3) Медикаментозная обработка кариозной полости

Перед пломбированием следует провести антисептическую обработку кариозной полости. При этом необходимо помнить, что дентинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина тонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодной струи воздуха нежелательны (во избежание раздражения пульпы). С целью антисептической обработки предпочтительно применять антисептики, которые имеют широкий спектр антимикробного действия, но не оказывают цитотоксического действия - 3% перекись водорода, 0,2% раствор хлоргексидина. фурацилин, ектерицид, микроцид и пр. Исключается применение спирта

.

4) Пломбирование кариозной полости – Выбор пломбировочного материала при лечении среднего кариеса зависит от локализации кариозной полости и стадии развития зуба.

В молочных зубах и постоянных зубах с несформированными корнями применяются СИЦ (восстановительные или реставрационные) – Ketac Molar (3M ESPE), Ketac Molar Easymix (3M ESPE), Fudji 9 GP (GC), Chem Flex (Dent Splay, Jonofil molar AC (VOCO), Kavitan (Spofa Dental), Цемион АРХ (ВладМива). С этой же целью применяют СИЦ с добавлением серебра – Argion, Argion Molar (VOCO), Chelon Silver (3M ESPE), Miracle Mix (GC), Ketac Silver (3M ESPE).

Некоторые авторы рекомендуют,также, применение компомеров – Dyract AP (DentSplay), Elan (Kerr), Compoglass (Vivadent) и др., однако , при этом отсутствуют данные длительного наблюдения о токсичности воздействия компомера на пульпу зуба у детей. Для пломбирования кариозной полости I-2 класса можно применить серебряную амальгаму с изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах используются стеклоиономерные цементы, компомеры.

В постоянных зубах со сформированными корнями и зрелой эмалью применяют СИЦ, компомеры, композитные материалы (обязательно с прокладкой при композитной пломбе химического отверждения), амальгамму, галлодент-М с изолирующей прокладкой из цинкфосфатного цемента.

В постоянных зубах с незрелой эмалью не используют технику тотального протравливания и традиционные адгезивные системы. Применяют самопротравливающие адгезивные системы

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

1) Обезболивание твердых тканей (местная анестезия, как при среднем кариесе).

2) Препарирование кариозной полости (боры разных размеров и формы). Допускается сохранение плотного пигментированного дентина на дне кариозной полости при медленном течении кариеса.

3) Медикаментозная обработка (как при среднем кариеса)

4) Пломбирование – обязательно использование лечебных прокладок при отсроченном методе лечения:

а) на основе гидроокиси кальция (Дайкал, Лайф, Кальципульп).

б) препараты на основе комплексных соединений: ProRut, MTA,Триоксидент.

При отсроченном пломбировании лечебную пасту накладывают на дно и стенки (до эмали) кариозной полости и ставят временную пломбу – СИЦ. Через 3 месяца удаляют пломбу и лечебную прокладку, проводят постоянное пломбирование.

Диспансерное наблюдение через 3, 6, 12 месяцев. Критерии эффективности лечения – отсутствие жалоб, сохранение пломбы, стабилизация кариозного процесса.

При лечении множественного кариеса:

1. Ребенка направляют к педиатру для выявления и лечения хронических соматических заболеваний.

2. Дают рекомендации по питанию (ограничить легко усвояемые углеводы, увеличить в рационе количество молочных продуктов, рыбы, овощей и фруктов).

3. Обучают ребенка индивидуальной гигиене полости рта, контролируют качество чистки зубов (определяют индекс гигиены).

4. Педиатр назначает внутрь БАД с минеральным комплексом, препараты

фтора (натрия фторид), препараты кальция (глицерофосфат

кальция,«Кальцинова»).

Составляют план профилактики:

Диспансерное наблюдение у стоматолога 3-4 раза в год

Наблюдение у педиатра и узких специалистов (ЛОР, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.)

Полноценная диета

Назначение препаратов фтора, кальция

Контроль за гигиеной полости рта.

Герметизация фиссур вторых молочных моляров

моляров и премоляров

постоянных зубов (СИЦ). Профилактическая обработка препаратами

кальция и фтора прорезавшихся молочных и постоянных зубов (Белагель

Са\Р, GC Tooth Mousse, фтористые лаки и гели).

Ошибки и осложнения при лечении кариеса у детей

Они подразделяются на две группы:

1) возникающие в процессе лечения

2) возникающие после лечения кариеса

Ошибки и осложнения при препарировании и пломбировании кариозных полостей

1. Недостаточное препарирование кариозной полости. При препарировании кариозной полости удаляют все патологически измененные ткани зуба. Оставшийся размягченный дентин на стенках кариозной полости вызывает развитие вторичного кариеса, и, как следствие, выпадение пломбы и развитие осложнений кариеса. Неправильное формирование кариозной полости, без учета пломбировочного материала, приводит к отлому стенок кариозной полости, выпадению пломбы.

2. Перфорация дна кариозной полости при неосторожном или грубом препарировании Это осложнение связано с особенностями топографии пульповой камеры во временных зубах, а также в постоянных зубах с несформированными корнями. При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при лечении под анестезией боль отсутствует). В месте перфорации на дне кариозной полости появляется кровь. Это осложнение в постоянных зубах лечат как острый травматический пульпит, консервативным методом. При случайном обнажении пульпы во временных зубах накладывают девитализирующую пасту и проводят лечение методом девитальной ампутации или экстирпации, в зависимости от этапа развития зуба.

3. Перфорация стенки кариозной полости возникает при неправильной оценке отношения кариозной полости к оси зуба и чрезмерном давлении на бор во время препарирования. Чаще бывает в пришеечной области на контактных поверхностях зуба. При этом может травмироваться десна – появляется боль и кровоточивость, что ошибочно оценивается как вскрытие рога пульпы.

Лечение: остановить кровотечение с помощью кровоостанавливающих средств, обследовать дно кариозной полости, провести правильное препарирование кариозной полости и пломбирование Перфорационное отверстие закрывают пломбировочным материалом во время наложения постоянной пломбы.

4. Отлом стенки кариозной полости во время препарирования. Возникает при грубых движениях экскаватора во время некрэктомии или при чрезмерном давлении на бор.

Лечение: кариозную полость доформировывают и пломбируют. Обширные дефекты коронки зуба восстанавливают путем реставрации.

5. Повреждение бором соседних зубов. Возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях. Степень повреждения твердых тканей соседнего зуба может быть различна. При незначительном дефекте эмали проводят обработку светоотверждаемыми атгезивными системами, фторлаком или специальным герметиком Seal and Protect (DentSplay). При более значительном дефекте эмали его пломбируют стеклоиномерным цементом или композитом. Для предупреждения этого осложнения до начала препарирования кариозной полости в межзубной промежуток вводят металлическую матрицу, которая защитит соседний зуб от повреждений.

6. Повреждения десневого края возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области. Возникает боль в десне и кровотечение, которое останавливают с помощью кровоостанавливающих средств. Кариозную полость хорошо промывают, высушивают и пломбируют. Если нельзя полностью остановить кровотечение из десны, то желательно отложить пломбирование на второе посещение. Попадание крови в кариозную полость приводит к изменению цвета пломбы и ее выпадению. Во избежание этого осложнения кариозную полость препарируют осторожно, при опасности травмирования десны необходимо оттеснить ее ретракционной нитью до начала пломбирования. Десневой сосочек, вросший в кариозную полость, следует вытеснить из нее или удалить.

7. Неправильное наложение лечебной или изолирующей прокладки. Изолирующая прокладка не должна заходить выше эмалево-дентинного соединения. Материалы для лечебных прокладок со временем рассасываются, и между пломбой и стенкой кариозной полости образуется зазор, что приводит к развитию вторичного кариеса.

8. Отсутствие контактного пункта создает условия для ретенции пищи между зубами и травмы межзубного сосочка, что способствует развитию кариеса на апроксимальных поверхностях, воспалению зубо-десневого сосочка (папиллит)и локальному пародонтит. Поэтому, при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях зуба необходимо использовать матрицы. Очень важно правильное введение матрицы (её край должен располагаться в зубодесневой борозде) и фиксация матрицы с помощью специальных держателей. Иначе, при конденсации пломбы матрица отклоняется, пломбировочный материал заполняет межзубной промежуток, давит на зубной сосочек и может даже попасть под десну. Лечение: замена пломбы с соблюдением всех требований к пломбированию контактных поверхностей.

9. Неправильный выбор и приготовление пломбировочного материала. Любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования снижает качество пломбы. Выбор пломбировочного материала определяется клинической ситуацией: величиной и локализацией кариозной полости, этапом развития временного или постоянного зуба, степенью минерализации его твердых тканей.

Ошибки и осложнения, которые возникают после лечении кариеса

1. Воспаление и некроз пульпы. Причина – травматическая обработка дна кариозной полости, перегрев дентина при препарировании, обработка кариозной полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу, использование пломбировочных материалов без изолирующей прокладки или с недостаточной изоляцией дна кариозной полости. Появление признаков воспаления пульпы после лечения кариеса требует эндодонтического лечения.

2. Вторичный кариес (рецидив) возникает как осложнение после пломбирования кариозных полостей и является следствием недостаточного удаления некротизированного дентина со стенок и дна кариозной полости, а также неправильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Лечение: удаление ранее наложенной пломбы, тщательное препарирование кариозной полости с соблюдением всех этапов и последующим пломбированием.

3. Папиллит. Развивается после нерационального пломбирования кариозных полостей на апроксимальных поверхностях. Проявляется отеком, застойной гиперемией и кровоточивостью десневого сосочка. В большинстве случаев папиллит связан с отсутствием контактного пункта между зубами, попаданием пломбировочного материала в межзубной промежуток, скоплением в нем остатков пиши.

Лечение: тщательное правильное восстановление контактного пункта при пломбировании с использованием матриц, матрицедержателей, клиньев. При папиллите необходимо заменить пломбу и провести противовоспалительное лечение. При наличии пародонтального кармана вследствие развития локализованного пародонтита, в месте некачественно наложенной пломбы, в начале проводят его лечение, а затем накладывают полноценную пломбу.

4. Острый верхушечный периодонтит развивается через несколько дней (острый) или через несколько месяцев (хронический) после лечения зуба. Проявляется болью при накусывании на зуб. При осмотре в зубе обнаруживается пломба, препятствующая смыканию зубов вследствие завышения прикуса. Профилактика осложнения сводится к тщательной проверке окклюзии после наложения пломбы с использованием копировальной бумаги.

5. Изменение цвета коронковой части зуба в большинстве случаев является следствием неправильно выполненной некрэктомии, но может быть и под действием постоянного пломбировочного материала (серебряная амальгама). При изменении цвета зуба нужно провести рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного кариеса. Затем пломбу удаляют, проводят тщательную некрэктомию, удаляя весь измененный в цвете дентин со стенок кариозной полости, и вновь пломбируют полость.

6. Выпадение пломбы сразу или вскоре после ее наложения – наиболее частое осложнение после лечения кариеса зубов у детей. Оно может быть следствием попадания слюны в подготовленную к пломбированию кариозную полость (пломба выпадает почти сразу – на следующий день или через день после лечения кариеса). Реже это связано с недостаточным формированием кариозной полости или неадекватным выбором пломбировочного материала. В таких случаях пломба выпадает через некоторое время. Причинами выпадения пломбы могут быть также нарушение технологии приготовления материала и наложения пломбы.

7. Изменение цвета пломбы через определенное время связано со свойствами пломбировочных материалов, реже – с нарушением методики пломбирования композитами. Устранение этого недостатка заключается в замене пломбы на новую.

Контрольные вопросы по теме «Кариес зубов у детей»

• Какие классификации кариеса вы знаете?

• Дайте определение термину «кариес зубов»

• Назовите общие и местные причины развития кариеса зубов у детей.

• Каковы особенности течения кариеса в молочных зубах.

• Назовите клинические отличия циркулярного кариеса от плоскостного.

• Проведите дифференциальную диагностику поверхностного кариеса.

• Назовите основные клинические признаки для дифференцирования среднего и глубокого кариеса и хронических форм пульпита и периодонтита.

• Каковы клинические признаки быстротекущего кариеса у детей?

• Назовите клинические признаки медленно текущего кариеса у детей.

• Следует ли удалять весь размягченный дентин со дна кариозной полости в молочных зубах?

• Назовите методы лечения поверхностного кариеса.

• Какие имеются отличия в лечении среднего и глубокого кариеса

• Методы лечения глубокого кариеса в постоянных зубах у детей

• Назовите пломбировочные материалы, применяемые при лечении кариеса временных зубов.

• Показания к применению методики АRT

• Какие пломбировочные материалы можно применять при лечении среднего кариеса у детей без прокладки?

• Какие пломбировочные материалы могут вызвать у детей некроз пульпы даже при наличии прокладки?

Задачи по теме «Кариес зубов у детей»

1) Ребенку 3 года. Мама жалуется на появление у ребенка пятен на зубах. При клиническом осмотре: на вестибулярной поверхности верхних центральных резцов обнаружены меловидные пятна. При зондировании в области пятен определяется шероховатая поверхность.

Поставьте предварительный диагноз.

Проведите дополнительные методы обследования

Проведите дифференциальную диагностику.

Предложите метод лечения.

2) Ребенку 10 лет. Жалобы на боли от сладкого, быстро проходящие в 2.6 зубе.

При клиническом осмотре: на жевательной поверхности 2.6 зуба кариозная полость средней глубины. При зондировании определяется болезненность по эмалево-дентинной границе. Дно кариозной полости после удаления размягченного дентина – плотное. Перкуссия безболезненная. Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Какой пломбировочный материал вы выберете для пломбирования, учитывая возраст ребенка?

3)Ребенку 3 года. Жалуется на боли при чистке зубов и после приема сладкого. Ребенок родился недоношенным, в конце беременности у мамы развился токсикоз.

При клиническом обследовании: в пришеечных областях зубов 5.1, 5.2, 6.1, 6.2 имеются мелкие кариозные полости, Зондирование полостей безболезненное. Дно во всех полостях довольно плотное, пигментированное.

Поставьте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования вы проведете для уточнения диагноза?

Проведите дифференциальную диагностику.

Составьте план лечения.

4) Ребенку 5 лет. Жалобы на ноющие боли в 7.4 зубе во время еды, быстро проходящие.

При клиническом обследовании:

Наблюдается небольшая скученность зубов во фронтальном отделе верхнего и нижнего зубных рядов.

В 7.4 зубе на мезиально-контактной поверхности имеется средней глубины кариозная полость, заполненная размягченным дентином.

Зондирование в области дна кариозной полости болезненное. Реакция на холод положительная. Перкуссия безболезненная.

Поставьте предварительный диагноз.

Проведите дополнительные методы обследования.

5) Ребенку 8 лет. Жалуется на боли при чистке зубов, боли от кислого и сладкого, быстро проходящие.

При клиническом осмотре: на вестибулярных поверхностях верхних резцов и клыков имеются дефекты эмали.

Зондирование в области дефектов чувствительное. Кариозные полости расположены в пределах эмали.

Поставьте предварительный диагноз.

Проведите дополнительные методы исследования

Проведите дифференциальную диагностику.

Предложите метод лечения.

6) Ребенку 12 лет.

Жалобы на боли от сладкого в зубе 4.6, быстропроходящие.

При клиническом осмотре: на жевательной поверхности 4.6 зуба имеется глубокая пигментированная фиссура.Зондирование фиссуры болезненное.

Перкуссия : отрицательная.

Реакция на термические раздражители кратковременная.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Пролечите пациента.

7) Подростку 15 лет.

Жалобы на кратковременные боли от термических раздражителей в зубе 3.6.

При клиническом осмотре: на жевательной поверхности 3.6 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная пигментированным дентином. При зондировании - дно плотное, болезненное.

Перкуссия: отрицательная.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные методы обследования.

3. Какие пломбировочные материалы вы можете использовать при лечении.

8) Ребенку 4 года. Жалоб нет.

При клиническом осмотре: имеются обширные дефекты эмали в области зубов 5.1 , 6.1 , 6.2 . Зондирование дефектов эмали безболезненное.

Перкуссия: отрицательная.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Пролечите пациента.

9) Ребенку 9 лет. Жалобы на появление в пришеечной области верхних резцов меловидных пятен.

При клиническом осмотре: в пришеечной области центральных резцов имеются меловидные пятна с тусклой эмалью без четких границ. ИГ=3.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения и профилактики

Примерные тесты по теме «Кариес зубов»:

1. Кариес зубов в стадии пятна у детей сопровождается:

а) болями при приеме пищи

б) ночными болями

в) ноющими болями от холодного

г) не сопровождается субъективными ощущениями

2. На первом месте по частоте поражения кариесом у детей 3 -5 лет стоят:

а) молочные клыки

б) молочные резцы

в) молочные моляры

3. Поверхностный кариес молочных зубов характеризуется наличием:

а) средней кариозной полости (в пределах эмали и дентина)

б) глубокой кариозной полости

в) кариозной полости в пределах эмали

4. Средний кариес в молочных зубах дифференцируют от:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) хронического периодонтита

Ответ – а), б), в).

5.Определите время минерализация пришеечной области молочных резцов:

а) после рождения ребенка

б) до рождения ребенка

6. Дентин при медленном течении кариеса

а) светлый, влажный, легко удаляется экскаватором

б) светлый, влажный, удаляется экскаватором с трудом

в) пигментированный, легко удаляется экскаватором

г) пигментированный, удаляется экскаватором с трудом

д) светлый, при зондировании – плотный

7. К группе компомеров относятся

а) Fuij II LC

б) Twinky Star

в) MiracleMix

г) Vitremer

д) Ketak molar Easy Mix

8. Боль при зондировании по эмалево-дентинной границе выражена при

а) поверхностном кариесе

б) среднем кариесе

в) глубоком кариесе

г) хронический фиброзный пульпит

9. Для кариозного процесса у детей до 3 лет характерно

а) поражение передней группы зубов

б) тенденция к стабилизации

в) локализация полостей на контактных поверхностях

г) активное течение процесса

д) поражение жевательной группы зубов

10. Для кариозного процесса у детей 4 -6 лет характерно

а) поражение жевательной группы зубов

б) тенденция к стабилизации

в) локализация полостей на контактных поверхностях

г) активное течение процесса

д) поражение передней группы зубов

11. Активный метод лечения глубокого кариеса в незрелых постоянных зубах подразумевает

а) отсроченное пломбирование полости материалом на основе ZnOE сроком на 6-8 недель

б) отсроченное пломбирование полости стеклоиономерным цементом (х/о) с предварительным покрытием дна и стенок материалом на основе водорастворимой гидроокиси кальция сроком на 6-8 недель

в) отсроченное пломбирование полости стеклоиономерным цементом (х/о) с предварительным покрытием дна и стенок лечебной прокладкой жесткого схватывания на основе гидроокиси кальция сроком на 3-4 недели

г) отсроченное пломбирование полости масляным дентином с предварительным покрытием дна лечебной прокладкой жесткого схватывания на основе гидроокиси кальция сроком на 2 недели

д) отсроченное пломбирование полости стеклоиономерным цементом с предварительным покрытием дна и стенок материалом на основе водорастворимой гидроокиси кальция сроком на 4-6 недель

Ответы к тестам:

1) - г

2) – в

3) – в

4) – а, б, в

5) – а

6) – г

7) - б

8) - а, в

9) – а,г

10) - а,в

11) - д

Рекомендуемый список литературы:

1. «Стоматология детского возраста» под редакцией Л.С. Персина. Москва. «Медицина», 2003

2. «Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков». Л.А.Хоменко, Е.О.Остапенко, Н.В.Биденко. Москва. «Книга плюс», 2004

3. «Терапевтическая стоматология детского возраста» Н.В. Курякина. Москва. ООО «Медицинское информационное агенство»,2007

4. «Стоматология детская. Терапия» под редакцией В.М.Елизаровой, М. «Медицина», 2009

5. «Терапевтическая стоматология детского возраста» под редакцией Л.А.Хоменко. Киев. «Киев плюс», 2010

6. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство.М. «ГЕОТАР-Медиа», 2010

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального обучения

Российский университет дружбы народов

В.В.Сафрошкина, Т.Ф.Косырева, О.М.Давидян

КАРИЕС В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Учебно-методическое пособие

МОСКВА

2010

Перед пломбированием следует провести антисептическую об­работку кариозной полости. При этом необходимо помнить, что дентинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина относи­тельно тонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодной струи воздуха нежелательны. С целью антисептической обработки предпочтительно применять антисептики, которые имеют широкий спектр антимикробного действия, но не оказывают цитотоксического действия — фурацилин, ектерицид, микроцид и пр.

Вариантом лечения кариеса временных зубов может быть атравматическое восстановительное лечение (ART-методика), предложенное профессором Тасо Pilot (Нидерланды). Эта методика предусматривает обработку полости без препариро­вания (только некрэктомия экскаватором) и пломбирование материалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цемен­ты, компомери). Техника выполнения такая: кариозная полость очищается экскаватором, высушивается и пломбируется стеклоиономерним цементом. Если лечение проведено на начальных ста­диях кариеса, то оно позволяет полностью остановить прогрессирования кариеса. Атравматическое восстановительное лечение обес­печивает минимум болевых ощущений, практически не вызывает у пациентов психоэмоционального напряжения. Эту методику мож­но использовать на всех этапах развития временных зубов у детей с повышенной нервной возбудимостью.

Выбор пломбировочного материала при лечении среднего ка­риеса временных зубов зависит от локализации кариозной полос­ти и стадии развития зуба.

Для пломбирования полости I класса у детей раннего возраста могут быть использованы стеклоиономерные цементы и специаль­ные силико-фосфатные цементы для временных зубов (инфантид, лактодонт), которые не требуют прокладки. У детей старшего воз­раста (в период стабилизации корня), когда является условия для формирования кариозной полости, для пломбирования полости I класса можно применить серебряную амальгамус изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. Не исключается также примене­ние стеклоиономерных, композиционных материалов, компомеров или силико-фосфатных цементов.

Для пломбирования полостей II класса преимущество следует отдавать серебряной амальгаме, композиционным материалам, стеклоиономерным цементам, компомерам. На пломбу в полостях II класса приходится значительная жевательная нагрузка, поэтому материал для нее должен быть, прежде всего, устойчивым к меха­нически нагрузкам. Цементные пломбы в большинстве случаев не выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основ­ной полости в дополнительную площадку. При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах исполь­зуются стеклоиономерные цементы, компомеры и композицион­ные материалы.

При пломбировании кариозных полостей во временных зу­бах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с перечисленными пломбировочными материалами могут приме­няться цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, Адгезор), цинк-фосфатные цементы с бактерицидными компонентами (фос­фат-цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus; Adgesor Carbofine и пр.).

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Во временных зубах глубину кариеса нельзя определить как абсолютную величину. О нем можно говорить только лишь приме­нительно к объему пульповой камеры или исходя из расстояния до нее. Так, например, кариес в моляре глубиной свыше 2 мм у трехлетнего ребенка следует считать глубоким, учитывая объем пульповой камеры в данном возрасте, тогда как кариозную полость такой же глубины у ребенка 7 лет можно расценивать как средний кариес, так как пульповая камера уже несколько умень­шилась вследствие образования вторичного дентина. Точная оцен­ка глубины кариеса возможная лишь с помощью рентгеновского снимка.

Диагноз острого глубокого кариеса, как уже упоминалось выше, во временных зубах должен ставиться с определенной осторожнос­тью. Учитывается как стадия развития временного зуба, так и состояние соматического здоровья ребенка и связанная с этим сте­пень активности кариозного процесса. Некоторые авторы отрица­ют существование острого глубокого кариеса во временных зубах (Т. Ф. Виноградова и соавт., 1987). Другие авторы менее катего­ричны в отношении этого диагноза. Они указывают, что в период стабилизации временного зуба у соматически здорового ребенка, в особенности при локализации кариозной полости на жевательной поверхности такой диагноз вполне оправдан (Я. Ф. Коминек, 1968; А. А. Колесов и соавт., 1991 ).

Лечение острого глубокого кариеса проводят в одно-два посе­щения. Во время лечения острого глубокого кариеса временных зубов необходимо придерживаться всех принципов препарирова­ния кариозной полости так же тщательно, как и во время лечения кариеса постоянных зубов.

Необходимо тщательно удалять размягченный дентин со сте­нок кариозной полости. Только в местах проекции рогов пульпы разрешается оставлять небольшой слой размягченного дентина. По окончании препарирования дна кариозной полости нужно тща­тельно, но осторожно прозондировать все дно, чтобы не оставить незамеченным место, где может случайно быть вскрыта пульпа. Если это все же произошло, то чаще всего это является признаком хронического бессимптомного течения пульпита во временном зубе. Поэтому дальнейшее лечение такого зуба следует продолжить по схеме лечения хронического пульпита.

Если по окончании препарирования дно кариозной полости временного зуба относительно плотное, вскрытия пульпы во вре­мя препарирования не произошло, можно продолжить лечение зуба по схеме острого глубокого кариеса.

Следующим этапом лечения острого глубокого кариеса явля­ется антисептическая обработка кариозной полости. С этой целью используют нераздражающие антимикробные средства широкого спектра действия, такие как фурацилин, эктерицид, этоний, мик-роцид, грамицидин, полимиксина М сульфат.

Раствор антисептика необходимо предварительно подогреть до температуры тела (36-37 °С), чтобы не вызвать дополнительного термического раздражения пульпы. После антисептической обра­ботки кариозную полость высушивают струей теплого воздуха или ватными шариками и на дно накладывают лечебную пасту. Наи­большего распространения получили одонтотропные пасты, кото­рые содержат гидроксид кальция, а также цинкэвгеноловая паста или цементы, изготовленные на ее основе. Достаточный уровень функциональной активности пульпы в период стабилизации кор­ня временного зуба позволяет использовать эти пасты с целью стимуляции дентиногенеза. Следует учитывать, что в период ре­зорбции корня временного зуба использование способов, стимули­рующих дентиногенез нецелесообразно.

При использовании самотвердеющих лечебных композиций, которые содержат гидроксид кальция, таких как «Life», «Dycal»,. *Recal» и пр., завершить лечение острого глубокого кариеса мож­но в одно посещение. Для пломбирования кариозной полости в таких случаях следует выбрать материалы с высокими адгезивны­ми свойствами (стеклоиономерные цементы, композиты, компомеры). Это обеспечит необходимую герметичность пломбы и предотв­ратит преждевременное рассасывание лечебной прокладки, а сле­довательно и развитие осложнений.

При применении цинкэвгеноловой пасты лечение острого глу­бокого кариеса следует проводить в два посещения. Это обусловле­но тем, что постоянные пломбировочные материалы несовместимы с основой свежеприготовленной пасты. Поэтому в первое посеще­ние на дно кариозной полости накладывается густо замешанная цинкэвгеноловая паста и ставится временная пломба. Во второе посещение, когда цинкэвгеноловая паста полностью затвердела на дне кариозной полости, можно ставить постоянную цементную или композитную пломбу.

В случае, если после препарирования остается значительное количество размягченного дентина на стенках и дне кариозной полости, ее всю заполняют цинэевгеноловой пастой (временное пломбирование). Во второе посещение (через 2-6 недель) времен­ную пломбу из цинкэвгенола полностью удаляют, проводят окон­чательное препарирование кариозной полости и ставят постоян­ную пломбу.

Для постоянной пломбы при лечении глубокого кариеса вре­менных зубов следует использовать стеклоиономерные цементы, компомеры, амальгаму, композиты, силидонт. Хронический глубокий кариес временных зубов встречается в клинике редко. Его можно диагностировать в конце периода стабилизации и иногда в период резорбции корня временного зуба. После препарирова­ния открывается глубокая кариозная полость, но ее дно пигмен­тированное и плотное по всей поверхности. Лечение такого кари­еса проводится в одно посещение путем препарирования кариоз­ной полости и пломбирования. Использовать специальные лечебные прокладки на дно полости в данном случае нет необхо­димости.

Как изолирующая прокладка может быть использован фос­фат-цемент или фосфат-цемент с бактерицидными добавками («Диоксивисфат», «Фосфат-цемент с серебром», «Аргил»), Выбор плом­бировочного материала проводится с учетом стадии развития вре­менного зуба (стабилизация, резорбция).

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение кариеса постоянных зубов является чрезвычайно от­ветственной задачей, поскольку его качество определяет дальней­шую судьбу существования постоянного зуба.

Постоянные зубы с незавершенным формированием корня от­личаются от зубов, развитие которых уже закончено. Слой твер­дых тканей в них относительно тоньше, они содержат меньшее количество минеральных солей, поэтому считаются «незрелыми». Кариес в таких зубах развивается быстрее, бактериальные токси­ны легче проникают вглубь тканей, быстрее достигают пульпы. Пульпа большого объема, как в коронковой, так и в корневой частях. Это также способствует ее быстрому инфицированию. Глу­бина кариеса в таких зубах не является величиной абсолютной. Иногда кариозная полость, расположенная в пределах плащевого дентина может быть глубокой, так как рога пульпы в несформированных зубах значительно выступают и могут доходить почти до эмалево-дентинного дентинного соединения. Поэтому во время определения глубины кариеса следует обязательно учитывать стадию формиро­вания корня постоянного зуба. Чем младше ребенок, тем сопоста­вимо глубокий и опасный кариес в постоянном несформированном зубе.

Что касается биологических свойств «молодой» пульпы, то их можно считать благоприятными для лечения. Пульпа богата кровеносными и лимфатическими сосудами, содержит большое ко­личество одонтобластов, которые обеспечивают ее пластическую функцию. Пульпа несформированных зубов у соматически здоро­вых детей представляет собой ткань с достаточным регенератив­ным потенциалом, что способствует лечению кариеса.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение острого начального кариеса постоянных зубов у детей проводится путем реминерализирующей терапии. Успешно прове­денная реминерализация кариозного пятна предотвращает образо­ванию кариозной полости.

Реминерализирующая терапия проводится способами, основ­ными компонентами которых является кальций, фосфор, фтор и прочие микроэлементы. Они применяются местно в виде аппли­каций, втираний и электрофореза. Введение макро- и микроэле­ментов в деминерализованный участок эмали уплотняет ее, со­здает искусственный барьер на пути действия кариесогенных фак­торов.

С этой целью используются 0,01-0,1% раствор натрия фтори­да для полоскания полости рта и аппликаций, 1-2% раствор для электрофореза в твердые ткани зубов, фторлаки, 3% раствор ремодента, 10% раствор кальция глюконата или кальция хлорида, 2,5%) раствор глицерофосфата кальция для аппликаций или элек­трофореза. Больший эффект оказывает комбинированное примене­ние раствора ремодента, препаратов кальция и фосфора с препара­тами фтора.

Реминерализирующая терапия проводится следующим образом: поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета экскава­тором и раствором перекиси водорода и высушивается струей возду­ха. Потом на участок измененной эмали на 15-20 мин накладыва­ют ватный тампон или марлевую полоску, увлажненную реминерализирующим раствором (тампон меняют через 4-5 мин). После третьей аппликации реминерализирующего раствора поверхность зуба высушивают и накладывают на ее на 2-3 мин ватный тампон, увла­женный 0,01-0,1% раствором фторида натрия.

Вместо фторида натрия можно использовать также фторлаки, такие как «Fluor Protektor», «Duraphat», «Bifluorid 12», которые наносятся на тщательно высушенную поверхность. После завер­шения процедуры не следует принимать пищу или полоскать рот 2 часа.

Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-20 сеансов, которые проводятся каждый день или через день.

Препараты кальция и фтора могут водиться в твердые ткани зубов с помощью электрофореза. В этом случае на курс лечения назначается 6-7 сеансов с препаратами кальция и 3-4 сеанса элек­трофореза фторида натрия.

Эффективность реминерализирующей терапии определяется ис­чезновением или уменьшением размера очага деминерализации. Для объективной оценки эффективности лечения применяют виталь­ное окрашивание пораженного участка 2% водным раствором метиленового синего до начала курса реминерализирующей тера­пии и после ее завершения. Интенсивность окраски оценивают по 10-балльной шкале синего цвета.

Вследствие проведенного лечения кариозное пятно может пол­ностью исчезнуть и восстановиться природный блеск эмали, могут уменьшиться ее размер и степень деминерализации эмали. Харак­тер восстановления эмали под действием реминерализирующей те­рапии полностью зависит от глубины изменений в участке демине­рализации. При начальных изменениях в эмали, которые клини­чески характеризуются небольшим по площади участком поражения, может произойти полная ее реминерализация. При более глубоких изменениях в эмали полной реминерализации дос­тичь не удается, однако несколько уменьшается размер очага де­минерализации, оно слабее окрашивается красителями.

Важной составной частью лечения очаговой деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которой — не допустить образования и продолжительного дей­ствия зубного налета на месте ликвидированного очага деминера­лизации.

Дети с очаговой деминерализацией эмали в постоянных зубах должны быть взяты на диспансерный учет у стоматолога и отнесены к III диспансерной группе, им рекомендуют обследование у педиатра с целью выявления общесоматической патологии, в особенности тог­да, когда имеются множественные поражения зубов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА

Коричневые и черные кариозные пятна характерны для хро­нического течения начального кариеса. Такие поражения характе­ризуются прогрессивным течением с образованием кариозной по­лости. Учитывая это, в случае выявления значительного по пло­щади участка поражения, можно проводить препарирование и пломбирование, не ожидая углубления кариозной полости. При

незначительных по площади дефектах эмали можно проводить динамическое наблюдение без вмешательства или провести сошлифовывание пораженного участка с последующей флюоризацией.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО И СРЕДНЕГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Это лечение не представляет сложностей, если правильно оп­ределить характер и глубину поражения. Однако при лечении та­кого кариеса в постоянных зубах с несформированными корнями не следует забывать об их особенностях, которые упоминались выше. Нужно чрезвычайно осторожно относиться к тканям зуба во время препарирования, а именно: не допускать перегревания зуба бором, исключить применение антисептиков, которые имеют цитотоксическое действие, а также пломбировочных материалов, которые способны неблагоприятно влиять на пульпу.

Поверхностный и средний кариес постоянных зубов у де­тей лечат путем препарирования и пломбирования. Во время препарирования обязательным условием является тщательное удаление размягченного или пигментированного дентина со сте­нок и дна кариозной полости до плотных, не измененных в цвете тканей.

Во время формирования кариозных полостей следует учиты­вать как расположение самой полости, так и пломбировочный ма­териал, которым эта полость будет запломбирована.

Во время формирования полости II класса по Блеку предус­матривается вовлечение всех, даже не пораженных кариесом фиссур жевательной поверхности в единую полость, в особенности в постоянных зубах с незавершенным формированием корня. Это направлено как на предотвращение развития вторичного кариеса, так и на создание условий для надежной фиксации пломбы, в особенности амальгам. В верхних постоянных молярах, если по­раженные фиссуры разделены значительным слоем здоровых тка­ней, их можно препарировать в отдельности, не объединяя в одну. Это как раз касается и кариеса, который расположен в ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров.

Во время формирования полости II класса в постоянных мо­лярах, и в особенности в премолярах обязательным является формирование дополнительной полости на жевательной поверх­ности, благодаря чему обеспечивается надежная фиксация пломбы и благоприятствует равномерному распределению жевательной нагрузки на пломбу.

Если кариесом пораженные обе апроксимальные поверхности, что в особенности часто наблюдается в премолярах, целесообраз­но формирование единой, так называемой медиально-оклюзионно-дистальной (МОД) полости, которая охватывает обе апрокси­мальные полости и фиссуру или фиссуры на жевательной поверх­ности.

Полость III класса, как правило, не требует формирования вспомогательных ретенционных пунктов, так как для пломби­рования зачастую используются композитные материалы, кото­рые имеют высокую адгезию к тканям зуба благодаря использо­ванию современных адгезивных систем. Основным условием, которое обеспечивает высокую косметичность пломб во фрон­тальных зубах, является чрезвычайно тщательное удаление из­мененного, в особенности пигментированного, дентина со стенок кариозной полости.

Особую сложность для формирования представляют полос­ти IV класса. В таких случаях обязательно формируется до­полнительная полость на небной поверхности верхних или ве­стибулярной (оральной) поверхности нижних резцов. По длине она занимает не меньше, чем половину небной или оральной поверхности и может быть сформирована в виде «ласточкиного хвоста».

Тем не менее, даже такое формирование зачастую не обеспе­чивает надежной фиксации в связи с повышенной нагрузкой на пломбу в силу отсутствия части режущего края и угла коронки. В таком случае приходится применять парапульпарные штифты для фиксации постоянной пломбы. Сделать это в период несформированного корня довольно тяжело, так как при применении парапульпарных штифтов существует угроза травмирования пуль­пы. Поэтому косметическое восстановление дефекта можно отло­жить до периода полного формирования корня, а кариозную по­лость после препарирования запломбировать стеклоиономерным цементом.

Формирование кариозных полостей V класса затруднений не вызывает. Обычно их формируют в виде овала. Особое внимание уделяют обработке придесневой стенки полости. Если формирова­нию придесневой стенки мешает нависающий край десны, кото­рый нередко кровоточит, его следует прижечь с помощью прижигающих средств (ваготила, ферезола и пр.) или под аппликационным обезболиванием сделать диатермокоагуляцию. Возможно ис­пользование рртракционных нитей.

Для лечения кариеса жевательных поверхностей все чаще ис­пользуется метод «профилактического» пломбирования. Он был разработан с появлением композитов, стеклоиономерных цемен­тов и герметиков — материалов с высокой прочностью и значи­тельными адгезивными свойствами.

При «профилактическом» пломбировании придерживаются та­кого подхода: если при обследовании выявлено, что кариесом пора­жен только ограниченный участок фиссуры, то после ее препариро­вания полость пломбируется композитом или стеклоиономерным цементом, а на другие участки фиссур наносится герметик.

Выбор пломбировочного материала для пломбирования по­верхностного и среднего кариеса постоянных зубов определяется групповой принадлежностью зуба. Для зубов жевательной груп­пы, в особенности для полостей II класса, незаменимой является серебряная амальгама, которой присуща необходимая в этих уча­стках механическая прочность и надежное сохранение контактно­го пункта.

При соблюдении эстетичных требований для пломбирования полостей I и II классов могут быть примененные композитние ма­териалы для боковых реставраций как химического отверждения, так и фотополимерные (Evicrol Posterior, Р-30, Р-50 и пр.).

Для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов в постоянных зубах должны применяться современные композит­ные материалы светового отверждения — «Herculite-XRV»(Kerr), «Spectrum» (Dent Splay), «Prisma T.P.H" (Dent Splay), «Charisma» (Kulzer) и пр. Значительная цветная гамма этих материалов и их высокие физико-химические свойства позволяют получить максимальный косметический эффект. В качестве изолирующей проклад­ки, в особенности в зубах с незавершенным формированием корня, целесообразно применять стеклоиономерные цементы («Masterdent», «Fuji-Ionomer-II», «Ceramlite», «Chemfill-II» и пр.) или компоме-ры. При пользовании композитами следует чрезвычайно осторож­но проводить протравливание эмали, в особенности в зубах с не сформированным корнем. Нарушение этого этапа может стать причиной токсического пульпита.

Во время пломбирования кариозных полостей V класса наря­ду с перечисленными выше материалами можно применять жид­кие композитные материалы Tetric Flow (Vivadent) Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisco) и компомеры.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Успешное лечение глубокого кариеса не только обеспечива­ет сохранение функции зуба, но и предотвращает развитие ос­ложнений кариеса. Неудачное лечение этой формы кариеса яв­ляется причиной гибели пульпы и развития разнообразных ос­ложнений.

Особенностью препарирования кариозной полости при лече­нии острого глубокого кариеса является неполное удаление раз­мягченного дентина со дна кариозной полости. Однако это не оз­начает, что дно полости совсем не следует препарировать. Препа­рирование дна следует проводить осторожно экскаватором и шаровидным бором соответствующего размера при небольших обо­ротах бормашины, что предотвращает случайное вскрытие рога пульпы.

Стенки кариозной полости должны быть тщательно отпрепа­рированными до плотного, неизмененного по цвету дентина.

После препарирования кариозную полость следует изолиро­вать от слюны и произвести антисептическую обработку. С этой целью используют препараты, которые имеют широкий спектр ан­тимикробного действия, противовоспалительный и обезболиваю­щий эффект, но не оказывают цитотоксического действия на клет­ки пульпы. К ним принадлежат 0,02% раствор фурациллина (1:5000), 0,5% раствор этония, эктерицид, микроцид, 0,2% ра­створ мефенамина натриевой соли, 2% раствор грамицидина, ра­створ полимиксина М сульфата.

После антисептической обработки кариозной полости на ее дно следует наложить лечебную прокладку, которая оказывает одонтотропное действие. Зачастую с этой целью применяют препа­раты, которые содержат гидроксид кальция. Действие одонтот-ропних паст основано на стимуляции защитных свойств пульпы зуба, которые проявляются образованием вторичного (заместитель­ного) дентина.

Кроме одонтотропного действия гидроксид кальция оказывает противовоспалительное действие вследствие нейтрализации кис­лой среды. Высокая концентрация гидроксильних ионов обеспечи­вает в определенной мере бактерицидное действие. При непосред­ственном контакте с пульпой зуба гидроксид кальция обеспечива­ет поверхностную коагуляцию белка, вследствие чего ткань пульпы не повреждается, а стимулируется и формирует защитный барьер из заместительного дентина.

К препаратам, которые содержат гидроксид кальция, относит­ся целый ряд зарубежных патентованных препаратов - Calxyl (Гер­мания), Dycal (Dent Splay), Life (Kerr), Recal (Великобритания), Biopulp, Vitapuip, Reogan и пр.

После внесения кальцийсодержащей прокладки при значитель­ной глубине кариозной полости можно дополнительно поставить изолирующую прокладку из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента. Лечение кариеса завершается наложением постоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

Одонтотропное действие оказывает также цинкэвгеноловая паста или созданные на ее основе цинкоксидэвгеноловые цемен­ты. Первое посещение завершается наложением цинкэвгеноловой пасты, твердение которой происходит в условиях ротовой полости на протяжении 6-8 часов. Во время второго посещения частично удаляют верхний слой временной пломбы из цинкэвгенола, ос­тавляя ее на дне кариозной полости. Ставят изолирующую про­кладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу из соответствую­щего пломбировочного материала.

Применение цинкоксидэвгеноловых цементов как лечебной про­кладки при лечении острого глубокого кариеса позволяет провести лечение в одно посещение. Однако следует помнить о несовмести­мости композиционных материалов с эвгенолом.

Лечение хронического глубокого кариеса постоянных зубов у де­тей не вызывает особых затруднений, поскольку пульпа в этом слу­чае надежно защищена слоем вторичного дентина. Во время препа­рирования допускается оставлять пигментованый плотный дентин на дне кариозной полости. Специальных лечебных прокладок в этом случае не нужно. На дно полости накладывают изолирующую про­кладку из фосфат-цемента или из фосфат-цемента с бактерицидными добавками. Завершается лечение в одно посещение наложением по­стоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСОВАНОЙ ФОРМЫ КАРИЕСА

Лечение кариеса зубов у детей является проблемой не только медицинской, но и социальной. Своевременное и рациональное лечение обеспечивает полноценную функцию жевания, предотвра­щает развитие одонтогенных воспалительных процессов, поэтому является мероприятием по профилактике многих болезней.

По данным литературы, около 15% детей иметеризуетсяют декомпенсированную форму кариеса. Она харак большим количествтеризуетсяюом не только пораженных зубов, а и кариозных полостей, удаленных зубов и зубов с осложненными формами кариеса. У таких детей чаще выпадают пломбы, быстрее образуются новые кариозные по­лости, независимо от качества гигиенического ухода за ротовой по­лостью, сохраняется высокий гигиеничный индекс,

В случае декомпенсированной формы кариеса во временных, а особенно в постоянных зубах нужно обследовать ребенка у педиатра, выявить сопутствующие соматические заболевания и провес­ти лечение у соответствующих специалистов, а также рекомендо­вать исследование состояния иммунологической реактивности ре­бенка и проведение соответствующей коррекции выявленных нарушений. Важным условием эффективности лечения является коррекция питания, направленного на поступление в организм достаточного количества белков, минеральных веществ, витами­нов, жиров, ограничение углеводов, достаточная функциональная нагрузка жевательного аппарата.

Назначают препараты кальция, фосфора, микроэлементы и витамины внутрь. Схемы назначения лекарственных средств опи­саны в соответствующем разделе профилактики стоматологичес­ких заболеваний.

Обязательным является обучение таких детей рациональному уходу за ротовой полостью с использованием лечебно-профилакти­ческих зубных паст, которые содержат микро- и макроэлементы. С этой целью чистку зубов несколько раз проводят в условиях стоматологического кабинета под контролем врача.

Детей с декомпенсированной формой кариеса относят к III группе диспансерного наблюдения. Они должны быть осмотрены стоматоло­гом 3-4 раза в год с проведением соответствующих санационно-профилактических мероприятий. Для экзогенной профилактики кариеса це­лесообразно провести аппликацию здоровых зубов «Фторлаком» или «Ремодентом». Неминерализованные фиссуры следует обязательно по­крыть герметиком для профилактики фиссурного кариеса.

Как изолирующая прокладка может быть использован фос­фат-цемент или фосфат-цемент с бактерицидными добавками («Диоксивисфат», «Фосфат-цемент с серебром», «Аргил»), Выбор плом­бировочного материала проводится с учетом стадии развития вре­менного зуба (стабилизация, резорбция