Синдромы страхов

Повышенная готовность к аффекту страха — характер­ная особенность детского возраста, обусловленная относи­тельной легкостью растормаживания пассивно-оборони­тельного рефлекса, который, по И. П. Павлову, составляет физиологическую основу страха. В связи с этим разгра­ничить психологические и патологические страхи у детей не всегда легко. Критериями патологических страхов яв­ляются их беспричинность или явное несоответствие ин­тенсивности страха силе вызвавшего его ситуационного воздействия, затяжной характер, склонность к генерали­зации, нарушение общего состояния (сна, аппетита, физи­ческого самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов [Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979; Nis­sen G., 1980]. Патологические страхи могут входить в структуру различных психопатологических синдромов, прежде всего невротических, аффективных и аффективно­бредовых, но нередко выступают как относительно само­стоятельные психопатологические образования, которые можно рассматривать как синдромы страхов [Сухаре­ва Г. Е., 1955]. Эти синдромы мы относим к проявлениям преимущественно аффективного возрастного уровня нерв­но-психического реагирования [Ковалев В. В., 1969, 1979].

У детей и подростков можно выделить 5 основных групп синдромов или симптомов страха: 1) навязчивые страхи,

2. страхи со сверхценным содержанием, 3) бредовые стра­хи, 4) психопатологически недифференцированные и 5) ночные страхи.

Навязчивые страхи (фобии от греч. phobos — страх), т. е. неотступно, вопреки желанию возникающие переживания страха, которые осознаются как чуждые, не­обоснованные, нередко встречаются у детей школьного возраста (чаще после 10 лет) и подростков. Рудиментар­ные, незавершенные фобии (страх ходьбы после падения и ушиба и даже страх загрязнения) описаны у детей ран­него и преддошкольного возраста [Симеон Т. П., 1958]. Однако в этих случаях в связи с незрелостью самосозна­ния отсутствуют переживание чуждости, чувство внутрен­ней несвободы, активное стремление к преодолению стра­хов.

Навязчивые страхи в детском возрасте отличаются кон­кретностью содержания, относительной простотой, более или менее отчетливой связью с определенной травмирую­щей ситуацией. Чаще всего это страх загрязнения и зара­жения (мизофобия)', острых предметов (оксифобия), осо­бенно иголок, закрытых помещений (клаустрофобия), транспорта, боязнь умереть от удушья во сне, от останов­ки сердца и т. д. [Симеон Т. П., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Сканави Е. Е., 1962; Ковалев В. В., 1979; Stut­te Н., 1960, и др.]. У подростков наряду с названными на­вязчивыми страхами нередко встречаются страх смерти близких, особенно матери [Личко А. Е., 1979], навязчивые опасения заболеть той или иной болезнью (нозофобия), например сифилисом (сифилофобия), раком (канцерофо­бия), тяжелой болезнью сердца (кардиофобия). Особую группу навязчивых страхов, свойственных подросткам, со­ставляют опасения оказаться несостоятельными во время той или иной ответственной деятельности, например бо­язнь устных ответов в классе, страх других публичных выступлений, страх речи (логофобия) у заикающихся. К этой группе навязчивых страхов примыкают навязчивые опасения обратить на себя нежелательное внимание окру­жающих, с которым тесно связана боязнь покраснеть (эрейтофобия). Фобии несостоятельности во время той или иной деятельности, а также близкий к ним навязчивый страх подавиться плотной пищей или костью при еде со­ставляют основу навязчивых переживаний при «неврозе ожидания»— варианте невроза навязчивости, который был выделен Крепелином (1915).

Навязчивые страхи, как и другие навязчивости, харак­терны в основном для невроза навязчивых состояний и вя­лотекущей шизофрении. По данным Ю. С. Шевченко (1979, 1980), полученным в нашей клинике, фобический невроз имеет закономерную этапность (смена этапа ан- ксиозной и невротической реакции этапом невротического состояния с навязчивыми страхами, иногда сопутствующи­ми защитными ритуалами и невротического формирования личности обсессивно-фобического типа) и «сквозной» ха­рактер ведущего фобического синдрома на всем протяже­нии заболевания.

В отличие от невроза навязчивости, при шизофрении с синдромом навязчивых страхов имеется «регрессивная» динамика, т. е. присоединение навязчивостей, свойствен­ных более раннему возрастному уровню нервно-психиче­ского реагирования (например, моторных навязчивостей), и отсутствует этапность, свойственная неврозу. Кроме то­го, навязчивые страхи при шизофрении недостаточно свя­заны с конкретной психотравмирующей ситуацией, необыч­ны, вычурны или даже нелепы по содержанию (например, у подростка навязчивая боязнь того, что «мать во время еды может сесть мне на голову»; «моя голова может от­валиться и упасть в мусоропровод»). Со временем при ши­зофрении навязчивые страхи становятся все более ото­рванными от реальности, аффективно бледными, обнару­живая в части случаев тенденцию к трансформации в бре­довые идеи (воздействия, ипохондрические).

Наиболее распространенную группу страхов у детей и подростков составляют синдромы страхов сверх­ценного содержания.

Первое упоминание о возможности возникновения у де­тей страха сверхценного содержания принадлежит Th. Zie­hen (1926), который относит к ним боязнь грозы, темноты, одиночества, привидений. На возможность появления у де­тей и подростков синдрома страха как сверхценного пе­реживания указывала также К- А. Новлянская (1964).

Проведенный в нашей клинике психопатологический анализ так называемых невротических страхов у детей и подростков [Жуковская Н. С., 1972; Ковалев В. В., 1974] показал в большинстве таких случаев наличие компонента сверхценности.

Среди сверхценных невротических страхов у детей до­школьного и младшего школьного возраста преобладают боязнь темноты, одиночества и страхи, связанные с жи­выми объектами, напугавшими ребенка (различные живот­ные, «черный дядька» и т. п.). Ребенок убежден в обосно­ванности этих страхов и не пытается их преодолеть в от­личие от навязчивых страхов. Аффект страха неразрывно связан с представлением о темноте (в виде различных устрашающих объектов, которые могут скрываться во мра­ке), одиночестве (мнимые опасности, которые подстере­гают ребенка в отсутствие родителей), о тех или иных страшных животных или людях. Указанные представления начинают доминировать в сознании, сопровождаются силь­ными аффектами страха и тревоги, сводят к минимуму действие успокаивающих разубеждений окружающих. Та­ким образом, они становятся сверхценными.

Сверхценность в данной группе страхов часто проявля­ется в виде стойко измененного отношения (особая бояз­ливость, тревожное опасение, чувство отвращения и т. п.) к определенным объектам и явлениям; вызвавшим испуг. Подобное измененное (сверхценное) отношение при по­вторном столкновении с объектом или явлением обнару­живается не только на высоте испуга, но и в спокойном со­стоянии, спустя долгое время (иногда годы) после испуга.

Иллюстрацией страхов сверхценного содержания мо­жет быть следующее наблюдение Н. С. Жуковской.

Девочке 2 лет во время тихого часа в яслях воспитательница неожиданно показала игрушечного цыпленка. Девочка испугалась, по­сле этого долго плакала. Вернувшись домой, была беспокойной, тре­вожной, вечером долго не засыпала, кричала: «Цыпочки! Цыпочки ку­сают меня!» С этого времени стала плаксивой, грустной, часто со стра­хом просыпалась по ночам, говоря, что боится «цыпочек, курочек». Под влиянием амбулаторного лечения страхи постепенно прошли, но спустя 2 мес после того, как девочка увидела в яслях живую курицу, страхи возобновились с прежней силой, возникали в виде приступов. Стала бояться любых птиц. При катамнестическом обследовании спустя 4 года: посещает детский сад, послушная, ласковая, привязана к мате­ри, любознательная, учится игре на аккордеоне и фигурному катанию, впечатлительная. Выраженных страхов нет, однако по-прежнему боит­ся птиц: кур, голубей, воробьев.

Как видно из приведенного наблюдения, страхи сверх­ценного содержания возникают в форме выраженных аф­фективных приступов, в дальнейшем склонны переходить в стойкие сверхценные опасения и боязливость без остро­го аффекта страха.

Своеобразную разновидность синдрома сверхценных страхов у детей преимущественно младшего школьного возраста (7—9 лет) представляет так называемая боязнь школы («Schulangst», по G. Nissen, 1980), в основе кото­рой лежат сверхценные страхи и опасения, связанные со школьной ситуацией, страх перед неуспеваемостью, нака­занием за нарушение дисциплины, перед строгим учителем и т. п.

Страх школы может быть источником упорных от­казов от посещения школы и школьной дезадаптации.

С препубертатного возраста (приблизительно с 10—

11. лет) в тематике сверхценных страхов на первый план выступают опасения за жизнь и здоровье. Дети боятся, что на них нападут бандиты или хулиганы, особенно когда они остаются одни, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Подобные страхи всегда связаны с той или иной конкретной психотравмирующей ситуацией: устрашающими рассказами товарищей или родственников, испугом при встрече с пьяным, болезнью или смертью близкого или знакомого человека.

В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержа­ния наиболее часто выступают в форме развернутых ипо­хондрических страхов и опасений не только с выражен­ными вегетативными нарушениями, но и с сенестопатиями (давление, распирание, жжение, покалывание в разных частях тела). Нередко синдром страхов сверхценного со­держания трансформируется в ипохондрически-сенестопа- тический синдром.

Синдром страхов сверхценного содержания наиболее часто встречается при психогенных заболеваниях, глав­ным образом при неврозе страха, но возможен также при психогенно провоцированном приступе шизофрении.

Проведенные в нашей клинике наблюдения Н. С. Жу­ковской (1971) показывают, что при шизофрении страхи сверхценного содержания сравнительно быстро перестают отражать психотравмирующую ситуацию, генерализуются, выходя из рамки первоначальной тематики, иногда ста­новятся вычурными. Между приступами страхов обнару­живаются не свойственные неврозу напряженность, на­стороженность, подозрительность к окружающим людям, включая близких. Обращает на себя внимание диссоциа­ция между угрожающей тематикой страхов и слабой аф­фективной реакцией. Отмечается тенденция к вербализа­ции страхов, амбивалентное отношение к ним, оттенок удовольствия при обсуждении содержания страхов.

Нередко между приступами психогенно вызванных страхов у больных шизофренией можно обнаружить на­чальные негативные расстройства в виде отгороженности, недостаточной эмоциональной живости, изменений мышле­ния (элементы резонерства, причудливость, разноплано­вость) .

Усложнение психопатологической картины при дина­мическом наблюдении, появление продуктивных психопа­тологических расстройств: элементов бреда, психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций, также говорят в поль­зу эндогенного заболевания.

Сами страхи сверхценного содержания при шизофре­нии склонны переходить в бредовые страхи, а позднее — в неразвернутые ипохондрические бредовые идеи с сене- стопатическим компонентом, а также идеи отравления, преследования, воздействия.

Бредовые страхи характеризуются переживани­ем скрытой угрозы со стороны как живых, так и неодушев­ленных объектов, сопровождаются тревогой, насторожен­ностью, подозрительностью к окружающим лицам, ощу­щением какой-то опасности для себя в их действиях. Временами бредовые страхи сочетаются с психомоторным беспокойством и соматовегетативными нарушениями (серд­цебиение, покраснение или побледнение кожных покровов, отсутствие аппетита, бессонница, общее недомогание).

Бредовые страхи возникают вне зависимости от психо­травмирующей ситуации, спонтанно, обнаруживая склон­ность к постепенному переходу в бредовую интерпретацию и чувственный бред. Возрастная эволюция бредовых стра­хов описана в главе 6.

Бредовые страхи наиболее часты в инициальной ста­дии приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также при непрерывной вялотекущей шизофрении. В последнем случае они менее интенсивны.

Значительно реже в виде кратковременных эпизодов бредовые страхи встречаются в начальной стадии экзоген­но-органических психозов и при некоторых реактивных психозах (в основном при реактивном параноиде).

В случаях экзогенно-органических (главным образом инфекционных) психозов бредовые страхи имеют преиму­щественно ипохондрическое содержание и сочетаются с массивным сенестопатическим компонентом. При реактив­ных психозах бредовые страхи тесно связаны с психотрав­мирующей ситуацией, психологически понятны, не склон­ны к генерализации.

Психопатологически недифференциро­ванные страхи возникают время от времени в виде приступов витального, протопатического [Аствацату- ров М. И., 1934] страха с переживанием неопределенной угрозы жизни в сочетании с общим двигательным беспо­койством, разнообразными вегетативными нарушениями (тахикардия, покраснение лица, потливость и т. п.) и не­приятными соматическими ощущениями (сдавление и за­мирание сердца, прилив крови к лицу, похолодание в жи­воте, стеснение в груди и т. д.).

Осознание причин страха, его какое-либо конкретное содержание, психологически понятная связь с той или иной психотравмирующей ситуацией вначале, как правило, от­сутствуют. Больной не может дать словесного отчета о своих переживаниях, ограничиваясь лаконичными выска­зываниями типа: «Страшно!», «Боюсь!» и т. п.

Недифференцированные страхи могут возникать у де­тей любого возраста, а также у взрослых. А. М. Свядощ

1981. называет такие страхи у взрослых «некондицио- нальными», т. е. бессодержательными. По нашим наблю­дениям, подобные страхи относительно чаще встречаются у детей. Они нозологически наименее специфичны, могут встречаться как при неврозах, разнообразных непроцес­суальных (соматогенных, резидуально-органических) не­врозоподобных состояниях, так и при шизофрении.

Ночные страхи (pavor nocturnusj— состояния вы­раженного страха и двигательного возбуждения на фоне суженного сознания (или рудиментарного сумеречного по­мрачения сознания)—возникают преимущественно у де­тей дошкольного и младшего школьного возраста [Nis­sen G., 1980] во время ночного сна и в последующем амне- зируются. Нередко ночные страхи сопровождаются сно- хождением и обманами восприятия. У мальчиков они встре­чаются вдвое чаще, чем у девочек [Gollnitz G., 1970].

Ребенок при ночном страхе двигательно беспокоен, кри­чит, плачет. Мимика выражает сильный страх. Отдельные высказывания: «Боюсь, прогони его!»— свидетельствуют об устрашающих сновидениях или галлюцинациях. Часто ребенок зовет мать, но, как правило, не узнает ее и не от­вечает на ее расспросы, а иногда и отталкивает ее от себя. Нередко дети садятся в постели, встают, совершая привыч­ные автоматизированные движения (одеваются, раздева­ются, умываются и т. п.). Попытки разбудить или успоко­ить ребенка безуспешны. Подобные состояния длятся 15— 20 мин, сменяясь сном. Ночные страхи склонны к повто­рению.

Психопатология ночных страхов разработана недоста­точно. По нашим наблюдениям [Ковалев В. В., 1979],

можно выделить ночные страхи сверхценного содержания, связанные с пережитыми психотравмирующими моментами, бредовые страхи, психопатологически недифференцирован­ные страхи и пароксизмальные ночные страхи.

Три первых типа ночных страхов принципиально не от­личаются от аналогичных страхов в состоянии бодрство­вания и наблюдаются при тех же заболеваниях.

Особое место занимают пароксизмальные ночные стра­хи. Они внезапно возникают и прекращаются, приурочены к определенному времени ночного сна (чаще спустя 2 ч после засыпания), склонны к повторению через правиль­ные промежутки времени. Им свойственны стереотипность проявлений, сочетание с однообразными автоматизирован­ными движениями, действиями и отрывочными бессвязны­ми высказываниями. Возможны устрашающие зрительные галлюцинации (ребенок «видит» «мохнатое чудовище», «человека в черном», «огонь» и т. п.). Характерны застыв­шее выражение лица, фиксированный взгляд, однообраз­ные движения руками (поглаживание, перебирание по­стельного белья, стряхивание). Иногда бывают упускание мочи и дефекация. Эти состояния полностью амнезиру- ются.

Пароксизмальные ночные страхи бывают преимущест­венно при так называемой височной эпилепсии. Однако эпизоды пароксизмальных ночных страхов могут встре­чаться при резидуально-органических непроцессуальных состояниях.