Лечение ишемического инсульта
Система лечения острого мозгового инсульта базируется на тех представлениях о механизмах развития заболевания, которые сложились в течение последних лет, и включает комплекс лечебных мероприятий помощи больным с церебральным инсультом вне зависимости от его характера (так называемая базисная терапия) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта.
Подавляющее большинство больных с инсультом подлежит максимально ранней госпитализации. Ограничениями к ранней госпитализации из дома являются глубокое коматозное состояние, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний, выраженные психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта.
Этап интенсивной терапии обычно проводится в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии неврологического отделения, по показаниям - в нейрохирургическом отделении. В блок интенсивной терапии направляются в первую очередь больные с нарушениями сознания от оглушения до комы I степени, больные с острыми гемодинамическими (инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма и проводимости) и дыхательными (нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, отек легких, тяжелая пневмония) расстройствами, эпилептическим синдромом.
Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе интенсивной терапии этого заболевания становится базисная терапия, которая направлена на поддержание всех жизненно важных функций организма. Основные принципы и методы базисной терапии в остром периоде мозгового инсульта позволяют осуществить коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализацию кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, лечение и профилактику повышения внутричерепного давления, вегетативных расстройств и осложнений острого мозгового инсульта [7, 8]. В то же время нередкое развитие острого синдрома дезадаптации, выражающегося в дизрегуляции центральных вегетативно-висцеральных и гуморальных систем мозга, развитие генерализованных сдвигов физико-химических свойств крови и нарушения иммунологического статуса, существенно осложняют течение острейшего периода инсульта и ограничивают эффективность общих реанимационных мероприятий у неврологических больных.
Таким образом, наряду с общими реанимационными мероприятиями в комплексе интенсивной терапии церебрального инсульта особую важность приобретает назначение дифференцированного лечения.
Дифференцированная терапия острого церебрального инсульта проводится в соответствии с характером нарушения мозгового кровообращения, локализацией и распространенностью очага поражения, а также зависит от патогенетических особенностей развития заболевания.
Современные представления о развитии острого ишемического инсульта позволяют выделить 4 его варианта: 1) атеротромботический, 2) эмболический, 3) гемодинамический, 4) микроциркуляторный [3].
Исследованиями последних лет показана стадийность гемодинамических и метаболических изменений, происходящих в ткани мозга на различных этапах недостаточности его кровоснабжения и приводящих к развитию изменений в нейрональном пуле, астоцитозу, микроглиальной активации, а также дисфункции трофического обеспечения мозга. Все эти изменения приводят к формированию инфаркта мозга по двум основным механизмам: некротической гибели нейрона и апоптоза или программированной клеточной гибели [9-11]. Установлено, что формирование большей части инфаркта заканчивается уже через 3-6 ч с момента появления первых симптомов инсульта. "Доформирование" очага продолжается на протяжении 48-72 ч и дольше с учетом влияний сохраняющегося отека мозга и других отдаленных последствий ишемии.
Современные патогенетические представления позволили предложить схему последовательных этапов "ишемического каскада" на основе их причинно-следственных связей и значимости для терапии: 1) снижение мозгового кровотока; 2) глутаматная "эксайтотоксичность"; 3) внутриклеточное накопление кальция; 4) активация внутриклеточных ферментов; 5) повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса; 6) экспрессия генов раннего реагирования; 7) отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера); 8) апоптоз. Каждый этап каскада является своеобразной мишенью для терапевтических воздействий. Чем раньше прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии. В связи с этим терапия ишемического инсульта должна быть начата как можно раньше, желательно в первые 3 ч заболевания, и быть наиболее интенсивной и патогенетически направленной в течение первых 3-5 дней (острейший период инсульта).
В соответствии с имеющимися представлениями о развитии "ишемического каскада" существует 2 направления терапии ишемического инсульта:
1) улучшение перфузии ткани мозга (воздействие на 1-й этап каскада); 2) нейропротекторная терапия (воздействие на 2-8-й этап каскада).
Улучшение перфузии ткани мозга. С целью улучшения мозговой перфузии под контролем лабораторных показателей и функций сердечно-сосудистой системы проводится гемодилюция низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250-500 мл внутривенно капельно в течение часа). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%. При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра использование тканевого активатора плазминогена в первые 3-6 ч от начала заболевания позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутриартериальное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания. Однако при гемодинамических и микроциркуляторных (лакунарных) инсультах применение препарата нецелесообразно.
В остром периоде ишемического инсульта целесообразно применение антиагрегантных препаратов. Сравнительное сопоставление влияния различных препаратов этой группы показало наибольшую эффективность пентоксифиллина, что связано с комплексным антитромботическим, антиагрегационным и реологическим его действием (в отличие от преимущественно антиагрегационного влияния других средств). В ряде случаев можно рекомендовать прием аспирина в дозе 1 мг/кг/сут. Клинико-биохимические исследования продемонстрировали отсутствие достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина.
При наличии у больных, чаще молодого возраста, выраженной тахикардии, стойкого повышения систолического артериального давления предпочтителен выбор b-адреноблокаторов, оказывающих антиагрегационное действие (пропраналол). В случае острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе эффективно назначение циннаризина, тогда как при полушарной локализации ишемического инсульта предпочтительнее использование винпоцетина.
Применение антикоагулянтной терапии в первые часы и дни ишемического инсульта в настоящее время ограничено двумя основными показаниями: прогрессирующим течением инсульта (как правило, вследствие нарастания атеротромботического процесса) и кардиоцеребральной эмболией. Ограничениями к ее назначению являются стойкое высокое артериальное давление (выше 180 мм рт. ст.) или, наоборот, значительное его снижение, коматозное состояние, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь желудка и различные геморрагические проявления. Следует, однако, отметить, что даже при наличии противопоказаний приходится использовать антикоагулянтную терапию в случае развития ДВС-синдрома. Предпочтительно назначение прямого антикоагулянта гепарина в течение первых 2-5 дней заболевания в суточной дозе до 10 000 ЕД под кожу живота (разделенных на 4 введения) или через инфузомат внутривенно. Обязателен лабораторный контроль за действием гепарина: время кровотечения должно увеличиться в 1,5-2 раза, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не должно увеличиваться более чем в 2 раза. За 1-2 дня до окончания применения гепарина целесообразно постепенное снижение его дозы под прикрытием антикоагулянтов непрямого действия, прием которых продолжается в последующие 3-4 нед. В связи с частым недостатком антитромбина III у больных с ишемическим инсультом рекомендуется одновременно с гепарином вводить свежезамороженную плазму (100 мл 1-2 раза в день).