Глава 2 расстройства психомоторики

Расстройствам психомоторики принадлежит одно из ве­дущих мест в семиотике психических заболеваний дет­ского возраста. Особенно велик их удельный вес в про­явлениях психических заболеваний с конца раннего дет­ского (с 2—3 лет) и вплоть до начала школьного возраста. Это может быть связано с наиболее интенсивным созрева­нием в данный возрастной период элементов и структур двигательного анализатора [Кукуев JI. А., 1965; Кононо­ва Е. П., 1965] и постепенным установлением в нем суб­ординационных отношений между пирамидной и экстра- пирамидной системами, свойственных более старшему воз­расту.

Систематика расстройств психомоторики у детей раз­работана недостаточно. Данные литературы [Гуревич М. О., 1932; Озерецкий Н. И., 1938; Сухарева Г. Е., 1957; Уша­ков Г. К-, 1973; Башина В. М., 1980; Tramer М., 1964; Kanner L., 1966, и др.] и наш клинический опыт позволя­ют выделить следующие основные типы расстройств пси­хомоторики в детском и подростковом возрасте: 1) катато­нические и кататоноподобные; 2) кататоно-гебефренные; 3) нарушения психомоторики в структуре синдромов аф­фективных расстройств; 4) навязчивые движения и дей­ствия; 5) психомоторные пароксизмальные расстройства; 6) регрессивные расстройства психомоторики и 7) наруше­ния психомоторики при синдроме гиперактивности.

Нарушения психомоторики при синдромах аффектив­ных расстройств описаны в главе 4.

Кататоно-гебефренные, регрессивные расстройства пси­хомоторики, а также нарушения психомоторики при синд­роме гиперактивности являются преимущественными рас­стройствами детского и подросткового возраста, в связи с чем излагаются во второй части.

Кататонические и кататоноподобные расстройства

Расстройства этого типа относятся к широкой группе состояний психомоторного возбуждения и заторможенно­сти, часто встречающихся в детском возрасте. Кататони­ческий синдром, как известно, проявляется в форме воз­буждения и оцепенения (ступора). У детей значительно чаще встречаются проявления кататонического возбужде­ния. Типичные развернутые состояния кататонического воз­буждения и ступора наблюдаются лишь начиная с пубер­татного возраста. Однако разнообразные и весьма харак­терные рудиментарные кататонические нарушения встре­чаются уже в раннем детском возрасте. Так, по данным В. М. Башиной (1980), возбуждение и акинезия, напоми­нающие кататонические проявления, наблюдаются при ши­зофрении начиная с 1—3 лет.

Состояние рудиментарного кататоническо­го возбуждения [кататоноподобные, по В. М. Ба­шиной, (1980)] у детей раннего и дошкольного возраста обычно выражается в таких формах, как бесцельная маят­никообразная ходьба от препятствия к препятствию, одно­образный бег по кругу («манежный бег»), стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, проговаривание или выкрики бессмысленных звукосочетаний или набора от­дельных не связанных по смыслу слов, в том числе при­думанных самим ребенком неологизмов («забиток» вме­сто «молоток», «бонка» вместо «подушка» и т. п.), импуль­сивные поступки (ребенок внезапно взвизгивает, неожи­данно ударяет кого-либо, плюет на случайно проходящего мимо). Встречаются также повторения слов и действий окружающих (эхолалия и эхопраксия). Характерны вычур­ные движения (например, особая подпрыгивающая поход­ка), отсутствие содружественных движений, гримасы (на­хмуривание лба, зажмуривание, а потом широкое раскры­вание глаз и т. п.).

Периодически, особенно к вечеру или под влиянием внешних воздействий (приход посторонних, телевизионная передача, наказание и т. д.), а иногда и без повода могут возникать непродолжительные состояния резкого психомо­торного возбуждения. Ребенок мечется по комнате, совер­шает разнообразные описанные выше движения, бесцель­но хватает и бросает попавшиеся в поле зрения предметы, громко кричит, визжит, однообразно выкрикивает отдельные слова, почти не реагируя на попытки успокоить его.

Рудиментарные проявления кататонического возбужде­ния у детей раннего возраста и младшего дошкольного воз­раста обязательно сочетаются с регрессивными расстрой­ствами психомоторики (потряхивание кистями, взмахива­ние руками, перебирание пальцами перед глазами, атето­зоподобные движения пальцами рук, подпрыгивания на носках и т. д.), которые описаны в главе 10. Нередко ре­грессивные двигательные расстройства преобладают над собственно кататоническими.

Кататоническое возбуждение у детей младшего школь­ного и препубертатного возраста ближе к типичному ката­тоническому возбуждению подростков и взрослых. Сравни­тельно редко наблюдаются сопутствующие регрессивные двигательные расстройства. Более выраженным становится речевое возбуждение.

Дети без умолку говорят сами с собой, не вступая в речевой контакт с окружающими («симптом монолога»), кричат, поют, бранятся, их речь разорванная. Часто на­блюдаются импульсивные поступки (дети внезапно вска­кивают, ложатся на пол, плюют и т. п.), экопраксии, эхо- лалии, вербигерации (повторение одних и тех же слов).

Кататоническое возбуждение у подростков характери­зуется большей интенсивностью и очерченностью указан­ных проявлений, а также обычно присоединением гебеф- ренного возбуждения, описанного во второй части.

Рудиментарные проявления кататониче­ского ступора, по данным В. М. Башиной (1980), на­блюдаются у детей несколько более старшего возраста (начиная с 3—5 лет). Чаще это кратковременные застыва­ния в той или иной позе (например, ребенок при еде за­стывает с поднесенной ко рту ложкой, некоторое время удерживает поднятую для обувания ногу). Такие преходя­щие застывания являются рудиментами симптома воско­вой гибкости (каталепсии). Реже у детей дошкольного воз­раста бывают периоды более длительной двигательной за­торможенности с застывшим взглядом и маскообразным лицом. У детей с 6—7-летнего возраста изредка встреча­ются элементы «эмбриональной позы»— руки ребенка со­гнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Еще реже наблюдается сопротивление при попытке изменить неудобное положение головы — рудимент симптома «воз­душной подушки». Частый симптом кататонического сту­пора у детей — полное или частичное молчание (мутизм), которое в отличие от мутизма при кататоническом синдро­ме у взрослых часто прерывается спонтанными высказы­ваниями или даже разговором с самим собой без речевого контакта с окружающими.

Рудиментарные проявления ступора нередко выража­ются не в двигательном оцепенении, а в скованности и резком замедлении произвольных движений. Дети крайне медленно жуют во время еды, очень медленно одеваются, делая большие паузы, медленно отрывисто говорят.

У детей младшего школьного и препубертатного воз­раста картина кататонического ступора начинает прибли­жаться к типичной.

Более заметным становится активный и пассивный не­гативизм. При первом дети активно сопротивляются тре­бованиям и действиям окружающих: стискивают зубы при просьбе открыть рот, низко опускают голову при попытке заглянуть в лицо и т. п. Во втором случае дети не реаги­руют на просьбы выполнить то или иное действие.

При кататоническом ступоре дети как школьного, так и более младшего возраста могут отказываться от пищи. Однако в отличие от старших подростков и взрослых от­каз от еды, как правило, бывает кратковременным. Не­редко наблюдается задержка мочи и кала.

Явления кататонического ступора у детей всех возрас­тов, особенно младшего, кратковременны и постоянно пе­ремежаются с описанными выше рудиментарными прояв­лениями кататонического возбуждения, которые в целом преобладают.

Другими возрастными особенностями кататонического ступора у детей раннего, дошкольного и отчасти младше­го школьного возраста являются изменчивость мышечного тонуса и отсутствие мышечного напряжения, что исключа­ет возникновение истинной каталепсии.

У подростков при кататоническом ступоре встречаются выраженные явления каталепсии, симптом «воздушной по­душки», длительное сохранение «эмбриональной позы» (с опущенной на грудь головой, подтянутыми к животу и согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых су­ставах руками), мутизм, более стойкий отказ от еды, вы­раженный активный негативизм. Как правило, наблюда­ются выраженные вегетативные расстройства: сальность лица, гиперсаливация, акроцианоз. Длительная задержка мочи и кала может чередоваться с их недержанием.

Как и у взрослых, возможны две разновидности ступо­ра. При первой (люцидный ступор) сознание больного не помрачено, двигательное оцепенение и другие ступорозные симптомы выражены отчетливо. О непомраченном созна­нии свидетельствуют нередкое сохранение больным спо­собности следить взглядом за происходящим, а также вос­поминания о происходившем вокруг по выходе из сту­пора.

При второй разновидности ступора (онейроидный сту­пор) полной обездвиженности чаще не наблюдается, сла­бее выражены или отсутствуют явления каталепсии, реже бывает отказ от еды, временами возможен частичный кон­такт с больным. Главным отличием от люцидного ступора служит помрачение сознания в форме онейроидного состо­яния с отрешенностью от реальности и уходом в мир ярких грезоподобных фантастических переживаний. На лице больных при этом часто бывает выражение страха, отчая­ния или, наоборот, счастья, удовольствия, что связано с меняющимся настроением и болезненными переживаниями.

Наиболее типичные проявления кататонического синд­рома отмечаются при шизофрении.

Симптомы, внешне сходные с кататоническими (катато- поподобные), бывают при экзогенно-органических психо­зах, а иногда при реактивных психозах, особенно у детей и подростков с резидуальной церебрально-органической не­достаточностью.

Кататоноподобные состояния при экзогенно-органиче­ских психозах, связанных с мозговыми инфекциями, ин­токсикациями и травмами, отличаются однообразным мо­торным возбуждением с многократным повторением одно­типных движений, напоминающих насильственные, слабой выраженностью или отсутствием вычурности движений и речи, отсутствием негативизма, которые свойственны ката­тоническим состояниям при шизофрении. Нередко катато- поподобное возбуждение сочетается с гиперкинезами и рит­мичными автоматизированными движениями. Часто оно возникает на фоне сумеречного помрачения сознания и ди- стимического или дисфорического настроения с каприз- ностыо, плаксивостью, недовольством, раздражитель­ностью.

Стунорозным состоянием при экзогенно-органических психозах не свойственны явления истинного негативизма» чередование с кататоно-гебефренным возбуждением (ма­нерность, вычурность движений, гримасничанье).

Состояния психомоторного возбуждения при реактив­ных (аффективно-шоковых и истерических) психозах крат­ковременны, протекают на фоне аффективно суженного сознания, часто в той или иной степени отражают психо­травмирующую ситуацию (переживание страха, обиды и т. п.) .

Психогенный ступор, возникающий в связи с острой психической травмой, в большинстве случаев выражается менее глубокой двигательной заторможенностью, которая редко сопровождается каталепсией, негативизмом. В то же время имеется полный мутизм. Характерно выраженное изменение аффективного состояния со страхами, тревогой, тоскливостью, которые обнаруживаются в мимике, позе и жестах. Все это не свойственно больным шизофренией с люцидно-кататоническими состояниями. Психогенный сту­пор, как и возбуждение, может сопровождаться аффектив­ным сужением сознания, т. е. разновидностью сумеречного помрачения сознания.