Рентгенография является часто первым показателем кардиомегалии и возможного заболевания сердца. Кроме того, рентгенография оказывает большую помощь в оценке характера и причины увеличения сердца. Стандартная рентгенограмма в прямой проекции представляет собой наиболее простой способ оценки размеров сердца. Несмотря на то что разработаны методы количественной оценки тени сердца (поперечный размер, продольный размер, размер наиболее широкой части, площадь тени сердца во фронтальной плоскости и т. д., заключение об увеличении размеров сердца чаще всего основывается на субъективном визуальном впечатлении, базирующемся на опыте врача и его представлении, каким должно быть нормальное сердце. Для количественной оценки увеличения размеров сердца используется кардиоторакальный индекс, который, однако, является довольно грубым показателем. Данный индекс представляет собой отношение поперечного размера сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки в наиболее широкой ее части (рис.). У большинства здоровых взрослых субъектов кардиоторакальный индекс не превышает 50%. Однако рентгенологическая картина кардиомегалии складывается из многих факторов (описанных в последующей дискуссии) и некоторые из них не имеют никакого отношения к размерам самого сердца и его функции. Следует отметить, что увеличение сердца может наблюдаться при нормальном кардиоторакальном индексе и наоборот, истинные размеры сердца могут быть нормальными при увеличенном кардиоторакальном индексе.

Кардиоторакальный индекс (КТ). КТ индекс равен отношению поперечного размера сердца (ПР+ЛР) за исключением жировой подушки верхушки сердца к внутреннему размеру грудной клетки (ВРГК): КТ индекс (ПР+ЛР): ВРГК, где ПР — расстояние от срединной линии до правой границы силуэта сердца, а ЛР — расстояние от срединной линии до левой границы силуэта сердца.

 

Известно несколько наиболее распространенных факторов, оказывающих влияние на оценку размеров сердца при рентгенологическом исследовании (см. «Причины псевдокардиомегалии» на предыдущей странице). У худых субъектов астенической конституции с удлиненной грудной клеткой вследствие низкого стояния диафрагмы и вертикального расположения сердца возможность диагностики увеличения сердца меньше. И наоборот, у коренастых субъектов гиперстенической конституции высокое стояние диафрагмы и горизонтальное положение сердца могут приводить к кажущейся кардиомегалии. Подобным образом при неадекватном вдохе во время рентгенографии или повышении уровня стояния диафрагмы любой этиологии, например, при увеличении живота, сердце располагается горизонтально, в результате чего его размеры кажутся увеличенными. С другой стороны, кардиомегалия может быть не видна при перераздутой грудной клетке (хронические заболевания легких). На интерпретацию размеров сердца также оказывает влияние положение пациента во время исследования. Если рентгенография в передней прямой проекции выполнена правильно, рукоятка грудины на снимке располагается по центру тел грудных позвонков. Даже при незначительном повороте тела больного конфигурация тени сердца и его размеры изменяются. Наложение тени перикардиальной или апикальной жировой подушки может привести к переоценке размеров сердца. Сердце может также смещаться в результате ателектаза, пневмоторакса и эвентрации органов брюшной полости через грыжевое отверстие в диафрагме, которые приводят к изменению конфигурации и видимых размеров сердца.

Наконец, к увеличению размеров сердца могут приводить изменения техники выполнения рентгенографии (недопустимые расстояния, использование портативной аппаратуры, снимок в задней проекции). Наилучшим показателем истинной кардиомегалии являются серийные рентгенограммы, выполненные по стандартной методике, на которых в динамике отмечается прогрессирующее увеличение сердца.

Прежде всего при рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки кардиомегалии, являющейся результатом увеличения полостей сердца. Как указывалось ранее, значительная гипертрофия желудочков может быть скрыта под видом сердца, имеющего на рентгенограмме нормальные размеры. По стандартной рентгенограмме, выполненной в передней прямой и боковой проекциях, бывает трудно судить об увеличении отдельных камер сердца. В норме на передней прямой рентгенограмме сердца границу правых отделов сердца образуют верхняя полая вена, правое предсердие и иногда нижняя полая вена, а левую границу —дута аорты, основной ствол и левая ветвь легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек (рис. 2). Однако при увеличении сердца взаиморасположение этих структур может подвергаться различным изменениям. Кажущееся расширение левой границы сердца на самом деле может быть вызвано увеличением правых отделов, приводящим к смещению левых отделов сердца кзади и наоборот. Традиционная рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода барием может дать более точную информацию об увеличении отдельных камер сердца, чем стандартная рентгеноскопия (рис. 3). Сейчас это исследование используется менее широко, поскольку эхо-кардиография дает более точную информацию о наличии гипертрофии миокарда, нарушениях движения стенки желудочка и наличии жидкости в полости перикарда.

Рис. 2. Сегменты силуэта сердца в норме, прямая проекция. Правая граница сердца: А — верхняя полая вена; Б — правое предсердие. Левая граница сердца: А — артерия; В — левое предсердие; Г — левый желудочек.

 

Рис. 3. Схематическое изображение силуэта сердца в 4 стандартных проекциях.

а — прямая проекций, видны левый желудочек (ЛЖ), правый желудочек (ПЖ) и правое предсердие (ПП); б — боковая проекция, видны передняя поверхность правого желудочка, задняя поверхность левого предсердия (ЛП) и левого желудочка; в — правая передняя косая проекция, видны передняя поверхность правого желудочка и задняя поверхность левого предсердия; г — передняя левая косая проекция, видны передняя поверхность правого желудочка и задняя поверхность левого желудочка.

Увеличение камер сердца

Заключение об увеличении отдельных камер сердца нередко можно сделать на основании стандартных рентгенограмм, выполненных в передней прямой и боковой проекциях.

Увеличение левого предсердия можно обнаружить по наличию удвоенной плотности рентгенологической тени вдоль правой границы сердца и повышению уровня стояния левого главного бронха. В редких случаях при значительном расширении левого предсердия, его край выступает наружу и фактически образует правую границу сердца. На боковой рентгенограмме при очень большом левом предсердии может наблюдаться его увеличение кзади. Левое предсердие увеличивается, при митральных пороках, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, недостаточности левого желудочка и во всех случаях увеличения общих размеров сердца (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки в случае выраженной кардиомегалии в результате длительно существующего тяжелого митрального стеноза.

а — прямая проекция, увеличение левого предсердия в виде тени двойной плотности справа, расширения левой верхней границы сердца и высокого стояния левого главного бронх. Заметно также усиление центрального рисунка сосудов легких, б — боковая проекция, отмечаются признаки увеличения правого желудочка, занимающего загрудинное свободное пространство, расширение кзади дилатированного левого предсердия.

Увеличение полости левого желудочка можно заподозрить при наличии на передней прямой рентгенограмме уменьшения тени сердца, увеличении выпуклости контура левого желудочка или смещении верхушки сердца книзу и кнаружи. Однако подобная рентгенологическая картина может наблюдаться и при увеличении правых отделов сердца. На боковой рентгенограмме увеличенный левый желудочек выступает кзади, за пределы контура нижней полой вены. В норме левый желудочек должен «прояснять» рентгенологическую тень нижней полой вены (рис. 5). Увеличение левого желудочка возникает при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, идиопатической гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, коронарной болезни и кардиомиопатиях (см. рис. 5).

Увеличение правого предсердия довольно трудно определить рентгенологически, однако оно может проявляться уменьшением кривизны силуэта правых отделов сердца. Правое предсердие увеличивается при дефекте межпредсердной перегородки, аномалии Эбштейна и пороках трехстворчатого клапана.

Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки в случае кардиомегалии, обусловленной значительным увеличением левого желудочка при тяжелой, длительно существующей аортальной недостаточности. В прямой проекции (а) отмечается выступание контура левого желудочка, в боковой проекции — смещение кзади левого желудочка за тень нижней полой вены (б).

Увеличение правого желудочка может приводить к повышению уровня расположения верхушки сердца над диафрагмой на передней прямой рентгенограмме и выраженной загрудинной выпуклости тени сердца (уменьшению загрудинного пространства на боковой проекции) (см. рис. 4). Правый желудочек может увеличиваться в результате легочной гипертензии (эмболия легочной артерии, митральный порок сердца, легочное сердце, нарушения функции левого желудочка и т. д.), пороков трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.