Побочные дыхательные шумы

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в норме над легкими не выслушиваются). Появляются они при патологических процессах в органах дыхания и, как правило, наслаиваются на измененный основной дыхательный шум.

Чтобы различить побочные дыхательные шумы между собой, нужно учитывать следующие обстоятельства:

• фаза дыхания, в которую шум выслушивается (вдох или и вдох, и выдох);

• изменения шума после покашливания (предлагают больному покашлять, при этом мокрота перемещается из одного места в другое);

• наличие болевых ощущения, сопровождающих шум;

• усиление шума при надавливании стетоскопом на грудную клетку в области его локализации.

Характеристика побочных дыхательных шумов

Отличительные особенности	Хрипы					Крепитация	Шум трения плевры
	сухие		влажные
	Басовые (жужжащие)	Свистящие (дискантовые)	Крупно пузырчатые	Средне пузырчатые	Мелко пузырчатые
Место возникновения	Трахея, крупные и средние бронхи	Мелкие бронхи	Трахея, крупные бронхи, полости	Средние бронхи, бронхоэктазы	Мелкие бронхи	Альвеолы	Листки плевры
Условия возникновения	Тяжи вязкой мокроты	Сужение бронхов (спазм, отек, вязкий экссудат)	Жидкий секрет в дыхательных путях, полости, соединенные с бронхом			Транссудат, экссудат, который пропитывает стенки, но не заполняет альвеолы полностью	Воспаление листков плевры, отложение на них фибрина
Причины возникновения	Трахеит, бронхит	Бронхиальная астма, бронхиолит	Каверна, абсцесс, распад опухоли	Пневмония, бронхоэктазы	Пневмония	Крупозная пневмония (стадии начала и разрешения), отек легкого	Сухой плеврит, спайки в плевральной полости, плевро- пневмония
Напоминают звуки:	гудение, жужжание	свист	Лопанье пузырьков			Треск волос при их растирании вблизи уха	Хруст снега, шелест бумаги, шелка
Фаза дыхания	На вдохе и выдохе					На вдохе	На вдохе и выдохе
Изменения: после кашля при надавливании стетоскопом	изменяются не изменяются					не изменяется не изменяется	не изменяется усиливается
Болевые ощущения в грудной клетке	отсутствуют					отсутствуют	имеются

2. Исследование мокроты

Мокрота – это патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле и отхаркивании.

Клиническое исследование мокроты включает изучение макроскопических, микроскопических свойств, а также бактериологическое, исследование.

Макроскопия мокроты: количество, цвет, запах, консистенция, слоистость, характер, примеси.

Суточное количество мокроты может колебаться в широких пределах и зависит от характера заболевания и способности больного к отхаркиванию. Немного мокроты бывает при остром бронхите, бронхиальной астме; умеренное количество – при хроническом бронхите, пневмониях; большое количество – при гнойных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена). При обострении БЭБ большое количество мокроты выделяется ежедневно по утрам, а при прорыве абсцесса легких большое количество выделяется практически одномоментно.

Цвет:

• бесцветная или белесоватая мокрота у больных с острыми бронхитами, бронхиальной астмой;

• желтоватый, зеленоватый оттенок приобретает мокрота с примесью гноя;

• «ржавая» мокрота бывает при крупозной пневмонии из-за появления гематоидина при разрушении эритроцитов;

• красный цвет обусловлен примесью крови в мокроте при туберкулезе, БЭБ, раке легкого. Иногда при раке легкого мокрота имеет вид «малинового желе».

Запах у свежевыделенной мокроты чаще отсутствует. Гнилостный запах приобретает мокрота при нарушении оттока и присоединении гнилостной инфекции (абсцесс, бронхоэктазы), распаде опухоли.

Консистенция может быть жидкая, густая, вязкая. Жидкая пенистая мокрота бывает при отеке легких, «стекловидная» (очень вязкая, выделяющаяся с трудом, прозрачная) – при бронхиальной астме.

Мокрота, выделяющаяся в значительном количестве, при стоянии обычно расслаивается. Двухслойная мокрота (зеленовато-желтая гнойная масса, а сверху серозная жидкость) наблюдается при абсцессе легкого, трехслойная (внизу некротические массы) – при бронхоэктатической болезни.

Заключение о характере мокроты делают с учетом ее цвета, запаха, консистенции, слоистости. Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, количество ее невелико, встречается при остром бронхите, бронхиальной астме. Серозная мокрота жидкая, пенистая, прозрачная, иногда розоватая наблюдается при отеке легкого. Чисто гнойная, однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса легкого при его прорыве в бронх. Слизисто-гнойная мокрота желтоватая или зеленоватая, вязкая, бывает при хроническом бронхите, пневмониях, туберкулезе легких, а в больших количествах – при БЭБ. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях, так и с прожилками крови.

Примеси:

• спирали Куршмана (серовато-белые нити – слепки мелких бронхов из вязкой мокроты) – при бронхиальной астме;

• сгустки фибрина (беловатые разветвленные эластические образования) – при фибринозном бронхите;

• «чечевицы» (желтоватые зерна, состоящие из туберкулезных палочек, кристаллов жирных кислот и эластических волокон) – при кавернозном туберкулезе;

• пробки Дитриха (напоминающие «чечевицы» образования, издающие при раздавливании зловонный запах) – при гангрене, абсцессе легкого;

• кусочки некротизированной легочной ткани – при абсцессе, гангрене, злокачественных опухолях.

Микроскопия мокроты:

• эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана – при бронхиальной астме и др. аллергических состояниях;

• лейкоциты в большом количестве – при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;

• цилиндрический мерцательный эпителий – при бронхитах, бронхиальной астме;

• эритроциты в большом количестве – кровь в мокроте;

• альвеолярные макрофаги – при воспалительных заболеваниях бронхов и альвеол;

• эластические волокна – при распаде (деструкции) легочной ткани у больных туберкулезом, абсцессом, раком легких;

• атипичные клетки – при злокачественных новообразованиях;

• грибы при длительном лечении антибиотиками.

Бактериологическое исследование мокроты. Микробную флору изучают в мазках, окрашенных по Грамму, а для выявления микобактерий туберкулеза мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Однако бактериоскопия имеет только ориентировочное значение в диагностике. Более точное представление о бактериальной флоре дает посев мокроты на питательные среды. Для назначения рационального лечения определяют чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Для бацилловыявления у больных, не выделяющих мокроту, применяют раздражающие аэрозольные ингаляции или исследуют промывные воды трахеи и бронхов. В результате раздражения слизистой оболочки бронхов возникает кашель, при котором из глубоких дыхательных путей вместе с введенной жидкостью выделяются слизь и мокрота. Это отделяемое исследуют на присутствие микобактерий туберкулеза или другой микробной флоры. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях сердечно-легочной недостаточности.