Психоорганические синдромы

Интеллектуальные нарушения, преимущественно в виде расстройств так называемых предпосылок интеллекта, яв­ляются важной составной частью психоорганиче­ских (энцефалопатических) синдромов, связанных либо с последствиями инфекционных, травматических, интокси­кационных поражений головного мозга, либо с хрониче­скими органическими заболеваниями центральной нервной системы. Психопатология и типология психоорганических синдромов разработаны недостаточно.

Н. Walter-Biiel (1951) главными проявлениями психо­органических синдромов у взрослых считает расстройства памяти, ослабление понимания и недержание аффектов. Согласно Е. Bleuler (1955), основными компонентами пси­хоорганического синдрома являются нарушения памяти, асоциальная деятельность и аффективные расстройства.

Если суммировать описания психоорганического синд­рома, приводимые разными авторами, то его наиболее су­щественными признаками можно считать снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психиче­ских процессов, особенно интеллектуальных, трудность пе­реключения активного внимания и его узость, а также раз­нообразные аффективные нарушения: аффективную ла­бильность, раздражительность, возбудимость в одних слу­чаях, эйфорический фон настроения, чередующийся с дис­фориями,— в других, апатию, безразличие ко всему — в третьих. Кроме того, часто встречаются расстройства воле­вой деятельности (слабость побуждений, вялость, пассив­ность или, наоборот, расторможенность поведения, болт­ливость), усиление и извращение примитивных влечений, повышенная психическая истощаемость.

Все перечисленные нарушения свойственны и детям с психоорганическими синдромами. Вместе с тем эти синд­ромы у детей имеют определенные возрастные особенности. Органическое поражение головного мозга, лежащее в их основе, возникает в период интенсивного эволютивного раз­вития мозговых систем и функций, при большей или мень­шей морфофизиологической незрелости центральной нерв­ной системы. Это ведет к появлению в клинической картине психоорганических синдромов особых феноменов, свой­ственных тому или иному уровню возрастного нервно-пси­хического реагирования [Ковалев В. В., 1969], а также различных симптомов нарушения развития психических и неврологических функций.

Все это побудило исследователей дать особые назва­ния психоорганическим синдромам у детей, особенно воз­никающим в раннем детском возрасте. Для обозначения психоорганического синдрома у детей в англо-американ­ской литературе применяются термины «синдром раннего мозгового повреждения» (early brain damage syndrome) и «синдром минимальной мозговой дисфункции» (minimal brain dysfunction syndrome), в немецкой литературе — «хронический церебрально-органический осевой психосинд­ром» [Gollnitz G., 1970], «ранний детский экзогенный пси­хосиндром» [Lempp R., 1980,— см. Н. Harbauer et al., 1980, и др.].

У детей раннего и отчасти преддошкольного возраста (до 4—5 лет) проявления психоорганического синдрома атипичны. Расстройства интеллектуальных функций у них рудиментарны и выражаются в некоторой задержке рече­вого развития, бедном запасе слов, низком уровне выпол­нения речевых заданий по сравнению с невербальными, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чте­нию рассказов и сказок, к сюжетным играм и т. п.), за­труднениях при запоминании стихов и песен. Нередко на первый план выступают так называемые невропатические расстройства, напоминающие симптомы врожденной дет­ской нервности. Они включают повышенную возбудимость и неустойчивость вегетативных реакций (склонность к рво­те и срыгиваниям, диспепсическим расстройствам, потли­вость, аллергические реакции, колебания температуры и т. п.), поверхностный сон, нередко с извращением чере­дования сна и бодрствования, пониженный аппетит, повы­шенную чувствительность к любым внешним воздействиям, эмоциональную возбудимость, впечатлительность, неустой­чивость настроения. Описанные невропатические или не­вропатоподобные нарушения сочетаются с общей двига­тельной расторможенностью, суетливостью, нечеткостью восприятия (трудности при отличении фигуры от фона). Кроме того, отмечаются рассеянные неврологические симп­томы (отклонения черепно-мозговой иннервации, односто­ронние пирамидные знаки и нарушения координации, асим­метрия силы движений и т. п.).

Описанные невропатоподобные расстройства С. С. Мну- хин (1968) называет «органической, или резидуальной, не­вропатией», G. Gollnitz (1970)—«вегетативным неспеци­фическим синдромом». С нашей точки зрения, подобные состояния более правильно обозначать термином «невро­патоподобный вариант психоорганического синдрома» или «невропатический синдром резидуально-органического про­исхождения».

С 4—5-летнего возраста нарушения вегетативной регу­ляции отступают, а на первом плане в структуре психо­органического синдрома оказываются эмоционально-воле­вые и двигательные расстройства: повышенная аффектив­ная возбудимость, раздражительность, импульсивность по­ведения, недостаточное чувство дистанции, назойливость, «приставучесть», частая смена настроения, выраженная двигательная расторможенность, нередко с хореиформными и множественными лишними движениями. Отчетливо вы­является слабость концентрации активного внимания, ко­торая значительно затрудняет усвоение ребенком новых знаний. Часто отмечаются более или менее выраженные нарушения моторной интеграции, проявляющиеся в недо­статочности тонких движений, а также действий и двига­тельных навыков, требующих быстрого переключения дви­жений (речевая моторика, рисование, одевание и обува­ние и т. п.).

У детей школьного возраста и подростков проявления психоорганического синдрома становятся более разнооб­разными и содержат значительно больший объем наруше­ний познавательных, особенно интеллектуальных, функций [Мнухин С. С., 1968; Stutte Н., 1967; Lempp К-, 1980). Бо­лее заметными становятся черты личностной недостаточ­ности в виде импульсивности, склонности к «реакциям ко­роткого замыкания», слабого чувства дистанции, недоста­точной самокритичности.

Появляется возможность выделить психопатологиче­ские варианты психоорганических синдромов.

Так, в младшем школьном возрасте (7—9 лет) важное практическое значение имеет психоорганический синдром с нарушением так называемых школьных навыков, т. е. навыков чтения, письма и счета (дислексия, дисграфия и дискалькулия), в основе которых лежат стертые речевые расстройства, нарушения фонематического слуха, синтеза пространственных пред­ставлений, праксиса, тонких движений рук, а также, по-ви­димому, расстройства сложных форм конструктивной дея­тельности и мышления. В связи с частым сочетанием на­рушения школьных навыков с выраженными церебрасте- ническими явлениями С. С. Мнухин (1968) предложил для обозначения этого варианта психоорганического синдрома термин «синдром резидуальной церебрастении с запозда­нием развития школьных навыков».

Одной из наиболее распространенных форм психоорга­нических синдромов у детей школьного возраста и под­ростков является психоорганический синдром с дефектом эмоционально-волевых свойств личности. В этом случае описанные выше общие про­явления психоорганического синдрома сочетаются с эмо­ционально-волевыми расстройствами, а также нарушени­ями темперамента и влечений, которые обусловлены «по­вреждением», распадом, дефектом тех или иных свойств личности. Выражением указанного дефекта личности чаще всего становятся эмоционально-волевая неустойчивость (от­сутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ве­дущая роль в поведении мотива непосредственного получе­ния удовольствия), аффективная возбудимость с агрессив­ностью, расторможение примитивных влечений (сексу­альность, прожорливость, повышенное влечение к новым впечатлениям—«сенсорная жажда» и др.). Иными словами, ведущие проявления психоорганического синдрома — пси­хопатоподобные состояния.

Кроме того, у детей школьного возраста и подростков, как и у взрослых, встречаются некоторые более редкие психопатологические формы психоорганических синдро­мов. К их числу можно отнести так называемый апатиче­ский (атонический, по С. С. Мнухину, 1968) и эйфориче­ский психоорганические синдромы.

Апатическая форма психоорганического синдрома характеризуется эмоциональной вялостью, монотонностью, слабостью побуждений, аспонтанностью, нередко бездеятельностью, недостаточностью инстинктив­ных проявлений (в частности, инстинкта самосохранения), практической беспомощностью, недостаточностью моторики. Наряду с этим у части детей и подростков с этой формой психоорганического синдрома, особенно при гидроцефалии, имеется склонность к рассуждательству, поучениям, неко­торая вычурность мышления. Все это нередко обусловли­вает сходство с шизофреническим дефектом. Однако в от­личие от шизофрении у больных с данной формой психо­органического синдрома отсутствует истинный аутизм, кажущаяся отгороженность связана с аспонтанностью, пас­сивностью, а у части детей и подростков — с компенса­торным псевдоаутистическим стремлением оградить себя от лишних контактов из-за болезненно переживаемого со­знания своей неполноценности. Отмеченное выше рассуж- дательство также отличается от резонерства при шизофре­нии своей явной связью с конкретными бытовыми вопросами, отсутствием заумности, причудливого псевдоабстрактного символизма. Наконец, важным дифференциально-диа­гностическим признаком являются выраженные органиче­ские изменения психики: инертность, тугоподвижность пси­хических процессов, слабость памяти, преобладание кон­кретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и истощаемость и т. д.

Работы нейропсихологов [Лурия А. Р., 1970] свидетель­ствуют о связи апатической формы психоорганического синдрома с преимущественным поражением конвекситаль- ной коры лобной доли доминантного полушария большого мозга (так называемый конвекситальный вариант лобного синдрома).

У детей и подростков с эйфорической формой психоорганического синдрома на первый план выступают эйфорический фон настроения, импульсивность поведения, расторможение примитивных влечений, грубая недостаточность критики к себе и своим поступкам. Ней- роморфологические, а также нейропсихологические иссле­дования [Лурия А. Р., 1970; Kleist К-, 1934] указывают на роль преимущественного поражения базальной (орби­тальной) коры лобных долей полушарий большого мозга в происхождении расстройств, относящихся к данной фор­ме психоорганического синдрома (так называемый базаль­ный вариант лобного синдрома)’.

Часто встречающиеся при психоорганических синдро­мах у детей нарушения избирательности и отчасти целе­направленности психических процессов, а также неспособ­ность к выполнению многозвеньевых действий, по данным нейропсихологов [Лурия А. Р., 1970], связаны преиму­щественно с поражением коры медиальной поверхности лобных долей.