2. Патогенез нефротического синдрома у детей Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Патогенез

Большинство заболеваний, обусловливающих Н.с., возникает на иммунной основе, т.е. вследствие осаждения в органах (в т.ч. в точках) иммунных комплексов или взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков в связи с нарушениями клеточного иммунитета. Последние проявляются в реакциях органоспецифической гиперчувствительности замедленного типа и в ослаблении контролирующего пула Т-лимфоцитов. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции и сосудистой проницаемости с развитием клеточной миграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов и освобождением при этом лизосомалыных ферментов, способных повреждать структуры тканей (см. Воспаление). Антигены. входящие в состав иммунных комплексов, могут быть экзо- и эндогенными. К экзогенным относят бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные, пищевые антигены, пыльцу растений, соединения тяжелых металлов и др. Эндогенными антигенами при ряде заболеваний могут стать тиреоглобулин, ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолевого происхождения. Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу lgM или одновременно к нескольким классам иммуноглобулинов. Степень поражения органа зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции. Нефротическая протеинурия обусловлена главным образом усиленной проницаемостью клубочкового фильтра, вызванной уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли в результате исчезновения из нее сиалопротеина. Исследование химического состава базальных мембран при различных формах Н.с. позволило установить увеличение содержания коллагена в базальной мембране и активности ферментов, принимающих участие в его синтезе, а также уменьшение содержания в ней 3-гидроксипролина, 4-гидроксипролина, глицина.

клиника

Первым признаком, появляющимся без предшествующих симптомов, бывает отек, обычно быстро нарастающий. Отек появляется сначала на веках, но вскоре он становится распространенным; живот, мошонка, нижние конечности становятся отечными, может быть выявлен асцит. Отеки выражены значительно сильнее, чем при нефрите, и количество задержавшейся в организме воды может достигать 1/3 веса тела. Содержание белков в отечной жидкости низкое: в положении стоя сильнее отекают нижние конечности, при положении ребенка на боку - сторона, прилежащая к постели.

В стадии формирования отека количество мочи уменьшается, ее удельный вес высокий, так как в моче содержится много белка и почки сохраняют хорошую концентрационную способность, то есть осмолярность мочи высокая. Содержание белка в моче значительно выше, чем при всех других почечных болезнях, оно может составлять 10-20-30%о, и суточная потеря белка может достигать 20 г. В осадке видны эпителиальные клетки, гиалиновые и зернистые цилиндры и единичные лейкоциты. В части случаев в начале заболевания или в его разгаре обнаруживается также и микроскопическая гематурия.

Характерны изменения крови: в значительной мере снижается содержание белков в плазме крови, особенно - альбумина (ниже 1 г%), значительное уменьшение альбуминовой фракции выявляет электрофорез белков сыворотки крови. Снижено также содержание гаммаглобулиновой фракции, но при нефротическом синдроме, связанном с волчанкой или амилоидозом, снижения гаммаглобулинов может не быть. Характерным является повышение содержания липидов в крови, содержание холестерина в сыворотке может достигать 1000 мг%, превышая нормальное более чем в 4-5 раз. В связи с уменьшением содержания белков содержание кальция в сыворотке низкое.

Артериальное давление в начале болезни повышено, только в исключительных случаях (при неблагоприятном течении болезни и при развитии почечной недостаточности) оно может повышаться.

На всем протяжении болезни существует повышенная восприимчивость к инфекциям, возможно связанная с гипогаммаглобулинемией. Наиболее частые возбудители сопутствующих процессов - пневмококк и стрептококк. Часты бронхиты, пневмонии и рожа.

Лечение. Современные принципы лечения состоят в следующем: ограничивается количество вводимой соли, а ввиду потери белков - если клубочковая фильтрация не снижена - мы обеспечиваем в диете около 3 г белка на кг веса в сутки.

К дальнейшему лечению мы приступаем после уточнения клинических данных и лечения инфекций антибиотиками; если можно предполагать наличие минимальных изменений, то проводится т. н. интенсивное лечение кортикостероидами.

Схема интенсивного лечения преднизалоном следующая: курс лечения продолжается восемь недель: на протяжении первых двух недель доза составляет 60 мг/м2, прибл. 2 мг/кг; на протяжении второго двухнедельного периода мы даем 75% предыдущей дозы, затем на протяжении двух недель 50% и в последние две недели - 25% первоначальной дозы. После этого лечение прекращается. В благоприятных случаях в течение 8-10 дней исчезает протеинурия, увеличивается диурез, изменения крови быстро исчезают. Часть детей после этого лечения может выздороветь, но, конечно, требуется еще длительное наблюдение за ними. В большей части случаев через более или менее длительный период наступает рецидив болезни. Это требует проведения повторного, но более короткого курса интенсивного лечения, затем на протяжении ряда месяцев проводится лечение поддерживающими дозами преднизолона через день.

В случаях, не поддающихся лечению преднизолоном, или при клинических формах, которые уже в самом начале сопровождаются значительной гематурией, возможно, и повышением артериального давления, неселективной альбуминурией, то есть при клинической симптоматике, отличающейся от таковой при минимальном поражении, следует провести биопсию. При тяжелых поражениях клубочков интенсивное лечение преднизолоном противопоказано. При мембранозных изменениях можно попытаться провести лечение цитостатиками в сочетании с небольшими дозами преднизолона; при мембранопролиферативном процессе также можно попытаться применить это лечение, но результаты сомнительны. При очаговом гломерулосклерозе едва ли можно рассчитывать на успешное лечение.

В случае присоединения инфекции назначаются соответствующие антибиотики.

3. Вирусный гепатит В. Этиология. Эпидемиология. Классификация. Клиническая картина в различные периоды заболевания. Лечение. профилактика.

Вирусный гепатит В Этиол. вирус гепатита В (HBV), сем Hepadnaviridae,.. Ядро из нуклеокапсида, вкл ДНК, фермент ДНК-полимеразу и неск белков: ядерн а/г (HBcAg), его секретир, раствор часть (HBeAg) и а/г, роль кот до конца еще не ясна (HBxAg). Наружн оболочка представлена поверхностн «австралийским антигеном» (HBsAg), имеющим 4 осн субтипа: adw, adr, ayw, ayr.HBV высокоуст к действ физ и хим факторов. при комн темп в теч 3 мес., при замораж- 15-20 лет, при прогреве до 60°С - 4 ч. Не чувств к лиофилизации, УФО, эфиру, низким конц хлорсод в-тв и формалину. при кипяч погибает ч/з 2-10 мин., при автоклавировании (120°С)- ч/з 5-10 мин., при возд сух паром (180°С) - в теч часа, а также при возд спиртом, фенолом, перекисью. Эпидемиология. ВГВ инфицировано около 2 млрд., носителями явл 350 млн. жит планеты.Источник -больн всеми формами остр и хр ВГВ, а также вирусоносители.- С конца инкуб и до пер полн выздор. При хр теч и вирусоносительстве этот срок не ограничен.Заражение преимущ парентерально.- все биологические секреты, содерж компоненты крови и плазмы (слюна, слезы, сперма, вагинальный секрет, моча), К естеств путям распр ВГВ - парентеральный, половой, гемоконт (гемоперкутанный или горизонт) пути.Перинат инфицирование составляет 1%. Вертикальная, трансплацентарная передача HBV крайне редка (менее 5%). Заражение новорожденных в большинстве случаев (95%) происходит в период родов при повр кожи, слизистых оболочек и контакте с контаминированными околопл водами и кровью. Пол путь связан с наруш целостности слиз оболочки и кожи и, по сути, также явл парентеральным. Клиника. Инкуб от 8 нед до 6 мес., в ср 3-4 мес. При массивных гемотрансфузиях он короче.Желтушн тип форма. Нач постеп, с наруш самочувств, чувства разбитости, ↓ аппетита, тошноты, гипертермии. Катар синдром редко, чаще артралгический. ↑ боли в животе, присоед рвота. Сыпь на коже -довольно частый синдром у детей при ГВ, она носит полиморфный характер. Иногда болезнь манифестирует с мононеврита или полиневрита Гепатомегалия и, реже, спленомегалия - важн объективн симптом. В конце продромы, за 2-3 дня до появления желтухи, появл темн моча и осветл «пятнистый» кал. Гиперферментемия, уробилинурия и наличие желчн пигментов в моче свидетельств о гепатите. Желтушн период 7-10 дней до 2 мес. С появл желтухи интоксикация ↑, ↑ слабость, гол боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в прав п/реб. Желтуха, достигая макс, длит сохр, очень медленно исчез. +кровоточивость десен, геморраг высып на коже и слиз, ↑ гепато- и спленомегалия. Показ энзимов и билирубина↑ - цитолиз и наруш пигм обмена. Восст период и период реконвалесценции от 2 до 6 мес. –постеп исчезн клинич, биохимич и морфологич симптомов. Желтушн ф с холестатич компонентом. Характеризуется наличием симптомов цитолиза и холестаза.Стерт желтуш ф. малосимпт, интокс отсутств, самочувств удовл, отмеч ↓ аппетита, чувство горечи во рту и «тяжести» в пр подреберье, метеоризм; желтуха слаб выраж и огранич иктеричн склер и потемн мочи. Гепатомегалия и гиперферментемия при наличии маркеров HBV-инфекции позволяют диагностировать данную форму заболевания. Безжелтуш ф. Характ симптомами интокс, диспептич расстр-ми. Возможно появл различ сыпей на коже и др симпт, свойств типич форме, кроме желтухи. ↑ печени может быть мин, но и гепатомегалия, и гиперферментемия - обяз симптомы данной формы. Заб-е, как правило, протек в легк форме, но носит затяжной, прогредиентный характер, так как у больш больных сохр длит циркуляция маркеров реплик вируса в крови.Субклинич и инаппарантные формы. Диагн при провед иммунобиохимических исследований в очагах и иммунологическом скрининге. У части больных выявляется умеренная гиперферментемия, возможна и гепатомегалия. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной акт-ти вируса. ВГВ может иметь остр теч длит до 3 мес., зат, прогр - до 6 мес. и хр - >6 мес. В отлич от взрослых, у детей остр формы регистр редко. Лаб диагн. энзимологич тесты (АлАТ, АсАТ и др.), опред показателей билирубина, холестерина, В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра. В моче -уробилин, желч пигменты, в кале- стеркобилиноген. Манифестные формы ВГВ характеризуются более ↑ билирубинемией и гиперферментемией, ↓ сулем титром и отсутств ↑ тимоловой пробы в нач болезни. Изменения гемограммы - лейкоцитоз со сдвигом ←, замедл «печ» СОЭ - характ для тяж форм, кот регистр только при ВГВ. ИФА, РИА: HBsAg в инкуб периоде за 1-2 нед до клин проявл, сохр от неск нед до неск мес. Наличие его свидетельствует об инфекции, но не дает возм дифференцировать остр форму от хр. Прекращение HBs-а/г емии не всегда свид о санации, тк в крови может присутств ДНК, подтвержд реплик вируса. Прекр циркуляции HBsAg с послед сероконверсией всегда говорит о санации организма. Анти-HBs Подтвер выздор и налич протект имм-та, сохраняются обычно в теч всей жизни. HBeAg обнаруж только в гепатоцитах. Анти-НВс IgM в нач клинич стадии и свид о репликации вируса и остр фазе болезни. Анти-НВс IgG опред при остр и при хр инф, а также у реконвалесцентов, сохр в теч всей жизни и указ на наличие инф в наст или прошлом. Исчезн их у отд лиц говорит о слабом имм ответе. HBeAg появл после HBsAg, это маркер акт репликации вируса и пок ↑инфекциозности крови, исч перед появл анти-HBs. При тяж фульминантных формах может исч раньше, чем HBsAg. Анти-НВе появляются после исчезн HBeAg и сохр в теч 2-5 лет, свид о резком ↓ акт-ти процесса. Длит циркул их у носит HBsAg говорит в пользу возникн мутантного HBVe-штамма.ДНК-HBV- наиболее чувств показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хр форме, исчез незадолго до появл анти-НВе или одновр с ним.

Леч..При легк форме на полупост режиме 10дн получ печ стол,желчегонн преп, витаминотер, обильн питье в теч 2 нед.Показаниями к исп противовирусных этиотропных средств являются признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации: длит циркуляция в крови маркеров активной репликации вируса (ДНК - - более 3 нед, HBeAg - > 4 нед, HBsAg и анти-НВс IgM- > 6-8 нед). рекомбинантные интерфероны (ос-2а — реаферон, роферон; реальдирон, интрон А, виферон). Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, неовира) и иммунокорректоров при существенных нарушениях иммунного ответа (тимозина, тимостимулина, тимогена, Т-активина).При разв синдрома холестаза – урсофальк по 10 мг/кг массы 1 раз в день вечером в течен 15-30 дн.

Тяж форма ВГВ Преднизолн 2-3 мг/кгмассы в 4 приема без учета сут ритма-3 дня, затем 1-1,5мг/кг массы-3дня и 0,5 мг/кг массы с послед отменой(курс-2 нед). В/в кап полидез 5-10 мл/кг, реополиглюкин 5-10 мл/кг, 10% р-р глюкозы, альбумин 5 мл/кг. Жидкость вводят из расч 50-100мл/кг в сут., Базисная терапия в теч 30 дней. Профил. Осн профилактические мероприятия направлены:• на ликв ист болезни • на предупр парент инфицирования детей • на ↑ сан-гиг уровня населения, проведе общеобр сан-просветработы с целью предупр др путей инфиц ВГВ;•на ↑ невосприимчивости населения к ВГВ, которая обеспеч пассивной и активной иммунопрофил.Пассивная иммунопрофилактика-введение гипериммунных глобулинов- (Ig HB) и гепатека. Препарат вводится в/м взрослым в дозе 3,0-5,0 мл, новорожд-0,5 мл в первые сутки или в ближайшие сроки от момента вероятного (возм) зараж (новорожденным, рожденным от матерей-носителей HBsAg; при случайно перелитой контаминированной крови; при появл ран на коже во время пров различных манипуляций больным ВГВ и т.д.).

Осн мерой борьбы с HBV-инфекцией является активная иммунизация. Только она может существенно повлиять на уровень заболеваемости ВГВ в целом, и именно с вакцинацией связывают полное искоренение данного заболевания. Мероприятия в очаге, где был выявлен больной ВГВ и откуда он госпитализирован, заключаются в проведении текущей дезинфекции, наблюдении за контактными.

Билет №16