I. Гипоплазия эмали:
поражаются зубы одного периода формирования (минерализации)
на симметричных зубах имеются одинаковые дефекты, которые расположены на одном уровне коронок ( в одной плоскости) –в середине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю зуба
анилиновые краски не прокрашивают пятна
пятна белого цвета с четкими границами, имеют гладкую блестящую поверхность
Гипоплазия эмали молочных зубов встречается редко (при токсикозах 2й половины беременности).
Для диагностики начального кариеса применяется метод витального окрашивания 2% р-м метиленового синего (или бриллиантовый зеленый): поверхность зуба очищается от налета зубной щеткой и пастой, затем, ватным тампоном с перекисью водорода снимают налет, зуб высушивают теплым воздухом, изолируют от слюны, наносят краситель на исследуемый участок на 2-3 минуты, затем рот ополаскивают водой. Деминерализированные участки прокрашиваются с разной степенью интенсивности (оценивают по 10-ти бальной полутоновой шкале с разными оттенками синего цвета).
Можно использовать метод люминесценции твердых тканей зубов в ультрафиолетовом излучении (здоровые ткани имеют светло-зеленое свечение).
Чаще всего поражаются у недоношенных детей: шейки резцов, клыки, жевательные поверхности моляров.
II. Флюороз:
а - Поражаются зубы одного периода минерализации (при недлительном и ограниченном поступлении фтора в организм ребенка дефект захватывает не всю коронку, а только ту ее часть, которая в это время минерализуется). б - Поражаются все группы зубов, разного периода минерализации (при постоянном проживании ребенка в местности с повышенным содержании фтора).
Могут быть одинаковые или различные элементы поражения (пятна, эрозии, крапчатость) в разных участках коронок.
Анилиновые краски не прокрашивают пятен. Эмаль без признаков декальцинации, зубы относительно резистентны к кариесу.
Необходимо проживание ребенка в эндемическом очаге
Поверхностный кариес:
Характеризуется размягчением эмали, которая, при небольшом усилии, отделяется экскаватором. Кариозная полость находится в пределах эмали.
Жалобы: 1) большинство детей жалоб не предъявляют, 2) иногда появляются кратковременные боли от химических раздражителей (кислого, сладкого, соленого). Маленькие дети (1,5-3х лет) отказываются от кислых фруктов.
При клиническом осмотре: после удаления мягкого налета обнаруживается меловое пятно с шероховатой поверхностью и размягчением эмали, которая определяется при зондировании; или же обнаруживается мелкая безболезненная полость в пределах эмали. Препарирование полости иногда болезненно.
Диагностика основана на клиническом осмотре и дополнительных методах исследования:
Окрашивание очага поражения анилиновыми красителями -2% раствор метиленовой сини
Стоматоскопия в ультрафиолетовом свете – на фоне нежного светло-зеленого нежного свечения здоровых твердых тканей понижение люминесценции кариозного пятна
Рентгенография (при наличии кариеса на контактных поверхностях)
ЭОД – 2-6 мкА (не проводится в молочных зубах)
Дифференциальная диагностика та же же, что и при кариесе в стадии пятна.
Средний кариес
Жалобы: 1) на кратковременные боли от химических раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость, или может протекать безболезненно. 2) При кариесе пришеечной области могут быть боли от термических раздражителей, быстро проходящие. Однако, у детей 8-9 лет при медленно текущем кариесе, жалоб может и не быть, за счет отложения заместительного дентина.
При клиническом осмотре: обнаруживается средней глубины кариозная полость (в пределах плащевого дентина). Эмаль в центре поражения разрушена, по краям дефекта хрупкая, подрытая. Дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего видно дно – плотное, светлое.
Зондирование дна кариозной полости безболезненно, а по стенкам зуба -в пределах эмалево-дентинной границы - чувствительное или болезненное (как и при механической обработке).
ЭОД – 2-6 мкА.
При активном течении кариеса поражены 4 – 6 зубов и более. Поражение 6 – 7 зубов свидетельствует о множественном кариесе.
Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и клинического осмотра. При плотно стоящих зубах проводится рентгенологическое обследование для выявления кариозных полостей на контактных поверхностях. При множественном кариесе ребенка необходимо направить (обязательно!) на обследование к педиатру для выявления хронических заболеваний.
Дифференциальная диагностика проводится:
с глубоким кариесом
с осложненными формами глубокого кариеса (хронический фиброзный пульпит, хронический гангренозный пульпит, хронический периодонтит).
При глубоком кариесе (диагноз ставится только в сформированных постоянных зубах):
жалобы на кратковременные боли от термических раздражителей (чаще от холодного)
кариозная полость глубокая, расположена в пределах значительной части дентина (характерно для старшего возраста).
Зондирование болезненное в области дна кариозной полости
Препарирование болезненное в области дна кариозной полости
ЭОД – 10-12 мкА.
При хроническом фиброзном пульпите:
жалобы на ноющие боли от термических раздражителей
Кариозная полость средней глубины, заполненная размягченным дентином (в молочных зубах) или глубокая (в постоянных зубах).
Зондирование болезненное в одной точке дна кариозной полости
ЭОД – 40-60 мкА.
При хроническом гангренозном пульпите:
кариозная полость глубокая, может сообщаться с полостью зуба
имеется дурной запах изо рта
могут беспокоить боли от горячего
зуб, возможно, болел в прошлом,
зуб изменен в цвете (серый)
при зондировании определяется болезненность в глубине полости зуба или в канале
часто рентгенологически выявляется деструкция костной ткани в области бифуркации молочных зубов
ЭОД – 40-90 мкА.
При хроническом периодонтите:
1) зуб болел в прошлом.
2) при зондировании болезненность в канале зуба отсутствует.
3) рентгенологически выявляются деструктивные изменения в области периапикальных тканей.
4) ЭОД = 100 мкА (не делается в молочных зубах)
Существует в молочных зубах еще одна форма кариеса – плоскостная (развивается не в глубину, а по плоскости) – медленного течения, не прогрессирует, а стабилизируется. Пораженная эмаль стирается при жевании, обнаженный дентин имеет цвет от светло-желтого до темно-коричневого, плотный, блестящий, зондирование безболезненно. Такую форму называют остановившимся кариесом. Обычно встречается на жевательных поверхностях первых молочных моляров у детей 4 - 7 лет. Эту форму кариеса дифференцируют:
С дисплазией Капдепона
с несовершенным амелогенезом.
При дисплазии Капдепона:
поражаются все зубы
имеется облитерация полостей зубов и корневых каналов
проявляется как на молочных, так и на постоянных зубах.
При несовершенном амелогенезе:
на жевательных поверхностях большинства или всех зубов отсутствует эмаль
эмаль «гипсовая», рифленая, тонкая, измененная по цвету.
Глубокий кариес
В молочных зубах и в постоянных зубах с незаконченным формированием корней практически не встречается.
При глубоком кариесе, дно кариозной полости отделено от пульпы зуба тонким слоем дентина. При этой форме кариеса определяются патологические изменения в слое одонтобластов и в основном веществе пульпы; отмечаются гиперемия и околососудистые воспалительные инфильтраты в пульпе. Поэтому у детей диагноз «глубокий кариес» можно поставить только в постоянных зубах со сформированными корнями.
При активном течении кариеса у детей 1,5 – 3 лет заместительный дентин практически не образуется; дентин дна кариозной полости инфицирован, имеются изменения в пульпе, характерные для начинающегося пульпита или некроза пульпы (даже при полном отсутствии жалоб ребенка)
Жалобы на разрушение зуба, попадание пищи в кариозную полость,
кратковременные боли от термических (больше от холодного) и механических раздражителей. Но жалобы так же могут и отсутствовать.
При клиническом осмотре: имеется глубокая кариозная полость в пределах значительной части дентина (характерно для детей старшего возраста). В младшем возрасте кариозная полость при глубоком кариесе кажется неглубокой вследствие заполнения ее размягченным дентином.
Зондирование и препарирование болезненно в области дна кариозной
полости.
Рентгенологические исследования - при необходимости дифференциальной диагностики с хроническими формами пульпита и периодонтитом. На снимке виден тонкий слой дентина, отделяющий кариозную полость от пульповой камеры.
Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится:
1) с хроническим пульпитом - фиброзным и гангренозным (см. диагностику среднего кариеса)
2) хроническим периодонтитом (см. диагностику среднего кариеса).
3) со средним кариесом
В молочных зубах (с целью дифференциальной диагностики) полностью удаляют размягченный дентин экскаватором. Если при этом вскрывается полость зуба с обнажением болезненной кровоточащей точки (пульпы зуба), то это указывает на бессимптомно протекающий хронический фиброзный пульпит.
При обнаружении некротизированной коронковой пульпы – ставят диагноз хронического гангренозного пульпита (зондирование безболезненно в полости зуба), а при определении некротизированной корневой пульпы - хронического периодонтита (зондирование безболезненно в каналах).
Если же после удаления размягченного дентина дно плотное, светлое или слегка пигментированное – ставят диагноз неосложненного кариеса. Можно определить типичную для глубокого кариеса боль на холод и боль во время препарирования полости. При необходимости проводят рентгенологическое исследование.
Термины, применяемые для характеристики кариозного поражения:
Вторичный кариес – кариес, возникший под пломбой (прогрессирование кариозного процесса после лечения).
Рецидивный кариес – возникает в вылеченном зубе в виде нового самостоятельного кариозного поражения другого участка или поверхности зуба.
Лечение кариеса временных и постоянных зубов
Лечении кариеса в стадии пятна.
1.Устранение основных этиопагенетических факторов – оптимизация диеты и гигиенического состояния полости рта, противомикробная терапия, без чего лечение очаговой деминерализации эмали неэффективно. В период активного лечения назначают кальцийсодержащую зубную пасту, затем – зубную пасту, содержащую препараты кальция и фториды.
3. Восстановление (реминерализация) участка деминерализованной эмали – обогащение эмали зубов кальцием и фосфатами (5 - 10 прцедур). Курс реминерализирующей терапии проводят с применением следующих растворов для аппликации и втирания в поверхность пораженных участков эмали – 10% глюконат кальция, 2,5% глицерофосфат кальция, кальций-фосфат (11% кальция, 12% фосфатов), а также кальций-содержащие препараты: белагель Са/Р, GC Toots Mousse, R.O.C.S. mineral medical и др. -в виде аппликаций в домашних условиях после соответствующего обучения родителей (можно использовать для этой цели каппы - после чистки зубов на ночь). Высокой противокариозной активностью обладают биорастворимые кальцийсодержащие пластины «ЦМ» (Салута-М), изготовленные из растительного сырья и глицерофосфата кальция.
4.Улучшение химического состава и структуры участка деминерализации эмали за счет обогащения фторидами (локальная флюоризация) - проводится в стоматологическом кабинете после насыщения эмали ионами кальция и фосфора. На курс 3 - 5 процедуры с интервалом в 7 дней.
Применяют фтор-препараты (гели, лаки, растворы) – фториды натрия, олова, аминофторид, подкисленный монофторфосфат). У маленьких детей применять очень осторожно! Фторидсодержащие зубные пасты используют для аппликаций, втирания. Фторлак – наиболее удобная форма для применения у маленьких детей.
Ожидаемый результат – стабилизация процесса. Иногда исчезают подповерхностные пятна.
5. Сочетание реминерализации и флюоризации предполагает применение препаратов и методик для последовательного или одновременного обогащения кальцием и фторидом.
Так, методика П.А. Леуса и Е.В.Боровского состоит в следующем:
После 20 минутной аппликации 10% раствора глюконата кальция проводится 3-5 минутная аппликация 1% раствором фторида натрия.
Возможно покрытие зубов фторлаком (гелем) после аппликации любого реминерализирующего препарата (см. выше -пункты 3,4). У детей до 7 лет удобно применение препарата, содержащего соединения кальция и фторида – «Bifluorid 12», «Voco».
6. Серебрение – наиболее распространенный метод местного лечения кариеса эмали временных зубов. Применяют 30% раствора азотнокислого серебра с последующим его восстановлением (5% раствор аскорбиновой кислоты, 40% раствор глюкозы, 4% раствор гидрохинона). Имеется комплекс препаратов для серебрения – «Аргенат двухкомпонентный». Применение препаратов на основе 38% диаминофторида серебра - «Аргенат однокомпонентный», «Saforade» - упрощает методику и улучшает результаты лечения. Серебрение проводят 3-5 раз (через 2 – 3 дня). В результате – на поверхности зуба образуется защитная пленка. Аппликации проводятся после тщательного удаления поврежденных тканей экскаватором, антисептической обработки перекисью водорода и высушиванием. Работать осторожно во избежание ожога слизистой оболочки полости. рта. Применяется только на молочных зубах, так как зубы окрашиваются в черный цвет.
При этом методе лечения нерастворимые соли серебра соединяются с декальцинированным поверхностным слоем твердых тканей зуба. Нитрат серебра в комплексе с органическими соединениями образует альбуминаты, которые формируют защитную пленку на поверхности твердых тканей зуба. Осажденное серебро действует бактерицидно за счет денатурации белков бактериальных клеток. При импрегнации нитрат серебра проникает в дентинные канальцы на глубину до 0,5мм., блокирует их, чем и обеспечивает стабилизацию кариозного процесса. С помощью этого простого метода можно приостановить развитие кариеса у маленького ребенка на полгода. Диспансерное наблюдение – раз в три месяца. Курсы повторяют при необходимости через 1 -3 -6 месяцев.
3. 2009 году в Европе был предложен способ микроинвазивного лечения кариеса - Icon (infiltration concept) – уникальная методика инфильтрации кариозных поражений эмали, позволяет блокировать кариес на ранних этапах без препарирования и потери здоровых тканей зуба, в одно посещение.
Метод основан на удалении псевдоинтактного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением очага поражения смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические характеристики. Эффективность метода состоит в восполнении утраченных структур эмали без препарирования при полноценном блокировании кариозного процесса.
Перед проведением метода Icon необходима объективная диагностика скрытых очагов кариозного поражения методом лазерной флуоресцентной спектроскопии (авторы применяют для этой цели приборы «KaVo Diagnodent» и «KaVo Diagnodent Pen» .а также интраоральную камеру «SoproLife» - для оценки изменения автофлуоресценции на различных этапах развития кариеса при увеличеном изображении на экране).
Методика: для проведения инфильтрации кариеса зуб очищают при помощи полировочной пасты, щетки и флоссов. На пораженную поверхность наносится Icon Etch - травящий гель 15% HCl, который смывают струей воды в течение 30 секунд, поверхность высушивается воздухом. На обработанную поверхность наносится кондиционер Icon Dry, а затем Icon Infiltrant на 3 минуты и засвечивают в течение 40 секунд. Потом еще на одну минуту наносят Icon Infiltrant и засвечивают в течение 40 секунд.
Лечение поверхностного кариеса
1. При поверхностном поражении эмали лечение - как при кариесе в стадии пятна:
а) Реминерализирующая терапия (после тщательного удаления налета и высушивания зубов). В молочных зубах – метод серебрения.
б) Или сошлифовывание краев кариозной полости с последующей реминерализирующей терапией.
в) Применение метода глубокого фторирования (предложил проф. А. Кнаппвост для профилактики и лечения поверхностной деминерализации):
проводится путем последовательной обработки эмали раствором магниево-фтористого силиката, а затем через 0.5-1,0 мин. суспензией высокодисперсного гидроксида кальция (соответственно препараты №1 и №2 из комплекта тифенфлюорид, эмальгерметизирующий ликвид). Через 0,5-1,0 мин. – прополоскать рот. Глубокое фторирование повторяют 3 -5 раз для достижения плотной поверхности эмали и дентина. Для предупреждения рецидива кариеса применяют метод глубокого фторирования дентина (дентин-герметизирующая жидкость). При лечении среднего кариеса временных зубов и глубокого кариеса постоянных зубов глубокое фторирование дентина надо начинать с с применения жидкости №2 (содержащую гидроокись кальция) для предотвращения раздражения пульпы), затем все проводится по вышеописанной схеме – жидкость №1 и вновь жидкость №2.
2. Icon – методика (см. выше)
3.При более глубоком поражении эмали – препарирование кариозной полости с последующим пломбированием (используются СИЦ) - в молочных зубах и в постоянных зубах с несформированными корнями. После формирования корней в постоянных зубах – применяются компомеры и композитные материалы).
В последние годы для лечения начального и поверхностного кариеса (с локализацией в фиссурах и на гладких поверхностях зуба) применяют аппликации озона (Оз) в течение 10-40 сек. с помощью аппарата HealOzone (kaVo Dental, Германия). После аппликации озона реминерализация твердых тканей зуба происходит в течение нескольких месяцев
Лечение среднего кариеса.
При лечении среднего кариеса проводится:
1) Обезболивание твердых тканей (местные анестетики, аппликационная анестезия перед проведением иньекции.У детей раннего возраста используют местные анестетики без вазоконстриктора.После анестезии предупреждают родителей о возможности прикусывания мягких тканей полости рта – язык, щеки, губы). В настоящее время в детской практике применяются препараты артикаинового ряда, как наиболее эффективные и малотоксичные: артикаин, ультракаин,септанест,убистезин, альфакаин. Препараты применяются в виде 4% растворов в капсулах с вазоконстриктором в концентрации 1:200000.Аллергические реакции на эти местные анестетики возникают редко. Предпочтение отдают препаратам не содержащим консерванты – парабены (антигрибковые и антибактериальные), вызывающие аллергические реакции. Наилучшим препаратом для детей является Ультракаин D.S. с добавлением адреналина 1:200000 (не содержит парабен). Максимальная безопасная доза у детей составляет 5 мг/кг массы тела. Ультракаин действует через 1-3 мин., продолжительность анестезии 45 мин. А/Д у ребенка не изменяется.
Для детей преддошкольного возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом применяется Ультракаин DS без адреналина.
2) Препарирование кариозной полости:
а) Механическое (иссекаются только пораженные кариесом ткани (используют экскаватор, боры разных размеров и формы). Препарирование проводят осторожно, с учетом строения молочных и постоянных зубов и применяемого пломбировочного материала: для амальгамы формируют ящикообразную полость с четкими углами, скос эмали жевательной поверхности 45 градусов; для композита создают загругленные углы полости, скос эмали жевательной поверхности 9 градусов; для СИЦ специальное формирование полости не требуется.
б) химико-механический метод обработки кариозной полости во временных зубах с применением препаратов «Cаrisolv» (предложен в 1998г. в Швеции), или «Кариклинз». В систему для химико-механичнского удаления кариозного дентина входит – набор шприцов со специальным гелем и специальные ручные инструменты. Гель розового цвета – смесь аминокислот (глутаминовая кислота,лейцин, лизин). Прозрачная жидкость – 0,05% раствор натрия гипохлорита. В состав геля входит эритрозин. Смесь этих веществ вносится в кариозную полость (на 30 сек.), в результате образуется N-хлоринат аминокислот, который денатурирует коллаген кариозного дентина. Кариозный дентин через 30 сек. без труда удаляют из кариозной полости. Гель вносится в кариозную полость несколько раз, пока весь кариозный дентин не будет удален. Признаком полного удаления кариозного дентина является сохранение розовой окраски геля в кариозной полости. Время, затраченное на препарирование кариозной полости этим методом составляет 5 – 15 мин.
Метод показан: у детей до 3-х лет, детей любого возраста в первое посещение (для установления контакта с ребенком), пациентов, боящихся звука бормашины, пациентов, боящихся иньекций и имеющих противопоказаня к анестезии, умственно отсталых детей, эмоционально неуравновешенных детей, детей с общими заболеваниями при лечении на дому или в стационаре.
Противопоказание – аллергия к компонентам препарата.
в)ART-методика (Atraumatic restorative treatment ) предложена профессором Тасо Pilot (Нидерланды) - атравматический метод обработки кариозной полости с применением только экскаватора или специальных инструментов с последующим пломбированием СИЦ. Цель – минимум потери твердых тканей зуба. Применяется при лечении временных зубов, или при оказании стоматологической помощи в районах, где нет электричества. Необходимый набор инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, пинцет, штопфер-гладилка, эмалевый нож, ложкообразные экскаваторы №1; №1,2; №1,4мм в диаметре. Преимущество метода – бесшумность, уменьшение болезненности (в сравнении с бормашиной), снижение уровня тревоги и страха у детей и родителей, уменьшение риска случайного вскрытия полости зуба и травмы окружающих тканей, легкость выполнения. Недостатки метода – возможность применения только в открытых полостях, сложность удаления пигментированного дентина, болезненность при удалении инфицированного дентина вблизи рога пульпы и в области эмалево-дентинного соединения, больше времени затрачивается на препарирование.Метод ART показан к применению у детей до 3-х лет, подвижных и капризных дошкольников, у дошкольников с высоким уровнем тревоги и ситраха при наличии хорошего доступа к кариозной полости. Противопоказание – отсутствие доступа к кариозной полости – может быть преодолено путем предварительного раскрытия кариозной полости с помощью бормашины.
г) препарирование эрбиевым лазером – «Er: YAG»
Для определения тщательности удаления патологических тканей из кариозной полости используют кариес-детектор (при его нанесении в кариозную полость происходит окрашивание кариозного дентина в красный цвет за счет изменения структуры коллагена)