3.5.6. Диагностика вич-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на обнаружении в сыворотке обследуемого антител к белкам оболочки вируса (гликопротеинам gp!20 и gp41) и коревому белку ВИЧ-1 р24. Следует отметить, что антитела к вышеука­занным белкам ВИЧ-1 появляются в сыворотке ВИЧ-инфицированных лиц только через 4—8 недель после инфицирования. Период отсутствия антител в сыво­ротке крови в течение первых недель после заражения называют «периодом окна». Несмотря на то, что антитела к различным вирусным белкам имеют разную динамику появления в сыворотке, в дальнейшем все типы антител присутствуют в ней в течение всей жизни. Обнаружение в сыворотке РНК ВИЧ-1 является пря­мым доказательством инфицирования, что особенно информативно в «периоде окна». Наличие антител в сыворотке обследуемого определяют с помощью имму-ноферментного анализа, а определение РНК ВИЧ-1 осуществляют с помощью ПЦР.

Основным признаком прогрессирования заболевания является неуклонное снижение абсолютного количес­тва CD4+ лимфоцитов. В большинстве случаев сниже­ние численности CD4+ лимфоцитов сопровождается повышением количества CD8+ лимфоцитов, облада­ющих цитотоксической и супрессорной активностью. Увеличение количества цитотоксических лимфоцитов происходит уже через несколько недель после инфици­рования. У большинства ВИЧ-инфицированных лиц в лимфатических узлах обнаруживают гиперплазию фолликулов, инфильтрированных CD8+ лимфоци­тами, в то время как количество CD4+ лимфоцитов по мере прогрессирования заболевания неуклонно уменьшается. В дальнейшем происходит опустошение герминативных зон и обеднение архитектоники лим-фатическихузлов. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов у большинства лиц повышается уровень сывороточных иммуноглобулинов.

Иммунодефициты 97

3.5.7. Принципы терапии вич-инфекции

Ранняя диагностика оппортунистических инфекций край­не важна с прогностической точки зрения. Очевидно, что способность В-лимфоцитов синтезировать антитела в ответ на попадание антигенов (в том числе, инфекционного про­исхождения) напрямую зависит от функциональной актив­ности CD4+ лимфоцитов. Поэтому неудивительно, что у ВИЧ-инфицированных лиц серодиагностика оппортунис­тических инфекций, основанная на определении антител к инфекционным агентам, зачастую малоинформативна. Следовательно, наиболее информативным методом ран­ней диагностики оппортунистических инфекций является определение самого патогена (в подавляющем числе случа­ев методом ПЦР).

Частые бактериальные инфекции у детей являются следствием угнетения способности иммунной системы ксинтезу антител и презентации антигена. Дальнейшие исследования показали, что вакцинация (в том числе и живыми вакцинами) относительно безопасна и спо­собна обеспечить защиту организма ВИЧ-инфициро­ванного ребёнка от оппортунистических инфекций. Важным для понимания и разработки эффективных методов терапии ВИЧ-инфекции является понимание механизмов инфицирования вирусом клеток-мишеней и его последующей репликации (см. рис. 3-14). Попытки создания лечебных препаратов на основе антител, спо­собных блокировать связывание вируса со специфичес­кими рецепторами на клетках-мишенях, не увенчались успехом. Терапевтический эффект антител (как вводи­мых извне, так и синтезируемых собственной иммун­ной системой) должен быть связан, в первую очередь, с их нейтрализующей способностью. Тем не менее, воз­можность полной нейтрализации вновь образующихся вирионов с помощью антител выглядит маловероятной по нескольким причинам, основной из которых явля­ется синцитиообразующая способность самого вируса. Полная элиминация вируса из инфицированных клеток также представляет большую проблему из-за возмож­ности латентной формы существования вируса в клет­ках-мишенях. Наличие вирусных резервуаров является основным фактором, способствующим прогрессирова-нию заболевания даже на фоне проведения адекватной антиретровирусной терапии.

Подавление вирусной репликации в клетках-мишенях достигается с помощью блокады специфического вирус­ного фермента— обратной транскриптазы. В результате этого не происходит образования провирусной ДНК, спо­собной встраиваться в геном клетки-хозяина. Применение зидовудина, являющегося специфическим ингибито­ром обратной транскриптазы, позволило существенным образом увеличить качество и продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных лиц. Тем не менее, токсичность препарата, а также развитие лекарственной резистентнос-ти, ограничивают возможности его использования в тече­ние продолжительного периода времени. Использование ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невирапин), обладающих менее выраженными токсичес­кими свойствами, позволило уменьшить дозу зидовудина и использовать его в комбинации с другими лекарствен­ными средствами. Проведение подобного рода комбини­рованной антиретровирусной терапии в настоящее время способно существенным образом замедлить прогрессиро-вание заболевания. Основной точкой приложения инги-

биторов протеазы ВИЧ (саквинавир, ритонавир, индина-вир), используемых при лечении ВИЧ-инфицированных лиц, является их способность тормозить сборку вируса в клетках-мишенях. Эффективность использования этих препаратов была показана даже на стадии развития у ВИЧ-инфицированных лиц СПИД-ассоциированного комплек­са. Слабым местом ингибиторов протеазы ВИЧ является быстро развивающаяся к ним резистентность. Развитие резистентности к зидовудину занимает гораздо больший временной интервал (до нескольких месяцев). Это обуслов­лено тем, что для развития резистентности к зидовудину необходимо возникновение как минимум 3—4 мутаций гена вирусной обратной транскриптазы, в то время как для развития резистентности к другим ингибиторам обрат­ной транскриптазы и ингибиторам протеазы ВИЧ обычно достаточно одной точечной мутации. Результаты недавно проведенных клинических испы­таний показали эффективность препаратов, блокиру­ющих слияние вируса с клетками-мишенями за счёт воздействия на вирусный белок gp41. Проведение комбинированной высокоактивной анти­ретровирусной терапии (HAART) должно быть начато как можно раньше (врезка 3-6). Это позволит доста­точно быстро (в течение нескольких недель после нача­ла терапии) снизить уровень вирусной нагрузки до уровня, находящегося ниже порога чувствительности стандартных тест-систем (менее 50 копий РНК ВИЧ-1/ мл), и предотвратить истощение пула антиген-специ­фических CD4+ лимфоцитов. Это будет способство­вать созданию эффективного контроля над течением ВИЧ-инфекции и обеспечит сохранение эффективного потенциала иммунной системы для адекватного ответа на внедрение инфекционных патогенов, вызывающих оппортунистические инфекции.

Врезка 3-6. Высокоактивная антиретровирусная тера­пия, HAART

Проведение HAART в качестве базисной терапии ВИЧ-инфекции подразумевает использование следу­ющей комбинации антиретровирусных препаратов:

• аналоги нуклеозидов, являющиеся ингибиторами обратной транскриптазы; действие направлено на ингибирование процессов вирусной репликации за счёт подавления процесса обратной транскрип­ ции, приводящего к образованию в клетке-мише­ ни провирусной ДНК на базе вирусной РНК;

• ненуклеозидные ингибиторы обратной транс­ криптазы, действующие аналогичным образом; ингибиторы протеазы, предотвращающие про­ цессы расщепления предшественников вирусных белков, что приводит к нарушению образования белков и ферментов ВИЧ-1.

Исследования по внедрению в схему HAART препа­ратов, блокирующих внедрение вируса в CD4 лим­фоциты, являются предметом проводимых в настоя­щее время клинических испытаний. К ним относятся блокаторы рецепторов CD4⁺ и CCR5. Проводят также исследования по изучению эффек­тивности препаратов, способных предотвратить встраивание вируса в клеточный геном (т.е. блокато-ров интегразы ВИЧ-1)

РЙ'О'цЗЬа9о^.^ш

?S2o§Ј3s5

Иммунодефициты 99

могут быть бактерии, присутствующие в операцион­ной ране. Частыми осложнениями являются после­операционные инфекций органов дыхания. Спустя 1-4 месяца после проведения иммуносупрессивнои терапии начинают преобладать вирусные инфекции (например, цитомегаловирусная инфекция), грибко­вые поражения кожи и внутренних органов и про-тозойные инвазии. В более поздний период (более 4 месяцев после проведения иммуносупрессивнои тера­пии) доминируют хронические вирусные инфекции, вызываемые облигатными патогенами. Так как главными входными воротами для патогенов, вызывающих оппортунистические инфекции, являет­ся область носоглотки, наиболее типичной локализа­цией таких инфекций являются лёгкие. Клиническая картина оппортунистических инфекций, имеющих лёгочную локализацию, не имеет каких-либо специ­фических признаков. У большинства лиц появляет­ся умеренная лихорадка, одышка, сопровождаемая непродуктивным кашлем. На рентгенограмме органов грудной клетки часто выявляют рассеянные по всем лёгочным полям инфильтраты с нечёткими граница­ми. Анализ крови, микроскопия мокроты и сероло­гические тесты малоинформативны и в большинстве случаев не позволяют выявить возбудителя. Поэтому часто прибегают к инвазивным методам исследова­ния: бронхоальвеолярному лаважу, трансбронхиаль­ной биопсии и др. Высокая смертность в результате развития оппортунистических инфекций (более 50% случаев) ещё раз подчёркивает важность проведения своевременной диагностики и профилактических мероприятий. Следует отметить, что для больных с лекарственной иммуносупрессией развитие септице­мии, менингитов и инфекций желудочно-кишечного тракта не характерно (клинический случай 3-12).

Клинический случай 3-12. Развитие менингита, вызванного Listeria monocytogenes, у пациентки с сис­темной красной волчанкой, получавшей иммуносупрес-сивную терапию

Пациентка 24 лет обратилась к врачу по поводу высыпаний на лице и прогрессирующих отёков в области голеностопных суставов. При физикальном обследовании были выявлены бледность кожных покровов, субфебрилитет (температура тела 38,2° С),

характерный для системной красной волчанки «син­дром бабочки» на лице. Также были выявлены отёки в поясничной области и области крестца. Результаты анализа мочи свидетельствовали о наличии гема­турии (++) и протеинурии (+++), что явилось осно­ванием для постановки диагноза нефротического синдрома, являвшегося, по всей видимости, следс­твием основного заболевания (т.е. системной красной волчанки). Это подтверждали результаты анализа крови: гемоглобин — 92 г/л, общее количество лейко­цитов — 3,2х10⁹/л, скорость оседания эритроцитов — 100 мм/ч. Уровень С-реактивного белка в сыворотке был в пределах нормы, а результат теста на наличие антинуклеарных антител — резко положительным (титр антител превысил 1:10 000). Кроме того, в сыво­ротке больной были обнаружены антитела к двухце-почечной ДНК (уровень связывания составил 98% при норме не более 25%). Было также обнаружено повышенное потребление компонентов системы ком­племента. Например, уровень СЗ компонента состав­лял 0,36 г/л (норма 0,8—1,4 г/л), а уровень С4 компо­нента — 0,08 г/л (норма 0,2—0,4 г/л). В крови была выявлена гипоальбуминемия (уровень альбуминов в крови составил 27 г/л). Суточная потеря белка с мочой составляла около 7,5 г.

Больной была назначена высокодозная терапия метилпреднизолоном и азатиоприном. Кроме того, пациентке 2 раза в неделю проводили плазмаферез. Однако спустя 4 недели после лечения у пациентки появилась дезориентация в пространстве, сопровож­ давшаяся возбуждением. При осмотре выявлена уме­ ренная ригидность затылочных мышц. Результаты исследования цитологического и биохимическо­ го состава цереброспинальной жидкости выявили повышение количества в ней белка (0,85 г/л при норме 0,1—0,4 г/л), а также нейтрофильный лейко­ цитоз (10 000/мм³). Результаты проведённого бакте­ риологического анализа спинномозговой жидкос­ ти выявили рост патогена Listeria monocytogenes. По поводу развившегося менингита был проведён курс антибиотикотерапи ампициллином, в результате чего состояние пациентки быстро улучшилось, что сопро­ вождалось нормализацией всех иммунологических и биохимических показателей крови и спинномозговой жидкости, а также привело к полному исчезновению клинических признаков менингита.