое значение приобретает и другое положение И. П. Павлова, подчеркива­ющее сложный динамический характер взаимо­отношений между корой и нижележащи­ми образованиями подкорковой области. И. П. Павлов подчеркивает двусторонний характер корково­подкорковых связей. Он утверждает, что кора не только регу­лирует деятельность нижележащих отделов подкорковой об­ласти, но и находится под их тонизирующим влиянием. Под­корковые системы активизируют деятельное состояние боль­ших полушарий, «заряжают» кору, являются для нее энерге­тическим фондом. Эти взгляды И. П. Павлова получили под­тверждение в исследованиях как отечественных, так и зару­бежных ученых.

В этом отношении большой интерес представляют исследования Л. А. Орбели об адаптационно-трофической функции симпатической нерв­ной системы. Для психиатра особенно важны эксперименты, доказывающие тонизирующее влияние симпатической нервной системы на функциональное состояние коры больших полушарий. В ряде исследований было также доказано, что корковая деятельность претерпевает значительные изменения при нарушении функций гипофиза.

При удалении вещества надпочечника и паращитовидных желез воз­никают изменения высшей нервной деятельности, характеризующиеся как адинамические состояния.

В исследованиях П. К. Анохина была подчеркнута роль афферентных импульсаций с периферии. Основным и решающим фактором во всякой приспособительной деятельности, по мнению П. К. Анохина, является афферентный синтез, который предшествует действию и определяет харак­тер необходимых для данных услювий актов. Заключительным звеном вся­кого рефлекторного ответа, по П. К. Анохину, является обратная аффе- рентация. Этим самым рефлекторная «дуга» превращается в циклическое образование.

Для понимания того, каким путем происходит активизи­рующее влияние подкорковых образований на функциональ­ное состояние коры (и поддержание ее тонуса в бодрствен- ном состоянии), большое значение приобретают новейшие исследования о функциях ретикулярной субстанции стволовой части мозга.

Американскими, английскими, французскими и итальян­скими нейрофизиологами и советскими учеными было собрано много новых интересных экспериментальных и клинических данных, доказывающих наличие генерализованного тониче­ского влияния ретикулярной субстанции на деятельность ко­ры. Новейшими электрофизиологическими методами было установлено, что потоки нервного возбуждения распространя­ются по корково-подкорковйм замкнутым кольцевым орбитам.

Мегоун (Magoun) и Моруци (Moruzzi) предположили, что именно ретикулярная субстанция является тем образованием, которое оказывает неспецифнческое генерализованное влияние на кору больших полушарий. Мегоун назвал ее «восходящей активирующей системой» (в противополож­ность уже известным специфическим системам ствола мозга, направляю­щим возбуждение к корковым анализаторам).

Демпси и Моррисон (Dempsy, Morrison) в 1942 г. обратили внимание на то, что раздражение определенных участков зрительного бугра вызывает изменение электрической активности коры больших полушарий. Эту систему нейронов они назвали «диффузной таламической системой».

Изучение функций ретикулярной субстанции, ее тониче- ского влияния на кору больших полушарий систематически в течение последних лет проводится Пенфилдом и Джаспером (Penfield, Jaspers). На основании клинических данных (изу­чение клинических последствий хирургического удаления различных участков мозга) и экспериментальных явлений, полученных во время операции путем раздражения электри­ческим током различных мозговых зон коры полушарий, авто­ры пришли к выводу, что в верхних отделах ствола располо­жена особая система нейронов, симметрично связанная с ко­рой каждого из больших полушарий. Функция этой системы, которую они назвали «центрэнцефалической», не ограничи­вается, по их мнению, лишь тоническими влияниями на кору; они рассматривают эту систему как морфологическую основу высшего уровня интеграции, по отношению к которому уро­вень коры является подчиненным. Пенфилд и Джаспер под­черкивают, что именно в этой системе находится центр созна­ния, так как при выключении его сознание человека нару­шается.

Выводы экспериментальных и клинических исследований советских ученых (П. К. Анохин, Н. И. Гращенков, С. А. Сар­кисов, Б. Н. Клоссовский, Л. А. Кукуев, Ф. В. Вассин), посвя­щенных ретикулярной субстанции мозгового ствола, строятся на физиологической концепции И. П. Павлова о динамической локализации функций в мозговой коре. Подчеркивается, что принцип узкоанатомической локализации не оправдал себя, ибо мозг реагирует как единая функциональная система лишь с особой функциональной значимостью отдельных анатомиче­ских образований. Теория Пенфилда и Джаспера о «центр­энцефалической системе» является неприемлемой для совет­ских клиницистов. Они справедливо указывают на невозмож­ность локализовать такие сложные функции, как сознание, в отдельных центрах и устанавливают примат корковой дея­тельности.

Теория Пенфилда и Джаспера находится в противоречии с эволюционным принципом, ибо сложнейшие психические функции не могут быть обусловлены мозговыми системами, поящими на низшей ступени своего фило- и онтогенетиче­ского рл:шития (А. Д. Зурабашвили).

IS

Однако, возражая против преувеличенной оценки функ­циональной значимости ретикулярной системы мозгового ствола, советские авторы отнюдь не отрицают большого зна­чения этих исследований для более глубокого понимания кор­ково-подкорковых связей и сложных нервных механизмов рефлекторной деятельности. Результаты исследований акти­визирующего влияния ретикулярной системы на кору боль­ших полушарий приобретают особый интерес для клиники нервных и психических заболеваний, так как они помогают изучить факторы, участвующие в поддержании бодрствен- ного состояния. А как известно, нарушением бодрственности объясняется ряд патологических явлений в картине психиче­ского заболевания. Многие психопатологические синдромы по своей патофизиологической сущности представляют не что иное, как различные формы промежуточных состояний между сном и бодрствованием (сумеречные состояния, некоторые состояния психического автоматизма, онероидные синдромы и др.).

Самый механизм генерализованного активизирующего дей­ствия ретикулярной формации на кору больших полушарий рассматривается советскими авторами как своеобразный приспособительный механизм. Н. И. Гращенков трактует его как механизм «настораживания», готовности ор­ганизма к ответу на необычные стимулы. А. Д. Зурабашвили также обращает особое внимание на значимость того положе­ния, которое касается корково-подкорковых взаимоотношений как динамически замкнутых кольцевых систем. Согласно дан­ным подкорковой электроэнцефалографии, импульс, поступа­ющий в корковый аппарат, не затухает, а возвращается в прежний подкорковый очаг раздражения, как бы подкрепляя последний и поддерживая в то же время цельность единого динамического круга, чем и обусловливается саморегули­рование нервных процессов. Иначе говоря, прин­цип замкнутых кольцевых орбит сохраняет свою силу и при интегративной деятельности мозгового аппарата, способствуя этим приспособлению организма к внешней среде.

Следует указать, что этот вопрос о распространении нервного импульса по замкнутым кольцевым орбитам не является абсолютно новым. Он был освещен и в работах советских физиологов (П. К- Анохин, И. С. Берита- швили, П. С. Купалов, Л. А. Орбели). По существу все эти исследования о распространении нервного импульса по корково-подкорковым системам нейронных связей являются дальнейшим развитием учения И. П. Павлова

о двустороннем характере связей коры н подкорковой области и об орга­низме как саморегулирующейся системе.

Значение всех этих исследований последних лет в области нейрофизиологий, эндокринологии и морфологии нервной системы для решения кардинального вопроса о сущности бо­лезни и механизмах ее развития в настоящее время еще пол- ностыо не оценено. Однако несомненно, что представленные в этих исследованиях новые факты позволяют пересмотреть устаревшее понятие о сущности болезни как только местном анатомическом поражении. Они говорят в пользу «функцио­нального» направления в медицине.

Ревизия анатомической концепции о сущности болезни приобретает особое значение в психиатрии, так как в пато­генезе психических расстройств в большинстве случаев пре~ обладают функционально-динамические расстройства. О зна~ чении функционального направления в медицине пишут и не- которые зарубежные психиатры. Так, М. Блейлер (Bleuler) в монографии, посвященной эндокринологической психиатрии, резко выступает против «анатомического» мышления в пси­хиатрии. По его мнению, близость отдельных психопатологи­ческих проявлений при различных заболеваниях не может быть объяснена, если учитывать только патологию отдельных органов; она становится понятной при «функциональном» мышлении, учитывающем взаимосвязь различных физиологи- ческих систем в организме.

Для теории и практики психиатрии, для понимания при­чины болезни, большое значение приобретает и та серьезная эволюция взглядов, которая имеет место в понимании мате­риальной природы наследственности и степени ее стабиль­ности. Как известно, вопрос о «фатальной» наследственности был одним из тормозов на пути развития психиатрии, служив­шим исходным пунктом для возникновения различных реак­ционных теорий о природе психического заболевания и песси­мистических взглядов на возможность их профилактики и ле­чения.

За последние годы именно в этой отрасли биологических знаний, бывшей еще так недавно оплотом реакционных теорий, было получено много новых экспериментальных данных, ко­ренным образом изменяющих наше представление о химиче­ских основах наследственности и степени ее устойчивости.

Успехи в этой области в значительной мере связаны с тем, что генети­ческие методы использовались в комплексе с биохимией, физикой и мате­матикой. Для разрешения генетических вопросов использовались новые объекты — вирусы и бактерии.

Благодаря всем этим работам генетика становится на новый путь физиологических исследований, все более конкретно разрешаются вопросы не только химической основы наследственности, но и возможностей ее трансформации.

При изучении наследственных структур в клетках бактерий устанавли­вается, что они являются нуклеопротеидами, составленными из белков и нуклеиновых ядер. Очень важно установление того факта, что в ядрах хромосомы обладают специфическим химическим составом. Этим хими­ческим веществом является дезоксирибонуклеиновая кислота. В цито­плазме клетки имеется другая кислота — рибонуклеиновая. Установлено также, что это специфическое вещество — дезоксирибонуклеиновая кис­лота— является трансформирующим фактором, направленно изменяющим наследственность.

Особенно большой интерес представляют новые данные об изменчивости наследственных свойств под влиянием внешних воздействий, о факторах, определяющих появление мутаций, ^ак известно, в начале XX века при разрешении вопроса о природе мутаций наиболее распространенной была аутогене­тическая концепция. Наследственные структуры рассматрива­лись как вещества, обладающие громадной физической и хи­мической устойчивостью генетического материала. Появление мутации рассматривалось как процесс, совершенно независи­мый от внешних условий. Даже воздействие излучений на наследственные свойства рассматривалось только как про­цесс, ускоряющий мутации. Эта аутогенетическая теория от­рицается советскими учеными, стоящими на позиции Мичу­ринской биологической науки. Ими было высказано предпо­ложение, что генетические материалы отнюдь не обладают тем свойством абсолютной стабильности, которое ему ранее приписывалось, что они являются реактивными и меняются при определенных воздействиях внешней среды.

Эти новые принципы раскрывают и новые перспективы для разработки дальнейших методов управления наследствен­ностью и изменчивостью организма. Не приходится доказы­вать, как велико значение этих новых данных для клиники нервных и психических заболеваний, среди которых относи­тельно нередко встречаются формы с преимущественно на­следственной этиологией.