3.5. Вторичные иммунодефициты

3.5.1. Причины вторичных иммунодефицитов

Распространённость вторичных иммунодефици­тов существенно превышает количество первичных иммунодефицитов. Гомеостаз иммунной системы поддерживается соотношением факторов, регули­рующих синтез и расход её ключевых компонентов (рис. 3-12).

Иммунодефициты 91

^^^^^Н Вторичные иммуноде	-фициты ^^^^^^Н
I
I
| Снижение продукции | j	| Повышенный расход
|	(катаболизм) или потеря
арушение питания (белковое голодание) , имфопролиферативные заболевания екарственные вещества нфекции	Нефротический синдром Энтеропатии, приводящие к потере белка Ожоговая болезнь

Рис. 3-12. Причины, наиболее характерные для вторичных

иммунодефицитов '_v

Потеря белка с мочой при нефротическом синдроме приводит к гипопротеинемии и снижению уровня сывороточных иммуноглобулинов. Тем не менее, даже серьёзные нарушения клубочковой фильтра­ции не могут привести к тотальному снижению уровня всех изотипов иммуноглобулинов и приводят лишь к селективному гуморальному иммунодефи­циту. В данном случае с мочой теряется в основном IgG. Несмотря на то, что IgM является основным иммуноглобулином, циркулирующим в крови, его потеря с мочой незначительна и происходит только при тяжёлых нарушениях клубочковой фильтра­ции (из-за больших размеров молекулы IgM). Так как основная часть IgA находится на поверхности слизистых оболочек, у лиц с нефротическим син­дромом уровень секреторного IgA не изменяется. Потеря белка может происходить при энтеропатиях, воспалительных заболеваниях кишечника, болезни Крона, язвенных колитах и других патологических состояниях органов желудочно-кишечного тракта. В этих случаях происходит снижение уровня как секреторного IgA, так и IgG, являющегося основным типом иммуноглобулинов, локализующегося в меж­клеточном пространстве.

Уровень синтеза иммуноглобулинов может снижать­ся вследствие белкового голодания. Именно поэтому у лиц с неполноценным питанием повышается час­тота возникновения инфекционных заболеваний. При подобных патологических состояниях может развиваться порочный круг. Например, инфекци­онные заболевания желудочно-кишечного тракта могут привести к нарушению всасывания белков. Это, в свою очередь, может привести к ещё больше­му ослаблению иммунологической резистентности организма к возбудителю.

Повышение восприимчивости к развитию инфек­ционных заболеваний может наблюдаться у боль­ных с лимфопролиферативными заболеваниями (см. клинический случай 6-2). Например, сниже­ние уровня сывороточных иммуноглобулинов часто происходит у больных с нелечённым хроническим лимфолейкозом. Кроме того, эти больные подверже­ны развитию инфекционных заболеваний органов дыхания, тяжесть которых увеличивается по мере прогрессирования основного заболевания. У боль­ных с неходжкинскими лимфомами (особенно на фоне проведения химиотерапии) часто возникают

серьёзные нарушения функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунной сис­темы.

У больных с меланомой риск развития инфекци­онных осложнений увеличивается почти в 100 раз по сравнению со здоровыми сверстниками. Ещё до проведения курсов химиотерапии у данной группы больных существенно угнетено гуморальное звено иммунной системы. Это проявляется в снижении количества синтезируемых антител. После прове­дения химиотерапии к гуморальному иммуноде­фициту присоединяется ещё и дефицит клеточного звена иммунной системы. Результатом такого ком­бинированного иммунодефицита будет повышение восприимчивости больных с меланомой к инфек­ционным заболеваниям, вызываемым как внекле­точными, так и внутриклеточными патогенами. Тем не менее, доминирующими у данной группы больных будут оставаться бактериальные инфекции, что лишний раз подчёркивает способность опухоли вызывать поликлональную супрессию гуморального звена иммунной системы. Высокая частота развития оппортунистических инфекций у больных со злока­чественными новообразованиями нелимфоидного происхождения также является следствием иммуно-супрессивного действия самой опухоли и проводи­мого лечения.

Применение иммунодепрессантов снижает функци­ональную активность нейтрофилов и лимфоцитов и повышает вероятность развития оппортунистичес­ких инфекций. Подобные осложнения могут раз­виваться у лиц, получавших иммуносупрессивную терапию по поводу пересадки донорских органов, а также у лиц, подвергшихся спленэктомии (см. кли­нический случай 7-5). Каждый год среди пациентов, перенёсших спленэктомию, регистрируют случаи летального исхода из-за внезапно развившейся пнев­монии бактериального происхождения (преимущес­твенно стрептококковой этиологии). Именно поэ­тому данным пациентам рекомендовано проведение профилактических курсов антибиотикотерапии и ревакцинаций.

При некоторых заболеваниях сами патогенные микро­организмы способны влиять на течение реакций гумо­рального и клеточного звеньев иммунной системы. Например, у больных с туберкулёзом, бруцеллёзом, сифилисом, проказой и некоторыми другими бак­териальными инфекциями возникают существенные отклонения в функционировании клеточного звена иммунной системы. Тем не менее, необходимо при­знать, что особое значение в развитии вторичных иммунодефицитов инфекционного происхождения имеют вирусы. Например, выраженная иммуносуп-рессия развивается у больных с цитомегаловирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, корью, вирусными гепатитами. Примечательно, что функция иммунной системы подавлена как в период разгара заболевания, так и в период реконвалесценции (кли­нический случай 3-10).