Вопросы для подготовки к занятию:

• По базисным знаниям

• Строение нервной клетки.

• Строение периферических нервов.

• Топическое расположение нервов.

• По теме настоящего занятия

• Анатомия оболочек головного мозга.

• Понятие о первичных и вторичных инфекциях нервной системы.

• Понятие о медленных нейроинфекциях.

• Понятие об общемозговом и менингеальном синдромокомплексах.

• Показания к проведению и методика проведения спинальной пункции.

• Анализ ликвора.

• Понятие о ликворном синдроме.

Информационно-дидактический блок.

Менингит — воспаление мозговых оболочек. Различают лептоменингит — воспаление мягких мозговых оболочек и пахименингит— воспаление твердой мозговой оболочки. Особо выделяют арахнои­дит—воспаление паутинной оболочки. По преимущественной локали­зации менингиты подразделяют на церебральные (конвекситальные и базальные) и спинальные формы. По характеру воспалительного процесса, изменений в церебро­спинальной жидкости менингиты делят на гнойные и серозные, по остроте развития клинической картины —на менингиты с острым, подострым или хроническим течением. К первичным менингитам относят гнойные (менингококковый, пневмококковый), серозные (лимфоцитарный хориоменингит, менингиты, вызванные вирусами ECHO и Коксаки, некоторые другие формы), к вторичным — менингиты, воз­никающие как осложнение при гнойном отите, абсцессе легкого и эмпиеме плевры, открытой черепно-мозговой травме, а также менингиты при общих инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, эпидемический паротит и др.).

Гнойные менингиты вызываются различными возбудителями: менин­гококками, пневмококками, стрептококками, стафилококками, гемофильной палочкой Афанасьева — Пфейффера, кишечной палочкой, синегнойной палочкой, грибами, сальмонеллами и др. Диагностика отдельных форм гнойных менингитов базируется прежде всего на показателях бактериологического исследования, эпидемиологических данных. Морфологическая картина гнойных менингитов также обнаруживает общие черты независимо от возбу­дителя. Несмотря на разнообразие возбудителей, существует основной симптомокомплекс, постоянный для всех гнойных менингитов. Клиническая картина, наиболее типичная для гнойных менингитов, наблюдается менингококковом менингите.

Менингокковый менингит — первичное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (гнойный лептоменингит), вызываемое менингококками Вексельбаума и представляющее одно из проявлений менингококковой инфекции. Эпидемические вспышки менингококкового менингита регистрировались в разных городах нашей страны в 1968—1973 гг. Заболевание может возникать в лю­бом возрасте, но преимущественно болеют дети в возрасте до 3 лет. Заражение происходит воздушно-капельным путем, реже контактным. Возбудитель попадает в нервную систему из носоглотки, распрост­раняясь лимфогематогенным путем. Развитию менингита может пред­шествовать более или менее длительная фаза менингококцемии. Иногда менингококцемия не сопровождается гнойным менингитом; чаще же отмечается сочетание менингококцемии и гнойного ме­нингита.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода 1-4 дня. Заболевание начинается остро, с подъема температуры, озноба; нередко наблюдаются катаральные явления в зеве. При осмотре обращают на себя внимание вялость, безучастность больного, иногда сочетающиеся с капризностью, раздражительностью. Кожа лица бледная с сероватым оттенком. Вследствие развития отека мозга уже в первые часы заболевания может быть нарушено созна­ние, наступают судорожные приступы, иногда эпилептический статус. В случаях менее тяжелого течения ребенок жалуется на головную боль, боль в животе, возникает повторная рвота. При осмотре определяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие проявления менингеального синдрома. Очаговые симптомы обычно отсутствуют, но могут наблюдаться поражения черепных нервов, чаще других — слухового нерва. Эти симптомы обычно обусловлены ликвородинамическими нарушениями в области заднечерепной ямки, а также воспалением оболочечных влагалищ корешков нервов. В связи с менингококцемией на коже появляется сыпь геморрагического характера, имеющая специфический для менингококковой инфекции «звездчатый» вид. Она локализуется преимущественно на ягодицах и бедрах. Нередко наблюдаются лишь отдельные элементы сыпи, причем в атипичных местах (на груди, шее, плечах и др.). Течение менингококкового менингита при своевременном лечении благоприятное, болезнь заканчивается выздоровлением на 10—14-й день. В части случаев заболевание развивается злокачественно с самого начала, протекает сверхостро, молниеносно, приводит к ле­тальному исходу в течение 18—24 ч от начала заболевания. В основе этой формы менингококковой инфекции (симптомокомплекс Уотерхауса — Фридериксена) лежит сочетание тяжелого токсикоза, острого отека и набухания мозга и менингококкового сепсиса. Характерно бурное начало с гипертермией и ранним появлением обильной геморрагической сыпи, которая быстро распространяется. Прогрессирует артериальная гипотензия, падает сердечная деятельность, развивается коллаптоидное состояние. Часто с первых часов возникает судорожный статус. Смерть наступает при явлениях острой надпочечниковой недостаточности, грубых нарушениях общей гемодинамики и микро­циркуляции, обмена веществ и гипоксии в органах и тканях.

Дифференциальная диагностика менингококкового менингита и гнойных менингитов, вызванных другими возбудителями, основывается преимущественно на лабораторных бактериологических исследованиях, так как четких клинических различий они не имеют.

Диагноз гнойного менингита ставят на основании острого инфекционного начала, менингеального синдрома, изменений в цереброспи­нальной жидкости и периферической крови. В периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, повышенная СОЭ.

Серозные менингиты (негнойное воспаление мягких мозговых оболочек) могут быть вызваны проникновением в организм различ­ных возбудителей. Серозные менингиты, как и гнойные, могут быть первичными и вторичными. Возбудителями чаще являются вирусы Коксаки и ECHO, лимфоцитарного хориоменингита, полиомиелита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита. Они обычно характеризуются доброкачественным течением и редко сопровожда­ются тяжелыми осложнениями. В детском возрасте чаще наблюда­ются серозные менингиты, вызванные вирусом эпидемического паро­тита, энтеровирусами. К серозным менингитам относятся и туберку­лезный менингит, который в настоящее время наблюдается редко, но отдельные случаи могут протекать тяжело даже у вакцинирован­ных детей.

Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита. При эпидемическом паротите может возникать серозный менингит первично и вторично. Чаще симптомы менингита появляются у ребенка уже с признаками паротита. Описываются случаи развития серозного менингита до припухания слюнных желез, одновременно или спустя 7—10 дней. Обычно без особого труда удается установить источник заражения (в детском саду, школе, дома).

Клиническая картина. Начало серозного менингита острое, с подъ­ема температуры; нередко наступает повторный подъем уже нормализовавшейся температуры, отмечаются головная боль, тошнота и рвота. При осмотре выявляются ригидность затылочных мышц, симп­томы Кернига, Брудзинского. Несмотря на выраженность менингеального синдрома, гипертермию, у больных на обнаруживается призна­ков тяжелой интоксикации, характерной для гнойных менингитов. В то же время в относительно, редких случаях при эпидемическом паротите могут возникать более обширное вовлечение нервной сис­темы в патологический процесс и поражение не только оболочек, но и вещества мозга. У больных отмечается сочетание менингеального синдрома с симптомами очагового поражения головного и спин­ного мозга, черепных нервов. Определяются пирамидная симптома­тика, атаксия, асимметрия лица, девиация языка. Могут поражаться все черепные нервы, но чаще других страдает VIII пара. Воспали­тельный процесс иногда распространяется на передние рога спин­ного мозга, развивается клиническая картина энцефаломиелита, кото­рый при эпидемическом паротите обычно доброкачествен. Лишь в очень редких случаях возможны тяжелое течение и летальный исход.