4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Ведущие клинические симптомы и синдромы заболеваний системы кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

2. Современные взгляды на этиологию и патогенез кардиомегалий ревматического и неревматического генеза у детей.

3. Классификация острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов.

4. Основные клинические синдромы острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

5. Дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов, первичной и вторичной кардиомиопатии у детей.

6. Лабораторно-инструментальная диагностика острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

7. Современные подходы к лечению острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

8. Оказание неотложной помощи при острой СН. Лечение и профилактика хронической СН.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Работа с тестовыми заданиями.

2. Работа студентов в палатах у постели больных детей с кардиомегалиями ревматического и неревматического генеза.

3. Интерпретация дополнительных методов обследования.

4. Клинический разбор больных с кардиомегалиями ревматического и неревматического генеза.

5. Решение ситуационных задач.

6. Назначение лечения, каждому отдельному ребенку с кардиомегалиями ревматического и неревматического генеза.

5. Содержание темы протокол диагностики и лечения острой ревматической лихорадки у детей

ШИФР МКБ-Х I00-I02 Острая ревматическая лихорадка

І00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца

І01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

І02 Ревматическая хорея

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией (стрептококк группы А) у склонных к нему особ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

(Т.Д.Джонс, 1944, пересмотрены Американской ассоциацией кардиологов и рекомендованы ВОЗ, 1992)

Большие критерии:

- кардит

- полиартрит

- малая хорея

- анулярная эритема

- подкожные ревматические узелки

Малые критерии:

а) Клинические:

- перенесенный ревматизм или ревматическая болезнь сердца

- артралгии

- лихорадка

б) Параклинические:

- показатели острой фазы воспаления

- скорость оседания эритроцитов;

- С-реактивный белок, лейкоцитоз;

- Удлинение интервала P-R на ЭКГ

Данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию:

- повышение титров антистрептококковых антител

- посев из зева стрептококков группы А

- недавно перенесенная скарлатина

Наличие 2 больших критериев и признаков перенесенной стрептококковой инфекции или 1 большого, 2 малых и подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции позволяет поставить диагноз ревматической лихорадки.

ЛЕЧЕНИЕ

1-й этап - стационар. Всем пациентам с острой ревматической лихорадкой показана госпитализация с выполнением постельного режима на протяжении первых 2-3 недель заболевания с постепенным последующим расширением двигательного режима, назначение диеты, содержащей достаточное количество полноценных белков с ограничением приема хлорида натрия, жидкости, увеличением содержания калия, магния и витаминов в рационе.

- Этиотропная терапия осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000 - 4 000 000 ЕД у детей старшего возраста и подростков и 600 000 - 1 000 000 ЕД у детей младшего возраста на протяжении 10-14 дней с последующим переходом на использование дюрантных форм препаратов - бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Бициллин-5 назначается в дозах 1 500 000 ЕД для подростков и 400 000 - 600 000 ЕД для детей 1 раз в 2 недели, а бензатин бензилпенициллин 600 000 - 800 000 ЕД детям и 1 500 000 - 2 400 000 ЕД подросткам внутримышечно каждые 2 недели. У случаях аллергических реакций на препараты пенициллина показано назначение макролидов.

- Патогенетическое лечение - нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалицилловая кислота, индометацин, диклофенак натрия, нимесулид и др.). Ацетилсалицилловая кислота (аспирин) назначается в средних дозах (для детей до 12 лет 0,2 г/кг/сутки, не более 1-2 г за 3-4 приема, подросткам - до 3-4 г в сутки). При тяжелом кардите - преднизолон 1-2 мг/кг/сутки за 3 приема 2-4 недели с постепенной его отменой и последующим переходом на аспирин.

- При наличии симптомов недостаточности кровообращения – соответственная терапия. При лечении хореи - покой, тишина, по показаниям – фенобарбитал, препараты брома, другие средства по рекомендациям детского невролога.

2-й этап курации больного предусматривает направление в специализированный ревматологический санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, которое начато в стационаре.

3-й этап - осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия. Вторичная профилактика - предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания с формированием новых пороков – осуществляется в условиях диспансерного наблюдения путем регулярного введения пролонгированных пенициллинов - бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Если у больного есть аллергия на пенициллины, вторичная профилактика осуществляется макролидами циклами по 10 дней каждого месяца. Детям, перенесшим ревматизм без кардита, вторичная профилактика проводится до 18-летнего возраста, при наличии кардита - до 25 лет и больше. При сформированном пороке сердца - вторичная профилактика ревматизма проводится пожизненно.

ДИАГНОСТИКИА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ШИФР МКХ-Х І05-І09

Пороки сердца приобретенные.

Ревматические заболевания митрального клапана.

Ревматические заболевания аортального клапана.

Ревматические заболевания трехстворчатого клапана

Поражение нескольких клапанов

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

Клинические:

- анамнестические сведения,

- признаки сердечной недостаточности,

- шум при аускультации.

Параклинические:

- электрокардиография (признаки гипертрофии),

- рентгенография органов грудной клетки (форма и размер сердца),

- эхокардиография (эхоанатомия сердца и магистральных сосудов),

- допплерэхокардиография (внутрисердечная гемодинамика),

- катетеризация полостей сердца (по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ

- Кардиохирургическое лечение.

- Вторичная профилактика ревматизма.

- При сердечной недостаточности - соответствующее лечение.

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Миокардит У ДЕТЕЙ

ШИФР МКБ-I40-I41 МИОКАРДИТ

Острый миокардит - это воспалительное заболевание с инфильтрацией миокарда иммунокомпетентных клеток.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

Диагноз врожденного миокардита является убедительным, если симптомы сердечной патологии выявляются внутриутробно или в роддоме, вероятным - если они возникают в первые месяцы жизни ребенка без предварительного интеркуррентного заболевания.

- Патология акушерского анамнеза матери,

- Задержка физического развития детей,

- Частые повторные пневмонии у детей после рождения,

- Сердечный горб, расширение границ относительной сердечной тупости,

- Возможно ослабление тонов сердце (необязательно),

- Признаки сердечной недостаточности, преимущественно левожелудочковой.

параклинические:

- Рентгенологически: увеличение кардиоторакальной соотношение,

- ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма, удлиненные QТ и процессов реполяризации,

- ЭхоКГ: дилатация полости левого желудочка и гипертрофия его стенок, снижение показателей сократительной способности миокарда.

Диагноз ПРИОБРЕТЕННОГО миокардит у детей рассматриваются в случаях, когда поражение миокарда возникают на фоне или после инфекционного заболевания (чаще вирусного) и имеют в дальнейшем самостоятельное течение.

Клинические:

- Связь развития миокардита с перенесенной накануне острой вирусной инфекцией,

- Вялость, слабость при сосании груди, быстрая утомляемость во время кормления

- Кашель, рвота, дисфункция кишечника на фоне выздоровления от вирусной инфекции,

- Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника,

- Тахикардия,

- Смещение границ относительной сердечной тупости,

- Ослабление I тона,

- Возможен систолический шум над верхушкой сердца,

- Признаки левожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения.

параклинические:

- Рентгенологически: увеличение кардиоторакальной соотношение,

- Ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня сиаловых кислот, серомукоид, С-реактивного белка,

- ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS в первые 2-3 недели заболевания, в дальнейшем - нарушение процессов реполяризации, перегрузки левого желудочка, возможно - блокада, нарушения ритма;

- ЭхоКГ: дилатация полости левого желудочка, реже левого предсердия и правого желудочка, снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация.

- Постельный режим в остром периоде, продолжительность его обусловливается тяжестью кардита: при среднетяжелых формах - от 3 до 5 недель, при тяжелых - 8 недель и более.

- Полноценная диета. В остром периоде необходимо исключить пищевые продукты, которые вызывают возбуждение сердечно-сосудистой системы: кофе, крепкий чай, жареные блюда, хрен, чеснок и др.. Обогащение диеты калием (изюм, курага, орехи, бананы, печеный картофель, гречневая крупа, др.).. Ограничение хлорида натрия и жидкости при сердечной недостаточности.

- Этиотропное лечения - противовирусные и антибактериальные препараты.

- Нестероидные противовоспалительные препараты.

- При тяжелом остром миокардите, при хроническом миокардите с признаками сердечной недостаточности и миокардитах аллергического происхождения-преднизолон внутрь 0,8-1,5 мг / кг в сутки.

- При затяжном течении миокардита, рецидивах хронического миокардита назначаются делагил или плаквенил.

- Средства кардиотрофической терапии (панангин, L-карнитина хлорид, милдронат, кардонат, фосфаден, АТФ-лонг, др.)..

- При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики (фуросемид, др..), Ингибиторы АПФ (каптоприл).