Дәрістің тақырыбы:Жүректі перкуссия әдісімен зерттеу.Жүрек аускультациясы.Қалыпты және патологиялық жүрек үндері.

Дәрістің жоспары:

1. Жүректі перкуссия жасаудың ережелері.

2. Жүрек аускультациясы.Жүрек тондарының бір-бірінен айырмашылығы.

3. Жүрек шулары.

Перкуссия көмегімен жүректің көлемі яғни шекарасы, пішін үйлесімі (конфигурациясын), тамырлар шоғырының көлемі анықталады. Жүрек - ауасыз тығыз ағза, перкуссиялағанда қатаң дыбыс, оны қоршаған өкпеге перкуссия жасағанда анық көтеріңкі өкпелік дыбыс анықталады. Жүректің өкпе жапқан ауалы жерлері тықылдатқанда қатандау дыбыс шығарады, оның көлемін анықтау - «жүректің қатаңдау дыбысты шекарасы» деп аталады (граница относительной тупости сердца). Қатандау дыбысты шекара бұл жүректің шынайы шекарас Жүректің өкпе жаппаған оң қарыншаға сәйкес келетін алдыңғы жақ іргесін тықылдатқанда қатаң дыбыс шығарады, оның көлемін анықтау «жүректің қатаң дыбысты шекарасы» (граница абсолютиой тупости сердца) болып табылады. Жүрекке перкуссия жасаудың шарттары:

1. Жүрекке перкуссия жасағанда науқастың хал - жағдайын ескерген жөн. Егер науқастың жағдайы көтерсе қолдарын төмен түсіріп тұрған қалпында, жағдайы ауыр болса төсекте жатқан қалпында жасалады.

2.Науқастың тыныс алуы бірқалыпты үстіртін болғаны дұрыс.

З.Дәрігер науқастың жанына перкуссия жасау үшін ыңғайлы

Орналасуы керек.

4.Перкуссиялағанда плессиметр саусақ кеудеге тығыз

жанастырылып, анықталатын шекараға параллель қойылады.

5.Қатаңдау дыбыс шекарасын анықтағанда тықылдың күші орташа, ал жүректің екпе жаппаған ашық жерін яғни қатаң дыбыс шекарасын анықта ғанда тықылдың күші ақырын болуы керек.

6. Тықылдатып соғу анық (ашық) дыбысты аймақтан, қатаң дыбыс

шығатын аймаққа қараған бағытта жасалады.

7. Шекара анықталғанда нүкте плессиметр саусақтың ашық дыбысты

жағына қойылады.

Перкуссия жасау реті:

Алдымен жүректің қатаңдау дыбысты шекарасының үш нүктесі (оң жақ, сол жақ, үстіңгі) анықталады, кейін жүректің көлденең ені мен пішін үйлесімі, жүректің қатаң дыбысты шекарасы, тамырлар шоғырының көлемі. Жүректің қатаңдау дыбысты шекарасын анықтау. Жүректің қатаңдау дыбысты шекарасының оң жақ нүктесін анықтау. Оң жақ нүктені анықтау оң жақ өкпенің төменгі шегін анықтаудан басталады, себебі ол диафрагманың деңгейіне сәйкес болады. Ол үшін плессиметр саусақ үшінші қабырға аралығына бұғана орта сызығы бойына қабырғаларға параллель қойылады да, тықыл осы сызық бойымен қатаңдау дыбыс пайда болғанша яғни өкпенің төменгі шегіне тура келетін 6 қабырға аралығына дейін жасалады. Содан кейін плессиметр саусақты бір қабырға аралық ойық жоғарылатып (қ/ж 4 қабырғааралық ойыққа) анықталатын шекараға параллель қойып, жүрекке қарай перкуторлық дыбыс қатандау шыққанша тықылдату керек. Нүкте плессиметр саусақтың ашық дыбысты жағына қойылады.

Жүректің қатаңдау дыбысты шекарасының сол жақ нүктесінанықтау.

Жүректің сол жақ шекарасы әдетте жүрек ұшы түрткісіне сәйкес, 5 қабырға аралық ойықта. Оны анықтау үшін пальпация тәсілімен жүрек ұшы түрткісін тауып алу керек. Содан кейін плессиметр саусақты сол қолтықтың ортаңғы сызығы тұсына параллель қойып, 5 қабырға аралық ойықпен жүрекке қарай қатаңдау дыбыс пайда болғанша тықылдату керек. Нүкте плессиметр саусақтың ашық дыбысты жағына қойылады. Қалыпты жағдайда жүректің қатаңдау дыбысты шекарасы сол бұғана сызығында немесе одан 1-2 см ішкерірек жайғасады жэне сол қарыншаға тап келеді.

Жүректің қатаңдау дыбысты жоғарғы шекарасын анықтау.

Жүректің жоғарғы шекарасын анықтау үшін плессиметрді төссүйегінің сол жақ қырына қабырғаға параллель қойып, бірінші қабырға аралық ойықтан бастап төмен қарай орташа күшпен жиі-жиі қатаңдау дыбыс пайда болғанша тықылдату керек. Нүкте плессиметр саусақтың ашық дыбыс жағына яғни жоғарғы қырына қойылады. Қалыпты жағдайда жүректің жоғарғы шекарасы сол жақта 3 қабырғаньщ жоғарғы қырына сәйкес келеді. Жүректің жоғарғы шекарасы өкпе артериясына, сол жүрекшеге тура келеді.

Жүректің көлденеңенін анықтау.

4 қабырға аралық ойықтағы жүрек шекарасының оң жақ нүктесі мен төссүйегі орта сызығы аралығын анықтайды (өлшейді), ол қалыпты жағдайда 3-4 см-ге тең, одан кейін осы төссүйегі орта сызығынан 5 қабырғааралық ойықтағы жүректің сол жақ нүктесіне дейінгі аралықты анықтайды . Бұл аралық қалыпты жагдайда 8-9 см-ге тең болады.

Жүректің көлденең ені 11 — 13 см.

Жүрек пішін үйлесімін анықтау.( конфигурациясын)

Жүректің шынайы шекарасының үш нүктесін анықтаумен қатар қосымша перкуссия жасалып, жүректің пішін үйлесімі - тамырлар шоғырының екі жақтағы шекарасын 2 қабырғааралық ойық бойы тықылдату және жүректің қатаңдау дыбысты аймағының оң жақ шекарасын 3, 4, қабырғааралық ойықтар, сол жақ шекарасын 5, 4, 3 қабырғааралық ойықтар бойы тықылдату арқылы анықталады. Анықталған нүктелерді бір бірімен сызық арқылы қосқанда жүректің пішіні үйлесімі анықталады. Жүректің қатаң дыбысты аймағының оң жақ кескіні 2, 4 ойықтарды қамтып, 3 ойықта жоғарғы қуыс венасына, 4 ойықта оң құлақшаға сәйкес келеді. Сол жақ кескіннің үстіңгі бөлігін 2 қабырға деңгейінде қолқа доғасы мен өкпе артериясы, 3 қабырға деңгейінде сол құлақша, ал 4-5 ойықтар аралығында сол жақ қарыншаның жіңішке ғана жолағы қалыптастырады. Митральді қақпақша ақауларының соңғы сатысында (митральді қақпақшаның жетіспеушілігі мен стенозы) жүректің барлық бөлігінің (сол қарынша мен жүрекше, жүректің оң жақ бөлігі) ұлғаюынан «митральді ақауға тән жүрек пішіні» - (митральная конфигурация сердца) пайда болады. Қолқа қақпақшасы ақауларында, гипертония аурында сол қарынша ұлғайып «жүректің аортальды пішіні» - (аортальная коңфигурация сердца) пайда болады.

Жүректіңқатаң дыбысты шекарасын анықтау.

(определение границы абсолтной тупости сердца).

Жүректің қатаң дыбысты аймағы - оның оң қарыншаға сәйкес келетін өкпе жаппаған алдыңғы жақ іргесі. Бұл аймақтың перкуторлық дыбысы қатаң болады. Қатаң дыбысты шекараны анықтағанда ақырын немесе өте ақырын перкуссия қолданады. Жүректің қатаң дыбысты шекарасын анықтауда перкуссия шарттары жоғарыда аталғандай. Перкуссия жасау реті: алдымен жүректің қатаң дыбысты шекарасының оң жақ, кейін сол жақ, ең соңында жоғарғы нүктесі анықталады. Жүректің қатаң дыбысты оң жақ шекарасын анықтау. Ол үшін плессиметр саусақ жүректің қатаңдау дыбысты оң жақ шекарасы тұсына, төссүйегінің оң жақ қырына параллель қойылады, кейін плессиметрді ортаға қарай жылжыта қатаң дыбыс естілгенше тықылдатады. Шекара плессиметрдің қатаңдау дыбысты шекараға қараған сыртқы қырымен белгіленеді. Қалыпты жағдайда жүректің қатаң дыбысты оң жақ шекарасы төссүйегінің сол жақ қырьшда.

Жүректің қатаң дыбысты сол жақ шекарасын анықтау.

Сол жақ шекараны анықтағанда саусақ плессиметрді 5 қабырға

аралығына қатаңдау дыбысты аймақтың сырт жағына қойып, қатаң

дыбысқа дейін тықылдату керек. Шекара плессиметрдің сыртқықыры жағынан белгіленеді. Қалыпты жағдайда жүректің сол жақ қатаң дыбысты шекарасы қатаңдау дыбысты шекарамен сәйкес немесе одан 1 см ішке яғни сол төс маңы сызығына сәйкес келеді.

Жүректің қатаң дыбысты жоғарғы шекарасын анықтау.

Жоғарғы шекараны анықтағанда плессиметр саусақ жүректің қатандау дыбысты жоғарғы шекарасына, қабыргаларға параллель қойылып, төмен қарай қатаң дыбыс естілгенше тықылдатылады. Шекара плессиметрдің жоғарыға қараған қырымен белгіленеді.

Қалыпты жағдайда жүректің қатаң дыбысты жоғарғы шекарасы 4 қабырғаның шеміршегі тұсында орналасады.

Тамырлар шоғырының шекарасын анықтау.

Тамырлар шоғырын ені мен жайғасқан деңгейін анықтаудың диагностикалық маңызы бар.

Тамырлар шоғыры - жоғарғы қуыс вена, қолқа доғасы мен өкпе артериясынан қалыптасқан. Тамырлар шоғырының енін анықтау үшін плессиметр саусақты 2 қабырғааралық ойыққа қойып, кеуденің екі жағын да бүғана орта сызығынан бастап, ортаға төссүйегіне қарай ақырын перкуссия жасау керек. Шекара плессиметрдің сыртқы қыры жағынан белгіленеді. Жайғасқан деңгейі анықталғанда төссүйегі тұтқасының ойығына қойылған плессиметр төмен қарай, қатаңдау дыбыс пайда болғанша тықылдатылады. Қалыпты жағдайда тамырлар шоғырының көлденең ені 5 - 6 см, ал жоғаргы жақ деңгейі 2 қабырғаға сәйкес болады.

Жүректің қатаң жәнеқатаңдау дыбысты шекараларыныңөзгерісі.

Жүректің қатандау дыбысты шекарасының көлденең енінің ұлғаюы диафрагма жоғары көтерілгенде мысалы: жүктілікте, метеоризмде, асцитте, гиперстениялы тұлғалы адамдарда байқалады, ал жүрек көлденең жайғасады.

Жүректің қатаңдау дыбысты шекарасының оңға және жоғарыға ығысуы оң қарыншаның немесе оң жүрекшенің ұлғаюына әкелетін митральды қақпақшаның стенозында, оң жақтағы жүрекше -қарыншалық тесіктің тарылуында, үш жақтаулы қақпақшаның жетіспеушілігінде, өкпе артериясының саңлауы тарылғанда және өкпе артериясының склерозында т.б. ауруларда байқалады. Жүректің қатаңдау дыбысты шекарасының солға ығысуы сол қарынша гипертрофияға, дилятацияға ұшырағанда яғни гипертония ауруында, созылмалы нефритте, Иценко-Кушинг ауруында, бүйрек поликистозында және басқа симптоматикалық гипертонияларда байқалады. Қолқа ақауларында жүректің қатаңдау дыбысты шекарасы солға жэне төменге ығысады. Сол қарыншаның алдыңғы қабырғасының аневризмасында жүректің қатаңдау дыбысты шекарасы солға ығысып қана қоймай, 4 қабырғааралығында патологиялық пульсация пайда болады.

Митральді қақпақшаның стенозында сол жүрекшенің ұлғаюы салдарынан жүректің қатандау дыбысты шекарасы жоғарыға қарай ығысады. Жүрек ақауларының декомпенсация кезеңінде жүректің қатаңдау дыбысты аймағының барлық шекаралары ұлғайып ығысады бұл -«гипертрофияға ұшыраған үлкен жүрек» (бычьем сердце - cor bovinum) деп аталады. Жүректің қатаңдау дыбысты шекарасының көлденең ені диафрагма төмен түскенде кішірейеді де, ал жүрек тік жайғасады, ол астениктерде, энтероптозда, өкпе эмфиземасында кездеседі. Жүректің қатаң дыбысты аймағының көлемі терең тыныс алғанда, диафрагма жоғары тұрғанда, көкірек қуысының ісігінде, өкпенің алдыңғы жиектері бүріскенде ұлғаяды. Жүректің қатаң дыбысты аймағының барлық шекарасының ұлғаюы үлпершекке сұйықтық жиналғанда байқалады. (үлпершекке сұйықтықтың жиналуы; экссудативті перикардит, гидроперикард, хемоперикард) Жүректің қатаң дыбысты аймағының көлемі өкпеэмфиземасында, бронх демікпесі ұстамасы кезінде, жүрек қабатына ауа жиналғанда -(пневмоперикардиум-pneumopericardium ) жүрек тұсындағы тері асты эмфиземасында, диафрагма төмен түскенде, энтероптозда, терең дем алғанда кішірейеді. Тамырлар шоғыры көлемінің кеңеюі көкірек қуысының ісігінде байқалады. Плевра қуысына сұйықтық немесе ауа бір жақты жиналғанда жүректің шекаралары сау жаққа қарай ығысады. Обтурациялық ателектазда, өкпе ісігінде, пневмосклерозда жүрек шекаралары зақымдалған аймаққа қарай ығысады.

Жүректі аускультация тәсілімен зерттеу.

Жүректі аускультация тәсілімен зерттегенде төмендегі шарттарды ескеру керек:

1.Науқастың хал жағдайы көтерсе, оны жатқызып, отырғызыпта тұрғызыпта тыңдауға болады. Кейде жүректегі патологиялық шулар науқас белгілі бір қалыпта болғанда жақсы естіледі. Мысалы қолқа қақпақшасының ақауына байланысты пайда болатын шулар науқас түрегеп тұрғанда, митральды қақпақшаның жетіспеушілігінде науқастың жатқан қалпында, ал митральды қақпақшаның стенозында шу науқас сол қырыны жатқанда жақсы естіледі. Перикардтың үйкеліс шуы науқас алға қарай еңкейгенде жақсы естіледі.

2.Дәрігер науқастың оң жағына отыруы керек.

3.Өкпе шулары әсер етпеу үшін тынысты терең алғаннан кейінде, демді терең шығарғаннан кейінде, науқасқа дем алуын кідіртіп барьга, жүректі тыңдаған дұрыс .

4.Күш түскенде жүрек дыбыстары күшейетіндіктен науқасты 10 рет отырғызып - тұрғызып барып, жүректі тыңдаған дұрыс .

5. Жүректі тыңдағанда аускультация тәсілінің тікелей және жанама түрлерін қолдануға болады.

Қос жармалы қақпақшаның орналасқан жері 3 қабырғаның төссүйегінің сол жақ қырына жалғасқан жеріне сәйкес, қолқа қақпақшасы 3 қабырғаның шеміршегіне сәйкес деңгейде, өкпе артериясының қақпақшасы сол жақтағы 2 қабырғааралығына сәйкес, үш жармалы қақпақша төссүйегіне сол жақтан 3 қабырға мен оң жақтан 5 қабырға қосылатын жалғастыратын шартты төссүйегі сызығының ортасындағы нүктеге сәйкес келеді.

Қақпақшаларда қалыптасатын дыбыстардың естілуі олардың осы аталған анатомиялық орнына ғана емес, дыбыстың қан ағысымен таралу күшіне, қақпақшаның кеуде іргесіне алыс - жақындығына да байланысты. Осы мәліметтер негізінде әр қақпақшадан шыққан дыбыс жақсы естілетін кеуденің аймақтары анықталган. Қос жармалы қақпақшаның дыбысы жүрек ұшы түрткісі аймағынан яғни сол жақта бұғана орта сызығынан 1-1,5 см -дей ішкерірек 5 қабырғааралық ойықтан жақсы естіледі. Қолқа қақпақшасыньщ дыбысы төссүйегінің оң жақ қыры тұсынан 2 қабырғааралығынан, өкпе артериясы қақпақшасының дыбысы төссүйегінің сол жақ қыры түсынан 2 қабырғааралығынан, үш жармалы қақпақшаның дыбысы төссүйегінің төменгі бөлігінде, семсерше өскінінің тұсынан жақсы естіледі. С.П. Боткин қолқа қақпақшасыньщ дыбысын кейбір жағдайларда төссүйегінің сол қырына 3 -4 қабырғалардың жалғасқан жері тұсынан қосымша естуге болатындығын ұсынған, сондықтан бұл Боткин -Эрба нүктесі деп аталады.

Жүрек қақпақшаларының зақымдалу жиілігіне сәйкес оларды тыңдау реті төмендегідей:

1 - тыңдау нүктесі. Ең жиі зақымдалатын митральды қақпақша жүрек үшы түрткісі аймағынан тыңдалады.

2 - тыңдау нүктесі. Төссүйегінің оң жақ қыры тұсы, 2 қабырғааралығы аймағынан қолқа қақпақшасы тыңдалады.

3 - тыңцау нүктесі. Төссүйегінің сол жақ қыры түсы, 2 қабырғааралығы аймағынан өкпе артериясының қақпақшасы тыңдалады.

4 - тыңдау нүктесі. Төссүйегінің төменгі бөлігі семсерше өскіні тұсынан үш жармалы қақпақша тыңдалады.

5 - тыңдау нүктесі. Төссүйегінің сол жақ қыры түсына 3-4 қабырғалардың жалғасқан жері тұсынан - «Боткин -Эрба» нүктесінен қосымша қолқа қақпақшасы тыңдалады.

Сау адам жүрегін тыңдағанда естілетін дыбыстар туралы мәлімет.

Жүректің жұмысынан қалыптасатын дыбыстық құбылыстар үн (тон) деп аталады. Жүректі бес тыңдау нүктесінде тыңдағанда сау адамдарда екі үнестіледі: қарыншалардың систоласы кезінде қалыптасатын бірінші үнсистола үні, және қарыншалардың диастоласы басындақалыптасатын екінші үн - диастола үні. Бірінші үннен екінші үнге дейінгі қысқа үзіліс қанның қарыншалардан қуылу кезеңі - ол 0,20 сек-қа созылады. Бірінші үн мен қысқа үзіліс қарыншалар систоласын құрайды. Екінші үннен кейінгі ұзақ үзіліс қанның жүрекшелерден қарыншаларға түсуі кезеңі - ол 0,43 сек-қа созылады. Екінші үн мен үзақ үзіліс қарыншалар диастоласын құрайды. Бірінші жәңе екінші үннен басқа диастола кезеңінде үшінші және төртінші үнді естуге болады. Үшінші үнді анықтап, медицинаға енгізген В.П. Образцов. Үшінші үн диастола басында қанмен тез толған қарыншалар қабырғасының тербелісінер қалыптасады. Үшінші үнжиі жас өспірімдер мен денесі арық жастарда және екінші үннен 0,15 - 0,12 секундтен кейін естіледі, ұзақтығы 0,03 - 0,06 сек.тең. Төртііші үн бірінші үннен алдын қалыптасады және ол жүрекшелер жиырылғанда пайда болатын тербеліске байланысты. Төртінші үннің жас балалар мен жас өспірімдерде естілуі физиологиялық жағдай, егер ересек адамдарда естілсе патология болып саналады.

Жүрек тондарының пайда болу механизмі.

Бірінші үн бірнеше компонентен (компонеңт - сыңар) құралады.

1. Қақпақшалық компонент. Систола басталғанда жүрек -қарыншалық қақпақшаның тарс жабылуынан және қақпақша жабылғаннан кейін, осыған бекітілетін қарынша бұлшықеттернің изометриялық жиырылуы әсерінен жармалардың тербелісінен туындайды.

2. Бұлшықеттік компонент. Қысьщ кернеген қарынша бүлшықеттерінің изометриялық жиырылу фазасындағы тербелісінен туындайды.

3. Тамыр компоненті. Қолқа мен өкпе артериясына қарыншалардан қанның ағуының бастапқы кезеңінде, олардың (тамырлардың) іргелерінің тербелісінен қалыптасады.

4. Жүрекшелік компонент. Бірінші үннің қалыптасуына жүрекшелер іргесінің жиырылуы әсер етеді.

Бірінші үннің ұзақтығы 0,08 - 0,12 сек.

Екінші үннің пайда болуы.

Екінші үн - диастола үні диастола басталғанда қолқа мен өкпе артериясы қақпақшаларының айшықты жармалары тарс жабылған кезде қалыптасатын тербелістен пайда болады. Екінші үннің ұзақғығы 0,05 - 0,08 сек.

Жүрек тондарының бір бірінен айырмашылықтары.

Жүректің жиырылуы (систола) мен босаңсуын (диастола) бір бірінен айыру үшін бірінші үн мен екінші үннің бір бірінен айырмашылығын білу керек.

Бірінші үнге тән айырмашылық белгілер;

1. 1 - үн жүрек ұшы аймағынан жақсы, анық , күшті әрі ұзақтау естілетін төмен дыбысты үн. (0,12 сек.)

2. 1 - үн жүрек ұшы түрткісімен, мойын тұсындағы ұйқы артериясының соғуымен сәйкес келеді.

3. 1 - үн мен одан кейінгі қысқа үзіліс қарыншалар систоласын құрайды.

4. 1 - үн ұзақ үзілістен кейін естіледі.

5. 1-үннің қалыптасуьша қатысатын митральді қақпақшадан шыққан дыбыс осы жүрек ұшы аймағында жақсы естіледі.

Екінші үнге тән айырмашылық белгілер.

1. Екінші үн мен одан кейінгі ұзақ үзіліс қарыншалар диастоласын құрайды.

2. II - үн жүректің түп жағында (оң жақта II қабырғааралығынан -қолқада) және (сол жақта II қабырғааралығында - өкпе артериясында) жақсы естілетін, дыбысы биіктеу, қысқалау мерзімді үн. (0,07сек.)

3. II -үн қысқа үзілістен кейін естіледі.

Жүрек үндерінің өзгерістері.

Патологиялық жағдайларда жүрек үндері өзгеріске үшырайды.

Жүрек үндерінің бэсең естілуі жүректен тыс дамитын сырқаттарда мысалы: семіздік, кеуденің ісінуі, көкірек бездерінің үлғайғаюы, өкпе эмфиземасы, сол жақгы экссудативті плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, перикардит сияқты тыңцау нүктесі мен жүректің арасын қалыңдатып алшақтататын сырқаттарда және жүрек бүлшықетінің зақымдалуына байланысты жүректің жиырылу қабілетін төмендететін журек ауруларында дамиды, атап айтқанда өткір инфекциялық миокардитте, кардиосклерозда, миокард инфарктынде, сол қарыншаның аневризмасында т.б. Бэсең естілетін жүрек үндерін қатаң, түншырықтырылған (глухие, приглушенные тоны) үндер деп атайды.

Екі үннівде қатайып эдеттегіден күшті естілуі астениктерде, диафрагма жоғары көтерілгенде, өкпе ұлпасы солғанда, дене қызуы көтерілгенде, жемсау ауруында, қатгы күйзеліс кезінде байқалады. Жүрек үшында бірінші үннің элсіреуі қос жармалы қақпақшамен қолқа қақпақшасының жеткі лік сізлігінде, миокардитте, кардиосклерозда үш жармалы қақпақшамен өкпе артериясы қақпақшасының жеткіліксіздігінде, миокардиодистрофия

процесстерінен жүрек бүлшықеті әлсірегенде байқалады. Жүрек үшында бірінші үннің күшеюі. Бірінші үннің күшеюі митральды қақпақшаның стенозында кездеседі. Митральды қақпақша ақауында сол жүрекше - қарыншалық тесіктің тарылуынан қанньщ диастола кезінде сол жүрекшеден сол қарыншаға өтуі қиындайды, сондықтан систола басыңца қарынша қанға толмай, қан аз болгандықтан сол қарьшша тез жиырылып жүрек үшында бірінші үн қысқа, күшті болып естіледі. Жүрек үшында естілетін митральды стенозға тэн өте күшті, қысқа бірінші үн «шартылдақ немесе тарсылды үн» (хлопающий тон) деп аталады. Жыбырлы немесе біркелкі емес аритмияда (мерцательная аритмия) қарынша ретсіз жылдам жиырылып, диастола кезінде қарьшша қанға толмай қалған жағдайда бірінші үн қатты болғандықтан мылтық тарсылына үқсауы мүмкін. Н.Д.Стражеско бүл үнді «зеңбірек үні» (пушечного тона) деп атап, енгізген.

Екінші үннің бәсең естілуі.

Екінші үннің бәсең естілуі қолқа тұсында да, өкпе артериясы тұсында да әдетте бірдей. Қолқа қақпақшалары ақауынан (қолқа қақпақшасының жеткіліксіздігі мен қолқа сағасының тарылуы) қолқада қан қысымы төмендесе, екінші үннің қолқа қақпақшасын тыңдайтын нүктеден естілуі, ал өкпе артериясы ақауларында (өкпе артериясы қақпақшасының жеткіліксіздігі мен сағасының тарылуы) өкпе артериясының қақпақшасы жеткіліксіз жабылып, кіші қан айналым шеңберінде қан қысьшы төмендесе, екінші үннің осы қақпақшаны тыңдайтын нүктеден естілуі бәсеңдейді.

Екінші үннің қатаюы немесе күшеюі.

Екінші үннің қатаюы немесе күшеюі акцент, яғни екпінділену депаталады.

Қалыпты жағдайда ересек адамдарда екінші үннің естілу күші қолқа мен өкпе артериясында бірдей, Кейбір жағдайларда өкпе артериясымен салыстырғанда екінші үннің күшеюі, екінші үннің акценті деп аталады. Егер екінші үн өкпе артериясында қолқамен салыстырғанда күшті болса, бұл екінші үннің өкпе артериясындағы акценті болып саналады. Қолқада екінші үннің акценті гипертония ауруында, өткір, созылмалы нефритте, пиелонефрште, бүйрек поликистозында, гидронефромада, эклампсияда және басқа симптоматикалық гипертонияларда кездеседі. Өкпе артериясында екінші үннің акценті кіші қан айналу шеңберінде қан қысымының жоғарылауына әкелетін жүрек (митральды жүрек ақауы әсіресе стенозы, боталдық өзектің бітелмей қалуы, өкпе артериясының склерозы) және өкпе (екпе эмфиземасы, туберкулез, бронхоэктаздар, пневмосклероз, плеврадағы бірікпелер) ауруларында кездеседі.

Жүрек үндерінің екіге бөлінуі мен жарықшақтануы.Егер бір үннің орнына бірінен соң бірі жылдам қалыптасқан қысқа екі үн естілсе, бұл үндердің екіге бөлінуі, ал қосарланған үннің екі бөлігінің арасындағы үзіліс өте қысқа болып, екі қысқа үн бір үндей естілсе бұл үннің жарықшақтануы деп аталады. Үндердің жарықшақтануы мен екіге бөлінуі физиологиялық және патологиялық жағдайларда байқалады.

Физиологиялық жағдайда қос жармалы қақпақшамен үш жармалы қақпақша бір мезгілде жабылмағандықтан бірінші үннің екіге бөлінуі немесе ажырауы мүмкін. Осындай жағдай кейде дем шығарған кезде туындайды. Өйткені тыныс шығарған кезде кеудедегі қысым жоғарылап, қан сол жүрекшеге қарай үлкен күшпен ағады да, митральды қақпақшаның жабылуын бөгейді сондықтан бірінші үн екіге бөлініп естіледі. Патологиялық жағдайда бірінші үннің екіге бөлінуі жүрек бұлшықетінің өткізгіш жүйесінің (Гиса шоғырының) тармақтары (аяқтары) зақымдалып, екі қарынша бір мезгілде жиырылмағандықтан байқалады. Бірінші үннің бөлінуі мен жарықшақтануы жүрек ұшы тұсынан жақсы естіледі.

Екінші үннің бөлінуі. Физиологиялық жағдайда екінші үннің бөлінуі өкпе артериясында терең тыныс алғанда байқалады. Патологиялық жағдайда кіші қан айналым шеңберінде қан қысымының жоғары болуынан қолқа мен өкпе артериясы қақпақшалары бір мезгілде жабылмағандықтан екінші үннің өкпе артериясында бөлінуі байқалады. Екінші үннің өкпе артериясында екіге белінуі митральді қақпақшаның стенозында кездеседі. Митральді қақпақшаның стенозында қанның сол жүрекшеден сол қарыншаға өтуі қиындайды жэне өкпеде рефлекторлы түрде артериолдар спазмге ұшырап, кіші қан айналу шеңберінде қан қысымы жоғарылайды. (рефлекс Китаева) Сондықтан оң қарыншаның жиырылуы кешеуілдегендіктен қолқа мен өкпе артериясының қақпақшалары бір мезгілде жабылмайеқінші үннің бөлінуі байқалады.

Патологиялық үш буынды үндер.

Жүрек ақауларымен науқастарды зерттегенде үш буынды үндерде кездеседі.

Солардың бірі «бөдене бытпылы ритмі» (ритм перепела). Бұл бөдене бытпылына ұқсас ерекше үш буынды ырғақ (ритм) үш үннен қалыптасады; - митральді қақпақша жабылған кезде пайда болатын үннен

(сол қарыншаның систоласы алдында пайда болатын пресистолалық шу) қатты тарсылды бірінші үннен және екінші үнмен митральді қақпақшаның ашылу үнінен қалыптасады. Бүл ырғақ митральды стеноздың басқа белгілерімен қатар жүрек ұшында жақсы естіледі. Қалыпты жағдайда диастола басталғанда митральды қақпақшаның ашылуы дыбыссыз, митральді стенозда склерозға ұшыраған және бір бірімен тұтасып бітелген қақпақша жармалары ашылғанда тербеліп, диастола кезінде қосымша үннің пайда болуына әкеледі бүл «митральді қақпақшаның ашылу үні» .

Қосымша үн екінші үннен 0,03-0,11 сек. өткеннен кейін пайда болады.