74 Глава 3

Клинический случай 3-2. Дефект экспрессии CD40L

Мальчик в возрасте 4-х лет поступил с жалобами на непрекращающиеся в течение последнего меся­ца болезненные ощущения в ротовой полости, а также боли в животе в течение последних двух месяцев. В последние 2 недели гастралгия сопро­вождалась диареей. В возрасте 9 месяцев впервые перенёс пневмонию, сочетавшуюся с транзиторной нейтропенией. В анамнезе отмечены неоднократ­ные инфекции среднего уха и органов дыхания. Семейный анамнез без особенностей. Является четвёртым ребенком в семье, имеет трёх сестёр, у которых аналогичных симптомов и жалоб отмечено не было.

При обследовании ребёнка выявлены множест­венные язвы в ротовой полости, увеличение нёб­ных миндалин, гнойные выделения из носовых полостей, рубцовые изменения барабанных пере­понок, вздутие живота, а также гепатоспленоме-галия.

Для исключения неспецифического язвенного колита был проведён комплекс диагностических мероприятий, в том числе, микроскопия стула. При микроскопии стула был обнаружен патоген рода Cryptosporidium. В связи с наличием гепатосплено-мегалии ребёнку были проведены функциональ­ные пробы печени. Уровень печёночных ферментов в сыворотке оказался повышенным. Результаты ультразвукового обследования органов брюшной полости выявили диффузное увеличение пече­ни, сочетавшееся с расширением общих жёлчных протоков. Для исключения тяжёлого комбиниро­ванного иммунодефицита была проведена оцен­ка иммунного статуса (подсчёт количества Т- и В-лимфоцитов, а также содержания иммуногло­булинов в сыворотке). Несмотря на нормальные значения количества Т- и В-лимфоцитов, уровень сывороточных иммуноглобулинов IgG и IgA был существенно ниже нормальных значений. Уровень С-реактивного белка и сывороточного альбумина был в пределах нормы.

Учитывая повышенные количества общего IgM в сыворотке ребёнка, ему был поставлен пред­варительный диагноз: гипер-1§М-синдром. Для подтверждения этого диагноза были проведены дальнейшие лабораторные исследования. После выделения лимфоцитов из периферической крови было проведено их культивирование в присутствии традиционных активаторов (фитогемагглютини-на). После стимуляции оценили экспрессию акти-вационных маркёров на поверхности лимфоцитов, включая экспрессию CD40L. В то время как после стимуляции лимфоцитов было отмечено сущест­венное увеличение на их поверхности уровня экс­прессии традиционных активационных маркёров (CD69, CD71), уровень экспрессии CD40L был по-прежнему чрезвычайно низким (менее 1% клеток экспрессировало CD40L) и не отличался от фоно-

Иммунодефициты 75

* .,

экспрессии CD40L нарушение структуры и опустошение гер-

ное увеличение лимфатических узлов и селезенки. При морфологическом исследовании органов рети-кулоэндотелиальной системы выявляют скопления незрелых В-лимфонитов в области герминативных центров.

Общий вариабельный иммуноде­фицит

Общий вариабельный иммунодефицит (клинический случай 3-3) включает группу патологических состоя­ний различной нозологии и является наиболее распро­страненной формой первичных гуморальных иммуно-дефицитов. Примерно 90% клинически выявляемых случаев первичных иммунодефицитов гуморального звена составляют именно общие вариабельные имму-нодефициты.

s

Рис. 3-7. С rpy ктура а имфатического узла у пациента с дефектом минативных центров

Коррекция данного состояния заключается в прове­дении заместительной терапии иммуноглобулинами. Учитывая высокий риск развития злокачественных новообразований и заболеваний печени в зрелом воз­расте, пересадка костного мозга в детском возрасте является наиболее перспективным направлением про­филактики вышеуказанных осложнений. Таким образом, нарушение взаимоотношений между молекулами CD40 и их лигандами CD40L приводит к нарушениям в переключении изотипов иммуногло­булинов и формировании герминативных центров. У пациентов с такими нарушениями отмечают рез­кое уменьшение количества иммуноглобулинов раз­личной специфичности, что существенным образом ограничивает возможности участия гуморального звена иммунной системы в формировании антиген-специфического иммунного ответа. У пациентов с гипер-1§М-синдромом происходит генерализован-