4 Курс, 051305 группы

Руководитель практики:

Гольцова Т.В.

____________________

Орёл -2016г.

Речевая карта Анкетные данные

Фамилия, имя ребёнка_______________________________________________

Дата рождения, возраст______________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Откуда поступил____________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)_______________________________________________________________________________________________________________________________

Отец (фамилия, имя, отчество, возраст)_____________________________________________________________________________________________________________________________

Решение мппк

Решение МППК от протокол №_____________________________

Принят в логопедическую группу на срок_____________ _________________

Заключение МППК____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребёнка:

Мать:_____________________________________________________________

Отец:_____________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок_____________________________

Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные) _________________________________________________________

Стимуляция________________________________________________________

Когда закричал ребёнок______________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия несовместимость по резус-фактору_____________

Вес и рост при рождении_____________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Голову держит с____________________________________________________

Сидит с____________________________________________________________

Ползает с__________________________________________________________

Стоит с____________________________________________________________

Ходит с____________________________________________________________

Появление первых зубов_____________________________________________

Количество зубов к году_____________________________________________

Перенесённые заболевания

До года____________________________________________________________

После года ________________________________________________________

Ушибы, травмы головы______________________________________________

__________________________________________________________________

Судороги при высокой температуре____________________________________

Наличие оперативного вмешательства__________________________________