1. Сбор необходимой информации:

1. Сбор субъективных данных (сбор анамнеза):

• Паспортные данные пациента;

• Диагноз врача;

• Жалобы в настоящее время;

• Историю болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, беседу с родственниками, аллергоанамнез, гинекологический и эпидемиологический анамнез, физическое исследование по органам и системам;

• Описание боли, её локализации, характера, интенсивности, длительности, реакции на боль.

2. Сбор объективных данных:

• физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

• сознание:

- ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно;

- спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

- сопор – патологический глубокий сон, пациент без сознания, сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь в падает в сон;

- кома – полное угнетение функции ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарно диабете, почечной и печёночной недостаточности;

- бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционное заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

• положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тугор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчёсы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, кожа бледная, гиперемия, цианоз, желтушность, сухость, шелушение);

• выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное. Выражение лица соответствует характеру течения заболевания и должно быть оценено. Об изменениях выражения лица из-за изменения состояния здоровья пациента медицинская сестра должна рассказать врачу (лицо может выражать безучастность, страдание, тревогу, страх и т.д.):

- при высокой температуре отмечается блеск глаз, гиперемия лица;

- при заболевании почек – лицо отёчное, бледное;

- митральный «румянец» - это цианоз щёк на бледном лице;

- пучеглазие, дрожание век – наблюдается при гипертиреозе и т.д.

• костно-мышечную систему: деформация скелетных суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранён, повышен, понижен);

• естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно,

мочеприёмник), стул (самостоятельный регулярный, характер стула, недержание кала, калоприёмник, колостома);

• температуру тела: в пределах нормы, субфебрильная, фебрильная (лихорадка);

• дыхательную систему: ЧДД, характеристика дыхания (ритм, глубина), тип (грудной, брюшной, смешанный);

• АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

• Пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение. В норме пульс 60 – 90 уд./мин удовлетворительного наполнения и напряжения;

• Органы чувств: слух, зрение, обоняние, осязание, речь;

• Память: сохранена, нарушена;

• Сон: потребность спать днём, бессонница;

• Использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трости;

• Способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних, использование трости и т.д.;

• Способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота;

• Оценка состояния пациента:

- удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным;

- состояние средней тяжести – больной предъявляет жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменён цвет кожных покровов;

- тяжёлое – пассивное положение пациента в пастели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, искажено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.