Навязчивые движения и действия

Навязчивые движения и действия (компульсии) входят в большую группу расстройств, называемых навязчивыми состояниями или навязчивостями. К ним относят различные психические и психомоторные феномены, «возникающие не­зависимо и вопреки желанию больного, притом непреодо­лимо, с большим постоянством» [Озерецковский Д. С., 1961]. Двигательные (моторные) навязчивости подразде­ляются на навязчивые движения и действия.

К навязчивым движениям относят разнооб­разные элементарные движения, склонные к повторению: учащенное мигание, наморщивание лба, нахмуривание, по­вороты головы, подергивания плечами, облизывание и по­кусывание губ, покашливание, «хмыканье» (респиратор­ные тики), потирание рук, постоянное поправление пояса одежды, отбрасывание волос со лба и т. п., которые осозна­ются детьми как чуждые, болезненные, как дурная привыч­ка и могут быть на время подавлены усилием воли. Дети более старшего возраста, школышики стесняются этих дви­жений, стараются скрыть или подавить их при посторон­них. Однако в привычной повседневной обстановке, осо­бенно будучи чем-либо заняты (школьные занятия, игра, чтение, просмотр телепередачи), дети часто не замечают совершаемых ими навязчивых движений.

Описанные элементарные навязчивые движения обычно относят к невротическим, или навязчивым, тикам [Уша­ков Г. К., 1973; Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977; Шевченко Ю. С., 1979, и др.]. Как показывают про­веденные в нашей клинике наблюдения Ю. С. Шевченко

1979. , в пользу этого говорит тесная связь описанных элементарных движений с состоянием внутреннего напря­жения, тревоги, протопатического страха, иногда с пере­живанием чувства вины.

Важнейший психопатологический компонент навязчи­вости— переживание чуждости движений при тиках име­ется не всегда, а у детей дошкольного возраста нередко вообще отсутствует или же не выявляется ввиду трудно­стей вербализации субъективных переживаний. В связи с этим у детей младшего возраста можно в основном гово­рить лишь о рудиментарных навязчивых движениях.

В возникновении навязчивых движений ведущая роль принадлежит условнорефлекторной фиксации защитных движений (вздрагивание или отшатывание при испуге, учащенное мигание при попадании в глаз инородного те­ла, покашливание при раздражении дыхательных путей и т. п.), которые в дальнейшем утрачивают защитный ха­рактер. При превращении защитного движения в навяз­чивое появляется потребность в возобновлении привычного движения, которое на короткое время устраняет чувство внутреннего напряжения, беспокойства и тревоги. Сдер­живание навязчивого движения ведет к усилению эмоцио­нального напряжения и беспокойства, увеличивая потреб­ность в возобновлении навязчивого движения.

В патогенезе невротических (навязчивых) тиков пред­полагается роль патологической условнорефлекторной свя­зи в двигательных системах, которая отличается стой­костью в связи с патологически инертным возбуждением [Попов Е. А., 1945; Иванов-Смоленский А. Н., 1952]. Со­временные клинико-физиологические исследования [Коз­лова Т. А., 1977] также свидетельствуют об участии в ме­ханизмах тиков патологической функциональной системы с застойным возбуждением в нейронных кругах, обеспечи­вающих сенсомоторную деятельность.

По данным В. И. Гарбузова, А. И. Захарова, Д. Н. Иса­ева (1977), невротические тики могут возникать с 3 мес жизни. Наблюдения нашей клиники [Шевченко Ю. С., 1979] свидетельствуют о том, что навязчивые тики наибо­лее часто возникают в период с 3 до 7 лет, т. е. на этапе преимущественно психомоторного уровня нервно-психиче­ского реагирования [Ковалев В. В., 1969, 1979]. Усиление или возобновление имевшихся до того навязчивых тиков нередко наблюдается в пубертатном возрасте.

Клинико-динамически© наблюдения, проведенные Ю. С. Шевченко (1979, 1980), свидетельствуют о том, что навязчивые тики в школьном возрасте претерпевают эво­люцию в двух направлениях. Чаще (приблизительно в ²/з случаев) они утрачивают тесно спаянный с ними аф­фективный компонент тревоги, внутреннего напряжения и беспокойства, переживание чуждости, трансформируясь в привычные стереотипные действия, которые с возрастом нередко исчезают.

Реже элементарные навязчивые движения постепенно усложняются, становятся многокомпонентными и превра­щаются в навязчивые действия и ритуалы разной слож­ности. При этом спаянное с элементарным навязчивым движением аффективное переживание внутреннего напря­жения, беспокойства и тревоги трансформируется в аф­фективные навязчивости — фобии. Второй тип динамики тиков подтверждает их психопатологическое родство с навязчивыми действиями и другими навязчивыми фено­менами.

Навязчивые действия представляют собой зна­чительно более сложные нарушения, состоящие из разно­образных произвольных движений: прикосновения к опре­деленным предметам или частям тела, постукивания, по^ тряхивания руками, перешагивания через щели в полу или трещины в асфальте, повторяющийся взгляд в определен­ном направлении, многократное обведение букв при пись­ме и т. п. Стремление к повторению этих действий трудно преодолимо, а их выполнение на время освобождает боль­ных от навязчивых страхов и опасений.

В связи с этим навязчивые действия рассматриваются как своеобразная символическая психологическая защита от мнимой или реальной опасности. И. П. Павлов объяс­нял защитную роль навязчивых действий физиологическим механизмом отрицательной индукции от очага возбужде­ния, связанного с выполнением навязчивого движения.

Комплексы навязчивых действий, осуществлямых в строго определенной последовательности и складывающих­ся в более или менее сложные поступки, называются на­

вязчивыми ритуалами. Сравнительно простым ритуалом является, например, постукивание или прикосновение стро­го определенное число раз (чаще 3, 7, 9). Более сложным и длительным может быть ритуал вставания с постели, одевания, при котором больной, например, спускает на пол вначале только определенную ногу, прикасаясь к полу обя­зательно пяткой, затем опускает другую ногу, прикасаясь к полу пальцами, после этого определенное число раз по­тряхивает ступнями, в определенном порядке надевает одежду, время от времени прикасаясь пальцами правой ру* ки к тем или иным частям тела и т. п. У некоторых боль­ных ритуалы бывают особо вычурными. Так один наблю­давшийся нами мальчик 12 лет время от времени совер­шал сложный ритуал, состоявший из полного оборота во­круг своей оси, приседания с вытягиванием вперед левой ноги и троекратного дотрагивания пальцами правой руки до подбородка. Подобные ритуалы нередко отнимают у больного много времени, становятся причиной крайне мед­ленного выполнения любых необходимых повседневных действий (еды, приготовления домашних заданий и др.), источником систематических опозданий в школу и могут серьезно нарушать адаптацию ребенка или подростка в жизни в виде препятствия к посещению школы и других общественных мест. Ритуалы, как и более простые навяз­чивые действия, при возникновении обычно связаны с тре­вожными опасениями, страхами и другими аффективными навязчивыми переживаниями.

Более сложные навязчивые действия чаще наблюда­ются у детей школьного возраста и подростков, у которых они в большинстве случаев сочетаются с навязчивыми стра­хами, опасениями, представлениями, мыслями в структуре синдрома навязчивостей. В дошкольном и преддошкольном возрасте развернутый синдром навязчивостей не наблюда­ется, однако навязчивые движения в форме тиков и навяз­чивые действия, в том числе некоторые навязчивые ритуа­лы, встречаются часто.

В наиболее раннем возрасте (около 2—3 лет) могут возникать навязчивые ритуалы умывания, одевания, раз­девания, отхода ко сну, связанные с опасением какой-то беды в случае невыполнения действия [G. Nissen, цит. Harbauer Н. et al., 1980]. Довольно рано наблюдается так­же навязчивое стремление расставлять вещи, особенно иг­рушки, обувь в определенном порядке.

По мнению некоторых исследователей [Ушаков Г. К-, 1973; Nissen G., 1980], навязчивые движения и действия

2. 

   зз

   Заказ № 4692

3. берут свое начало в раннем онтогенезе от привычных од­нообразных движений ребенка 1—2-го года жизни (стерео­типные раскачивания туловища и покачивания головой, особенно при засыпании,— так называемая яктация, одно­образная игра частями тела, сосание пальцев и т. п.), ко­торые, как полагают, способствуют подавлению отрица­тельных эмоций. Это объяснение защитного механизма однообразных движений у детей раннего возраста близко к физиологической трактовке И. П. Павловым защитной роли навязчивых движений, о которой упоминалось выше.

Моторные навязчивости в детском возрасте встреча­ются практически при двух нозологических формах: невро­зах и шизофрении. Элементарные навязчивые движения — навязчивые тики в основном свойственны невротическим реакциям и состояниям, реже они входят в число невро­зоподобных проявлений вялотекущей шизофрении. В по­следнем случае они ближе к навязчивым действиям и бо­лее вычурны (своеобразные гримасы с перекосом лица, чередующиеся с отведением глазных яблок то вправо, то влево, вычурные повороты головы, взмахи руками, пере- ступание с ноги на ногу и т. п.). При этом даже у детей школьного возраста часто слабо выражены осознание бо­лезненности навязчивых движений и стремление их преодолеть, быстро утрачивается связь с аффективными на­рушениями — чувством внутреннего напряжения, беспокой­ства, тревоги, навязчивым страхом. Динамика таких навяз­чивых действий обычно свидетельствует о постепенном пре­вращении их либо в кататонические моторные стереотипии, либо в двигательные автоматизмы.

Навязчивые действия, тесно связанные с навязчивыми страхами и опасениями, психологически более понятные, невычурные (постукивания, прикосновения, потирание рук и некоторые другие), чаще относятся к проявлениям не­вротических навязчивостей, в частности в рамках невроза навязчивых состояний, особенно его варианта — невроза навязчивых движений, или компульсивного невроза. Так, у наблюдавшегося нами мальчика 11 лет навязчивые трое­кратные дотрагивания до стен начались в результате тре­воги за тяжелобольную мать, которой предстояла серьез­ная операция. Мальчик критически относился к своей «при­вычке», стеснялся ее, а врачу говорил: «Если я не дотро­нусь 3 раза, мне кажется, что мама может умереть».

Более сложные и особенно вычурные навязчивые ритуа­лы чаще наблюдаются при вялотекущей шизофрении. На­вязчивые ритуалы в виде стремления располагать вещи в

особом порядке, которые иногда бывают у детей младше­го возраста, по нашим наблюдениям, также более свой­ственны вялотекущей шизофрении.

Дополнительными клинико-динамическими критерия­ми отграничения невротических и процессуальных навяз­чивых движений и действий являются установленное Ю. С. Шевченко (1979) постоянство «сквозного синдро­ма», т. е. сохранение ведущего синдрома навязчивостей (в том числе компульсивных) на всем протяжении невро­за, что не свойственно шизофрении, а также различия тен­денций динамики навязчивых феноменов на протяжении заболевания. Так, если при неврозе навязчивостей веду­щий синдром моторных навязчивостей усложняется отдель­ными навязчивостями более высокого уровня реагирования (например, отдельные фобии, идеаторные навязчиво­сти), то при шизофрении имеется тенденция к регрессу на­вязчивостей с их переходом на онтогенетически более ран­ние уровни (например, от идеаторных и смешанных к мо­торным навязчивостям).

Навязчивые тики требуют отграничения от неврозопо­добных тиков, связанных с остаточными явлениями ран­них или постнатальных органических поражений головного мозга, а также от тикоподобных гиперкинезов при орга­нических заболеваниях головного мозга и при синдроме Жиля де ла Туретта. Элементарность моторных проявле­ний при тиках разного генеза делает их отграничение весь­ма трудным, но в типичных случаях оно вполне возможно. Неврозоподобные резидуально-органические тики в отли­чие от невротических навязчивых тиков, как правило, не имеют аффективного компонента (внутреннее напряжение, беспокойство, тревога), не сопровождаются переживани­ями чуждости и болезненности, не носят характера психо­логически понятного защитного действия. Кроме того, они более элементарны, монотонны, имеют определенный ритм, а нередко и признаки локальности (преобладают в одной половине тела или в какой-либо области). Дети и под­ростки не осознают этих движений, не пытаются их скрыть или подавить, хотя и могут сдержать их (в отличие от ги­перкинезов, имеющих насильственный характер). Обяза­тельным фоном резидуально-органических неврозоподоб­ных тиков является более или менее выраженный психо­органический синдром с церебрастеническими, разнообраз­ными неврозоподобными (заикание, энурез и др.), а также психопатоподобными проявлениями, особенно синдромом гиперактивности. Как правило, имеются диэнцефально-ве- гетативные нарушения, часто отмечаются явления субком- пенсированной гидроцефалии и органические изменения ЭЭГ.

В отличие от этого невротические тики обязательно име­ют указанный выше аффективный компонент, их возник­новение психологически понятно, фоном для них часто яв­ляются невропатические состояния с боязливостью, повы­шенной впечатлительностью и внушаемостью. Эти тики изменчивы по выраженности и локализации, склонны к ми­грации. По наблюдениям В. И. Гарбузова (1977), невроти­ческие тики чаще начинаются с учащенного моргания, за­тем переходят на мимические мышцы, мышцы шеи и, на­конец, мышцы конечностей. При этом бывшие вначале тики исчезают, сменяясь тиками другой локализации. По нашим данным, такая закономерность миграции не ха­рактерна для неврозоподобных тиков.

Интенсивность невротических тиков тесно связана с ситуационными психотравмирующими воздействиями, а вы­раженность неврозоподобных тиков больше зависит от со­матогенных влияний (физическое переутомление, инфек­ции, интоксикации, травмы).

Органические тикоподобные гиперкинезы, включая ги- перкинезы при синдроме Жиля де ла Туретта, насильст­венны, их нельзя устранить усилием воли. Они не моти­вированы психологически, лишены целесообразности за­щитных движений, не имеют аффективного компонента на­пряжения, беспокойства, тревоги. В то же время в отличие от неврозоподобных тиков они всегда осознаются как чуж­дые, болезненные явления и нередко, особенно при синдро­ме Жиля де ла Туретта, тягостно переживаются и даже могут сопровождаться болевыми ощущениями.

От невротических тиков следует отграничивать также вздрагивания (secousses французских авторов) в отдель­ных группах мышц (шея, плечевой пояс, конечности) при миоклонических пароксизмах у больных эпилепсией. В этом случае движения непроизвольны, их не удается подавить, они возникают эпизодически, нередко сопровождаются из­менением сознания.