Синдром нервной (психической) анорексии

Синдром нервной анорексии, anorexia nervosa (греч. anorexis — отсутствие аппетита), являющийся особым ва­риантом синдрома дисморфофобии — дисморфомании, вы­делен в 1868 г. английским терапевтом У. Галлом (W. Gull) и в 1873 г. независимо от него французским невропатоло­гом Ш. Лазегом (Ch. Lasegue)', который обозначил синд­ром термином «истерическая анорексия» (по P. Dally,

1969. . Психопатологическую основу синдрома составляет сверхценное, реже паранойяльно-бредовое убеждение в чрезмерной полноте и обусловленное им ограничение пищи вплоть до полного отказа от еды.

Синдром встречается в возрасте 11—20 лет, чаще в пу­бертатном периоде и преимущественно у лиц женского пола. Соотношение больных мужского и женского пола, по данным ряда зарубежных авторов, колеблется от 1 : 9 до

1. : 20 [Коркина М. В., Марилов В. В., 1974]. Несмотря на значительную разницу в возрасте больных, проявления синдрома весьма однотипны, в связи с чем, по мнению К. Tolstrup (1965), «самый младший больной анорексией больше похож на больного той же болезнью в самом стар­шем возрасте, чем на своего здорового сверстника».

Синдром нервной анорексии в основном объединяет со­знательное ограничение пищи в связи с болезненным убеждением в чрезмерной полноте и необходимости поху­деть, повышенную двигательную активность (включая дли­тельные, иногда многочасовые, физические упражнения и другую физическую нагрузку, изнурительную ходьбу, стрем­ление подолгу стоять и т. п.), более или менее быстрое похудание, соматические изменения (аменорея, диспепси­ческие расстройства, трофические нарушения, усиление роста пушковых волос по всему телу, кахексия и др.). Принципиально важно длительное сохранение у больных аппетита [Selvini М., 1965, 1971], которое свидетельствует об аноректическом поведении, а не об истинной анорексии. Однако по мере голодания потребность в еде постепенно ослаблевает и возможно снижение и даже исчезновение аппетита [Коркина М. В., 1968].

Свойственное больным с данным синдромом продолже­ние ограничения приема пищи, несмотря на резкое исто­щение, позволяет говорить о роли извращенного, мазохи- стического влечения к самоистязанию голоданием в гене- зе синдрома. О роли патологии влечений в формировании синдрома нервной анорексии свидетельствует также отсут­ствие утомления при многочасовой изнурительной деятель­ности и физических упражнениях больных. Можно считать, что психопатологическую основу синдрома нервной анорек­сии наряду с механизмом сверхценности составляет пре­ходящее болезненное извращение влечений и инстинкта самосохранения, связанное, по-видимому, с их временным «возвратом» на онтогенетически более ранний, незрелый уровень. В пользу дизонтогенетического происхождения нервной анорексии говорит также часто наблюдающееся у этих больных нарушение темпа полового созревания (как замедление, так и ускорение) [Ротинян Н. С., 1971; Кор­кина М. В., Цивилько М. А. и др., 1974].

Динамика синдрома в случаях непроцессуальных забо­леваний, согласно наблюдениям М. В. Коркиной с соавт. (1974), складывается из 4 этапов. Первый («инициаль­ный», или «дисморфофобический») этап—появление сверх­ценных переживаний «излишней полноты», неглубокое снижение настроения, эпизодические нестойкие идеи от­ношения. Ограничение приема пищи нестойкое. Этот этап длится 2—3 года. Второй («дисморфоманический») этап отличается упорным ограничением приема пищи, времена­ми полным отказом от нее. Появляется сверхценное стрем­ление к усиленной физической активности.

Нередко больные вызывают рвоту после еды, принима­ют слабительные для того, чтобы уменьшить усвоение пи­щи. Как и на первом этапе, аппетит не снижен, в связи с чем больные иногда нарушают «режим голодания», пере­едают до рвоты, после чего еще больше ограничивают прием пищи. Часто возникают гиперкомпенсаторные фор­мы поведения в виде повышенного интереса к кулинарии, закармливания младших братьев и сестер. Пониженное настроение и идеи отношения исчезают, а похудание, «стройность» фигуры иногда становятся источником не­сколько приподнятого настроения. Часто появляются по­вышенная раздражительность, склонность к истерическим реакциям. Возникают и нарастают перечисленные выше со- матоэндокринные расстройства.

Третий («кахектический») этап наступает спустя IV2—

2. года после начала активного ограничения в еде. Больные выглядят резко истощенными, с осунувшимися, землистого цвета лицами, выступающими ребрами и другими костя­ми, без подкожного жирового слоя, с сухой, шелушащейся кожей. Меняется осанка — больные «сидят крючком». По­являются трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта. При обследовании внутренних органов находят дис­трофию миокарда, брадикардию, артериальную гипотонию, разнообразные желудочно-кишечные расстройства (гастро­птоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколиты), сниже­ние сахара в крови, белок в моче, анемию. В психическом статусе преобладает астено-адинамия. Наряду с этим со­храняется аноректическое поведение и стремление к даль­нейшему похуданию. На этом этапе возможен летальный исход в связи с интеркуррентными заболеваниями (пнев­мония, сепсис, обострение туберкулеза, отек легких и т. д.).

Четвертый этап, терапевтически обусловленный, М. В. Коркина с соавт. (1974) ’ называют «этапом редук­ции нервной анорексии». Его продолжительность в среднем 1—2 года. Нарастание массы тела и нормализация сома­тического состояния на этом этапе сопровождаются возоб­новлением дисморфофобических переживаний и попытка­ми вновь ограничивать прием пищи, однако полного отказа от еды обычно не бывает.

В случаях возникновения синдрома при шизофрении описанная этапность менее очерчена, первый и четвертый этапы часто отсутствуют, а убеждение в чрезмерной пол­ноте и необходимости ограничения пищи может с самого начала быть паранойяльным бредом.

Синдром нервной анорексии наблюдается при психоген­ных заболеваниях (неврозах, реактивных состояниях, па­тологических развитиях личности), шизофрении (малопро- гредиентной или в начальных стадиях других форм). Не­которые авторы выделяют нервную анорексию как само­стоятельную клинико-нозологическую форму, которая не относится ни к психогенным, ни к эндогенным заболева­ниям [Кючуков М. и др., 1974; Decourt J., 1964; Ishika- wa К., 1965, и др.]. По мнению А. Е. Личко (1979), нерв­ная анорексия наряду с дисморфоманией относится к осо­бой группе эндореактивных заболеваний пубертатного пе­риода.

Имеются указания на возможность данного синдрома при депрессивной фазе циркулярного психоза у подростков [Strunk Р., 1980]. Описаны казуистические случаи нерв­ной анорексии при опухоли мозга [Anastasopoulos G., Kok- kini О., 1963], эпилепсии [Lindberg О., Walinder J., 1967], последствиях черепно-мозговой травмы [Азеркович Н. Н., 1963].

Синдром нервной анорексии следует прежде всего от­граничивать от первичной (истинной) анорексии при пограничных состояниях, цереброэндокринных и эндокрин­ных расстройствах (например, болезни Симмондса). Ос­новным критерием отграничения от анорексии при пере­численных формах патологии является отсутствие истин­ного нарушения аппетита (по крайней мере на первом и втором этапах).

Наиболее сложно отграничение синдрома нервной ано­рексии при непроцессуальных (пограничных) заболеваниях и шизофрении. Для непроцессуальной нервной анорексии

(при пограничных состояниях) характерны: 1)' моноли1>

ность синдрома без сенестопатий, рудиментов деперсона­лизации, элементов бредового толкования; 2) отношение к стремлению похудеть как к сугубо личному, как к наибо­лее интимной части своего «я», с чем связан затрудненный контакт с больным во всем, что касается его пищевого по­ведения [Азеркович Н. Н., 1963]; 3) определенная гипер­активность больных; 4) полная доступность больных во всем, что не касается аноректической сверхценной идеи. Синдром затяжной, нередко сохраняется на протяжении многих лет после завершения пубертатного возраста.

При синдроме нервной анорексии в рамках шизофрении аноректические идеи и представления относительно откры­ты, не являются чем-то сокровенным [Азеркович Н. Н., 1963]. Больные сообщают, что мало едят потому, что не хотят «быть толстыми». В психиатрическом стационаре они довольно быстро начинают есть без принуждения. Ча­сто отмечаются более или менее отчетливые дисморфофо- бические компоненты («живот и бедра безобразные, раз­дуты, как у лягушки», «живот как подушка» и т. п.), сене­стопатии и явления соматопсихической деперсонализации («руки налиты жиром», «пища все тело заполнила, подсту­пает к горлу»). Нередко встречается вычурность пищевого поведения, доходящая до нелепости [Ротинян Н. С., 1971]: больные составляют сложные схемы калорийности и усвоя­емости съедаемой пищи, взвешивают рвотные массы.

Кроме того, дифференциально-диагностическое значе­ние имеют аутистическое поведение, недоброжелательное, настороженное отношение к сверстникам и учителям, сни­жение активности и продуктивности в учебе. Дополнитель­ную роль играют особенности динамики нервной анорек­сии. О шизофрении говорит тенденция к трансформации синдрома с появлением психопатоподобного поведения, осо­бенно с гебоидными компонентами, склонность к усилению бредовой настроенности, подозрительности, идей отноше­ния, а также появление специфических расстройств мыш­ления в виде наплывов, перерывов мыслей, паралогизмов.

Синдромы сверхценных интересов и увлечений

Эти синдромы встречаются преимущественно в подрост­ковом и юношеском возрасте; сверхценные интересы и увлечения односторонние, нередко абстрактные, оторван­ные от реальности.

В зависимости от преобладающей сверхценной деятель­ности можно выделить 2 основные группы таких синд­ромов.

В первой группе преобладает сверхценная идеаторная деятельность познавательной направленности: подростки усиленно размышляют о «смысле жизни и предназначении человека», о «сознательных существах и внеземных циви­лизациях во Вселенной», о «мировом сознании», пишут трактаты о «вневременной морали», занимаются «разра­боткой дополнений к теории относительности Эйнштейна», созданием «общей концепции воспитания» или вечного двигателя и т. п. Подобным сверхценным интересам уде­ляется большая часть времени, часто в ущерб учебе и до­сугу. Подростки забывают про еду, нередко мало спят, ча­сами роясь в различных энциклопедиях, справочниках, спе­циальной или научно-популярной литературе, исписывая толстые тетради многочисленными цитатами, делая раз­личные сложные выкладки и расчеты. В большинстве слу­чаев они не ощущают утомления, напротив, испытывают большое внутреннее удовлетворение. Все это говорит о важной роли болезненно повышенных влечений в проис­хождении сверхценных интересов и увлечений.

Интеллектуальная деятельность в одних случаях име­ет вид бесплодного «болезненного мудрствования» [Суха­рева Г. Е., 1959], а в других может быть достаточно про­дуктивной, способствуя обогащению личности [Дубниц- кий Л. Б., 1977].

Среди подростков с синдромами первой группы одна часть отличается тем, что сверхценная деятельность у них в основном не выходит за пределы интеллектуальной сфе­ры. Им свойствен уход в мир внутренних переживаний, они могут часами в одиночестве предаваться размышле­ниям на занимающие их темы, исписывают кипы бумаги различными заметками, но не проявляют активного стрем­ления к реализации своих мыслей и «проектов», скупо де­лятся с окружающими своими идеями, не пытаются их от­стаивать.

В отличие от таких подростков, которые условно могут быть названы «пассивными» (первая подгруппа), в другой, «активной» подгруппе сверхценные интеллектуальные ин­тересы и увлечения сопровождаются более или менее вы­раженным стремлением сообщить их окружающим, убе­дить в правильности своих мыслей, доказать свою правоту, осуществить свои намерения. В различные инстанции, на­пример в научно-иследовательские институты, министер­ства и ведомства, подростки посылают «проекты» и «пла­ны реформ».

При обоих (пассивном и активном)' вариантах сверх­ценных интеллектуальных интересов и увлечений в вы­сказываниях и письменном творчестве подростков отдель­ные положения, почерпнутые из учебников, научной и на­учно-популярной литературы, переплетаются с собствен­ными наивными выводами. Характерен контраст между сложностью увлекающих подростка проблем, с одной сто­роны, и детской ограниченностью запаса сведений, наив­ной упрощенностью подходов к их решению и практических «рекомендаций»— с другой.

Описанные односторонние сверхценные интеллектуаль­ные интересы традиционно обозначаются в психиатриче­ской литературе не совсем удачным термином «метафизи­ческая (или философическая) интоксикация», который был предложен в 1924 г. немецким психиатром Th. Ziehen. Однако первое клиническое описание данного синдрома без специального наименования было дано старейшим рус­ским психиатром П. Бутковским еще в 1834 г. Сам термин «философическая интоксикация» приписывается англий­скому философу Давиду Юму.

Вторую группу синдромов сверхценных интересов и увлечений составляют те формы, при которых ведущее по­ложение в структуре синдрома принадлежит аффективно заряженному стремлению к конкретной деятельности, опи­рающемуся на болезненно усиленное влечение («патоло­гические хобби», по А. Е. Личко, 1979). Интеллектуаль­ный, идеаторный компонент представлен слабо и недоста­точно разработан. Сверхценные интересы и увлечения такого типа изучены мало и описываются в единичных ра­ботах [Наджаров Р. А., 1964; Дубницкий Л. Б., 1977; Лич­ко А. Е., 1979]. Мы обозначаем их термином «синдромы сверхценных интересов и увлечений в форме конкретной деятельности».

К этой группе можно отнести усиленные занятия мало распространенными и практически не используемыми в по­вседневной жизни иностранными языками, чрезмерное увлечение каким-либо видом физических упражнений для достижения определенного физического совершенства (на­пример, один из наблюдавшихся нами подростков ежеднев­но подолгу держал гирю массой 2 кг поочередно в каж­дой руке для «укрепления связочного аппарата рук»). Сю­да же относятся так называемое запойное чтение, описан­ное М. Ш. Вроно (1971), упорный отказ от мясной пищи в связи с тем, что «только вегетарианская диета дает яс­ность ума и физическую выносливость», некоторые необыч­ные виды коллекционирования (например, коллекциониро­вание косточек различных плодов, испражнений разных животных, гвоздей разной формы и размеров и т. п.)', со­ставление каталогов (названий улиц, маршрутов разных видов транспорта, терминов из определенных областей зна­ния или искусства)' и др.

Данную группу расстройств правильнее называть одно­сторонними, сверхценными увлечениями, а не сверхценны- ми интересами. В этих случаях вполне приложим также термин Р. А. Наджарова (1969) «странные увлечения».

Приведенные примеры сверхценных интересов и увле­чений, особенно более или менее конкретных как по содер­жанию, так и по отношению к ним подростков, весьма близки к сверхценному патологическому фантазированию и некоторым видам сверхценной игровой деятельности в детском возрасте.

Несмотря на сравнительно долгую историю изучения описываемых расстройств, их психопатология, типология и динамика разработаны сравнительно мало и преимущест­венно в рамках шизофрении пубертатного возраста [Над- жаров Р. А., 1964; Местиашвили М. Г., 1968; Цуцульков- ская М. Я., 1968; Пантелеева Г. П., 1973; Дубницкий Л. Б., 1977]. По мнению Р. А. Наджарова (1964)', основными компонентами синдрома «метафизической интоксикации» при шизофрении являются резонерство, сверхценность и патология влечений, что было в дальнейшем подтверждено в работе Л. Б. Дубницкого (1977)'.

Синдромы односторонних сверхценных интересов и ув­лечений (включая синдром метафизической интоксикации)¹ описываются в основном при шизофрении пубертатного возраста, в частности при относительно благоприятных ва­риантах «ядерной» шизофрении [Наджаров Р. А., 1964], вялотекущей и юношеской шубообразной [Дубницкий Л. Б., 1977], а также в инициальном периоде параноидной фор­мы [Морозов В. М., 1964]. Значительно реже они упоми­наются в литературе как проявление декомпенсации пси­хопатических личностей шизоидного круга [Сухарева Г. Е., 1959; Дубницкий Л. Б., 1977; Kretschmer Е., 1953]. В слу­чаях шизофрении сверхценные интересы и увлечения вызы­вают особую одержимость [Личко А. Е., 1979], они более аутистичны, вычурны, «заумны», им свойственны формали­стический схематизм с резонерством, неологизмами. На­пример, больной 16 лет занимался разработкой нового раз­

дела науки—«секториальной логики и антилогики»; боль­ной, наблюдавшийся Л. Б. Дубницким (1977)', разрабатывал философскую систему «элементы человеческой реаль­ности», включающую «квазиконтраантикоптранеэротику». Как правило, сверхценные интересы и увлечения непродук­тивны. Основному синдрому нередко сопутствуют рудимен­тарные продуктивные симптомы (фазные аффективные расстройства, гипнагогические галлюцинации, навязчиво­сти, страхи, явления деперсонализации), а также негатив­ные проявления в виде эмоционального притупления, гру­бости и жестокости по отношению к родителям, отдельных расстройств мышления, снижения продуктивности в учебе и т. д.

При возникновении описываемых расстройств в рамках пограничных состояний, в частности при формирующихся психопатиях, сверхценные интересы и увлечения психоло­гически более понятны в плане особенностей личности, ча­сто бывают гиперкомпенсаторными образованиями [Кова­лев В. В., 1975], содержат определенные элементы твор­чества, могут иметь некоторые продуктивные результаты и в большинстве случаев не сопровождаются выраженной социальной дезадаптацией.