58

Введение.

При изучении практического материала по теме «Кариес у детей»

студент должен знать: анатомо-физиологические особенности детского организма, клинические аспекты развития зубов, строение временных и постоянных зубов, челюстных костей в возрастном аспекте. Особенности строения лимфатической системы челюстно-лицевой области у детей. Особенности методов обследования стоматологом детей разного возраста. Основные этапы развития и минерализации зубов. Рентгенологическую картину зубов и их зачатков на различных этапах формирования. Особенности строения молочных и постоянных зубов у детей разного возраста. Критические

периоды беременности; экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на развитие кариозной болезни. Клинические формы кариеса молочных и постоянных зубов, особен­ности локализации и течения. Методы диагностики начального, среднего и глубокого кариеса у детей (прижизненная окраска анилиновым красителем, люминесцентная стоматоскопия, трансиллюминацион- ный метод и др.). Особенности препарирования кариозных полостей в молочных и посто­янных несформированных зубах у детей разного возраста. Инструментарий и оборудование; современные методы местного и общего обезболивания;

Выбрать пломбировочный материал при лечении кариеса в зависимости от возраста ребенка и степени формирования корня зуба, и локализации кариозной полости. Возможность использования современных технологий в лечении кариеса зубов у детей. Местные и общие осложнения при лечении кариеса молочных и постоянных зубов у детей. Ошибки при лечении кариеса. Принципы диспансеризации, организационные формы проведения плановой санации полости рта. Местная и общая профилактика кариеса у детей.

Студент должен уметь: установить психологический контакт с ребенком и его родителями; собрать анамнез жизни и заболевания ребенка, провести общий осмотр и осмотр полости рта, провести инструментальные методы исследования зубов (зондирование, перкуссия, ЭОД, термометрия) и зубных рядов;

записать историю болезни, провести специальные дополнительные методы исследования, правильно их трактовать и использовать в постановке диагноза (анализ перифериче­ской крови, рентгенологическое, цитологическое исследования); Провести дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз. Выбрать метод лечения кариеса в зависимости от диагноза и возраста ребенка. Провести препарирование кариозной полости временного зуба и постоянного с несформированными корнями. Правильно выбрать пломбировочный материал при лечении кариеса у ребенка; уметь пользоваться современными пломбировочными материалами (СИЦ, компомеры и композиты), учитывая возрастные показания.

Оказать больному ребенку неотложную скорую стоматологическую помощь при острых одонтогенных заболеваниях. Обучить детей и их родителей практическим навыкам по гигиене полости рта и методам их контроля. Проводить фтор-профилактикиу кариеса и ремотерапию.

Применять методы местного обезболивания и премедикации при лечении кариеса у детей.

Историческая справка:

Изучение древнеегипетских гробниц дало ученым достаточно информации о состоянии здоровья населения Древнего Египта. Исследование мумий показало наличие переломов костей, кариеса, сколиоза и ревматизма. В Древнем Египте издавна существовала профессия врачевателя зубов –«…он, который заботится о зубах..». Болезни зубов и десен описаны в папирусах Среднего и Нового Царств. Зубную боль и разрушение зубов египтяне объясняли наличием «..червя, который растет в зубе». Лечение зубов было консервативным и заключалось в прикладывании к больному зубу или десне лечебных паст и растворов. В папирусе Эберса приведено 11 прописей таких лекарств, которые способствовали оздоровлению полости рта и укреплению зубов, снимали зубную боль и лечили воспаление десен, т.е. оказывали местный лечебный эффект, но не останавливали дальнейшего развития заболевания.

Впервые термин «кариес» ввел немецкий ученый R.Baum в 1873 году и описал его локализацию. Ведущая роль в развитии кариесологии принадлежит американскому ученому Г.В. Блеку, предложившему в 1908 году классификацию локализации кариозных полостей, которой клиницисты пользуются и в настоящее время. Кроме того, этапы препарирования кариозных полостей – раскрытие, расширение и формирование полостей, разработанные Блеком – сохранились и в наши дни.

Кариес - это полиэтиологический патологический процесс, характеризующийся очаговой деминерализацией твердых тканей зуба с образованием кариозной полости.

Кариес у детей является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний и чаще начинается в раннем детском возрасте, неуклонно прогрессирует и приводит к необратимому поражению зубов, боли и дискомфорту. К 6 – 7 годам у 80 – 90% детей имеются кариозные полости.

Восприимчивость или резистентность к кариесу зависит в значительной степени от структуры твердых тканей зуба.

Заболеваемость детского населения характеризуется распространенностью кариеса (определяется в %) и интенсивностью (определяется индексом КПУ – в постоянном прикусе, кп – в молочном прикусе, КПУ+кп – в сменном прикусе).

Существует 5 степеней поражения кариесом (по ВОЗ):

1. очень низкая 0 – 1,1

2. низкая 1,2 – 2,6

3. умеренная 2,7 – 4,4

4. высокая 4,5 – 6,5

5. очень высокая - 6,6 и больше.

Этиология кариеса.

Кариес зубов возникает вследствие деминерализации эмали зуба органическими кислотами, существующими в полости рта. Кислоты эти вырабатываются в результате ферментации углеводов пищи бактериями зубного налета. Наиболее сильными производителями кислот являются бактерии группы Streptoccocus Mutans и Lactobacterii.

Для возникновения кариеса необходимы 3 фактора:

1. кариесвосприимчивая поверхность зуба

2. бактерии зубного налета

3. ферментируемые углеводы пищи.

Сроки минерализации, прорезывания и формирования временных и постоянных зубов, резорбции корней временных зубов.

зубы		Начало обызвествления	Обызвествление к моменту рождения	Сроки прорезывания	Окончательное формирование корня	Начало рассасывания корня
I		от 4х до 6 мес. внутриутробно- го развития	коронки зубов	6 – 8 мес	к 2м годам	с 5 лет
II				7 – 9 мес
III			½ коронки	16 – 20 мес	к 5 годам	с 8 лет
IV			жевательные поверхности	12-16 мес	к 4 годам	с 7 лет
V				20 – 30 мес
6		1й мес после рождения	–—	6 – 7 лет	к 10 годам	–—
1		от 3х до 5 мес после рождения	–—	7 - 8 лет
2	2			8 – 9 лет
3				10 – 12 лет	к 13 годам
2	2	1й год после рождения	–—	8 – 9 лет	к 10 годам
4		от 1,5 до 3х лет жизни	–—	9 - 10	к 12 годам
5				11 – 12	к 12 годам
7				12 – 13	к 15 годам
8		с 8 лет	–—	после 17 лет	после 18 лет

Минерализация временных зубов начинается у плода во 2^й половине

внутриутробного развития и зависит от здоровья матери и характера ее питания в этот период. К нарушению минерализации временных зубов приводят:

1) тяжелые обменные нарушения в организме матери (напр. токсикоз беременности)

2)заболевания матери перенесенные ею в этот период: ОРВИ, грипп, заболевания эндокринной системы, заболевания крови, инфекции, ревматоидные заболевания и др.

3)отсутствие полноценного питания.

Нарушение минерализации временных зубов приводит к возникновению множественного кариеса временных зубов сразу после их прорезывания (в 5 - 6 мес.), который характеризуется быстрым развитием.

К моменту рождения ребенка необызвествленными остаются фиссуры и контактные поверхности жевательных зубов, а также пришеечная область резцов и клыков. Обызвествление этих участков зуба происходит уже после рождения ребенка в течение 2,5 лет. Этим объясняется типичная локализация кариеса в пришеечных областях резцов и клыков и развитие циркулярного кариеса, а также кариеса контактных и жевательных поверхностей временых моляров.

Эмаль и дентин временных зубов по объему меньше, чем постоянных и содержит больший процент органических веществ, этим объясняется высокая интенсивность развития кариозных полостей в молочных зубах.

После прорезывания временные зубы, сформированные в неблагоприятных условиях внутриутробного развития, могут иметь признаки гипоплазии, меловидные и пигментированные пятна, деформацию коронок, аплазию эмали, но могут выглядеть и здоровыми, однако резерв здоровья этих зубов по Са/Р коэффициенту всегда снижен.

Таким образом, токсикозы 1^й половины беременности, влияя преимущественно на период закладки зубов, способствуют формированию неполноценной структуры эмали. Такие зубы имеют низкую резистентность к кариесу.

Поздние токсикозы беременных, протекающие в период минерализации зубов, способствуют интенсивному развитию кариеса и гипоплазии.

На развитие кариеса молочных зубов, также влияют следующие факторы :

1. преждевременные роды

2. родовая травма

3. заболевания новорожденных (инфекционные болезни, рахит, диспепсия, гиповитаминоз, аллергические состояния и др.)

4. искусственное вскармливание новорожденного

5. хронические заболевания ребенка в период формирования зубов.

Из различных групп зубов наиболее подвержены кариесу моляры (благодаря их фиссурам и дистальной позиции, где создаются благоприятные условия для ретенции пищи). Особенно восприимчивы к кариесу молочные моляры и первые постоянные моляры (минерализация этих зубов начинается после рождения, когда новорожденные приспосабливаются к новым условиям жизни, теряют пассивный иммунитет и могут часто болеть). В молочных зубах чаще поражаются контактные поверхности, потом пришеечные и жевательные. В постоянных зубах – жевательные поверхности, затем контактные. Реже поражаются фронтальные зубы нижней челюсти.

У детей недоношенных, часто болеющих, страдающих какими-либо хроническими заболеваниями, находящихся на искусственном вскармливании развивается множественный кариес (кариозным процессом поражено более шести зубов). У этих же детей часто развивается циркулярный кариес - кариозный процесс распространяется вокруг коронки молочного зуба и вглубь к пульпе зуба. При плоскостном кариесе кариозный процесс распространяется по плоскости и выглядит в виде неглубокой обширной кариозной полости.

Восприимчивость к кариесу передается по наследству: чаще всего от мужчин по мужской линии, от женщин – по женской.

Местные факторы, способствующие возникновению кариеса у детей:

1. плохая гигиена полости рта

2. жевание на одной стороне

3. повышенная вязкость слюны (нарушается самоочищение полости рта)

4. тесное положение зубов

5. аномалии положения зубов

6. пользование ортодонтическими аппаратами.

Классификация кариеса.

Существует несколько классификаций кариеса:

1. Международная (мкб-10)

- К02 Кариес зубов.

- К020 Кариес эмали:

cтадия белого «(мелового) пятна» [начальный кариес]

- К02.1 Кариес дентина.

- К02.2 Кариес цемента.

- К02.3 Приостановившийся кариес зубов.

- К02.4 Одонтоклазия:

детская меланодентия; меланодонтоклазия.

- К02.8 Другой уточненный кариес зубов.

- К02.9 Кариес зубов неуточненный

II. Классификация по степени активности кариеса (проф. Виноградова т.Ф.):

-компенсированный (I степень);

-субкомпенсированный (II степень);

-декомпенсированный (III степень);

Критерием степени активности кариеса у детей является индекс интенсивности кариеса зубов (в молочном прикусе – кпу, в постоянном прикусе – КПУ, в сменном прикусе – кпу + КПУ). При декомпенсированной форме кариеса имеется много пораженных зубов (как кариозные так и депульпированные зубы). Кариозные полости имеют острые края, дентин влажный, поражены практически все группы зубов, имеются множественные меловидные пятна, дефекты пломб и рецидивный кариес.

Ш. Классификация кариозного поражения зуба:

-по локализации: фиссурный, пришеечный, апроксимальный и др.

-по глубине поражения тканей зуба: начальный кариес - в стадии пятна

(macula cariosa); поверхностный кариес (caries superficialis); средний

кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda);

-по последовательности возникновения: первичный, рецидивирующий кариес

-по патоморфологическим изменениям в твердых тканях зуба:

кариес в стадии пятна (белое, серое, светло-коричневое, коричневое, черное пятно); кариес эмали (поверхностный); средний кариес; средний углубленный кариес (соответствует клинике глубокого кариеса); глубокий перфоративный кариес (соответствует клинике пульпита и периодонтита).

IV. Классификация по Блэку (Локализация кариозного поражения на различных поверхностях зубов)

I класс –кариозные полости расположены в области естественных углублений: фиссур и ямок зубов.

II класс – на контактных поверхностях моляров и премоляров.

III класс – на контактных поверхностях резцов и клыков,

IV класс - на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края зуба.

V класс – в пришеечной области зубов.

VI класс – в области бугров зубов.

Наиболее часто употребляема в клинической практике классификация кариеса по глубине поражения тканей зуба и локализации.

Кариес в стадии пятна

Кариес стадии пятна может быть у детей любого возраста.

Жалобы на появление пятен.

При клиническом осмотре: на вестибулярной поверхности зубов белые меловидные пятна, без блеска,

довольно большие, могут переходить на контактные и небные поверхности. Пигментированные пятна бывают реже – при медленно текущем кариесе.

При интенсивном течении кариеса процесс быстро прогрессирует, эмаль (декальцинированная) легко удаляется экскаватором и стадия пятна переходит в поверхностный кариес.

При формировании постоянного прикуса меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов и первых моляров, а у детей 12-15 лет и в пришеечной области клыков, премоляров, иногда вторых моляров.

У детей с множественным кариесом наблюдается плохая гигиена полости рта, шейки зубов покрыты липким светлым налетом. После удаления налета и высушивания зубов, выявляются подповерхностные пятна (ранние проявления кариеса), которые не видны на влажной поверхности зуба. При стабилизации процесса (после проведения реминерализирующей терапии) – возвращается блеск эмали, кариозные пятна становятся менее заметными.

Кариозные пигментированные пятна у детей встречаются реже, чем меловидные, и чаще встречаются на передних поверхностях первых постоянных моляров.

Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: гипоплазией и флюорозом.