78 Глава 3

циты, несущие мембранный IgA (т.е. процесс переклю­чения изотипов осуществляется). Тем не менее, обра­зования плазматических клеток, секретирующих IgA, не происходит. Это результат блока дифференцировки зрелых В-лимфоцитов в IgA-продуцирующие плазма­тические клетки. Возможно, причиной этого дефекта служит недостаточность сигнализации со стороны Т-лимфоцитов и клеток микроокружения, а также дефи­цит продуцируемых ими факторов, способствующих выработке IgA (ТФР-р и ИЛ-5). Лица с данной формой иммунодефицита наиболее чувствительны к разви­тию хронических заболеваний дыхательных путей. У 1/3 пациентов с незначительным снижением уровня IgA данные симптомы отсутствуют, что обусловле­но компенсаторными возможностями гуморального звена иммунной системы при наличии нормального уровня IgG и IgM в сыворотке. У лиц со значительным снижением IgA возникают частые рецидивы инфек­ций дыхательного и желудочно-кишечного трактов, повышается частота возникновения бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний (рис. 3-8). Следует отметить, что выраженный дефицит IgA предраспо­лагает к выработке анти-IgA антител, которые играют важную роль в развитии анафилактических реакций при переливании крови или её компонентов. Поэтому для трансфузий пригодными являются только «очи­щенные» эритроциты или сыворотка от больных с аналогичной патологией. Лица с умеренным селектив­ным дефицитом IgA не нуждаются в специфическом лечении, так как нормальные уровни IgG и IgM ком­пенсируют дефицит IgA. Введение IgA не эффективно из-за короткого периода его полужизни, неспособнос­ти проникать в слизистые оболочки и высокого риска развития анафилактических реакций.

	Г Уровень IgA в сыворотке < 0,08 г/л на протяжении более 20 лет
Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции RR хЗ-4			Аутоиммунные заболевания Системные Локальные (те органоспефицические поражения RR x2 RRx6		Непереносимость пищевых продуктов (например, молока) RR х2-3

Рис. 3-8. Клинические проявления дефицита IgA. R — уве­личение степени риска развития тех или иных осложнений

3.2.3. Дифференциальная диагностика

Так как доля первичных иммунодефицитов гумораль­ного звена в патогенезе рецидивирующих инфекций невелика, их дифференциальная диагностика подра­зумевает исключение достаточно большого количества других причин, способствующих рецидивированию инфекционного процесса. Например, если рецидив инфекционного процесса имеет ту же самую локализа­цию, врождённая недостаточность гуморального звена иммунной системы является наименее вероятной при­чиной его возникновения. Например, наиболее веро­ятной причиной рецидивирующего менингита обычно является проникновение патогена в цереброспиналь-

ную жидкость из сообщающихся полостей и синусов ЛОР-органов. Причиной рецидивирующей пневмонии может быть нарушение структуры органов дыхания, появившееся во время первичного патологического процесса (например, образование полостей в лёгких, способствующих персистированию инфекции, или аспирация инородных тел).

Вторичные иммунодефицита гуморального звена встречаются значительно чаще первичных. Причины, приводящие к развитию вторичных гуморальных иммунодефицитов, разнообразны. Тем не менее, дан­ные состояния достаточно редко сопровождаются кли­ническими проявлениями, характерными для первич­ных гуморальных иммунодефицитов. Например, при развитии нефротического синдрома, сопровождаю­щегося потерей большого количества IgG, рецидивы инфекций достаточно редки. Во-первых, это обуслов­лено тем, что при вторичных гуморальных иммуноде-фицитах синтез антител плазматическими клетками не нарушен, и при попадании патогена иммунная система способна адекватно на него отреагировать. Во-вторых, дефицит IgG частично компенсируется нормальным содержанием иммуноглобулинов других классов. Таким образом, подозрение на наличие первичного гуморального иммунодефицита возникает при часто повторяющихся тяжёлых инфекционных заболеваний, вызываемых типичными возбудителями, но имеющих нетипичную локализацию (клинические случаи 3-1 и 3-4).