7. Перкуссия легких

Цели:

1. Определить очаги патологических изменений в легких (сравнительная перкуссия).

2. Выявить границы легких (топографическая перкуссия).

Исследование по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными вдоль тела руками, боковых поверхностях грудной клетки – поднимает руки за голову, ладони на затылке, а при перкуссии задней поверхности грудной клетки – голова наклонена вперед, руки скрещены на груди. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким.

Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук. Если звук будет какой-либо иной, можно думать о патологии.

Оценка результатов сравнительной перкуссии

Перкуторный звук	Причины
Ясный легочный	Легкие здорового человека.
Тимпанический Коробочный	Пневмоторакс. Воздушная гладкостенная полость в легком, сообщающаяся с бронхом. Эмфизема легких.
Притупленный	Воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония и др.).
Тупой	Жидкость в плевральной полости.

Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение верхних (высоты и ширины верхушек) и нижних границ (положение и подвижность на вдохе и выдохе) легких.

Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, затем с другой. Применяется тихая перкуссия.

При топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельно определяемой границе органа. Начинают от участка с более ясным звуком и проводят по направлению к участку с более тупым звуком. Граница перехода ясного (или тимпанического) звука в тупой (или притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенного к области более ясного звука.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди (от середины ключицы вверх и кнутри), затем сзади (от ости лопатки вверх и кнутри). В норме это расстояние составляет: спереди – 3-4 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек (поля Кренига) – это зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Палец-плессиметр устанавливают на середину надплечья перпендикулярно ключице и перкутируют латерально к плечу, затем медиально к шее. Ширина этих полей в норме составляет 3-8 см.

Для определения положения нижних границ легких перкутируют сверху вниз от ясного звука до притупления по всем топографическим линиям. Слева исключают перкуссию по окологрудинной и срединно-ключичной линиям.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	5 ребро	–
срединно-ключичная	6 ребро	–
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	Остистые отростки 11 грудного позвонка	Остистые отростки 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края – это расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определяемая при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха. Дыхательная экскурсия – это расстояние между крайними отметками нижней границы легкого на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. В норме подвижность нижнего легочного края на вдохе и выдохе составляет по 2-3 см по срединно-ключичной (слева по этой линии не определяют) и лопаточной линиям и 3-4 см по средней подмышечной линии. Соответственно дыхательная экскурсия легких составляет 4-6 см по срединно-ключичной и лопаточной линиям, а по лопаточной линии она наибольшая – 6-8 см.

Оценка результатов топографической перкуссии

Изменение границ	Причины
Смещение нижних границ книзу	Астеники. Опущение органов брюшной полости при резком похудании, после беременности. Эмфизема легких.
Смещение нижних границ кверху	Повышение давления в брюшной полости (асцит, метеоризм, беременность, ожирение). Пневмосклероз. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит). Пневмоторакс. Воспалительное уплотнение в нижних отделах легких.
Уменьшение верхних границ	Сморщивание верхушек легких при рубцевании. Воспалительное уплотнение (инфильтрат) в нижних отделах легких.
Увеличение верхних границ	Эмфизема легких. Приступ бронхиальной астмы.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края	Эмфизема легких. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит) – край неподвижен.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.

2. Назовите нормальные формы грудной клетки.

3. Каковы причины одностороннего выбухания грудной клетки? Западения?

4. Какие типы дыхания Вы знаете?

5. Какова ЧДД в норме у взрослого человека?

6. Назовите причины усиления голосового дрожания.

7. Какова цель сравнительной перкуссии легких?

8. Какой перкуторный звук определяется в норме над легкими?

9. Какой вид перкуссии помогает определить границы легких?

10