3. Лабораторные исследования:

- общий анализ мочи;

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- кровь на РВ, ВИЧ и т.д.;

4. Оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:

• Описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;

• Собрать социально-экономические данные о пациенте;

• Определить факторы риск;

• Оценить потребности пациента, определить неудовлетворённые потребности.

2. Анализ собранной информации.

Конечная цель работы медсестры – комфорт её пациента, поэтому для устранения возникшего нарушения она обязана выяснить его причину, т.е. оценить по специальной методике сестринского обследования эффективность удовлетворения потребностей, отражённую в сестринской истории болезни.

Таким образом, сестринское обследование является независимым, специфичным и не может подменяться врачебным, а качество проведённого обследования определяет успех последующих этапов.

Второй этап – выявление проблем больного

Цель – диагностирование или определение проблем пациента в уходе.

Определение существующих (явных, настоящих) и потенциальных

(скрытых), промежуточных проблем пациента и его потребности в уходе.

Существующие проблемы (то, что есть сейчас)– те, которые волнуют больного в данный момент. Например,одышка, отёки, дефицит досуга, стрессовое состояние, страх перед операцией, а при ухудшении здоровья – невозможность самостоятельно перемещаться по отделению и ухаживать за собой.

Потенциальные проблемы (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено организацией качественного сестринского ухода) – те, которые могут возникнуть с течением времени.

Примеры потенциальных сестринских проблем:

• Риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

• Риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле;

• Риск падений и травм у пациента с головокружением;

• Риск ухудшений состояния из-за неправильного приёма лекарственных средств;

• Риск суицидальной попытки (самоубийства).

Промежуточные проблемы – боль в спине из-за вынужденного положения в постели в течение суток.

Таким образом, медсестра должна уловить все существующие проблемы или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и в пределах своей сестринской компетенции постараться ему помочь. Обдумав ситуацию «что я могу сделать для облегчения состояния этого больного», медсестра записывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента, затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты – это последовательность первоочерёдных самых важных проблем пациента, их не должно быть много (не более 2 – 3). Они необходимы для установления очерёдности сестринских вмешательств, рационального распределения времени и с ил медсестры. Приоритетными могут быть настоящие и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1. все неотложные состояния (например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения);

2. наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего его беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас (например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отёками, одышкой, может указать именно на одышку как на своё главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой);

3. проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента (например, риск развития пролежней у неподвижного пациента);

4. проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем (например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента).

На основании всего этого медицинской сестре необходимо наметить план действий и приступить к постановке сестринского диагноза, учитывая все проблемы больного, в том числе и потенциальные.

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г. в США.

Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведения сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного диагноза:

• Врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский – нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

• Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день;

• Врачебный предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринское вмешательство в пределах её компетенции.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Установление психологического контакта с пациентом, взгляды самой медицинской сестрой влияют на диагностику и анализ получаемой информации. При проведении беседы следует принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, избегать оценки состояния, гарантировать конфиденциальность полученной информации.

В основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, что позволило разделить сестринский диагноз на 114 групп.

Классифицировать сестринский диагноз можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.