1. Смешанное и искусственное вскармливание, основные принципы. Показания перевода ребенка на искусственное вскармливание. Характеристика молочных смесей.

Искусственное вскармливание - вскармливание детей грудного возраста заменителями женского молока - молочными смесями, приготовленными из коровьего молока. Детей первых 2-3 мес желательно обеспечить донорским молоком или молочными смесями. Они делятся на простые и адаптированные, т. е. максимально приближенные по составу к грудному молоку. Кроме того, смеси делятся на кислые и сладкие, нативные и сухие. К нсадаптированным (простым) сладким нативным смесям относят В-рис, гречу, В-овсс, содержащие 2/3 молока и 1/3 крупяного отвара с добавлением, сахара. В-ксфир ( 2/3 кефира и 1/3, рисового отвара) — кислая простая смесь, смеси используют с 3 нед до 3 мес. Затем их заменяют на цельный кефир с 5% сахара. Аналогичный состав и пищевую ценность имеют сухие смеси типа крепыш», «Здоровье» с крупяными отварами или мукой в зависимости от технологии приготовления. К этой же группе относят смеси «Биолакт». «Мацони» частично адаптированную смесь «Балдырган» Вскармливание простыми смесями требуют соблюдения определенных правил .Энергетическая ценность их выше, чем грудного молока за счет увеличения количества белка до 3—3,5 г/кг при 2—2.5 г/кг при естественном вскармливании. Интервалы между кормлениями удлиняются до 4 ч в связи с более длительной задержкой; смесей в желудке. Раньше (в среднем на 1 мес) назначают соки, фруктовое и овощное пюре. Для искусственного вскармливания грудных детей в настоящее время используют преимущественно адаптированные молочные смеси, которые вытесняют простые, так как повышенное содержание белка и минеральных веществ в рационе ребенка при кормлении простыми смесями приводит к избыточной нагрузке на почки. Величина этой нагрузки зависит от степени адаптации продукта к женскому молоку. Предварительная обработка коровьего молока направлена на снижение содержания в нем белка, солей кальция, натрия, увеличение количества незаменимых жирных кислот, обогащение его витаминами, микроэлементами, лизоцимом. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью (тот же расчет энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма). В прикорме отдается предпочтение овощам, так как содержание углеводов в смесях высокое. Существует большой выбор адаптированных молочных смесей, как сладких, так и кисломолочных отечественного и иностранного производства («Малютка» и «Малыш» сухие, нативные, сладкие, ацидофильные, «Детолакт», «Симилак» обычный и обогащенный железом, «Бона», «Пилти», «Тутели», «Импресс», «Нутрилон», «Симилак-изомил», «Сноу-брэнд».). На упаковке смеси указаны способ приготовления, срок хранения и возраст ребенка,которому она рекомендуется. появились молочные смеси для лечебного питания. Например. «Бифилин» — кисломолочная смесь «Малютка» с использованием при закваске бифидобактерий. Ее можно назначать с периода новорожденности до одного года жизни, а также для профилактики и лечения кишечных расстройств, дисбактериоза. При естественном вскармливании ее дают 2—3 раза в день в небольшом объеме- При искусственном вскармливании эти смеси можно использовать как основной продукт питания длительно, в течение года. У детей с непереносимостью лактозы нужно использовать низколактозную молочную смесь. Имеются специальные смеси, обогащенные защитными факторами — бифидумбактерином, лизоцимом, иммуноглобулинами класса А (кисломолочный лактобактерин; лактобактерин, обогащенный лизоцимом; антацидный бифилакт). Применяют их 1—3 раза в день по 10 мл на прием. Наиболее распространенными ошибками при искусственном вскармливании являются: 1) слишком частые изменения в пище. Замена одной смеси другой должна производиться при аллергических реакциях, длительном прекращении нарастания массы тела, отказе ребенка от этой смеси. 2) ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула; 3) назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые 7 дней жизни, хотя они легче переносятся детьми при латентной лактазной недостаточности, обладают антибиотической активностью. Однако при вскармливании только кисломолочными смесями отмечается повышение экскреции с мочой аммиака, повышенное выделение солей, например кальция, задержка минерализации костной ткани, нарушение гомеостаза.

Смешанное вскармливание. При этом виде питания в связи с недостатком молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребенок должен получать грудь и только после полного ее опорожнения докармливаться смесью. С целью сохранения лактации ребенка прикладывают к груди не менее 3--4 раз в сутки. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания продуктов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуется через соску с небольшими отверстиями, имитирующими сосок грудной железы, чтобы не вызвать отказ ребенка от груди. Потребность ребенка в энергии, белках , ж, угл, сроки введения прикорма зависят от молочных смесей, используемых при докормке.

2. Бронхиальная астма. Классификация, диагностика, принципы терапии.

. Бронхиальная астма.

- аллергическое заболевание, имеющее в основе хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и гиперреактивность бронхов на воздействие различных стимулов. Заболевание характеризуется периодически возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью обратимыми, сопровождающимися приступообразным кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления в груди..классиф БА:Легкое- симптомы повляются реже 1 раза в мес, короткие приступы( часы, дни), ночные симптомы возникают редко или отсутствуют, ОФВ больше или равно 80%Среднетяжелое- симптомы появляются 3-4 раза в месяц, ночные симптомы 2-3раза в нед, ОФВ больше 60% и меньше 80%. Тяжелая- симптомы появляются несколько раз в нед, тяжелые приступы, астматическое состояние, частые ночные симптомы, ОФВ меньше 60%.

Диагност: Основа предварительного диагноза бронхиальной астмы - целенаправленно собранный анамнез

Учитывают также данные аллергологического и семейного анамнеза и физикального обследования.

Инструментальнолабораторные методы включают спирометрию (для детей старше 5 лет) с проведением тестов с бронхолитическим препаратом, физической нагрузкой и метахолином; пикфлоуметрию, анализ периферической крови и мокроты, кожные аллергические пробы, определение общего содержания IgE и специфических IgE, газовый состав крови, при необходимости - рентгенографию органов грудной клетки.

o Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме (если позволяет возраст ребёнка) необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки её эффективности. Наиболее доступны и воспроизводимы объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ) и ПОС. Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ, соотношения ОФВ,/ФЖЕЛ и ПОС.

o Весьма информативный метод диагностики - проба с бронхолитическим лекарственным средством. Пррбу считают положительной при увеличении ОФВ, более чем на 12% через 15-20 мин после применения бронхолитического средства.

o Степень гиперреактивности бронхов оценивают с помощью теста с физической нагрузкой на велоэргометре, вызывающего снижение ОФВ, на 20%.

o Пикфлоуметрия - наблюдение за функцией внешнего дыхания, проводимое при помощи специального прибора. При пикфлоуметрии ПОС определяют в течение 2-3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приёма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.

o В мокроте определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток).

Лечение неотложное. Легкий приступ- ингаляция в2- адреномиметиками, если нет улучшения повторить ингаляцию через 20 мин, через 4-8ч. Приступ средней тяжести- ингаляция в2-адреномиметиками, после повторно каждые 4-6ч в течение 1-2 дней. Если нет улучшения добавить глюкокортикостероиды+ добавить ипратропия бромид. Продолжить ингаляции каждые 4-6ч. Тяжелый приступ- ингаляции в2- адреномиметиками каждые 20 мин в течение 1 часа, системные глюкокортик 1-2 мг\кг каждые 6ч. После повторные ингаляции в2-адреномиметиками каждые 3-4ч в течение 24-48ч+ продолжить применение системных глюкокор в течение 2-3 дней. Если нет улучшения, то продолжить применение системных глюкокор в дозе 2 мг\кг парентерально или внутрь, в\в эуфиллин + перевод в отделение реанимации или интенсивной терапии.Вообще в лечении БА используют: 1.Стабилизаторы тучных клеток- кромоглициева к-та, недокромил. 2.Ингаляционные глюкокор- беклометазон, флунизолид, будезонид. 3.Бронхорасширяющие- в2- адреномиметики- сальбутомол, фенотерол-короткого действия; длительного действия- формотерол, сальметерол. 4. Антигистаминовые- 2- 3 поколения- цетиризин, лоратадин, кетотифен, эбастин и т.д.