6. Клиническая картина хронического холецистита.

Клиническая картина хронического холецистита обусловлена:

• воспалением слизистой оболочки желчного пузыря;

• наличием ДРБТ;

• нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку.

Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита складывается из нескольких синдромов.

1. Синдром дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди

2. Синдром печеночной диспепсии.

3. Синдром холестаза.

4. Воспалительно-интоксикационный синдром.

Жалобы. Боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, реже – в область сердца, обычно возникающие после приема алкоголя, жирной и жареной пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, поносами или запорами (боли более сильные и более длительные, чем при ДРБТ), отрыжка ''горьким'', лабильность настроения, повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, познабливание, повышение температуры тела, редко – кожный зуд.

Анамнез. Имеет значение отягощенный аллергологический, семейный анамнез, указания о болезнях органов пищеварения (в том числе инфекционных), о болезнях нейроэндокринных и обменных, о воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и стоматологических.

Объективное исследование пациентов

Общий осмотр.

Состояние пациентов, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено.

Положение пациента чаще всего активное, при интенсивном болевом синдроме может быть вынужденным:

3. лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленных суставах;

4. при печеночной колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).

Кожные покровы чаще всего обычной окраски, в редких случаях (при синдроме холестаза) – иктеричны или выявляется иктеричность склер.

Хронические холециститы – заболевания тучных людей, поэтому часто выявляются признаки ожирения.

Осмотр области живота. Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для пациентов с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.

Пальпация. Болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Георогиевского- Мюсси, Йонаша, Харитонова, Боаса.

Перкуссия. Определяются положительные симптомы Грекова – Ортнера, Лепене. Размеры печени не увеличены.

7. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характе­ризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П. Я. Григорьев, 1993).

В образовании желчных камней принимают участие 3 основных фактора: нарушение обме­на холестерина с перенасыщением желчи хо­лестерином, инфицирование желчи, застой желчи.

Классификация

На III съезде гастроэнтерологов России рекомен­дована классификация желчнокаменной болезни, предложенная А. А. Ильченко в 2002 г., в ко­торой выделены 4 стадии.

I. — стадия начальная или предкаменная

А) густая, неоднородная желчь;

Б) формирование билиарного сладжа

• с наличием микролитов,

• с наличием замазкообразной желчи,

• сочетание замазкообразной желчи с мик­ролитами.

  2. .— стадия сформировавшихся желчных камней

     1. по локализации:

• в желчном пузыре,

• в общем желчном протоке,

• в печеночных протоках; Б) по количеству конкрементов:

• одиночные,

• множественные;

  2. по составу:

• холестериновые,

• пигментные,

• смешанные;

Г) по клиническому течению:

• латентное течение,

• с наличием клинических симптомов,

Этиологические факторы

1. Холецистит холангит.

2. Застой желчи вследствие ДРБТ.

3. Нарушения метаболизма билирубина и холестерина – веществ, плохо растворимых в воде и эмульгируемых желчными кислотами.

Увеличение в желчи билирубина или холестерина, а также снижение концентрации желчных кислот ведет к камнеобразованию.

Обмен холестерина нарушается при:

• ожирении;

• сахарном диабете;

• гиперлипопротеинемиях;

• подагре.

Гипербилирубинемия характерна для гемолитических анемий.

К развитию ЖКБ предрасполагают:

• беременность;

• нерегулярное питание;

• малоподвижный образ жизни; избыточная масса тела;

• перенесенные брюшной тиф, сальмонеллез, малярия, вирусный гепатит;

• богатая животными жирами пища.

Желчные камни являются следствием выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, билирубина и холестерина. Камни бывают:

• холестериновые – состоят в основном из холестерина;

• пигментные - состоят из билирубина;

• известковые – имеют значительные включения солей кальция;

• смешанные – состоят из холестерина, билирубина, кальция;

• сложные – ядро камня составляет холестерин, а оболочка образована кальцием, билирубином, холестерином.

Клиника

Начальная (предкаменная) стадия ЖКБ в насто­ящее время выявляется, прежде всего, с помо­щью УЗИ по макроскопическим изменениям желчи. Изменения структуры желчи, по данным УЗИ желчного пузыря, могут быть представле­ны в виде густой неоднородной желчи или в виде нескольких вариантов билиарного сладжа.

Выделяют 3 основных варианта билиарного сладжа.

1. Микролитиаз — взвесь гиперэхогенных ча­стиц в виде точечных, единичных или мно­жественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустических теней (эти тени при наличии сформировавшегося камня выявляются после изменения положе­ния тела пациента).

2. Замазкообразная желчь — эхонеоднородная желчь с наличием в ней сгустков разной плот­ности, смещаемых, не дающих акустической тени.

3. Сочетание замазкообразной желчи с микро­литами.

В I стадии ЖКБ при исследовании порции В желчи, полученной при дуоденальном зондиро­вании, выявляются признаки литогенности жел­чи: она перенасыщена холестерином, в ней сни­жено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обнаруживаются холестерино­вые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («пе­сок»), нарушены мицеллярные свойства желчи.

В I стадии ЖКБ нет клинических и рентге­нологических симптомов, указывающих на на­личие камней в желчевыводящей системе.

Клиника II стадии ЖКБ (сформировавшихся желчных камней) может быть различной.

В одних случаях при диспептической форме заболевания пациенты жалуются на:

• ощущение тяжести в правом подреберье и в эпигастрии;

• отрыжку воздухом;

• неустойчивый стул;

• вздутие живота;

• чувство горечи во рту;

• непереносимость жирной или острой пищи.

Эти симптомы чаще всего возникают после погрешностей в диете (употребление жирного, острого, жареного, алкоголя) или (реже) наблюдаются постоянно.

В других случаях при болевой торпидной форме пациентов беспокоят: тупые неинтенсивные ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Боли усиливаются после нарушения диеты, интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, при движениях, ходьбе, тряской езде. Боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, ключицу. Характерны также диспептические явления - признаки печеночной диспепсии и астенизация – слабость, недомогание, раздражительность, снижение работоспособности.

При объективном исследовании у пациентов с названными формами ЖКБ выявляются те же данные, что и при хроническом холецистите, так как эти формы заболевания характеризуются клинической симптоматикой, обусловленной главным образом сопутствующими хроническим холециститом или моторными ДРБТ. Камни, в данном случае, обычно крупные, мало способные к перемещениям, не вызывают нарушений оттока желчи и располагаются в «немой» зоне пузыря - в области его дна.