3. Клиника и диагностика функциональных билиарного и панкреатического расстройств сфинктера Одди.
Сфинктер Одди состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (рисунок 1).
Рисунок 1. Анатомо-физиологические особенности внепеченочной билиарной системы
Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.
При гипертонусе (спазме) сфинктера Одди нарушается отток желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку. Это вызывает повышение давления желчи в желчевыводящих путях и обратную диффузию компонентов желчи на уровне внутрипеченочных желчных протоков. Развивается синдром холестаза. Нарушение поступления желчи в 12-перстную кишку проявится синдромом билиарной диспепсии.
Клиническая картина включает:
спастическую боль билиарного типа, как при функциональном расстройстве ЖП,
синдром билиарной диспепсии, аналогичных таковым при функциональном расстройстве ЖП,
синдрома холестаза (возникает дополнительно).
Синдром холестаза.
Развитию синдрома холестаза у пациентов предшествуют одна или несколько типичных печеночных колик. Потом появляется кожный зуд, который усиливается в тепле и ночью, легкая желтушность кожи, склер, слизистых оболочек рта, отделяется темно-коричневая моча, обесцвечивается кал. Эти симптомы длятся 1-2 дня и исчезают, обычно, без лечения.
Зуд обусловлен раздражением желчными кислотами нервных окончаний, желтуха – повышением уровня связанного билирубина в крови, потемнение мочи – фильтрацией почками прямого билирубина.
Данные общего осмотра, осмотра, пальпации и перкуссии живота чаще всего такие же, как и при функциональном расстройстве желчного пузыря.
Пациентов с дисфункцией Одди классифицируют на две категории.
Первая категория: дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу
Подтипы
1) билиарный 1
2) билиарный 2
3) билиарный 3
Для 1 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:
билиарный тип болей;
повышение уровня ACT, AЛT, щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 2 раза и более по сравнению с нормой, зарегистрированное в 2 и больше случаях;
расширение диаметра холедоха > 8 мм по данным УЗИ у 65—95 % пациентов;
Замедление выведения контрастного вещества при ЭРХПГ
высокое давление сфинктера Одди.
Для 2 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:
билиарная боль + 1 из перечисленных лабораторных и визуальных отклонений;
высокое давление сфинктера Одди у 50— 63 % пациентов.
Для 3 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:
билиарная боль;
отсутствие лабораторных и визуальных отклонений.
Вторая категория пациентов с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому типу также подразделяется на 3 типа, таблица 1. – панкреатический тип 1 (клинические и лабораторные, инструментальные данные).
панкреатический тип 1
панкреатический тип 2
панкреатический тип 3.
В таблице 2 представлены клинические данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди с панкреатическим типом 2 и 3.
Следует отметить, что в клинической картине функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди (имеется в виду наиболее очевидная клиническая форма) наблюдается симптоматика классического панкреатита с эпигастральными болями, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы или липазы. Если пациент не злоупотребляет алкоголем, не обнаруживаются камни в выводном протоке поджелудочной железы, то в этой ситуации наиболее часто выставляется диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.
Этот вариант функционального расстройства развивается вследствие гипертонуса сфинктера панкреатического протока, что ведет к повышению давления в панкреатическом протоке. В результате застоя панкреатического секрета в протоках поджелудочной железы возможно повреждение базальных мембран ацинусов с последующей активизацией панкреатических ферментов и поступлением их в кровь. Нарушение поступления панкреатического секрета в кишечник вызывает синдром панкреатической диспепсии.
Клиника функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди складывается из следующих симптомов. 1) Боль панкреатического типа. 2) Панкреатическая диспепсия.
Симптоматика этого типа дисфункции соответствует симптоматике обострения хронического панкреатита (смотри ниже).
Развитие эпизодов панкреатита при функциональном панкреатическом расстройстве обусловлено высоким давлением в области сфинктера Одди и нарушением оттока панкреатического секрета.
Таблица 1. Клинические, лабораторные и инструментальные данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатический тип 1.
Таблица 2. Клинические, лабораторные и инструментальные данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатический тип 2 и 3
Лабораторная и инструментальная диагностика функционального
билиарного расстройства сфинктера Одди
Общий анализ крови: изменения отсутствуют.
Биохимический анализ крови.
Выявляются лабораторные признаки холестаза сразу же после приступа боли:
- повышение уровня прямого билирубина;
повышение уровня желчных кислот;
повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглютамилтранспептидазы), АлАТ.
Общий анализ мочи.
При синдроме холестаза – выявляют билирубин, цвет мочи – коричневый, моча пенистая.
Дуоденальное зондирование.
Для спазма сфинктеров Одди характерно удлинение более 6 мин. II этапа (времени сфинктера Одди), коликообразные боли во время этого этапа;
5. Ультразвуковое исследование. Для установления функционального билиарного расстройства сфинктера Одди применяют ультразвуковое сканирование для определения диаметра общего желчного протока до и в течение 1 часа после приема жирной пищи.
В норме диаметр общего желчного протока натощак не более 6 мм, а после пищевой нагрузки не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить неполную закупорку желчных путей.
6. Радиоизотопное исследование - гепатобилисцинтиграфия с иминодиацетатом, меченным технецием 99 (Тс99).
Признаком функционального билиарного расстройства сфинктера Одди является замедление транзита радиофармпрепарата из печени в 12-перстную кишку более 45 мин.
7. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
Позволяет выявить органические стенозы сфинктера Одди, оценить функциональное состояние желчевыводящих путей, диагностировать камни в протоках.
8. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения его функции. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический проток. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Базальное давление сфинктера Одди более 40 мм.рт.ст. является признаком дисфункции сфинктера.
Лабораторная и инструментальная диагностика функционального
Панкреатического расстройства сфинктера Одди
Общий анализ крови: изменения отсутствуют.
Биохимический анализ крови: повышение активности липазы и амилазы (активность трипсина в лабораториях определяют реже).
Общий анализ мочи: выявляют повышенную активность амилазы.
4. Ультразвуковое сканирование с секретином применяется для диагностики панкреатического расстройства сфинктера Одди. Оно заключается в измерении диаметра панкреатического протока (норма – не более 5 мм) до и после внутривенного введения секретина (в дозе 1 мг/кг) для усиления секреции панкреатического сока. В связи с усилением секреции в норме диаметр панкреатического протока несколько увеличивается, но приобретает исходный размер в течение 15 мин. Возрастание временного интервала (к примеру, панкреатический проток остается расширенным на 2 мм более 15 мин после введения секретина) свидетельствует о нарушении проходимости панкреатического протока.
Данные гепатобилисцинтиграфии с иминодиацетатом (Тс99), эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии и эндоскопической манометрии сфинктера Одди аналогичны таковым при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди.