80 Глава 3
всех лиц, получавших в недавнем прошлом трансфузии препаратов на базе донорской плазмы. Лечение и профилактика бактериальных инфекций у больных с гуморальными иммунодефицитами подразумевает проведение антибиотикотерапии в течение 10—14 дней.
3.3. Первичные комбинированные (т- и в-) иммунодефициты
3.3.1. Классификация
Способность В-лимфоцитов к синтезу антител зависит от характера их межклеточных взаимодействий с Т-
лимфоцитами (за исключением иммунного ответа на Т-независимые антигены), поэтому снижение функциональной активности Т-клеточного звена иммунной системы вследствие врождённых или приобретённых дефектов неизбежно будет сопровождаться нарушениями гуморального звена. Именно поэтому комбинированные иммунодефициты занимают второе место по распространённости (после дефицитов гуморального звена иммунной системы) Тяжёлые комбинированные иммунодефициты начинают проявляться уже с самых первых месяцев жизни, имеют тяжёлое течение и неблагоприятный прогноз (клинический случай 3-5 и врезка 3-3).
Клинический случай 3-5. Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД)
Ребенок Д. родился доношенным. Не получал вакцинацию БЦЖ. Развивался нормально до 2 месяцев, после чего стали беспокоить частые простудные заболевания органов дыхания, для лечения которых получал анти- биотикотерапию. В связи с частными простудными заболеваниями график проведения вакцинации был сдви нут на более поздние сроки. Из-за частого применения антибиотиков у ребёнка развился дисбактериоз, сопро вождающийся диареей. Однако прекращение приёма антибиотиков не привело к исчезновению диареи. Спустя 1 месяц ребёнок был повторно госпитализирован в связи с симптомами простудного заболевания дыхательных путей. При физикальном обследовании было выявлено отставание в физическом развитии. На рентгенограмме органов грудной клетки были выявлены признаки «немой» (не выявляемой аускультативно) атипичной пневмо нии. Признаков лимфоаденопатии не выявлено. Тем не менее, печень при пальпации была ниже уровня правой рёберной дуги. Отмечены умеренная тахикардия и одышка. Результаты бактериологического исследования бронхо-альвеолярного лаважа выявили наличие в бронхиальном секрете Pneumocystis carinii. При исследовании иммунологического статуса (таблица 3-8) выявили значительное снижение уровня Т-лимфоцитов, а также неко торых видов иммуноглобулинов (несмотря на нормальные количества В-лимфоцитов). Ребёнку был поставлен диагноз ТКИД (как один из его вариантов: T-B+NK-). Окончательный диагноз данной формы ТКИД, сцеплен ной с Х-хромосомой, был подтверждён генетическим анализом, выявившим дефицит общей у-цепи рецепторов цитокинов. Ребёнок был помещён в специализированную палату, где ему была проведена антибактериальная терапия высокими дозами ко-тримоксазола (для лечения атипичной пневмонии), а также курс заместительной терапии препаратами иммуноглобулина. После стабилизации состояния будет решаться вопрос о целесообраз- ности и возможности проведения трансплантации костного мозга.
Таблица 3-8. Иммунный статус ребёнка с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом
|
||||||
Общий анализ крови |
Иммунологические |
показатели |
||||
Гемоглобин |
108 г/л |
IgG |
0,9 г/л |
|||
Количество нейтрофилов |
3,5х109/л |
IgA |
менее 0,1 г/л |
|||
Кол-во лимфоцитов |
0,5хЮ9/л |
IgM |
0,1 г/л |
|||
Результаты микробиологического обследования |
Лимфоциты |
|||||
кровь |
ВИЧ-1 — отрицательно (по результату ПЦР) |
CD3+/CD4+ |
0,09х109/л |
|||
Моча |
Цитомегаловирус - |
- отрицательно |
CD3+/CD8+ |
0,04хЮ9/л |
||
Смыв носоглотки |
риновирус |
CD19+ |
0,23хЮ9/л |
|||
Стул |
Эховирус-22 |
CD3-/CD16+56+ |
0,07хЮ9/л |
|||
Мокрота |
Бактерии отсутствуют |
CD4+/CD25+ |
0,08хЮ9/л |
|||
Бронхоальвеолярный лаваж |
Pneumocystis carinii ( по данным ПЦР и микроскопии) |
CD31+/HLA-DR+ |
0,11х |
109/л |
||
Результаты исследования функциональной активности лимфоцитов (стимуляция лимфоцитов) |
||||||
|
Индекс стимуляции |
CD69* |
||||
Пациент с ТКИД |
Здоровый донор |
Пациент с ТКИД |
Здоровый донор |
|||
Форболовый эфир и ионофор 6 |
300 |
менее 1% |
49% |
|||
Фитогемагглютинин 4 |
385 |
менее 1% |
29% |
|||
Моноклональные анти-СВЗ-антитела 3 |
165 |
1% |
17% |
|||
* — % клеток считали после 6-часовой инкубации в присутствии вышеуказанных активаторов лимфоцитов
Абсолютное
количество лимфоцитов
N) ф. О\ ОО О К»
о
о о о о о
§ о
о о о о о о о о
о
|
|
! |
|
j - j |
2 р KJ |
|
||||
to |
to |
60 |
to |
> Я to О ° S |
1| S |
|
||||
> |
^ |
^ |
^. |
У » g |
W ® "^ |
О |
||||
>w |
^ |
>^ |
^ |
4 ' ?о ^ |
2^ s ^ |
Л |
||||
-(- |
-)- |
-{- |
1 |
^ |
^^ 35 ^-, |
ЕВ |
||||
•gj |
S |
|
|
&ъ |
|
Ч |
||||
Я |
я |
|
|
\ п |
S в- |
S а |
||||
О |
о |
|
|
се |
* % |
|
||||
** |
|
|
|
ч |
ч |
|
||||
Нарушение транскрипции транспортных белков сию молекул МНС II класса |
Нарушение транскрипции адаптерного белка ТА экспрессии молекул МНС I класса |
Нарушение передачи активационного сигнала дефекта фермента ZAP-70 |
Дефект молекул CD3, участвующих в формиров распознающим рецептором |
Дефекты генов, кодирующих et-цепь рецептора к дифференцировку Т-лимфоцитов |
Дефекты JAK3-KHH33bi, участвующей в проведен! ла после связывания с рецепторами для вышеука |
Отсутствие рецепторов для цитокинов с общей у- |
Нарушения репарации ДНК после её разрезания |
Нарушен процесс рекомбинации генов VDJ антш ров на поверхности Т- и В-клеток вследствие нар ния ДНК с помощью ферментов RAG1 и RAG2 — |
Дефицит аденозиндезаминазы приводит к образ^ новых оснований, токсичных для иммунокомп |
Патогенез |
о |
Т3 |
Cd |
р я |
^ |
ы •* р Я |
% |
е- |
о *< се |
CD О ч cd |
|
а\ се о Я се |
ю я тз я |
я •<: ч тз |
я я о |
ia и CD |
Я Cd Я Я о •< Яс Ч _ тз |
я о4 5 |
тз CD Я |
Я се J. За Я р ТЗ Я о 0 а а |
CD p Я Я 3S |
|
чивающ |
водит к |
клетки |
мплекса |
Р Ч Я CD |
'иклеточ группы i |
|
ч р 2 S Я |
ознающ процесс м Омена |
метабол ix клето |
|
я X |
р |
о |
о |
cd О OJ |
М н S |
|
О |
о S Cd * |
ч |
|
ш |
35 |
•- |
р |
2 |
о 3 |
|
S |
тз ^ |
о |
|
X |
|
се |
Я |
о |
|
|
|
|
ся |
|
о я |
се |
b о |
Ч я |
* |
s g |
|
/о |
со Я ТЗ 2 |
Я |
|
тз |
я |
ч |
|
я |
|
|
|
се Я |
|
|
се |
|
Cd |
се |
|
О w |
|
О |
ы ч |
ТЗ |
|
о t |
5 |
Я се |
Я |
2 |
СО р 1 |
|
|
р О 1 1 |
s 1 |
|
тз > се «5; |
тз > се *£ |
ТЗ > се & |
ТЗ > се ^ |
тз > CD t? |
тз > |
X П |
тз > се ^ |
CD <5 |
тз > CD tЈ |
а |
С ч |
К ч |
Р, ч |
К ч |
Я ч |
Я *Н |
^ 5 |
Я ч |
Я ч |
Я Ч |
|
осомно-ессивны |
осомно-ессивны |
осомно-ессивны |
осомно-ессивны |
осомно-ессивны |
осомно-ессивны |
:пленны] ромосом |
осомно-ессивны |
ОСОМНО- ессивны |
осомно-ессивны |
Харакю| следован |
я= |
я= |
Я= |
Яс |
Я' |
Яс |
0 5с |
Яс |
Яс |
Я; |
а |
|
|
|
|
|
|
» о |
|
|
|
|
I
•е-с
ч О Cd
р |
X |
0 ее |
W |
о |
х |
&э |
ь |
ссивь |
тз о 2 о |
а s ^1 -^ |
ичаю |
Е |
о 0 |
7^ |
н (а |
s^ |
s |
S |
S |
"-f |
о |
tJ |
СО |
Оэ |
|
|
СЗ |
|
s: |
о |
|
ta S С |
w << ч Q |
с ГС 3 ta |
тз S № Ж |
|
Q |
Л |
ч |
^ |
0 |
X |
&з |
о о
Я' !а
^ S
тз s
2 •& i1
ё *§ г
и
ч
И3
3 "§ ™
S -9- о
*. тз S
х s д
S 3 g
|
• |
• |
• |
|
* |
|
* |
|
. s |
03 |
|
случаях (рис. 3-7) |
Задержка физического разви Лимфопения, наблюдаемая |
Частыми являются инфекци |
рея (гастроэнтерит). |
Типичным признаком являе |
и грибы, и реже бактерии. |
Возбудителями инфекций ч; |
цев жизни. |
Клинические проявления с |
мунодефицита |
езка 3-3. Признаки тяжёлог |
|
|
я |
Ч Я |
я |
|
ч о |
|
-JJ р |
|
я |
|
о |
|
"р |
а |
D" |
|
(а |
|
п |
|
се ТЗ |
|
р- |
|
|
|
|
|
|
|
sq |
|
со |
|
о |
|
ч |
|
Р |
|
ТЗ |
|
|
|
Е |
|
s |
|
Я |
|
Ч |
|
О |
|
^q |
|
X |
|
<3\ |
|
|
|
CD |
|
я |
|
нО |
|
|
|
|
|
CD О |
|
ь У |
|
я £ |
|
5 |
|
я со |
|
а а |
|
|
|
|
|
Се |
|
Н |
|
и |
|
|
|
Я |
|
2 |
|
о |
|
s |
|
|
|
о |
|
cd |
|
X |
|
Р |
|
со |
|
.5" |
|
93 |
|
О |
|
Я |
|
а |
|
|
|
|
|
92 |
|
cd о |
|
•g |
|
я |
|
тз сЗ |
|
CD О |
|
Ж О |
|
CD |
|
|
|
р |
|
|
|
а |
|
-5 |
|
X |
|
• |
|
i |
|
Е |
|
|
О |
|
о тз
ч о
a Cd
^ р
О Я
Я Я
я я
О р cd hj
os я ч
5 2 Я
в •< g
я я »
05 -е- §
•&• Я s
ggg
се ч И
я
Я -<
2 Я
5 §
о
'i Я 0^
* х §
я
Я
я
Sc Ч
о ш Я
ТЗ
о
а
а а ч
& р
О Р
J= 5
3 I
СО д
о е s
^£о:
я с * я
СО
ТЗ
О CD £
я тз
о
I I «••
« Н Я
Р 2 Е
» ТЗ ^ ЯРИ
ы
S^S
S*1
s|S
о 5 _ о 2 g ч я о
я l ^
О сг ч i •<
Я
•С
О Я
S e
ta О о- с
§ ч со о
g«,
О СО
II
Я О
я я
я я
я
р
о