Травматический шок

Шок — типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванной экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей непропорциональных уровню обменных процессов, гипоксий и угнетением функций организма.

Теории шока:

1. Нервно-рефлекторная (Павлов).

2. Теория плазмо- и кровопотери (Блэлок).

3. Токсическая теория (Кеню).

4. Сосудодвигательная теория (Крайль).

5. Теория симпатоадреналового криза (Селье).

6. Теория акапнии (Гендерсон). 

Различные по этиологии травмы (ожоги, сдавления, переломы костей, ранения сосудов с кровотечением и др.) могут осложниться шоком. В основе шоковых реакций лежит относительная или абсолютная гиповолемия. Абсолютная гиповолемия возникает вследствие выхода крови за пределы сосудистого русла; относительная гиповолемия — вследствие депонирования крови в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла продуктами распада или бактериями, а также вазодилатации. Из-за гиповолемии развивается сердечно-сосудистая недостаточность, представленная синдромом малого выброса, который приводит к ишемии миокарда с возможной остановкой сердечной деятельности. 

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений: 1) нейроэндокринной системы; 2) гемодинамики; 3) дыхания; 4) обмена веществ; 5) структуры клеток и тканей.

Патогенез травматического шока определяется несколькими патогенетическими факторами, ведущими из которых являются: афферентная импульсация (болевая) из очага поражения, уменьшение объема циркулирующей крови, эндогенная интоксикация, нарушение функции поврежденных органов, психо-эмоциональный стресс.

По времени развития различают первичный и вторичный шок.

По тяжести клинического течения выделяют легкий, средней степени и тяжелый шок.

В течении травматического шока выделяют 2 фазы:

• эректильная (возбуждение ЦНС, вскоре после травмы);

• торпидная (торможение ЦНС и всех жизненных функций).

Клиническая картина эректильной фазы шока — продолжается от нескольких минут до получаса. Характеризуется выраженной реакцией со стороны центральной нервной и симпатоадреналовой систем, двигательным и речевым возбуждением, колебанием артериального и венозного давления. Имеет место бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов.

Для второй фазы (торпидной), продолжающейся от нескольких минут до нескольких часов, характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодный пот).

Клиническая картина.  

В основе клинической картины лежит ряд симптомокомплексов, сочетание которых и определяет клинические проявления шока. Среди них в первую очередь необходимо выделить снижение АД (гипотонию) и ЦВД, учащение пульса (тахикардия) с аритмией и малым наполнением, снижение ОЦК (гиповолемия), повышение вязкости крови и нарушение реологических свойств крови, снижение содержания углекислоты (акопния) и развитие кислородного голода (гипоксия), развитие ацидоза, ацетонурии и уменьшение щелочного резерва крови, повышение остаточного азота, мочевины (азотемия) и высокий лейкоцитоз, развитие гипотермии с понижением температуры тела до 32-35⁰С, снижение и прекращение диуреза (олиго- или анурия) и ряд других.

На клиническую картину шока определенный отпечаток накладывает тип нервной системы, пол, возраст пострадавшего, сопутствующая патология, инфекционные заболевания, травмы в анамнезе, сопровождавшиеся шоком. Важную роль играет кровопотеря, дегидратирующие заболевания и состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие базис гемодинамических расстройств. О степени снижения ОЦК и глубине гиповолемических нарушений определенное представление позволяет получить шоковый индекс. Его можно рассчитать по следующей формуле:

Шоковый индекс -  частота пульса

                                  систолическое АД

В норме этот показатель составляет 0,5. В случае повышения индекса до 1 (пульс и АД=100) ориентировочно снижение ОЦК равно 30% от должного, при повышении его до 1,5 (пульс 120, АД - 80) ОЦК составляет 50% от должного, а при значениях шокового индекса 2,0 (PS - 140, АД - 70) объем циркулирующей крови, находящейся в активном кровообращении составляет всего 30% от должного, что, безусловно, не может обеспечить адекватную перфузию организма и ведет к высокому риску гибели пострадавшего.

Клиническая картина эректильной фазы шока характеризуется двигательным и речевым возбуждением. Больные громко жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Голос глуховат, фразы отрывисты, повышенная потливость, ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс частый, напряжен. Артериальное давление повышено или нормальное. Венозное давление также нормальное или снижено. 

При легком шоке общее состояние средней тяжести. Пульс в пределах 90-100 в минуту, снижение АД до 100/60 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные, сознание ясное, хотя имеется легкая заторможенность, дыхание несколько учащено, рефлексы умеренно снижены, дермографизм ослаблен, скелетная мускулатура расслаблена, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Механическое повреждение средней тяжести.

Шок средней тяжести  характеризуется тяжелым общим состоянием, учащением пульса до 120-130 в минуту, снижением АД до 85/60 - 80/50 мм рт.ст., резкой бледностью кожи и видимых слизистых, сохранностью сознания при явной заторможенности. Пострадавший говорит медленно, с промежутками, тихим голосом. Дыхание частое, поверхностное. Кожа холодная вследствие гипотермии до 35⁰С, покрыта холодным потом. Механическая травма тяжелая, с кровопотерей. 

Тяжелый шок проявляется крайне тяжелым общим состоянием, падением максимального АД до критического уровня ниже 70 мм рт.ст., учащением пульса свыше 140 в минуту, когда он нередко определяется лишь на центральных сосудах. Кожа резко бледная с серым или цианотичным оттенком, сознание сохранено, но больной на вопросы еле отвечает шепотом или не отвечает вовсе. Тело и конечности холодные, покрыты липким холодным потом, температура снижается менее 35⁰С. Сухожильные и зрачковые рефлексы вялые или отсутствуют. При прогрессировании шока может наступить утрата сознания, дальнейшее падение АД и пульса, наступает расстройство дыхания (оно становится редким и поверхностным), что ведет к смерти пострадавшего. Механическая травма у этой категории больных, как правило, тяжелая, сочетанная с повреждением внутренних органов, отрывом или размозжением  конечностей, крово- и плазмопотерей, интоксикацией. 

Лечение. При лечении травматического шока возникает необходимость в решении 4 задач: прерывание шокогенной импульсации, нормализация реологических свойств крови и ОЦК, коррекция метаболических нарушений и лечение органных расстройств.

Прерывание шокогенной импульсации  достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков. Следует с определенной осторожностью вводить раствор морфия, особенно при расстройстве дыхания, так как он угнетает центр дыхания. Важное значение играет местная и центральная блокада. Местная достигается путем введения в область перелома раствора новокаина или других местных анестетиков, центральная - нейролептоанальгезией с помощью введения дроперидола и фентанила, что обеспечивает мощную анальгезию с нейростабилизацией. Наряду с этим показана адекватная транспортная, а затем лечебная иммобилизация зоны травмы. Обезболивание должно сочетаться с согреванием организма.

Нормализация реологических свойств крови и ОЦК  являются одним из ведущих звеньев патогенетического лечения.

Это достигается в первую очередь тщательно подобранной инфузионной терапией, и в первую очередь внутривенно вводят макромолекулярные кровозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, рондокс, желатиноль), кристаллоиды и глюкозу, которые целесообразно сочетать в соотношении 1:1, 2:1. Если после введения 800-1000 мл кровозаменителя АД не повысилось, что свидетельствует о депонировании крови, необходимо применять вазопрессоры, в частности допамин из расчета 5 мкг/кг/мин и глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон и др.). На первом этапе оказания медицинской помощи основной задачей является поднятие АД до субкритического уровня (80-90 мм рт.ст.), не стремясь обязательно довести его до нормы. Его следует поддерживать таким, пока не наступит спонтанная стабилизация при минимальной скорости инфузии в течение 2-3 часов. В случае сочетания травматического шока с геморрагическим синдромом и кровопотерей более 500 мл прибегают к трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Своевременное введение последней, по некоторым данным, сокращает потребность эритроцитарной массы на 30%. Объем переливаемой жидкости должен контролироваться по изменению АД и ЦВД. Быстрый рост ЦВД при низком АД указывает на то, что инфузия проводится быстрее, чем с нею может справиться пораженный миокард. В таких случаях целесообразно снизить темп инфузионной терапии, обратить внимание на нормализацию метаболизма и силы сердечных сокращений.

Коррекция метаболизма  должна начинаться с нормализации окислительно-восстановительных процессов, для чего надо, прежде всего, устранить гипоксию и респираторный ацидоз. Если шок не слишком тяжел, может оказаться достаточной ингаляция кислорода при спонтанном дыхании, но нередко приходится прибегать к ИВЛ, причем давление вдоха при ИВЛ должно быть как можно меньше, чтобы избежать снижения венозного возврата крови к сердцу, что может случиться в силу повышения внутригрудного давления при ИВЛ в случае невозмещенного ОЦК. Наряду с этим показана витаминотерапия, антигистаминные средства, ганглиоблокаторы в случае применения адреналина или норадреналина для снятия периферического спазма, гормонотерапия, введение минералов. Наряду с этим показано введение гепарина 5-10 тыс. ед., ингибиторов протеаз (контрикал 40-60 тыс. ед. и др.).

Ни в коем случае нельзя забывать об антибактериальной и иммуннокомпетентной терапии, так как неучет этих факторов может привести к трансформации травматического шока в септический.

Профилактика травматического шока  является приоритетной и должна проводиться при каждой тяжелой травме. Этой же цели служит также лечение легких степеней травматического шока с целью предупреждения перехода  его в более тяжелые.

Задачами профилактики травматического шока являются устранение потока афферентной импульсации с места травмы, нормализация и предупреждение нарушений кровообращения, предупреждение нарушения равновесия между возбудительными и тормозными процессами в нервной системе, предупреждение инфекции.

Рана – механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.

В зависимости от времени после ранения различают ранние осложнения ран:

 - кровотечение с развитием острой анемии;

• шок; 

• повреждения жизненно важных органов.

Поздние осложнения ран:

• нагноение раны;

• общая гнойная инфекция – сепсис, анаэробная инфекция – столбняк, газовая гангрена, анаэробная неклостридиальная инфекция;

• вторичные кровотечения (ранние и поздние).

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. 

Местные симптомы – боль, кровотечение, зияние раны.

Общие симптомы – определяются осложнением ран (острая анемия, шок, инфекция) или возможностью повреждения жизненноважных органов и нарушением их функций 

Регенерация ран.

В течении раневого процесса выделяют несколько фаз: 

1. фаза воспаления (гидратации) – характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду;

2. фаза пролиферации (дегидратации) – характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отделяемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью.

Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней. 

3. Фаза заживления – характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация.

В зависимости от ряда факторов выделяют заживление ран первичным, вторичным натяжением и под струпом.

Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдается при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы заживления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линейного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.

Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдается, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо развилась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грануляций происходит ее заживление с образованием рубца.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (ссадины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны происходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпителизируется.

Первая помощь и лечение. Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию.

Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5%  йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку.

При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку  больного в хирургическое отделение для операции – первичной хирургической обработки раны (ПХО).

При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий  материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран – является основным компонентом  хирургического лечения при них. Ее цель – создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции. 

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную – на протяжении вторых суток и позднюю – после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением. 

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов:

1. широкое рассечение раны;

2. иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

3. остановки кровотечения;

4. удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5. дренирования раны;

6. иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование.

Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов – накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном  периоде хорошие условия для дренирования раны. (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью “Левомиколь” и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: сразу после проведения ПХО, - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, при условии что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие раны на 8-15 сутки после проведения ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1. мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2. небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и нервов;

3. при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4. сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.     

Техника снятия швов с послеоперационной раны. Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.

Вывихи

Вывихом называется стойкое полное смещение суставных концов, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей (полное нарушение конгруэнтности в суставе).

Классификация:

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. По давности вывихи делят: на свежие (не более 3 дней), несвежие (от 3 дней до 3 недель) и застарелые (более 3 недель).

Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить их без операции невозможно. 

Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Наиболее часто втречается привычный вывих плеча. 

Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава) и закрытыми. 

Механизм травмы. Наиболее распространенной причиной вывихов является непрямая травма — падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности, насильственные движения, превышающие функциональные возможности сустава. Вывих сопровождается разрывом капсулы и связок. Чаще всего встречается вывих плеча (до 50–60 % всех вывихов). Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к центральной. Исключение составляют вывихи акромиального конца ключицы и вывихи позвонков (вывихнутым является вышележащий позвонок).

Диагностика:

• жалобы на сильную боль и потерю функции;

• травма в анамнезе с характерным механизмом;

• деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте;

• вынужденное, специфическое для каждого вывиха положение конечности;

• изменение длины конечности (чаще — относительное или дислокационное укорочение);

• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

• симптом «пружинящего сопротивления»: при пассивном движении, попытке выведения конечности из вынужденного положения отмечается эластическое, пружинящее сопротивление движению, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение.

Обязательным компонентом диагностики является рентгенографическое исследование.

Лечение:

Первая медицинская помощь заключается во введении анальгетиков и фиксации поврежденной конечности шиной. Вправление вывиха должен производить только специалист — врач-травматолог или хирург максимально щадящим способом, без рывков и грубых манипуляций, с обязательным рентгенологическим контролем до и после вправления. Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) лучше производить под наркозом, так как хорошее расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения, определяемые локализацией вывиха и характером смещения дистального суставного конца. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок, и восстанавливаются в объеме пассивные движения в суставе. После вправления конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, а после вправления бедра больного лечат методом постоянного скелетного вытяжения в течение 4-х недель.