1.1. Семейство Staphylococcaceae

Впервые стафилококки обнаружены Р. Кохом в 1878 г., выделены Л. Пастером из гноя в 1880 г. и изучены Ф. Розенбахом в 1884 г.

Резистентность

Стафилококки хорошо переносят высушивание, пигмент хорошо защищает их от солнечных лучей. При комнатной температуре они остаются жизнеспособными на предметах ухода за больными в течение 50 дней, при температуре 70-80° погибают через 20-30 минут. 1% раствор хлорамина убивает их через 2-5 минут, дезинфицирующие средства – за 15 минут (3% раствор фенола). Высокая чувствительность к бриллиантовой зелени, нитрофуранам позволяет широко применять эти средства для лечения поверхностных гнойно-воспалительных заболеваний.

Общая характеристика заболеваний

Стафилококки обладают широким тропизмом к тканям и колонизируют слизистые оболочки ротовой полости, носа, кишечника и кожу сразу после рождения. Они являются представителями нормальной микрофлоры тела человека. Бактерионосительство золотистого стафилококка в носоглотке может достигать 20-50%.

Возбудители присутствуют в окружающей среде повсеместно. Этому способствует длительность их выживания на различных предметах. В связи с широким распространением данных бактерий необходимо дифференцировать виды стафилококков, так как степень их болезнетворной активности различна.

S. aureus вызывает:

– местные гнойно-воспалительные процессы: эксфолиативный дерматит новорожденных (синдром «ошпаренной кожи», пузырчатка), пиодермию, гидраденит, фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, мастит, остеомиелит, периостит, травматические и послеоперационные нагноения ран;

– заболевания внутренних органов (бронхит, пневмонию, пиелонефрит, цистит, эндометрит, холецистит и др.); ЛОР-патологию (ангину, фарингит, отит, синусит); поражения ЦНС (менингит);

– пищевые токсикоинфекции;

– септические процессы (септицемию и септикопиемию, синдром токсического шока, перитонит).

При этом S. aureus принимает активное участие в смешанных инфекциях. Он является одним из главных возбудителей внутрибольничных инфекций.

S. epidermidis и другие КОС менее активны в патологии. S. еpidermidis может приводить к инфекциям у лиц с установленными катетерами и шунтами, имплантированными клапанами и протезами. Кроме того, он может быть причиной гнойно-воспалительных процессов у лиц пожилого возраста, конъюнктивитов новорожденных, послеоперационных эндокардитов.

S. saprophyticus при ослаблении иммунитета может вызывать воспалительные процессы, послеоперационные нагноения ран.

Также S. saprophyticus – частая причина инфекций мочевыводящих путей у женщин молодого возраста. У этого вида стафилококка есть олигосахаридные рецепторы, способствующие прикреплению его к эпителию мочевыводящих путей.

В развитии стафилококковой инфекции большую роль играют инвазивные и токсигенные свойства микроорганизмов, состояние иммунной системы макроорганизма (иммунодефициты). Возбудитель проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В стационаре этому способствуют различные оперативные вмешательства, катеризация кровеносных сосудов, использование протезов сосудов, использование искусственных клапанов, использование различной диагностической аппаратуры.

Предрасполагающими факторами для развития эндогенной стафилококковой инфекции являются болезни, угнетающие иммунитет, диабет, почечная и печеночная недостаточность, прием иммунодепрессантов, цитостатических препаратов.

Иммунитет

Иммунитет зависит от уровня антитоксических и антимикробных антител. Новорожденные защищены материнскими IgG-антителами, полученными через плаценту.

Здоровые взрослые люди устойчивы к стафилококкам. Это объясняется как действием механизмов врожденного иммунитета, так и наличием специфических АТ. Ведущую роль в реакциях вражденного иммунитета на стафилококковую инфекцию играет фагоцитоз.

В специфическом иммунитете имеют значение все виды антител: антимикробные, антитоксические, антиферментные, степень защиты определяется и титром АТ, и местом их действия. Антимикробные АТ на пептидогликан, протеин А способствуют фагоцитозу, антитоксины нейтрализуют a-токсин, антиферментные АТ – соответствующие ферменты; большую роль играют секреторные IgА, обеспечивающие местный иммунитет слизистых оболочек; АТ к тейхоевым кислотам определяются при остеомиелитах, сепсисе, эндокардитах.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования – гной, кровь, мокрота, моча. Вид материала зависит от формы инфекции.

Бактериоскопический метод имеет ориентировочное значение. Выявляют грамположительные кокки, расположенные в виде гроздей, что позволяет выбрать необходимые питательные среды.

Бактериологический метод – выделение чистой культуры и ее идентификация. Материал засевают на МЖСА или ЖСА и кровяной агар. Проводят учет лецитиназы, пигмента, гемолиза.

Устанавливают принадлежность бактерий к роду Staphylococcus. Стафилококки образуют пигмент, являются факультативными анаэробами, а микрококки – облигатные аэробы. Поэтому стафилококки способны расти и ферментировать глюкозу в анаэробных условиях (отмечается изменение цвета в столбике среды под слоем вазелинового масла). Также стафилококки способны окислять глицерин.

Установив принадлежность к роду Staphyloccocus, проводят видовую идентификацию стафилококков. Ведущий тест S. aureus – продукция плазмокоагулазы. Проводят посев культуры в цитратную плазму крови кролика. Отмечается коагуляция плазмы через 2-18 часов. При положительной реакции плазмокоагуляции, лецитиназной, гемолитической активности, золотистого пигмента штамм может быть отнесен к виду S.aureus.

При отрицательной реакции плазмокоагуляции проводят дополнительные исследования на наличие ДНКазы, фосфатазы, ферментацию маннита в анаэробных условиях, чувствительность к новобиоцину.

Для S. epidermidis характерны следующие тесты: чувствительность к новобиоцину, наличие фосфатазы, отрицательный тест окисления маннита; у S. saprophyticus наблюдаются противоположные свойства.

Далее проводят определение чувствительности к антибиотикам. Для выявления метициллин-резистентных стафилококков выполняют диско-диффузионный метод с антибиотиками оксациллином или цефокситином.

Более предпочтительным является идентификация MRSA методом ПЦР с определением гена mecА.

При необходимости по эпидпоказаниям осуществляют фаготипирование.

Заключение об этиологической роли стафилококков делают на основании многократного обильного выделения однотипных по свойствам и фаготипу стафилококков.

Выделенная культура считается возбудителем инфекционного процесса при наличии следующих критериев: если из закрытых очагов, выделен один вид микроорганизма в количестве 10³ и более; при открытых процессах этиологически значимыми считают культуры, численность которых более 10⁵. Лабораторный анализ непременно включает определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам.

Серологическая диагностика стафилококковой инфекции в настоящее время применяется редко. Ранее методом ИФА определялись антитела к тейхоевым кислотам различных видов стафилококков.

Лечение

Для лечения острых стафилококковых заболеваний назначают антибиотики под контролем антибиотикограммы. При местных процессах активно назначают антисептики (мупироцин, хлоргексидин и другие).

В большинстве случаев используют b-лактамные антибиотики, устойчивые к действию b-лактамаз – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины. Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ингибиторы b-лактамаз, например амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой.

При септических процессах используют карбапенемы. Иногда вводят донорский противостафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковую плазму.

Серьезную проблему представляет лечение стафилококковых инфекций, вызванных метициллин-резистентными штаммами S. aureus. Назначение b-лактамных антибиотиков из любых групп здесь противопоказано. Для терапии внебольничных штаммов MRSA возможно применять аминогликозиды и фторхинолоны. Для лечения госпитальных штаммов следует назначать ванкомицин или линезолид, а также использовать комбинированный сульфаниламид триметоприм/сульфометоксазол (ко-тримоксазол). В качестве дополнительной терапии здесь возможно применение антистафилококкового гамма-глобулина или иммуноглобулина для внутривенного введения (ИВИГ).

Сложности для лечения представляют катетер-ассоциированные инфекции, вызванные S. epidermidis. Данный возбудитель более чем в 75% случаев образует b-лактамазы. Кроме того, он всегда создает биопленку на поверхности катетеров и имплантатов, что резко снижает проникновение антибиотиков к микробным клеткам. Это требует увеличения дозы назначаемых антимикробных средств.

Профилактика

В профилактике стафилококковых инфекций важную роль играют неспецифические методы дезинфекции и антисептики, обеспечивающие соблюдение противомикробного режима. Проводится активное выявление носителей золотистых стафилококков среди персонала больниц и родовспомогательных учреждений с целью их санации. Иногда для профилактики стафилококковой инфекции вакцинируют беременных в конце беременности очищенным стафилококковым анатоксином (повышается уровень IgG-антител у новорожденных).