goss exam / Терапия 64

ЗАДАЧА №21

Больная М., 62 лет, поступила с жалобами на увеличение живота, появление отеков на ногах, носовые кровотечения, слабость. Из анамнеза выявлено, что 20 лет назад была сделана спленэктомия (был перелом ребер с повреждением селезенки) и переливали кровь и плазму. В последующем оперирована по поводу фибромиомы 5 лет назад с гемотрансфузиями. Страдает гипертонической болезнью.

Объективно: соотояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. На коже груди множественные сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита. Печень по краю реберной дуги. На ногах светлые мягкие отеки.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 46 мкмоль/л, прямой - 29 мкмоль/л, АЛТ - 59 ед/л, ACT - 41 ед/л, тимоловая проба - 9 ед. УЗИ печени: печень не увеличена, край бугристый, структура неоднородная с участками уплотнения. Воротная вена 16 мм. Маркеры вирусных гепатитов: НВеAg - отр., НBsAg - отр., антиНВcor сумм. Jg J

+++, анти НВе - ++.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Хронический вирусный гепатит б) Цирроз печени вирусного генеза в) Гепатоцеллюлярная карцинома г) Кардиальный фиброз печени

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Цирроз печени вирусного генеза.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

а) в отличие от вирусного гепатита при к-и тоже м\б иктеричность склер и кожи, связь с гемотрансфузиями, позитивные маркеры вир. гепатитов, симптомы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаза (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl), не характерно появление отеков на ногах, асцита, бугристой не увеличенной печени, расширение вен пищевода и портальной вены;

б) характерны проявления печеночно-клеточной недостаточности, с-мы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, явления портальной гипертензии с асцитом, небольшая бугристая печень и позитивные вирусные маркеры интегративной фазы, в анамнезе - гемотрансфузии;

в) опорные признаки ГЦК - боль в области печени, быстронарастающая желтуха, асцит, лихорадка, похудание и повышение фетопротеина, возможна связь с вирусным процессом и бугристая печень;

г) кардиогенный фиброз печени: развивается на фоне длительного заболевания сердца и сосудов с явлениями сердечной недостаточности - асцит, отеки на ногах плотные, печень увеличена, край плотный неровный, отсутствуют вирусные маркеры.

III.Кровь на фетопротеин; лапароскопия с прицельной биопсией или пункционная биопсия.

IV. Цирроз печени вирусного генеза (В), умеренной лабораторной активности, стадия декомпенсации, портальная гипертензия П-Ш. Асцит.

V.Постельный режим, стол 5; Этиотропная терапия (Интрон По 1млн 3р/неделю 4 месяца, Вопрос о влиянии на продолжительность жизни этиотропной терапии не решен); Диуретики-антогонисты

альдостерона (спиронолактон 0,025 по2т 3р/д с увел дозы до 300 мг/сут); Петлевой диуретик( фуросемид 0,04 по1т утром еждн); Снижение давления в портальной вене (лизиноприл 0,0025 по1/2 таб 1р/д с увеличением дозы); Инфузионная терапия: (глюкоза 5%-200мл + аскорбинка 5% - 6мл кап); Дюфалак 10,0 по порошку 2 р/день;Эссенциале 250мг – 5мл вв 10 мл развести в 10 мл крови пациента

VI. Нетрудоспособность, инвалид II группы.

Задача № 22

Больная доставлена в хирургическое отделение больницы с диагнозом ―острый живот‖. Заболела остро, после переохлаждения. Повысилась температура до 39,5°С, появился озноб, боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, выделение мокроты слизистого характера, тошноту, однократную рвоту.

Объективно: состояние тяжелое. На губах герпетические высыпания. В легких перкуторно звук притуплен справа в нижнем отделе, дыхание при аускультации ослабленное, крептирующие хрипы. Число дыханий в 1 мин. - 25. Тахикардия до 120 в мин, ритм правильный. АД - 90/60 мм рт.ст. Верхняя половина живота не участвует в акте дыхания, отмечается слабое напряжение мышц передней брюшной стенки преимущественно в правом подреберье. Размеры печени: 12x11x10 см. Пальпация печени резко болезнена, ложно-положительный синдром Ортнера. Синдромы Кера, Гауссмана, Лепене отрицательные. Размер селезенки: 9x7 см.

В гемограмме: лейкоцитоз – 12*109 в/мкл, п/я - 15%, с/я – 35%, Л - 25%, М - 10%, СОЭ - 50 мм/ч. ОАМ: белок - 0,66 г/л, эритроциты 2-3 в п/з, лейкоциты 3 в п/з.

Фибриноген - 6 г/л, СРБ +++. Общий билирубин - 30 мкмоль/л, АЛТ - 0,90 мкмоль/л.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Острый холецистит б) Правосторонняя плевропневмония

в) Острый аппендицит г) Острый бронхит. Язвенная болезнь желудка

д) Обострение хронического пиелонефрита

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Правосторонняя плевропневмония.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

а) Наличие положительных «пузырных» симптомов. Наблюдение в динамике

б)

в) Наличие положительных симптомов аппендицита. Наблюдение в динамике

г) Положительный симптом Менделя, признаки язвенной диспепсии желудка д) Боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания

остр холецистит: боль в правом подреберье, провоцируемая острой, жирной пищей, положительные пуз. с-мы (с-м Георгиевского – б-ть в прав надключ обл-ти; с-м Захарьина – боль при поколач или надавл на облть желчного пуз-ря; с-м Образцова – резк боль при введ кисти руки в обл-ти прав п/р при вдохе; с-м Ортнера

– боль при поколач ребром кисти по прав реберн дуге; с-м Мерфи – пальпац обл-ти пуз на вдохе; с-м Боаса- б-ть при надавл пальцем справа от 8-10 позв-ков на спине) . В крови – признаки воспаления. УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, перихолецистит, камни. При дуоденальном зондировании в порции В – лейкоциты более 10 в п/зрения; правостор плевропневм: заболевание начинается остро, внезапно появляется боль в боку, усиливающаяся

при глубоком дыхании, озноб, высокая лихорадка, чувство ―разбитости‖, одышка, сухой, а затем влажный кашель с трудноотделяемой мокротой, которая иногда имеет ржавую окраску. При осмотре: лихорадочный румянец, небольшой цианоз губ, герпес, учащенное дыхание, отставание одной стороны грудной клетки при дыхании. На стороне поражения перкуторно выявляется тупость различной протяженности, усиление голосового дрожания, прослушивается бронхиальное дыхание и звучная крепитация на высоте вдоха. R- массивное затемнение всей доли, чаще сегмента. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, уменьшение числа эозинофиллов, увеличение СОЭ, резко изменяются острофазовые реакции.

острый бронхит.ябж: часто протекает в легкой форме, отмечается разбитость, вялость, слабость, жжение, соднение, ощущение дискомфорта за грудиной (трахеит), раздражающий сухой или влажный кашель с отделением мокроты; температура тела повышается до субфебрильной; физикально иногда выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, существенных изменений крови не выявляется, если в процесс вовлекаются бронхиолы, то одышка может быть выраженной. В тяжелых случаях R-логически может определяться расширение и нечеткость корней легких, усиление легочного рисунка, больше в нижних отделах; ябж – язв анамнез, боль в эпиг обл-ти, время появл – ранние – язва в ерхн отд, поздн, ночн, голодные – антральн язвы и дпк, боли небольш инт-ти, тупые, ноющие, сверлящие, режущие, уменьш боли после приема антоцидов, приема еды, после рвоты; преиод-ть боли: обостр от неск дней до 6-8 нед, наст фаза ремиссии, харна сезонность боли – весна, осень. Диспепсич р-ва.

Обостр хронич пиелонеф: боли в поясн обл, ознобы, повыш темп, дизурия, полиурия, бактериурия,лейкоцитурия, микрогематурия, умер протеинурия, кол-во лей в 1 мл мочи >4 тыс по нечипоренко. Rh: деформац члс, пиелоэктазии, увелич ренально – картикального индекса, уменьш толщины паренхимы почек на пролюсах. Узи: ассиметрия размеров почек, расш и деформ члс, акустич неоднородн почечн паренхимы, неровность контуров почек.

III.Рентгенография органов грудной клетки – интенсивное гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, возможно наличие жидкости в правом синусе, плевро-диафрагмальные спайки. Анализ мокроты на микрофлору, повторная гемограмма, анализ мочи. Наблюдение в динамике за

эффективностью лечения.

IV. Внебольничная бактериальная (пневмококковая) правосторонняя плевропневмония, тяжелое течение, осложненная токсическим реактивным гепатитом и нефропатией.

V.Леч: Постельный, стол 15 Этиотропно : бензилпенициллин 1 000 000ед кажд 4 часа в/м Цефотаксим по грамму 2 р/день развести в 0,5% новокаине Дезинтоксикация реамберин 400 мл кап глюкоза 5%- 200мл + аскорбинка 5% - 6мл кап после инфузиифуросемид 1%-2мл в разведении амброксол 30мг 3 р/д эссенциале-н 250мг – 5мл в/в по 10мл 1р/д преднизолон 0,005 8т после завтрака, 2 в 12.00, 2 в

14.

VI. Больная нетрудоспособна на весь период заболевания

Задача № 23

Больная X., 52 года, год назад перенесла острый вирусный гепатит В, по поводу которого находилась на лечении в инфекционном отделении в течении 3-х месяцев. Около месяца назад появились тупые длительные боли в правом подреберье, повысилась температура до 37,5 °С, появились боли в суставах, слабость, желтушность склер.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные, на коже груди ―сосудистые звездочки‖. При пальпации живота - болезненность в правом подреберье. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, эластичная.

В анализах крови: Нв - 105 г/л, СОЭ - 54 мм/ч. Общий билирубин - 75 мкмоль/л, прямой - 62 мкмоль/л, холестерин

– 8,5 ммоль/л, АЛТ - 2,1 ммоль/ч.л, ACT - 1,5 ммоль/ч.л. Кровь на маркеры вирусных гепатитов: НВеAg – положит., HBsAg - положит., анти НВcorJgM - положит.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Аутоиммунный гепатит б) Цирроз печени

в) Хронический вирусный гепатит г) Стеатогепатит

д) Первичный биллиарный цирроз печени

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Хронический вирусный гепатит.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

а) аутоиммун гепатит: молодой возраст женщины, отсутствие вирусного процесса, системность поражения, высокая лабораторная активность процесса, позитивные иммунологические тесты (а\т к микросомам, гладким мышцам, печень, почки и т.д.), позитивный эффект на ГКС;

б) Цирроз печени: в анамнезе вирусный гепатит или алкоголизм, явления портальной гипертензии, асцит, печень плотная, край неровный или заострен, гистологически - нарушение архитектопики и появления узлов-регенератов;

в) хронич вирусн геп: связь с вирусной инфекцией, наличие с-мов цитолиза , (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаза , (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления , (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl), гепатомегалия, позитивные вирусные маркеры, гистологически - лимфоплазмоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов, дистрофия купферовских клеток;

г) стеатогепатиты: связь заболевания с употреблением алкоголя или холециститом, панкреатитом, диабетом, ожирением, отсутствие вирусных маркеров. На фоне умеренного цитолиза и холестаза повышение показателей липидного спектра - холестерина, В-липопротеидов, триглицеридов, ксантелазмы. Гистологически - жировая инфильтрация гепатоцитов;

д) Первичн бил цирроз печ: женщины старшей возрастной группы, дебют с длительного кожного зуда, затем явление холестатического гепатита и цирроза. Лабораторно преобладает повышение ЩФ и ГТП, билирубина, повышение антимитохондриальных а\т/

III.3. Биопсия печени (гистиолимфоплазмоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов, дистрофия

купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени); ПЦР.

IV. Хронический вирусный гепатит В, вероятная репликативная фаза, обострение, высокой лабораторной активности.

V.режим палатн, стол 5; При положительной ПЦР - пегинтрон 1 р\нед. или интрон 3 млн х 3 д.\нед. + ламивудин (зеффикс) 0,1 - утром - 6 месяцев + гепатопротекторы (эссенциале 250мг-5мл в/в 10мл 1р/д), глюкоза+ вит с, гемодез, витамины В1, В6.; тиамина хлорид 5%-1мл /день вм пиридоксина

гидрохлорид 5%-1мл вм 1р/д

VI.

ЗАДАЧА № 24

Больной. С., 38 лет, доставлен в клинику с жалобами на многократную рвоту ―кофейной гущей‖, слабость, головокружение, которые появились 40 минут назад, после физической нагрузки, повышение температуры тела до

38°С.

В 22-летнем возрасте перенес вирусный гепатит. Около года назад были носовые кровотечения и геморрагические высыпания на коже голеней. Лечился амбулаторно. Чувствовал себя удовлетворительно, выполнял обычный для него труд. При ФГДС ранее находили варикозное расширение вен пищевода II ст.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, питание удовлетворительное. Легкая желтушность склер и кожных покровов. Пальцы имеют форму ―барабанных палочек‖, на коже ―сосудистые звездочки‖. Частота дыхания 22 в минуту, пульс - 90 в минуту, АД - 100/60 мм.рт.ст. Язык малинового цвета, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 7x6x6 см. Пальпируется плотный безболезненный край селезенки,

выступающей из-под левого подреберья на 2 см.

ОАК: Эр-2,1*1012/л, Л-1,9*109/л, тромбоциты-90*109/л, СОЭ – 45мм/ч.

ОАМ: белок-0,33 г/л, Эр-0-1 п/зр, Л-2-4 п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок -51 г/л, альбумины 35%, γ- глобулины-24%, ACT-1,58 мкмоль/л, АЛТ - 2,4 мкмоль/л, тимоловая проба - 10 ед.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением б) Синдром Мелори-Вейса

в) Хронический вирусный гепатит, осложненный эрозивным гастритом г) Геморрагический васкулит, абдоминальная форма д) Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенныз вен пищевода

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

диагностику:

а) ЯБЖ, ослож кт: язвенный анамнез, наследственность, ранние боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, рвота приносящая облегчение, наличие язвенного дефекта на ФГДС;

б) с-м МЕЛОРИ-ВЕЙСА: острое состояние после сильного кашля, рвоты, поднятия тяжести, внезапные боли и рвота кровью, наличие линейных разрывов слизистой н\з пищевода;

в) хрон вир геп, осложн эрозивн гастрит: острый гепатит в анамнезе, длительность заболевания более 6 месяцев гепатомегалия, боли в эпигастрии, наличие вирусных маркеров, с-мы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, ФГДС - инфильтрированная слизистая желудка с множеством поверхностных эрозий, гистология печени - признаки гепатита;

г) геморагич васкулит абдомин форма: связь с инфекцией, молодой возраст, рвота кровью в сочетании с кровавой диареей, болями в животе, кожный и суставной синдромы;

д) ЦП: наличие в анамнезе вир.гепатита, длит.анамнез, геморрагический и желтушный синдром, портальная гипертензия (спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода), Лабораторно – цитолиз , (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов , печеночно-клеточная недостаточность.

III.Кровь на маркеры ВГ, ОАК, ОАМ, протромбин, коагулограмма, холинестераза, холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГТП, билирубин, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, биопсия печени (позже).

IV. Цирроз печени вирусного генеза в стадии субкомпенсации, высокой лабораторной активности, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, гиперспленизм, постельный режим, голод.

V.Постельный, зонд блекмора в пищевод Гемостатическая терапия – дицинон 12,5%-2мл вм 2 р/д Аминокапроновая 5%-200мл вв кап Кальция хлорид 10%-10 мл вв медл

Викасол 1%-1мл вм 1р/день + сандостатин 100мкг – 1мл 2ампулы вв одномоментно в разведении, далее 25мкг в час в теч суток Восполнение оцк полиглюкин 200мл вв кап или свежезам плазма 400-600 мл вв струйно Тромбоцитарная и эр-масса

Лечение гиперспленизма преднизолон 5 мг по 4 т утром,2 т в полдень в теч 1 месяца с постепенным снижением дозы при неэффективности решать вопрос о спленэктомии в период стабилизации состояния Лечение цирроза печени: Этиотропно : бензилпенициллин 1 000 000ед кажд 4 часа в/м

Цефотаксим по грамму 2 р/день развести в 0,5% новокаине Дезинтоксикация реамберин 400 мл кап глюкоза 5%-200мл + аскорбинка 5% - 6мл кап амброксол 30мг 3 р/д эссенциале-н 250мг – 5мл вв по 10мл 1р/д

преднизолон 0,005 8т после завтрака, 2 в 12.00, 2 в 14.00 VI. Нетрудоспособен,инвалид2группы.

ЗАДАЧА №25

БольнойМ., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в верхней половине живота, принимающие опоясывающий характер, частую рвоту, не приносящую облегчения, тошноту. Боли появились после приема алкоголя. В течении последних двух лет больной отмечал появление подобных болей, но менее интенсивных, после приема жирнои пищи или алкоголя.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Патологии со стороны легких нет. ЧДД - 28 в минуту, пульс - 90 в минуту. Тоны сердца ясные чистые. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненый при пальпации в левом подреберье и точке Дежардена. Печень по краю реберной

дуги. Френикус - симптом и Мейо-Робсона положительные.

ОAK: Эр - 4,2х1012, Нв - 110 г/л, ЦП - 0,9; Л – 3,2х109/л, п/я – 10%, с/я – 41%, м – 10%, л – 39%.

ОАМ: белок - 0,33 г/л, Эр-2-3 п/зр, Л-4-5 п/зр. Диастаза мочи 256 ЕД.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, билирубин общий 38 мкмоль/л, АСТ - 0,9 мкмоль/л, АЛТ-1,4 мкмоль/л, ЩФ - 250 ед. Копрология: детрит +++, стеаторея, креаторея.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Алкогольный стеатогепатит б) Хронический панкреатит, обострение

в) Хронический холецистит, обострение г) Дискинезия желчевыводящих путей д) Острое алкогольное отравление

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Хронический панкреатит, обострение.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

а) алкогольн стеатогеп: злоупотребление алкоголем, алкогольные стигматы (сосуд. сеть на лице, носу, контрактура Дипюитрена и др.), отсутствие вирусного поражения печени. В

крови умеренное повышение печеночных проб. Патологически – гепатит с жировой инфильтрацией гепацитов;

б) хрон панкреатит обострен: в анамнезе – прием алкоголя, боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Положительные панкреатические симптомы (с-м Керте – рез-ть мм живота и болезн-ть в обл-ти п/жел жел; с-м Мейор-Обсона –пальпац в лев реб-позв углу болез-на; с-м Воскресенского – невозм-ть четко прощупать пульсац аорты из-за инфильтрата). Стеато- и креаторея. В б/х показателях – повышение печеночных проб, в моче – повышение диастазы;

в) хрон холецистит обостр: боль в правом подреберье, провоцируемая острой, жирной пищей, положительные пуз. с-мы (с-м Георгиевского – б-ть в прав надключ обл-ти; с-м Захарьина – боль при поколач или надавл на обл-ть желчного пуз-ря; с-м Образцова – резк боль при введ кисти руки в обл-ти прав п/р при вдохе; с-м Ортнера – боль при поколач ребром кисти по прав реберн дуге; с-м Мерфи – пальпац обл-ти пуз на вдохе; с-м Боаса- б-ть при надавл пальцем справа от 8-10 позв-ков на спине) . В крови – признаки воспаления. УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, перихолецистит, камни. При дуоденальном зондировании в порции В – лейкоциты более 10 в п/зрения;

г) ДЖВП: связь болей с эмоциями. Исчезновение пузырных симптомов сразу после купирования боли, отсутствие воспалит. изменений в крови и на УЗИ. Дуоденальное зондирование – нарушение отделения порции В – длительное и безболезненное, или дробное и болезненное;

д) острое алкогольн отравление: однократное употребление больших доз алкоголя с последующим интоксикационным с-мом, с повышением алкоголя в крови и признаками поражения ЦНС и печени.

III.Определение в крови α-амилазы, холестерина, β-липопротеидов, сахара. Исследование панкреатического сока – секретин - панкреазиминовый тест. УЗИ органов брюшной полости, при

стихании обострения – ЭРХПГ.

IV. Хронический панкреатит рецидивирующее течение, обострение. Реактивный гепатит.

V.Стол №0, затем стол №5п. Обезболивание (капельница с анальгином, новокаином, димедролом, эуфиллином), можно промедол 1,0 в/м, ферменты – креон 1 к х 3 р/д, квамател 20 мг х 2 р/д,

контрикал 20 тыс. на глюкозе 400,0 в/в, возможна а/б терапия, реамберин. VI. На время лечения нетрудоспособен.

ЗАДАЧА №26

Больной К., 28 лет поступил в клинику с жалобами на коликообразную боль в нижних отделах живота, усиливающуюся после еды, жидкий стул 3-4 раза в день с примесью слизи, резкие позывы к дефекации ночью или под утро, повышение температуры до 38°С, похудание, слабость. Больным себя считает около 6 месяцев, когда появились боли в правой подвздошной области, лихорадка и жидкий стул. Была сделана аппендэктомия, но аппендикс оказался интактным. Через 3 недели после операции вновь появились боли и жидкий стул. Не лечился.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,2оС. Склеры гиперемированы, слезотечение. На коже груди и плеч – гнойничковая сыпь. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен при пальпации, особенно в правой подвздошной области. Печень - по краю реберной дуги. ОАК: Нв - 102 г/л, Эр - 3,2*109/л, СОЭ - 42 мм/ч. Анализ кала: кашицеобразный, коричневый с примесью слизи. Лейкоциты – 3-5 в слизи, эритроциты

– 8-10 в слизи, простейшие и яйца глистов не найдены. Колоноскопия: колоноскоп введен до купола слепой кишки. В восходящем отделе толстой кишки слизистая отечная, сосудистый рисунок отсутствует. Множество глубоких щелевидных трещин. В области нисходящего отдела толстой кишки также участок, протяженностью 7 см с гиперемированной слизистой и единичными щелевидными трещинами, покрытыми налетом фибрина, слизью, гноем.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Неспецифический язвенный колит б) Карцинома кишечника в) Болезнь Крона г) Туберкулез кишечника

д) Инфекционный колит

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Болезнь Крона.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

а) НЯК: острое начало с частой диареей с кровью, слизью, гноем. Интоксикационный с/м, внекишечные проявления – артрит, дерматит, васкулит и др. Отсутствие возбудителей инф. колита. Эндоскопически – поражение проктосигмоидного отдела толстой кишки, эрозивно-язвенного характера с выраженной контактной кровоточивостью и псевдополипозом;

б) карцинома кишечника - эпизодические боли в животе, интермиттирующая кишечная непроходимость, в фазе распада – диарея с кровью. Эндоскопически - опухолевидное разрастание с изъявлением. В крови – анемия, лейкоцитоз, высокое СОЭ. В клинике – похудание, температура. Гистологически – опухолевые клетки.

в) б-нь Крона: дебют с диареи и болей в правой подвздошной области, в последующейм – диарея с кровью, слизью, гноем. Эндоскопически – сегментарность поражения кишечника, поражение тонкой кишки и желудка, стриктуры, свищи, вид «булыжной мостовой». Гистологически – подслизистые гранулемы.

распадом (+) р-ция Манту. Спаечный процесс в бр. полости.

д) инфекц колит: острое начало, эпиданамнез. Острая многократная диарея, интоксикационный синдром. Обнаружение специфич. возбудителей в кале или иммунологически.

III. Ирригография. КФС с бипсией, кал на диз.группу, копрология.

IV. Болезнь Крона с поражением восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, средней тяжести, обострения. Анемия, коньюктивный дерматит.

V.Стол № 4, сульфасалазин 500 мг=1 таб - 4 гр/сут, Азатиоприн 50 мг=1таб,преднизолон 40 мг/сут + гидрокортизон 125 мг в клизмах на ночь, реамберин 400мл кап ч/з день №4 Физ р-р 0,9%-200мл +

KCl 1%-100 + MgSo4 10%-10 вв кап Аскорбинка 5%-6мл + глюкоза 5% 500 вв кап, Мезим- форте по 2 таб 3 р/день после еды, Капсулы «линекс» по 2 капс 3 р\д после еды Антидепрессанты амитриптилин 25 мг по 1 капс вечером

VI. Инвалид III гр. – II гр.

ЗАДАЧА № 27

Больная. В, 53 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на желтушность кожи и склер, кожный зуд, носовые кровотечения, слабость. Из анамнеза выяснено, что в 12-летнем возрасте лечилась по поводу описторхоза. 8 лет назад стала замечать эпизодический кожный зуд. Лечилась у дерматологов с диагнозом нейродермит. 2 месяца назад кожный зуд усилился, появилась желтушность кожи и склер, похудание, носовые кровотечения.

Объективно: больная пониженного питания. Кожа и склеры желтушные. На коже конечностей следы расчесов, на лице – в области век – ксантелазмы. Язык обложен белым налетом. Печень - на 4 см ниже реберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки. OAK: Нв - 100 г/л, Эр - 3,2*1012/л, Л - 4,1х109/л, СОЭ – 57 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 320 мкмоль/л, прямой - 240 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, альбумины 41 г/л, ACT - 84 ед/л, АЛТ - 58 ед/л, ЩФ 1824, ГГТП - 842, холестерин - 7,62; β-липопротеиды – 94 ед.

Маркеры HBV, HCV отрицательные, обнаружены антимитохондриальные антитела.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Хронический вирусный гепатит б) Цирроз печени

в) Первичный биллиарный цирроз печени г) Первичный рак печени д) Жировой гепатоз

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.первичный билиарный цирроз печени.

II.Опорные признаки заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

а) хрон вир геп: наличие острого вирусного гепатита в анамнезе, положительные маркеры вирусных гепатитов. С-мы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl Гепатомегалия и желтуха, гистологически – признаки гепатита.

б) цироз печ: длительное заболевание печени, возможно в анамнезе ВГ или алкоголизм. С- мы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления и портальной гипертензии. Возможны вирусные маркеры, гистологически – нарушение архитектоники печени, узлырегенераты;

в) кожный зуд многолетний, предшествующий желтухе. В анамнезе – поражение внутрипечен. желчных путей паразитарное. С-мы холестаза преобладают над всеми другими с-мами поражений печени. Желтуха, выраженный кожный зуд, пигментация кожи. Наличие антимитохондриальных а/тел;

г) первичн рак печени: в анамнезе – длит. цирроз печени с б/химическими, гистологическими и инструментальными признаками. Ухудшение состояния – нарастает гепатомегалия, желтуха, асцит гемаррогического хараткера. УЗИ – очаги в печени. Химически – высокое содержание α-фетопротеина;

д) жировой гепатоз: в анамнезе – алкоголизм, диабет, холецистит, панкреатит, ожирение…, гепатомегалия, б/химически – умеренный цитолиз за счет АСТ, холестаз, повышение холестерина липидов. Отсутствие маркеров ВГ; гистологически – жировая инфильтрация гепатоцитов.

III.Биопсия печени, ЭРХПГ, б/х, коагулограмма, ФГДС, УЗИ.

IV. ПБЦ, стадия субкомпенсации, высокой лабораторной активности, портальная гипертензия.

V.Стол № 5, урсофальк – 250 мг=1 таб - 2 т на ночь, холестерамин 1 пор. х 2 р/д, глюкоза 5% - 400,0, реамберин 400,0 в/в кап. плазмофорез, вит. Д, кальция глюконат, викасол 1%-1,0 в/м. Трансплантация печени.

VI. Инвалид II гр.

ЗАДАЧА №28

Больная А., 16 лет, переведена в гастроэнтерологическое отделение из инфекционной больницы, где она в течении недели находилась на обследовании с подозрением на вирусный гепатит. Диагноз острого вирусного гепатита исключен. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, повышение температуры до 38°С, слабость, сонливость, боли в крупных суставах, кожные высыпания по типу крапивницы. Объективно: больная повышенного питания, на коже множественные пигментированные стрии. Кожные покровы желтушные, на коже груди единичные сосудистые звездочки. Печень - на 6 см ниже реберной дуги, малоболезненная при пальпации, мягко-эластической консистенции. Край

закруглен. Селѐзенка на 2 см ниже реберной дуги.

ОАК: Нв - 102 г/л, Л - 3,6*109, Эр - 3,2*1012, СОЭ -23 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 67 мкмоль/л, общий белок - 80 г/л, ACT - 218 ед/л, АЛТ – 126 ед/л, ЩФ – 1824.

α1 - 8%, α2 - 24%, β - 23%, γ – 45%. Обнаружены антитела к гладкой мускулатуре, маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) СКВ б) Аутоиммунный гепатит

в) Неидентифицированный вирусный гепатит г) Цирроз печени

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I. Аутоиммунный гепатит.

II.Опорные признаки заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

а) скв: системность поражения; фотодерматит, волчаночная бабочка, нефрит, артрит, пневмонит, кардит, с-ми Вергольфа и аутоим. гемолит. анемии. В крови – LE клетки, антинуклеарный Ф-Р, антитела к ДНК;

б) аутоиммун гепатит: молодые девушки, острое начало, системность поражения. Признаки поражения печени (цитолитический - повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа, холестаз - клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов, мезенхимального воспаленияповыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl и др. с-мы). Высокое СОЭ, гипер γ- глобулинемия, отсутствие вирусного поражения, специфические а/тела: к гладкой мускулатуре, а/генем печень/почки, а/г панкреатическому и др. Хороший эффект от ГКС;

в) идентифицирован вир геп: наличие в анамнезе вирусного гепатита или острое начало с желтухи, с-мов интоксикации и выраженного цитолиза. Эпиданамнез. Обнаружение вирусных маркеров, ПЦР;

г) цирроз печ: в анамнезе - чаще алкоголизм или ВГ. С-мы цитолиза, холестаза мезенхимального воспаление на фоне с-ма портальной гипертензии. Гистологически – нарушение архитектоники печени, узлы-регенераты.

III.Кровь на аутоантитела: LE, антинуклеарный Ф-Р, а/т к ДНК, а/т к а/г печень/почки. Биопсия печени

– а/г к панкреатическому, печеночному протеину, растворимому печеночному а/г.

IV. Аутоиммунный гепатит I типа высокой лабораторной активности, обострение. Артрит. Васкулит.

V.Стол № 5. Преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг=1таб 100мг/сут с послед. снижением преднизолона до поддерживающей дозы 10 мг/сут.

Схема Мито 100 мг азатиоприна + 30 мг преднизолона 1-2 недел +25мг – 3нед, 20мг – 4нед, 10мг-5-

6 нед, 5-10 – 7 нед.

Реамбеирн, глюкоза, вит. С, К.

VI. На время лечения – нетрудоспособна. При нестойкой ремиссии инвалид III группы

ЗАДАЧА № 29

Больной А., 42 года, доставлен машиной скорой помощи в бессознательном состоянии. Со слов родственников установлено, что 7 лет назад больной перенес желтуху, по поводу которой около трех месяцев лечился в стационаре. В течении 6 лет чувствовал себя хорошо, к врачам не обращался, хотя периодически возникали носовые кровотечения. Диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь. В последний месяц потерял аппетит, стал менее активен, испытывал резкую слабость. Накануне принимал алкоголь. Утром окружающие не могли его разбудить.

Объективно: сознание отсутствует Кожные покровы и склеры желтушные. Имеются единичные сосудистые звездочки на коже плечевого пояса. Дыхание Куссмауля. Пульс 86 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. Изо рта сладковатый запах. Размеры печени по Курлову 7x6x6 см. Пальпируется плотный край селезенки. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На ногах небольшие мягкие отеки.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных: а) Хронический вирусный гепатит, обострение б) Цирроз печени. Печеночная кома в) Алкогольный стеатогепатит

г) Острое алкогольное отравление тяжелой степени д) Фиброз печени