6. Периферическая нервная система.

1. Спинномозговой нерв и его ветви. Формирование сплетений спинномозговых нервов, задние ветви спинномозговых нервов и области их распределения. Спинномозговые нервы отличаются метамерным расположением и небольшой длиной (3-4 см), а также присутствием в пучках чувствительных, двигательных, вегетативных волокон. Спинномозговой нерв, смешанный по составу волокон, образуется: передним корешком (двигательным) - из длинных отростков нейронов, расположенных в ядрах передних рогов спинного мозга; отростки нейронов в составе нервов достигают органов, где образуют нервные окончания исполнительного типа - эффекторы; задним корешком и спинальным узлом, дендриты псевдо-униполярных клеток которого составляют задний корешок и достигают задних рогов спинного мозга, а длинные отростки этих клеток входят в состав спинальных нервов и их производных, образуя в органах чувствительные нервные окончания – рецепторы. Окончательно смешанными спинальные нервы становятся при получении серых соединительных ветвей (постганглионарных отростков симпатических нейронов из узлов симпатического ствола), которые присутствуют в каждом спинальном нерве. Через восьмой шейный, все грудные и первые два поясничных спинальных нерва проходят транзитом белые соединительные ветви, составленные преганглионарными отростками центральных симпатических нейронов латерального промежуточного вещества спинного мозга. Они заканчиваются в паравертебральных узлах симпатического ствола. Спинномозговые нервы делятся на шейные - 8 пар, грудные - 12 пар, поясничные - 5 пар, крестцовые - 5 пар, копчиковые - 1 пара. Спинномозговые нервы (31 пара) - короткие, парные (правые и левые) и каждый делится на 4 ветви. Передняя ветвь используется для построения шейного, плечевого сплетений, всех межреберных нервов; поясничного и крестцово-копчикового сплетений; отдельных соматических нервов, начинающихся как из сплетений, так и из самой передней ветви. Задняя ветвь необходима для иннервации кожи и мышц спины, позвоночного столба. Задние ветви подразделяются на парные шейные, грудные, поясничные и крестцово-копчиковые с делением каждой пары на медиальные веточки для мышц и соединений позвоночника (желтых и межотростчатых связок, капсул дугоотростчатых суставов) и латеральные веточки для кожи спины. Но из шейных задних ветвей выделяются самостоятельные парные нервы – подзатылочные - из первого шейного спинального нерва - для иннервации одноименных мышц, атлантозатылочных и атлантоаксиальных суставов и большие затылочные нервы из второго шейного, снабжающие кожу и мышцы затылка головы и задней области шеи – полуостистую, длиннейшую и ременную. Из латеральных веточек трёх верхних поясничных спинальных нервов образуются кожные верхние ягодичные нервы, а из трёх верхних крестцовых – средние ягодичныенервы. И те, и другие иннервируют кожу поясницы и ягодиц. Менингеальная ветвь – для иннервации твердой мозговой оболочки спинного мозга, надкостницы и задней продольной связки, межпозвоночного диска. Она возвращается через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал, где иннервирует перечисленные выше объекты. Соединительная ветвь делится на белую и серую ветви. Белые преганглионарные ветви проходят в симпатические узлы только с 8-ыми шейными, всеми грудными и первыми двумя поясничными спинальными нервами. Серые постганглионарные ветви идут из симпатических узлов в каждую пару спинномозговых нервов, а вместе с ними - в иннервируемые органы и сосуды. Белые ветви содержат преганглионарные, холинэргические волокна, покрытые миелином. Они представляют собой отростки центральных симпатических нейронов, расположенных в латеральном промежуточном веществе спинного мозга. Серые ветви несут постганглионарные, безмиелиновые, адренэргические волокна, которые являются отростками нейронов из узлов симпатического ствола. Формирование соматических сплетений осуществляется передними ветвями спинальных нервов, которые соединяются в виде дугообразных петель для шейного и поясничного сплетений и в виде стволов - для плечевого и крестцово-копчикового сплетений. Соматические сплетения возникают следующим образом. Шейное - при дугообразном соединении передних ветвей первых четырех, пяти шейных спинномозговых нервов С I – C IV,Y. Плечевое - при ствольном слиянии передних ветвей нижних шейных спинальных нервов, начиная с пятого и кончая восьмым и передних ветвей первых двух грудных нервов C V – Th I,II. Поясничное - при дугообразном соединении передней ветви 12-го грудного и первых четырех поясничных спинномозговых нервов ThxII -L I. Крестцово-копчиковое сплетение - при ствольном слиянии передних ветвей пятого поясничного, всех крестцовых и копчикового нервов - L V -S I-Y, Co I. Все сплетения располагаются паравертебрально, имея правую и левую половину, занимая место среди глубоких мышц и межмышечных промежутков, находящихся по бокам от позвоночного столба. Плечевое сплетение соседствует с подключичной и подмышечной артериями. Сплетения проецируют на поперечные отростки соответствующих позвонков.

2. Шейное сплетение, его топография, нервы, области иннервации. Шейное сплетение, образовано передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви). Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, содержащий волокна из шейного сплетения, и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок. Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная). От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: 1. Большой ушной нер. По наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки. 2. Малый затылочный нерв, иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины. 3. Поперечный нерв шеи. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. 4. Надключичные нервы, иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях.

Диафрагмальный нерв, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы. Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюишнные ветви, проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь, через чревное сплетение к печени.