4 Сурет Жүректің алдыңғы

жағынан қарағандағы көрінісі:

1 - жоғарғы қуыс көктамыры;

2 - қолқа иінінің жоғары өрлеген

бөлігі;

3 - дененің жоғырғы жағына

таралатын артериялардың

қолқадан бөлінетін тармақтары;

4 - қолқаның иіні;

5 - өкпе көктамырлары;

6 - жүректің сол жақтағы

құлақшасы;

7 - сол жақтағы күмбез артериясы;

8 - үлкен күмбез көктамыры;

9 - жүректің сол жақ қарыншасы;

10- оң жақ қарынша;

11 - жүректің оң жақ құлақшасы;

12 - оң жақтағы күмбез артериясы;

5 сурет Қан айналым шеңберлері:

1 - жүректің сол жақ қарыншасы;

2 - жүректің оң жақ қарыншасы;

3 - жүрек қақпақшалары;

4 - дененің барлық мүшелеріне

таралатын қан тамырлары;

5 - өкпеге таралатын қан тамырлары;

6-бауыр мен ішектерге таралатын қан тамырлары;

Қалыпты диастола кезінде қан қолқадан сол жақ қарыншаға айналып келуі мүмкін емес, себебі қолқа қақпақшасына итермелейді. Қанның тамырлардағы ағымы тамырдың қабырғаларының жиырылумен байланысты. Сол жақ қарыншаның жиырыу кезінде артерияға 50 мл қан түседі. Бұл систолдық жүрек көлемі, сол қарыншаның жиырылуында артериядағы қысым қалыпта 115 – 145 сынап бағаның да болуы керек. Бұл адамның жасы мен салмағына байланысты. Ал диастола кезінде 55 – 90 мм сынап бағанасында болуы керек. Бірінші – систолдық, екінші диастолдық қан қысым, систолдық пен диастолдық екеуінің айырмасын пульстік қан қысым деп атайды. Жүректің қан айналымы жүрек артерияларымен жүзеге асады, олар қолқаның өрлеу бөлігінен басталады.

Науқастарға сұрастыру жүргізгенде науқастан анамнез жинаудың маңызы зор. Қан айналу ағзаларының ауруларында науқастар қандайда бір ауруға байланысты емес, әр түрлі шағымдарды айтады. Барлық осы шағымдар әр түрлі сәйкестіктер мен әр түрлі дәрежеде байқалып әр түрлі ауруларда кездеседі. Сонымен қатар кейбір аурулардың бастапқы кезеңінде науқастар ешқандай шағым айтпауы мүмкін және аурудың өзі осы жағдайларда кездейсоқ білініп қалады (диспансерлегенде, басқа себептермен дәрігерге қаралуға келгенде мысалы, өткір респираторлы ауруға байланысты қаралуға келгенде), сонымен қатар негізгі симптомдарды білу қан айналу ағзаларының патологиясын білуге көмектеседі. Науқастың қандай да бір шағымы болса, онда әрі қарай зерттегенде қан айналу ағзалары жағынан өзгерістерді анықтауға ерекше көңіл бөлу керек. Екінші жағынан егер диагноз белгілі емес болса, онда бұл шағымдар пайда болуы мүмкін немесе жағдайы нашарлағанда күшеюі мүмкін және мейірбике дер кезіңде аурудың ағымыныдағы өзгерістерді анықтап, бұл туралы дәрігерге хабарлау керек. Қан айналу ағзаларының ауруларына бірнеше симптомдар тән: ырғақтылығының бұзылуы, жүрек маңайының ауруы, демікпе, тұншығу, ісік, көгеру және т. Б. Дені сау адам қалыпты жағдайда өзінің жүрегінің соғысын сезбейтіні белгілі, бірақ жүрегі сау адамда шамадан тыс физикалық күш түсіргенде жүрегінің соғысын сезеді мысалы, тез жүгіргеннен кейін, қатты қобалжығанда, жиілеген жүрек соғысы мен қатар жүректің қатты соққаның сезеді. Ең соңында дене қызуы жоғары болғанда жүрек соғысын сезуге болады. Жүрек ақаулары бар науқаста, тыныш тұрған кезде де, аздаған физикалық күш түскенде де жүрек соғысы пайда болады. Аздаған қобалжуда, тамақ ішкенде де жүрек соғуы пайда болуына әкеледі. Жүрек ауруларында жүректің соғуының пайда болу себептері – жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі яғни жүректің бір жиырылуында қолқаға қалыптағы айдайтын қан мөлшерінен аз айдауы. Қан айналу ағзаларымен тіндерге көмектесу үшін жүрек жиі жиырылуы керек, яғни жүрек соғысы өзінің компенсаторлы механизм болып табылады. Бірақ жүрекке мұндай тәртіпте жұмыс істеу жағымсыз, өйткені жүрек соққанда жүректің босасу фазасы (уақыты) қысқарады. Бұл кезде жүректің бұлшық еттерінің жұмыс істеу қабілетін қалпына келтіруге бағытталған жүрек бұлшық еттерінде биохимиялық дәрістер жүреді. Жүрек соғысының жиілеуін тахикардия деп атайды.

Жүректің бір қалыпта соқпауы жүрек ырғақтылығының бұзылуы деп аталады. Ырғақтылық уақыт бойынша бір реттік немесе ұзақ уақытқа созылған болуы мүмкін. Жүректің ырғақтылығының бұзылуы жүректің жиі соғуымен – тахикардиямен байланысады, бірақта жүректің сирек ритмі кезінде де кездесуі мүмкін. Ырғақтылықтың бұзылуының әртүрлі түрлері болуы мүмкін: экстрасистолия – жүректің кезексіз жиырылуы, аритмия – жүрекшенің бір қалыпты жиырылуының бұзылуы әсерінен жүректің аритмиясы, сонымен қатар өткізгіш жүйесі қызметінің және жүрек бұлшық еттерінің әр түрлі бұзылыстары байқалады.

Жүрек маңында ауырсыну сезімінің пайда болуы жүрек-қан тамырлар жүйесімен ауратын науқастарда жиі кездеседі, бірақ әртүрлі болады. Кейбір ауруларда (жүрек ишемиялық ауруында) бұл симптом негізгі белгі болып табылады, ал басқа ауруларда ең шешуші орын алады. Жүрек ишемия ауруларында ауырсыну аса маңызды. Мұндай аурудың себептері жүрек бұлшық еттерінің қан мен қамтамасыз ету жетіспеушілігі дамуына байланысты. Ишемиядан пайда болған аурулар былай сипатталады: қысып ауырады, қысқа уақыт ( 3 – 5 минутқа дейін) ауырады, ұстама түрінде пайда болады. Жиі физикалық күш түскен кезде білінеді. Ауру көбінесе қозғалысты тоқтатқаннан кейін және нитроглицерин қабылдағаннан кейін басылады. Мұндай ұстама түрінде ауыратын сырқат жүрек қыспасы (стенокардия) деп аталады. Осындай ауру түнде ұйықтап жатқанда да пайда болуы мүмкін. Негізінде науқас ұйқыдан оянғаннан кейін отырады, сол кезде ауру біртіндеп тарайды. Бұл ұстаманы тыныштықтағы стенокардия деп атайды. Қарастырылған аурудың ұстамалары кейбір жүрек ақауларында да кездесуі мүмкін. Басқа ауруларда ауырсынудың белгілі бір сипаттамасы жоқ. Негізінде олар сыздап ауырады, олардың ұзақтығы әртүрлі (бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін), белгілі бір дәрілік заттарды қабылдағаннан ауырсыну басылмайды. Мұндай ауырсыну өте көптеген жүрек сырқаттарында кездеседі: жүрек ақаулары, миокардит, перикардит, артериалдық қысым көтерілнгенде және т. б. Жүрек – тамыр жүйесі қатысы жоқ сырқаттарда да жүрек маңайының ауырсынуы пайда болуы мүмкін. Міне осылай жүрек маңының ауырсынуы сол жақ өкпе қабынуында, омыртқа жотасының, мойын кеуде бөлігінің остеохондрозында, асқазан ауруларында, қабырға және қабырға шеміршегі, қабырға аралық невралгияда, миозит және т. б. Ауруларда кездесуі мүмкін.

Жүрек ауруларында жиі кездесетін белгі – демікпе. Демікпенің себебі – жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі және сол себептен кіші қан айналым шеңберінің тамырларында қан тұрып қалуы. Яғни, демікпе жүрек жетіспеушілігінің алғашқы белгілерінің бірі болып табылады. Жүрек бұлшық еттері аздап әлсірегеннің өзінде тек қана физикалық күш түскенде, баспалдақпен көтерілгенде, кез келген қозғалыстықтан демікпе пайда болады. Ауыр жағдайда демікпе тіпті төсекте жатқан науқаста да байқалады. Жүрек бұлшық еттерінің кенеттен әлсіреуі жүрек демікпесі деп аталатын тұншығу ұстамасы түріндегі кенеттен пайда болатын демікпені шақыруы мүмкін. Егер тұншығу ұстамасының уақытында әртүрлі емдік шараралар көмегімен тоқтатпаса, онда өкпе ісігі дамуы мүмкін: тұншығуға жөтел қосылады, жөтелгенде қызғылт түсті көпіршікті қақырық бөлінеді. Бұл ұстамалар өте қауіпті, өйткені мұндай ұстама кезіңде науқастар өліп кетуі мүмкін.

Ісік- жүрек жетіспеушілігіне тән белгі. Дәлірек айтқанда – оң жақ қарыншаның шамасыздығы. Оң жақ қарыншаның жиырылуы қызметі төмендеуі, оның қуысында қанның тұрып қалуына және қан қысымының көтерілуіне әкеліп соғады. Біртіндеп барлық жүйеде қан тұрып қалады. Қанның тұрып қалу нәтижесінде оның сұйық бөлігі тамыр қабырғалары арқылы қоршаған тіндерге ағып шығып, ісіктер пайда болады. Жүрек шамасыздығындағы ісіктердің өзіне тән бірнеше белгілері бар: аяқта пайда болады (өкпе, сан яғни жүректен алыс жерлерде). Егер төсек тартып жатқан болса, онда ісіктер алғашқы рет сегізкөз бен белде пайда болады. Жүректің жұмысының әрі қарай әлсіреуінде сұйықтық қуыстарда (өкпеқапта - гидроторакс, іш қуысында – асцит) жиналады. Шетті ісіктер пайда болғанға дейін қанның тұрып қалуы бауырда дамиды, ол ісініп, көлемі ұлғаяды да ауырсыну сезімі пайда болуына әсер етеді, содан кейін оң жақ қабырға астында аурысыну пайда болады.

Еріннің, мұрын ұшының, аяқ пен қолдың саусақтарының көкшіл түсті болуы цианоз деп аталады. Әдетте цианоз ісіктен бұрын пайда болады және жүрек шамасыздығына тән. Көкшіл түске боялу құрамында көп мөлшерде тотықсызданған гемоглобині бар қанның тері саңылаулары арқылы шығуы деп түсіндіріледі. Қалыпты жағдайға қарағанда тіндер гемоглобиннің оттегіні көп мөлшерде даму себебіне тотықсызданған гемоглобин көбейеді, бұл дәріске жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі әсерінен капиллярлардағы қан ағымының азаюы да әсер етеді. Жүрек шамасыздығында цианоз жергілікті түрде байқалады

Науқастарды қарап тексеру. Жалпы қарағанда науқастың бет әлпетін, ыңғайлы жағдайын, терінің түсін, ісіктің көлемін, домбығы бар ма екенін қарау керек. Жүрек маңайының ауруында, ентікпеде науқас өзіне ыңғайлы жағдай іздейді. Ауырсыну кезінде дененің жоғарғы бөлігін қозғалтуға қорқады. Ауа жетіспегендіктен қан айналымының бұзылғанынан және гемоглобиннің тотықпауынан науқастың еріннің, мұрын ұшының, аяқ пен қолдың саусақтарының көкшіл түсті болуы цианоз деп аталады. Әдетте цианоз ісіктен бұрын пайда болады және жүрек шамасыздығына тән. Көкшіл түске боялу құрамында көп мөлшерде тотықсызданған гемоглобині бар қанның тері саңылаулары арқылы шығуы деп түсіндіріледі. Қалыпты жағдай-ға қарағанда тіндер гемоглобиннің оттегіні көп мөлшерде даму себебіне тотықсызданған гемоглобин көбейеді, бұл дәріске жүректің жиырылу қызме-тінің төмендеуі әсерінен капиллярлардағы қанағымының азаюы да әсер етеді. Жүрек шамасыздығында цианоз жергілікті түрде байқалады. Туа біткен ақауы бар адамдарда және митрал қақпақшаның қатаюында көгеру қатты білінеді. Кейбір жүрек - тамыр ауруларында науқастың терісі сарғаюы мүмкін. Өйткені бұл бауырдың билирубин шығару қызметінің бұзылуынан болады. Жүрек маңайын қарағанда ол жердің төмпекшеніп көзге көрінуіне көңіл аударамыз. Қалыпты жағдайда ол көзге көрінбейді. Бұлшық еттің гипертрофиясында сол жақ қарыншаның жиырылуы жиіленеді және көлемді болады. Сол жақ қарыншаның дилетация (босану) кезінде жоғарғы бөліктің итерімі (күші) сол жақ және төменге қарай беріледі. Қолқаның аневризмасында кеуденің жоғарғы ойындысында оң жақ екінші қабырға аралықта пульстің соғуы білінеді. Жүректің аневризмасында пульстің соғуы кеуденің сол жақ төртінші қабырға аралығында білінеді. Жауырын аймағындағы пульстің білінуі - бұл жүрек ақауындағы оң жақ қарыншаның гипертрофиясында және өкпе эмфиземасы болып табылады.Жүрек ұшын және жүрек думпуін пальпация әдісімен тексеру. Пальпация арқылы жүрек ұшының түрткісін, жалпы жүректің соғуын жүрек тұсындағы пульсацияларды, кеуде дірілін анықтауға болады. Жүрек ұшының түрткісін анықтау үшін оң қолдың алақанын жүрек тұсына қоямыз, саусақтар қолтыққа бағытталып үшінші, төртінші қабырғалар аралығында жатуы тиіс. Алақан жүрек ұшын басып жатуы шарт. Сонымен жүрек ұшын анықтаған соң, оның жалпы сипатына мән беруіміз керек. Пальпация жасағанда жүрек ұшының жатқан жерін, оның аумағын, күшін, биіктігін, серпімділігін зерттей қарайды. Ол үшін жоғарыда айтылған оң қолдың үш саусағының ұшымен жүрек ұшы тұрған нүктені дәл анықтап белгілеу керек. Егер жүрек ұшының түрткісі едәуір жерді алып көлбеп жатса, ең сыртқы, төменгі нүктені таңдап аламыз. Науқастың кеудесін алға еңкейтіп ұстауын өтіну керек, неге десеңіз бұл кезде жүрек ұшының түрткісін табу ыңғайлы болады.Жүрек түрткісінің аумағы деп түрткінің әсерінен кеуде клеткасыньң қозғалуын айтамыз, оның калыпты жағдайда диаметрі 1-2 см болады. Егер ол 2 см-ден үлкен болса — жайылған және одан кіші болса - шектелген деп есептелінеді. Жайылған түрткі жүрек өлшемдерінің ұлғайғанын көрсетеді, бұл жағдай адам жүдеу болғанда, кабырға аралықтары кең болғаңда, сол жақ өкпенің төменгі бөлігі жиырылғаңда кездеседі. Семіздікте, өкпе ауруларында, диафрагманың төмен орналасуында түрткінің шектеулі түрі кездеседі, яғни жүрек кеудеге аз көлемімен түйіседі.

Жүрек түрткісінің биікгігі деп - кеуде қуысы тербелісінің амплитудасын айтамыз. Биіктігі жағынан жүрек түрткісі жоғары және төмен болып екіге белінеді.

Пальпация әдісімен зерттеу кезінде жүрек ұшының саусақтарға әсер ететін қысымы жүрек ұшы түрткісінің күші деп аталады. Ол сол жақ қарыншаның жиырылуына байланысты болады. Алдыңғы екі қасиеті сияқты, түрткінің күші де кеуде қуысының қалыңдығына және оған жүрек ұшының жақын орналасуына байланысты. Ең бастысы, ол сол жақ қарыншаның жиырылу күшіне сәйкес келеді.

Пальпация жасалғанда жүрек түрткісінің серпімділігін байқауға болады, бұл дегеніміз гипертрофия кезінде сол жақ қарыншаның бұлшық еті тығызданады, серпімділігі артады. Ал сол жақ қарынша қатты қалыңдағанда "күмбез" тәрізді түрткі сезіледі, себебі бұл кезде жүрек кеуде қуысына тығыз жанасып жатады.

Қалыпты жағдайда жүрек ұшы түрткісі ортаңғы бұғана сызығынан 1-2 см оңға қарай бесінші қабырға аралығында жатады. Егер науқас сол жағымен жатса, бұл нүкте солға 2 см, оң жағымен жатса, оңға 1-1,5 см ығысуы мүмкін. Ал адам тік тұрғаңда мұңдай өзгерістер болмауы тиіс. Жүрек ұшының ығысуына жүректен тыс себептер де әсерін тигізеді. Оларға кеуде пердесінің жоғары тұруы, кеуде қуысы көлемінің өзгеруі, өкпенің бүрісіп қалуы т. с. с себептер болады.

Пальпация арқылы “мысықтың пырылдауы” сияқты симптомын анықтауға болады. Бұндай симптом сол жақ жүрекше мен сол жақ қарыншаның аралық тесігі тарылғанда кездеседі. Пальпация арқылы кеуде торшасының деформациясын табуға болады (жүрек томпаюы).

Тамыр соғуы (пульс) - бұл жүректің жиырылуы кезінде айдап шыққан қанның әсерінен артерия қабырғаларында пайда болатын кезеңді тербелістер. Әдетте пульсті білезік артериясында үш саусақпен анықтайды. Пульсті самаймен ұйқы артериясында анықтауға болады. Пульстің бірнеше сиапттамалары бар: жиілігі, ырғықтылығы, толуы, толықсуы. Пульстік толқыны келесі түрде пайда болады. Сол жақ жүрекшеден қолқаға айдалған қан, артерияларға тарап оларды толтырады. Дені сау адамда пульстің соғуы минутына 60 – 80 рет, әдетте ырғағы дұрыс ( пульстің соғу аралығы бірдей уақытта өтеді). Білезік артериясының қанмен толуы жеткілікті. Пульстің толықсуын артериядағы тербелістер тоқтағанға дейін оны қысып тұруға керек күшпен бағалайды. Пульстің толуын пульсті толқын өту кезінде артерияның көлемінің ұлғаю дәрежесімен анықтайды. Пульстің келесі түрлері бар: толық, бос және жіп тәрізді. Пульстің соңғы екі түрі өткір жүрек жетіспеушілігінде пайда болуы мүмкін, ауыр жағдайды білдіреді. Пульстің жиілігі – бұл пульстік толқынның көтерілуінің жылдамдығын есептеу. Пульстің аритмиясын табу өте маңызды. Аритмиялар жүректің қызметінің бұзылыстарымен байланысты болуы мүмкін. Жүрек – қан тамыр ауруларындағы артериалдық қан қысымын өлшеу маңызды болып табылады. Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларында сырқатқа қатысты биохимиялық қан анализінде мүмкіншілікті өзгерістер байқалады: протромбин, холестерин, ферменттердің мөлшерінің көрсеткіштері өзгереді. Қазіргі заман талабына сай шығарылған мониторлы ЭКГ, УДЗ және тағы да басқа тексерістер түрлері қолданылады.

Артериялық қысымды өлшеу Артериялық қан қысымды өлшеудің медициналық маңызы өте зор. Сол жақ қарыншаның систоласына сәйкес келетін максималды (систолалық) және минималды (диастолалық) қысымды ажыратады. Қалыпты жағдайда ересек адамның систолдық қан қысымы орта есеппен алғанда 120-139с.б.б. , диастолдық 80-89 с.б.б. Систолдық және диастолдық қысымның арасындағы айырмашылық тамыр соғу қысымы пульстік деп аталады. Оның көрсеткіші 40-50 с.б.б. Қан қысымын иық артериясынан Коротков тәсілі бойынша анықтайды.

Қан қысымын өлшеу ережелері:

1. тынық кезде;

2. өлшемді бір қолдан өлшеген дұрыс;

3. науқасты жатқызып немесе отырғызып, колды жүректің деңгейінде ұстау. Егер қолы жүрек денгейінен төмен болса, қан қысым көрсеткіші жоғарылайды, ал егер жоғары болса – қан қысым көрсеткіші төмен болады;

4. жалаңаштанған иыққа манжетті бір саусақ сиятындай етіп қысып салу;

5. манжеттің төменгі шегі шынтақ ойығынан 2,5 см жоғары болуы керек;

6. манжетке резеңке баллон көмегімен ауа жібереді. Манжеттің ішіне кірген ауа иық артериясын қысып, ондағы қан ағысын тоқтатады (манжетте тамыр соғысы жоғалады);

7. фонендоскопты шынтақ буындағы шынтақ артериясына қояды. Ары қарай ауаны манжеткадан секундына 2 атмосферамен шығарып, шыбық артериясымен қан өткенде пайда болатын дыбысты тыңдайды. Бірінші естілген дыбыс (І тон) - систолды қысымға сәйкес. Ауаны шығарғанда аппараттың шкаласына мұқият қарап отырады. Артериядағы қан ағысы толық қалпына келгенде дыбыс жоғалады, бұл кез диастолдық қысымға сәйкес (ІІ тон). Ал екі көрсеткіштің айырмашылығы пульстік қан қысым болып табылады;

8. 2-3 минут аралығықпен 3 қайтара өлшеген дұрыс;

9. үш көрсеткіштің ең аз көрсеткіші нақты көрсеткіш болып табылады.

Перкуссия Бұл әдіс арқылы жүректің көлемін, оның орналасуын, шекарасын, кескін үйлесімін (конфигурация), сол сияқты қан тамырлары шоғырының енін де анықтауға болады. Негізінде жүрек екі жағынан өкпемен жабылып жатады, перкуссияның шарты бойынша, өкпе ауасы бар мүше, онда ашық дыбыс, ал жүрек ауасыз мүше, оңда тұйық дыбыс естіледі. Осындай әр түрлі жағдайлар перкуссия әдісін тиянақты түрде қолдануға мәжбүр етеді.

Жүректің алдыңғы бетінің кішкене аймағы ғана кеудеге жақын жатады, қалғаны өкпемен шектеулі, сол ашық жатқан кішкене аумақта абсолютті тұйық дыбыс естіледі. Бұл шекара жүректің абсолютті тұйықтығы деп аталады. Ал өкпемен қоршалған жүректің аумағына перкуссия жасағанда, өте тұйық емес, одан бәсендеу, тұйықталған дыбыс естіледі. Мұны жүректің салыстырмалы тұйықтығы деп атайды.

Жүректің нағыз шекарасы салыстырмалы тұйықтыққа сәйкес, яғни ол кеудедегі жүректің кескіні. Абсолютті тұйықтық - ол жүректің өкпемен қоршалмаған ашық, оң жақ қарыншасынан тұратын бөлігі.

Перкуссия жасағанда төменгі көрсетілген ережелерді басшылыққа алған жөн. Науқастың қалпы: жүрек перкуссиясын жасағанда науқас тік тұруы тиіс, екі қолы төмен түсірілген, ал халі ауыр, өздігінен тұра алмайтын науқастарды төсекте жатқан қалпында перкуссия жасайды. Есте ұстайтын бір нәрсе: тік қалыптағы науқастардың жүрегінің мөлшері аз болса да төмендейді, яғни аздап кішірейеді (15—20 %), ал ол көлденең қалыпта кеуде пердесінің қалпына байланысты үлкеюі мүмкін. Жүректің шекараларына өкпенің шеттері әсер етеді, өйткені оның дем алып, дем шығарған сәттерде өзгеруі мүмкін.

Дәрігердің калпы: дәрігер плессиметр саусағын дұрыс өзіне ыңғайлы қоюы қажет. Жүрекке тікелей емес перкуссияны қолданған ынғайлы болады. Жүрек шекарасын Образцов-Яновский тәсілімен анықтайды.

Плессиметр саусақтын қалпы: плессиметр саусағын кеудеге тығыз ұстап, анықтайтын шекарамызға сәйкестендіріп (параллель) қояды.

Жүрек перкуссиясы: бұл кезде ең алдымен жүректің қай шекарасын анықтаймыз, соны білу қажет. Салыстырмалы тұйықтықты анықтау үшін орташа күшті перкуссияны қолданады. Абсолютті тұйықтықты анықтағанда бәсең перкуссияны қолданады. Кейбір клиницистер өте бәсең Гольдштайдер әдісін де қолданады.

Перкуссияның бағыты: жүрек перкуссиясын ашық дыбыстан бәсең дыбысқа қарай, өкпеден жүрекке қарай жасайды.

Жүрек шекарасын белгілеу: жүрек шекарасының белгісін плессиметр саусағының өкпе перкуссиясы сияқты ашық дыбыс жағынан (сыртқы жағынан) белгілейді.

Жүректің және қан тамырлар шоғырының енін анықтау. Ол үшін жүрек перкуссиясын төменгідей төртіппен жүргізеді: ең алдымен жүрекгің оң жақ ше-карасын кейін, сол жақ және жоғарғы салыстырмалы тұйықтыктығын анықтайды, қосымша жүрек кескін үйлесімін (конфигурациясы) сантиметр өлшемімен өлшейді. Салыстырмалы тұйықтыктан кейін абсолюттік тұйықтықты және қан тамырлар шоғырының енін анықтайды.

Журектің салыстырмалы түйықтығын анықтау. Жүректің салыстырмалы тұйықтығын анықтаудың алдында дәрігерде кеуде пердесінің биіктігі туралы түсінік болу қажет, себебі кеуде пердесінің қалпына қарай жүректің шекарасының өзгеруі мүмкін. Кеуде пердесі жоғары тұрса, яғни биіктесе, жүрек көлденең калыпта болады, осы жағдай жүректің салыстырмалы шекарасының үлкейгенін көрсетеді. Ал кеуде пердесі төмендесе, жүрек тік қалыпта тұрса, оның шекарасы кішірейеді. Кеуде пердесінің қалпын анықтау айтарлықтай қиын емес. Ол үшін оң жақ өкпенің төменгі шекарасын білу қажет. Перкуссияны ортаңғы бұғана сызығы бойынша плессиметр саусақты үшінші қабырға аралығына койып, төмен қарай жылжи жүргізеді де, бұл қалыпты жағдайда алтыншы қабырға аралығында болады.

Жүректін салыстырмалы тұйықтығының оң жақ шекарасын анықтауүшін өкпенің төменгі шекарасын анықтағаннан кейін плессиметрді бір қабырғаға жоғары көтеріп орналастырады - төртінші қабырға аралығында және саусақты қабырғаларға көлде-нең қойып жүрекке қарай жылжытып перкуссия жасайды. Анық ашық дыбыстан оның бәсеңдегеніне дейін соғып, саусақтың сыртқы жағынан белгі қойылады, осылайша жүректің оң жақ шекарасын табады. Қалыпты жағдайда жүректің оң жақ шекарасы төстің оң жақ шетінен 1 см алшақ орналасады.

Жүректің салыстырмалы тұйықтығының сол жақ шекарасын анықтаған кезде жүрек түрткісі орналасқан қабырға аралығынан анықтайды, өйткені бұл жерде жүректің сол жақ қарыншасы орналасады және ол жүректің сол жақ шекарасы болып есептеледі. Біріншіден, пальпация әдісімен жүрек түрткісін тауып алады, содан соң саусақ плессиметрді оның сырт жағынан қойып, сол деңгейде төске қарай жылжытып перкуссия жасайды. Егер жүрек түрткісі анықталмаса, перкуссияны бесінші қабырға аралығыңда ортаңғы қолтық сызығынан теске қарай анықтайтын шекараға сәйкестендіріп жүргізеді.

Жүрек перкуссиясы кезінде орташа не бәсең күш қолданады, шекара белгісін саусақтың ашық дыбыс шығатын сыртқы жағынан қояды. Қалыпты жағдайда жүректің салыстырмалы тұйыктығының сол жақ шекарасы ортаңғы бұғана сызығынан 1-2 см ішке қарай орналасып, жүрек түрткісімен сәйкес келеді. Бұл жүректің сол жақ қарыншасы болып есептелінеді.

Жүректің жоғарғы шекарасын аныктау үшін саусақты төстің сол жақ шетінен 1-1,5 см алшақ төске келденең қойып, екінші қабырға аралығынан бастап, төмен қарай жылжыта перкуссия жасайды. Жоғарыдағыдай тек қабырғалардың арасынан псркуссия жасамай, қабырғаның үстінен де соғып анықтауға болады. Перкуссияны өкпенің ашық дыбысынан жүректің бәең дыбысына дейін жасайды, белгіні ашық дыбыс жағынан қояды. Қалыпты жағдайда ол үшінші қабырғаға сәйкес келеді. Жүректің жоғарғы шекарасын өкпе бағанасының конусы мен сол жақ жүрекшенің құлақшасы құрайды.

Жүректің көлденең өлшемін аныктау үшін жүректің салыстырмалы шекарасын анықтау, оның көлденеңін білуге айтарлықтай жәрдемдеседі. Ол үшін жүректің оң жақ шекарасынан, төртінші қабырға аралығымен төстің орталық сызығына дейінгі қашықтықты анықтайды. Ол қалыпты жағдайда 3—4 см-ге тең. Кейін бесінші қабырға аралығымен жүректің сол жақ шекарасынан бастап орталық сызыкқа дейінгі аралықты өлшейді. Бұл қалыпты жағдайда 8-9 см. Барлығын қосқанда жүректің салыстырмалы шекарасының көлденеңі 11-13 см-дей болады.

Жүректің конфигурациясын анықтау үшін алдымен бұғана ортасынан өтетін сызық үстінен саусақты тоске қарай параллель қойып, екінші қабырғаның деңгейінде бәсең дыбыстан тұйық дыбысқа дейін саусақ плессиметрді жылжытады. Тұйық дыбысқа келгенде саусақтың бәсең дыбысы жағынан белгі қояды. Оң жақтан да, сол жақтан да төстің шетіне қараған орын, бұл міне қан тамырларының шоғырының ені болып есептелінеді. Енді жүректің салыстырмалы шекарасын оң жақтан үшінші, төртінші; сол жақтан үшінші, төртінші, бесінші қабырға арасынан табады. Осы табылған нүктелерді қосып демографиялық сызық жүргізсек, жүрекгің конфигурациясы шығады.

Сау жүректе қарыншаның қолқаға түскен жерінде, яғни жүректің сол жақ контурында езіне тән орыны болады. Бұл негізінен қан тамырларынан тұрады. Осы бұрышты жүректің "белі, мықыны" деп атайды. Бұл сол жақ жүрекшенің орналасуына қарай анықталады.

Жүректің абсолютті тұйықтық шекарасьн аныктау үшін салыстырмалы тұйықтықты, жүрек конфигурациясын анықтағаннан кейін, жүректің абсолютті тұйықтықты құрайтын шекарасын анықтауға кірісеміз. Бұл жүректің тікелей кеудеге тиіп тұратын, өкпемен жа-былмаған алдыңғы беті немесе бөлігі болып табылады. Әрине, бұл бөлікті перкуссия жасағанда абсолютті тұйық дыбыс естіледі, ол жүректің сол жақ қарыншасынан тұрады. Абсолюттік тұйықтықты анықтауда сол жоғарғыда айтылған перкуссия ережесін сактай отырып орындалуы тиіс. Одан айырмашылығы сол, бұл ретте әлсіз, бәсең перкуссия әдісі қолданылады. Плессиметр саусақты анықтайтын шекарамызға параллель қойып, салыстырмалы тұйықтық шекараларынан бастап бәсең дыбыстан абсолютті тұйықтықка дейін жылжыта перкуссия жасалынады. Абсолютті жүрек тұйықтығын анықтау, жоғарғы салыстырмалы тұйықтықты анықтағандай, алдымен бірінші оң жақ, кейін сол жақ және жоғарғы шекараларын анықтау тәртібімен жүргізілуі керек.

Жүректің оң жақ абсолютті тұйықтық шекарасын анықтау үшін плессиметр саусақты жүректің сол жақ салыстырмалы тұйықтығының тұсына, төске параллель қойып, өте жай күшпен ақырындап, абсолютті тұйықтық естілгенге дейін, төске қарай жылжыта соғады. Тұйықтық естілген жерде тоқтап, плессиметрдің сыртқы жиегінен, салыстырмалы тұйықтық жағынан белгі қояды. Қалыпты жағдайда абсолютті тұйықтық төстің сол жақ жиегінен өтеді.

Жүректің сол жақ абсолютті тұйықтық шекарасын анықтау үшін жүректің сол жақ абсолютті тұйықтығын анықтаған кезде плессиметрді жүректің сол жағына оның салыстырмалы тұйықтығының шекарасының сырт жағынан орналастырып, ішке қарай тұйық дыбыс шыққанша жылжыта соғады. Қалыпты жағдайда жүректің абсолютті тұйықтығының сол жақ шекарасы салыстырмалы тұйыктық шекарасынан 1-2 см ішке қарай орналасады.

Жүректің абсолютті тұйықтығынын жоғарғы шекарасын аныктау үшін плессиметрді жүректің жоғарғы салыстырмалы тұйықтығының жоғарғы шекарасына орналастырып, төмен қарай, тұйық дыбыс шыққанша, жылжыта соғады. Белгіні саусақтың жоғарғы жиегіне қояды. Қалыпты жағдайда жүректің абсолютті тұйықтығының жоғарғы шекарасы төртінші қабырға тұсына орналасады. Кейбір жағдайларда перкуссияны жүректің абсолютті тұйықтығынан салыстырмалы тұйықтығына қарай жасайды.

Қан тамырлар шоғырының шекарасын анықтау үшін перкуссия жасау өте қиын және күрделі болады, себебі қан тамырлар шоғыры кеуденің жоғарғы аймағында орналасуынан.Бұл жерде өкпе дыбысы ашық, қатты шығады, сондықтан қан тамырларының бәсең дыбысын ажырату қиынға түседі. Плессиметрді теске параллель, екінші қабырға аралығына қойып, ортаңғы бұғана сызығынан төске қарай жылжытамыз, сөйтіп оң жақтан, сосын сол жақтан анықтаймыз. Дыбыс бәсеңдеген жерде саусақтың сыртқы жиегінен белгі қою керек. Қан тамырлар шоғырының ені қалыпты жағдайда 5—6 см. шамасында.

Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларымен ауыратын

науқастардың тексерісі

Науқастың шағымдары: Жүрек маңайының ауырсынуы

(орналасуы, ұзақтығы) Ентігу (ұстама түрде, үнемі)

Жүректің жиі соғуы (ырғақтылығының бұзылуы)

Демікпе. Ісіктердің білінуі. Бастың ауруы

Аурудың даму тарихы Әсер ететін мәнбірлер. Себептері

Басталуы. Дамуы. Қолданған емі

Науқастардың өмір тарихы 1. Тұқым қуалау. Жағымсыз қылықтар, суық тию 2. Баспамен жиі – жиі ауыруы

3. Күйзеліске ұшырау

4. Жұмыс жағдайы. Мамандығы

Науқасты қарап тексеру 3 бейнелеме

Қарау	Пальпация(сипалау)	Перкуссия тықылдату	Аускультация(тыңдау)
1.Терінің көгеруі. 2.Ентігу 3.Ісіктер 4.Мойын тамырларының ісінуі 5.Тамыр соғуының күшеюі (“каротид биі”)	1.Жүректің соғысын анықтау (әлсіздігін, күшеюін) 2. Тамыр соғуын анықтау (жиілігі, ырғақтылығы, толуы, толықсуы)	1.Жүрек, бауыр шекарасын анықтау 2.Іш қуысына сары судың жиналуын анықтау	1.Жүрек дыбыстарын, ырғақтылығын, қосымша дыбыстарды анықтау 2. Жүрек шуларын есту

Зертханалық тексеру әдістері	Құрал – жабдық аппараты арқылы тексеру әдістері
1. Жалпы қан анализі 2. Қанның биохимиялық анализі: ақуыз, фибриноген, С – белсенді ақуыз, протромбин көрсеткіші, холестерин, трансаминазалар, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа	1.Артериялық қан қысымды өлшеу 2.Электрокардиография 3.Рентген сәулесімен зерттеу 4.Фонокардиография 5.Эхокардиография

Жүрек аускультациясы. жүрек тондары қалыпты жағдада және патологияда. Жүрек аускультациясы Жүрек шулары: органикалық және функциональды шулар. Фонокардиография туралы түсінік. Диагностикалық маңызы

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдау қажет.

Науқастың қалпы. Дәрігер жүрек-қан тамырлар жүйесі ауыратын науқастарды тындағанда әр жағдайда, яғни тік тұрғызып та, жатқызып та тыңдауға дағдылануы тиіс. Науқастардың кейбір қалыптарында, жүрек ақауларыңда пайда болатын дыбыстар жақсы естіледі. Мысалы: қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде пайда болатын протодиастолалық шуыл, науқастың тік түрған қалпында жақсы естіледі, екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігінде пайда болатын систолалық шуыл науқас жатқанда жақсы естіледі. Екі жармалы қақпақшаның тарылуыңда науқас сол жақ бүйіріне қарай жатқанда жақсы байқалады. Жүрек қабының үйкеліс шуылы, жүректің негізінде науқас кеудесімен төмен қарай еңкейген кезде анық та жақсы естіледі.

Дәрігердің қалпы: Жүректі тыңдағанда дәрігер науқастың оң жағында тұруы керек. Дәрігердің тыңдайтын нүктелеріне стетоскопты қоюына ештеңе кедергі болмауы тиіс.

Тікелей және стетоскоппен тыңдау. Жүректегі әрбір нүктелерде пайда болатын дыбысты бірінен-бірін айыра білу үшін, жүректі тыңдағанда стетоскоп немесе фонендоскопты қолданады. Кейбір дыбыстар жүректі тікелей құлақпен тыңдағанда жақсы естіледі. Сау адамның жүрегін тындағанда екі үнге қосымша үшінші үнді де естуге болады,

Жүректі дем алудың әр фазасында тыңдау қажет: жүректі дем алмай тұрғанда тындаған өте дұрыс, неге десеңіз бұл кезде өкпедегі дыбыс жүректің дыбысына кедергі жасап дұрыс бағаланбайды. Бұл үшін науқас демалып, демді түгел шығарып, сосын дем алмай тұрғанда жүректі тындайды, бұл үзілісті көп созуға болмайды, осы әдіспен тыңдауды бірнеше рет қайталауға болады.

Әрине қақпақшалардың осыншама жақын орналасуы жүректе пайда болған дыбыстарды бір-бірінен айыру үшін өте қиындық туғызады. Сондықтан клиникалык, ұзақ бақылаудың нәтижесінде жүректі тыңдау нүктелерін және дыбыстың әрбір қақпақшадан қайда жақсы берілетініне байланысты мынадай тұжырым жасалған: екі жармалы қақпақшада пайда болған дыбысты жүректің ұшынан жақсы естілетіні дәледденген.

Қолқа қақпақшасы төстің оң жақ жиегінде екінші қабырға аралығында орналасады. Өкпе артериясы - төстің сол жақ жиегінде екінші қабырға аралығында. Үш жармалы қақпақша — төстің төменгі жағында оның семсер тәрізді өсіндісінің негізіңде орналасқан.

Қолқа қақпақшасынан қосымша нүктені С. П. Боткин ұсынған болатын, сонымен бұл нүкте сол кісінің есімімен С. П. Боткин нуктесі деп аталады. Бұл үшінші және төртінші қабырғаның төстің сол жақ жиегіне бекітілген жеріне сәйкес келеді. Айтылған нүктелердің ішінде өзінің нағыз проекциясына жетпей жатқан ол екі жармалы қақпақша. Бұл қакпақшада пайда болатын дыбыс сол жақ қарыншаның қалың бұлшық еті арқылы систола фазасында кеудеге жақындайды, сондықтан дыбыс жақсы естіледі. Қолқа қақпақшасы екінші қабырға аралығында — оң жақта төстің жиегінде — оның нағыз проекциясынан бірталай жерде, мұндай дыбыстың жақсы естілуі қанның ағымына тікелей байланысты болады.

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдайды: ең бірінші жүрек ұшынан екі жармалы қақпақшада пайда болатын дыбыстар (бірінші нүкте). Екінші қабырға аралығы оң жақтан қолқа қақпақшасы (екінші нүкте), кейін екінші қабырға аралығында өкпе артерия қақпақшасы (үшінші нүкге). Төстің төменгі жағында семсер тәрізді есіндінің негізінде - үш жармалы қақпақша (төртінші нүкте). Ең соңында Боткин нүктесі, ол үшінші мен төртінші қабырғаның арасында төстің сол жағында орналасқан. Бұл нүктеден қолқа қақпақшасынан естілетін дыбысты тыңцайды. Жүрек қақпақшаларында кездесетін ақаулар көбінесе екі жармалы және қолқалық қаклақшаларда кездеседі.

Жүректі физикалық күш түсіргеннен соң тыңдау өте тиімді. Жүректі тындағанда дыбыс түсініксіз айқын естілмесе, егер науқастың хал жағдайы көтере алатын болса науқастан бірнеше рет тізесін бүгіп отырып тұруды сұрау қажет. Бұл кезде жүрек бұлшық етінің жиырылуының тездігінен қан ағымы жылдамдайды да бұл дыбысты айқын ажыратуға көмектеседі (екі жармалы қақпақшанйң тарылуындағы пресистолалық шуыл).Сау адамның жүрегін тындағанда естілетін дыбыстар. Қалыптыжағдайда сау адамдарда бес нүктенің бәрінде де екі үн (тон) естіледі:I тон қарыншаның систола фазасында пайда болады, сондықтан оны систолалық деп атайды. II тон қарыншаның диастола фазасында пайда болады, сондықтан оны диастолалық деп атайды.I дыбыстан (тон) кейін қысқа үзіліс болады, ол қанды қарыншадан айдау уақытына сәйкес келеді (уақытының ұзақтығы 0,20 сек.). Жүрекгі тыңдағаңда осы кезеңде қанның қарыншадан қолқаға, өкпе артериясына өткені естілмейді, неге десеңіз қарынша мен қан тамырлар арасындағы саңылау кең, қан өткенде ешқандай кедергі болмайды, сондықтан қан шусыз өтеді, бұл кезде қосымша дыбыстар пайда болмайды.

I дыбыс (тон) қысқа үзіліспен, яғни қарыншаның систола фазасынан тұрады.

II дыбыстан (тон) кейін ұзақ үзіліс болады, бұл кезде қан жүрекшеден қарыншаға өтеді, атриовентрикулярлық саңылауы қалыпты жағдайда кең болғандықтан, қан қарыншаға дыбыссыз өтеді. Сондықтан дыбыс естіл-мейді. II дыбыстан (тон) кейінгі ұзақ үзіліс қарыншаның диастоласынан тұрады. Үлкен үзіліс шамамен 0,43 сек. созылады.Кей жағдайларда I және II дыбыстан (тон) басқа III-ІУдыбыстар да (тон) естілуі мүмкін.

III дыбысты (тон) ең бірінші В. П. Образцов естіп, оның пайда болу механизмін жазған. Бұл қарынша қанмен жылдам толғанда, оның қабырғаларының қозғалысынан диастола фазасының бас кезінде болатын дыбыс. III дыбыстың (тон) ұзақтығы 0,03-0,06 сек. қалыпты жағдайда бұл жасөспірімдерде жиі кездеседі.

IV дыбыс (тон) I дыбыстың алдында болады. Бұл жүрекшелердің жиырылуынан пайда болады. Бұл балалар мен жасөспірімдерде кездессе оны физиологиялық деп есептейді, ал жасы келген, егде тартқан кісілерде кездессе патологиялық болып есептелінеді.

Систоланы диастоладан ажырата білу үшін, I дыбысты (тон) II дыбыстан (тон) айыра білу кажет. I дыбыс (тон) пен II дыбыстың (тон) арасында қысқа үзіліс болады, бұл қарыншаның систоласына сәйкес келеді, яғни I дыбыс пен одан кейін пайда болатын қысқа үзілістен тұрады. Қарыншаның диастоласы II дыбыс (тон), ұзақ үзілістен - алдында тұрады. Екі дыбыс та өздеріне тән қасиеттерімен ерекшелінеді.

1. I дыбыс (тон) жүректің ұшынан жақсы естіледі, күштілеу де және қатты, ұзақ.

2. II дыбыс (тон) қысқа үзілістен кейін пайда болады. Мұның себептері жүрек ұшына екі жармалы қақпақшада болатын дыбыстар жақсы тарайды. Ол сол жақ қарыншаның күшейіп жиырылуынан, қақпакшалардың хордалық жіпшелерінің қозғалысынан I дыбыс (тон) пайда болады. II дыбыс (тон) бұдан қашықтау жерде пайда болады және бұл аймаққа әлсіз тарайды.

3. I дыбыс (тон) жүрек ұшының түрткісімен, ұйқы артериясының және пульстің соғуына сәйкес келеді.

II дыбыс қабырға аралығында оң жақта (қолқа) және төстін жиегіңде, сол жағында (өкле артериясы) I дыбысқа карағанда II дыбыс жақсы естіледі. Осы жерге айшық тәрізді қақпакшалардың жабылғанынан пайда болатын II дыбыс та жақсы естіледі.

Жүрек дыбыстарының (тон) күшінің өзгеруі, бұлар әр түрлі болып өзгереді, екі дыбысы да бірдей күшейіп немесе бәсеңсуі, кейде біреуі күшейіп, екіншісі бәсендеу естілуі мүмкін. Міне осы жағдайларды ажырата білу керек.

Екі дыбыстың да бәсеңдеу себептврі: семіру (етженділік), кеуде бұлшық еттерінің өте күшті дамуы, кеуде ісігі, сүт бездерінің үлкеюі, өкпе эмфиземасы, экссудативті өкле қабының қабынуында, гидроторакс, пневмоторакс, жүрек қабына сұйықтықтың жиналуы, үлпершекке көп сұйықтықтың жиналуы. Жүрек бұлшық етінің инфекцияның әсерінен қабынуы, атеросклероздық кардиосклероз, жүрек инфаркты, сол жақ қарыншаның аневризмасы және басқа да жүрек етінің аурулары. Бәсеңдеген дыбыстарды әлсіз және өте әлсіз деп те атайды.

Екі дыбыстың да кушеюі: 1) фонендоскоптың өткізгіштік қасиетінін жақсаруы; 2) арық адамдарда әсіресе кеудесі астеникалық типті болса; 3) өкпе шеттерінің бүрісуіңде, өкпе жиегінің жүрекке жақын орналасқан аумағының тығыздалуы. Жүрек дыбыстарының күшеюі физикалық күш түскеннен кейін байқалады. Бұл Базед ауруында, жүрек гипертрофиясында және уланған кезде де байқалуы мүмкін.

I дыбыстың жүрек ұшында бәсеңдеуі немесе әлсіреуі, бұл жағдай жүрек кақпақшаларының ақауларында, әсіресе екі жармалы қақпақшаның және қолқа қакпақшасының қызметі жетіспеушішгі кезінде байқалады.

Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігі кезінде қақпақшаның көлемі кішірейеді, қақпақшаның бүрісуінің әсерінен оның қозғалысы да бәсендейді. Сондықтан да I дыбыстың (тон) қақпақша құрамы мен қызметі нашарлайды, бұл барып I дыбыстың әлсіреуін тудырады. Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеу-шілігі ақауында қақпақшалар, атриовентрикулярлық саңылауды жөндеп жаба алмайды, міне сондықтан да систола кезінде қанның бірқатар мөлшері кері, яғни сол жақ қарыншадан журекшеге қайтады. Сөйтіп сол жақ қарыншаның бұлшық етіне күш көп түскеннен I дыбыстың бұлшық ет құрамы, оның қызметі төмендейді, сондықтан да I дыбыс әлсірейді, оның бәсең естілуі қақпақшалардың жетіспсушілігіне тікелей байланысты болады.

I дыбыстың әлсіреуі жүрек бұлшық еттерінің зақымдануынан (жедел миокардит, кардиосклероз) және үш жармалы қақпақшаның, сол сияқты өкпе артериясы қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі кезінде байқалады.

I дыбыстың жүрек ұшында күшеюі сол жақ қарыншада қан мелшерінің диастола фазасында азайғандығынан, сол жақ қарыншаның систола фазасында жылдам, яғни тез жиырылуынан болады. Мұндай жағдай екі жармалы қақпақшаның саңылауының тарылуында кездеседі. Осы жүрек ақауында сол жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуынан диастола фазасында сол жақ жүрекшеден қарыншаға қан қатты күшпен өтеді. Сондықтан систоланың бас кезінде қарынша қалыптағыдай толық толмайды. Бұл сол жақ қарыншаның уақыттан бұрын жылдам жиырылуына әсер етеді. Осы жағдай I дыбыстың күшті естілуін, яғни күшеюін туғызады. Осындай жүрек ұшындағы күшті қысқа I дыбысты "шапалақ" тәрізді дыбыс деп атайды, ал бұл екі жармалы қақпақша саңылаудың тарылу белгісі болып есептеледі.

Егер оң жақ атриовентрикулярлы саңылау тарылса, I дыбыс төстің төменгі жағынан қатайып күшті естіледІ, мұндай жүрек ақауы практикада сирек кездеседі.

Жүрек ырғақтарының бұзылуында, жыпылық аритмиясында, қарыншалардың экстросистолиясында, қарыншалардың диастола фазасында қанға толмауына сәйкес қарыншалар қатты жиырылады, ал бұл дегеніміз I дыбыстың күшейіп шығуына әсер етеді. I дыбыстың ерекше күшейіп шығуы атриовентрикулярлық блокада кезінде, әсіресе қарынша мен жүрекше бірдей жиырылғанда байқалады. Мұндай күшейген дыбыс зеңбірек атқан кездегі дауысты еске түсіреді (пушечный тон). Бұл симптомды ең бірінші жазған Н. Д. Стражеско болатын.

Жүректің II дыбысының қолқа тұсында әлсіреуі, қолқа қақпақшасының ақауында кездеседі: қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі, яғни оның сағасының та-рылуынан болады.

Қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігінен II дыбыстың бәсеңдеуі айшық тәрізді кақпақшалардың құрамы мен қызметінің бұзылуынан болады. Тыртықтанып қатайған тіндер жақсы қозғалмайды, сондықтан да II дыбыс бәсең естіледі. Айшық тәрізді қақпақшаның айқын жетіспеушілігі кезіңде қолқа проекциясынан II дыбыс мүлдем естілмеуі мүмкін. Сөйтіп қолқа сағасының тарылуынан қан тамырларында қысымның төмендеуі II дыбыстың әлсіреуін туғызады. II дыбыстың өкпе артериясының тұсында бәсендеуі, бұл өте сирек кездесетін жүрек ақауларыңда кездеседі: өкпе артериясының қызметі жетіспеушілігінде, оның сағасының тарылуы, II дыбыстың бәсеңдеуіне әкеліп соқтырады, бұл да қолқа ақаулары тәрізді қалыптасады.

Жүректің II дыбысының күшеюі (акцент), қалыпты жағдайда II дыбыс колқа және өкпе артериясының тұсында бірдей естіледі. Мұндай болатыны ол өкпе артериясының қақпакшасы кеудеге қолқа қақпақшасына қарағанда жақын жатады, сондықтан да кеуде қуысына оның сыртына дыбыс бірдей тарайды.

Жасеспірімдерде II дыбыс өкпе артериясының үстінен, қолқаға қарағанда жақсы да күшті естіледі. Мұның себебі, балалардың қолқасында қан қысымы үлкен адамдарға қарағанда төмен болады және өкпе артериясы кеудеге жақын орналасады. Кейбір жағдайларда II дыбыстың күші, оның естілуі қолқа және өкпе артериясының тұсында бірдей болмауы мүмкін. II дыбыс қолқа тұсында өкпе артериясының проекциясына қарағанда күштірек шықса онда оның, яғни II дыбыстың қолқалық акценті деп атайды, ал II дыбыс өкпе артериясының үстінен күштірек естілсе, оның да өкпе артериясын-дағы акценті деп атайды. II дыбыстың күші — қан ағымы мен күшінен, қолқа және өкпе артерияларының кақпақшаларының диастола фазасында қалай жабылуынан және сол сияқты қан қысымының тигізер әсерлеріне тікелей байланысты болады.

II дыбыстың қолқа артериясының тұсында күшеюі (акценті), үлкен қан айналу шеңберінде қан қысымының жоғарылауынан (гипертония ауруы, жедел және созылмалы нефрит, пиелонефрит, бүйрек поликистозы, гипернефрома, эклампсия, қорғасын шаншуы және басқа да қан қысымының жоғарылау белгілерінде) болады. II дыбыстың күшеюі қан қысымы қалыпты жағдайда болғанда да кездесуі мүмкін, ал ол айшық тәрізді қолқа қақпақшасының артериосклерозында және мерез арқылы пайда болған қолқаның ортаңғы кабығының қабынуында кездеседі. Мерездік мезоаортитте естілетін дыбысты темірді соққан дыбыспен салыстырып оның қаттылығына баға береді. II дыбыстын қолқадағы акценті тағы сол сияқты науқасқа физикалық күш түскенде, эмоциялық қобалжуда, кездейсоқ аяқ астынан қан қысымының көтерілген кезінде орын алады.

II дыбыстың өкпе артериясының тұсында күшеюі (акценті), II дыбыстың, өкпе артериясының тұсында күшеюі кіші қан айналымында қан кысымының жоғарылауына байланысты пайда болады. Бұл жағдай жүрек ауруларында жиі кездеседі (екі жармалы қақпақшаның акауында, оның тарылуында, Баталов түтігінің - протогының ашық болуы). Сол сияқты ол өкпе ауруларында да кездеседі (өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, бронхоэктаздар, өкпе туберкулезы, өкпе қабы жапыракшаларының жабысуы).

Өкпе артериясындағы II дыбыстың акценті кеуде қуысының деформациясында да орын алады (кифосколиоз және басқа да деформациялар). Екі жармалы қакпақшаның ақауында қанның сол жақ жүрекшеден сол жақ қарыншаға өтуінің бұзылғанында, яғни қанның мөлшерінің азайған шағында болады. Бұл кезде өкпеде және кіші қан айналымында қан қысымы жоғарылайды - бұл да II дыбыстың күшеюіне әкеліп соғады.

Жүрек дыбыстарының қосарлануы және жарықшақтануы, жүректі тыңдағанда бір дыбыстың орнына қысқа да болса, бірінің артынан бірі жылдам пайда болатын екінші дыбысты естісек, оны қосарланған дыбыс (тон) деп атайды.

I және II дыбыстың косарлануы физиологиялық қалыпты жағдайда сау адамдарда және жүрегі ауыратын адамдарда да, физиологиялық қосарланған дыбыс көбінесе жас адамдарда және сол сияқты дем алғанда да кездеседі. Көбінесе ол физикалық күш түскенде ғана пайда болады, негізінен бұл тұрақсыздау дыбыс деп есептеледі.

I дыбыстың қосарлануы, бұл екі жармалы қақпақшамен үш жармалы қакпақшаның бірдей, бір уақытта жабылмауынан болады. Физиологиялық жағдайларда бұл феномен дем шығарғанда кеуде куысында қысымнын жоғарылағанынан қан үлкен күшпен сол жақ жүрекшеге түседі, сондықтан да екі жармалы қақпақша жай жабылады, Бұл кезде атриовентрикулярлық қақпакшаларда пайда болатын дыбыс қосарланып естіледі.

I дыбыстың қосарлануы патологиялық жағдайларда, әсіресе ГИС тарамының бір жағының бөгелгенінде, сол жақ немесе оң жақ қарыншалар бірдей жиырылмаған кезде пайда болады. Кейбір авторлар бұл қосарланып шыққан дыбысты систолалық "шоқырақ" ырғағы (ритм галопа) деп те атайды.

II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы, I дыбыстың қосарлануына қарағанда жиірек кездеседі. Өкпе бағанасында дыбыстардың қосарлануы өкпе бағанасының қақпақшасының бірдей уақытта жабылмауының әсерінен, кіші қан айналымында қан қысымының жоғарылауының нәтижесінде пайда болады. II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы көбінесе физиологиялық жағдайларда кездеседі. Терең дем алғанда да немесе дем шығарғанда да, өкпе артериясында қан қысымының уақытша өзгерістері пайда болады, бұл да қосарланған дыбысқа себеп болуы мүмкін.

Жүрек соғуының өзгеруі, қалыпты жағдайда жүректің жиырылуы бір минутта 60—80 рет, жүректің тез де, жиі соғуын тахикардия, ал баяу соғуын брадикардия дейді.

Жыпылық аритмиясы, бұл аритмия көбінесе екі жармалы ақауларда кездеседі, әсіресе оның тарылуында, атеросклерозды кардиосклерозда, тиреотоксикоз, пароксизмді тахикардияда, миокард инфарктінде және басқа да миокард ауруларында жүректі тындағанда дыбыс тіпті естілмейтін сияқты болады. Жүрек дыбыстарының өзгеруі сол жақ қарыншаның әр түрлі мөлшерде жиырылу алдында олардың қанға толуына, толмауына байланысты l дыбыс жүрек ұшында күшейіп шығады. Толық атриовентрикулярлық блокадада айқын брадикардия естіледі, жүректің жиырылуы минутына 20-40 рет болады. Бұл кезде қатты "зеңбірек атқан тәрізді" дыбысы естіледі, бұл жүрекше мен қарыншаның бірдей жиырылуынан болады (Стражеско зеңбірек тоны).

Жүрек шуылдары, жүректі тындаған кезде кей жағдайларда жүрек дыбыстарынан да басқа құбылыстар естіледі, оны журек шуылдары деп атайды. Жүректің кейбір ауруларында (жүре кездескен аурулар, іштен туған жүрек ақаулары, эндокардиттер, жүрек бұлшық еттерінің ауруы, перикардит, өкпе қабының жүрекке жақын жатқан жерлерінің қабынуы, анемия, қалқанша без ауруы, т. б.) шуылдар естіледі.

Жүрек аймағандағы естілетін шуылдардың себептері жүректің өзінен болады, мұндай шуылды жүрек ішіндегі шулар деп атайды. Жүрек сыртындағы себептерден болатын шуылды жүректің сыртқы шулары деп атайды (жүрек қабы үйкелісінің шуылы, плевроперикарттық шуыл). Жүрек ішінде пайда болатын шуылдар жүрек қақпақшаларының деформациялық өзгерістерінен, ақаулардан, атриовентрикулярлық және айшық тәрізді қолқа және өкпе артериясының қақпақшаларының әрбір бөлек немесе бірімен-бірі қосылып, тарамыс тәрізді хордаларының қысқаруы және басқа да өзгерістер жүрек ішінен пайда болатын шуылдарды туғызады. Жүректе органикалық өзгерістердің әсерінен пайда болатын шуылды органикалық шуылдар деп атайды. Жүректе қақпақшалардың өзгеріссіз кезінде де шуыддар пайда болады: бұлар әсіресе жұқпалы ауруларда, анемияда, нерв жүйесінің қозғыштығында, Базед ауруында, тағы басқа жағдайларда кездеседі. Мұндай шуылды функционалды шуыл деп атайды.

Мұндай шуылдар кей жағдайларда сау адамдарда да кездеседі. Шуылдар жүректің әр фазасында кездеседі. Систола фазасында I дыбыс пен II дыбыстың арасында пайда болатын шуылды систолалық шуыл деп атайды.

Диастола кезінде II дыбыс пен I дыбыстың арасында естілетін дыбысты диастолалық шуыл деп атайды.

Систолалық шуылдың диастолалық шуылдан айырмашылығы, систолалық шуыл ұзақ үзілістен кейін I дыбыс пен II дыбыстын арасынан естіледі. I дыбыс бәсең, тіпті естілмеуі де мүмкін. Мұндай жағдайда I дыбыс жүрек ұшынын түрткісімен, ұйқы артериясының пульсациясымен сәйкес келетінін есте сақтау қажет.

Систолалық шуыл органикалық немесе функционалдық болады. Органикалық өзгерістер болғаңда естілетін систолалык, шуыл жүректе жүре кездесуі немесе туа бітуі, ол жүрек қақпақшаларының ақауында және қолқада патологиялық өзгерістер болғанда ғана естіледі (атеросклероз, сифилитикалық мезоаортит, қолқа аневризмі).

Систолалық шуыл жүре пайда болған жүрек ақауларында да естіледі. Оларға жататындар:

1. Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, қан систола фазасында солжақ қарыншадан аз мөлшерде болса да сол жак, жүрекшеге кері қайтады.

1. Үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, қан систола фазасында өкпе бағанасына өтумен қатар, кері оң жақ жүрекшеге қайтады.

1. Қолқа сағасының тарылуында, қан сол жақ қарыншадан систола фазасында тар тесіктен өткенде.

4. Систолалық шуыл іштен туа біткен мына теменгі жағдайда:өкпе бағанасының сағасының тарылуында, қарынша аралығының жабылмауында (Толочинов ауруы), Баталов тубегінің жабылмауы, қолқа қалтасының тарылуы және тағы басқа іштен туа біткен ақауларда кездеседі.

Диастолалық шуыл төмендегі жүрек ақауларында кездеседі:

1. Сол жақ атриовентрикулярлық саңылауының тарылуында (екі жармалы қақпаша саңылауының тарылуы), қан диастола фазасында тар саңылаудан сол жақ жүрекшеден қарыншаға өтеді.

2. Оң жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуында екі жармалы қақпақшадағыдай өзгеріс.

3. Қолқа қақпақша кызметінің жетіспеушілігінен, диастола фазасында қан кері қарай қолқадан сол жақ қарыншаға қайтады.

4. Өкпе бағанасы кызметі жетіспеушілігінде. Диастолалық шуыл өте сирек жағдайларда функционалды болады. Систолалық, диастолалық шулар жүрек қақпақшаларының ақауларында жиі кездеседі, сондықтан шуылдың қай кақпақшадан, қай жерде жақсы естілетінін табу қажет.

Функционалдық шуылдың органикалық шуылдан айырмашылығы. Функционалдық шуыл қақпақшалардың өзгеруінсізақ пайда болады. Жас балаларда, анемиямен ауыратын науқастарда, Базед ауруында, астениктерде, өте жүдеу адамдарда функционалдық шуыл көбінесе систолалық болады, ол жүректің ұшында және өкпе бағанасында естіледі. Мұның пайда болуы қанның жылдам ағуынан, жүректің тахикардиясынан, қанның сұйықтығынан, ол азайғанда, папилярлы еттін, немесе екі жармалы қақпақшаның кеңеюі, сол сияқты сол жақ қарыншаның үлкеюі қан қысымы жоғарылаған ауруларда, қолқа ақаулары, тағы басқа науқастарда кездеседі. Сирек жағдайларда функционалдық шуыл диастола фазасында да кездеседі.

Функционалдық шуыл жұмсақ болып, систоланың бас кезінде жақсы естіледі. Ол тұрақты емес, ешқайда тарамайды, жүрек пальпациясы кезінде қолға сезілмейді.

6 сурет Жүрек қақпақшаларының

Проекциялары ( тыңдау нүктелері)

1–қолқа қақпақшасының проекциясы;

2- өкпе артериясы қақпақшасының проекциясы;

3 - сол жақ митралдық қақпақшаның ,

4 - оң жақ митралдық қақпақшаның проекциялары.

Фонокардиография

Фонокардиография (жүрек үнін жазу) — жүрек қызметінің дыбысты көрінісін жазу тәсілі. Бұл жүрек аускультациясының толықтырушысы болып табылады және құлақпен төмен немесе мүлде естілмейтін дыбыстарды тіркеуге болады. Мысалы, lll-ІУдыбыстар, I және II дыбыстардың бәсең компоненттерін, төмен жиілікті шуылдарды. Фонокардиография кезіңде жүректің дыбыстық тербелістері фонокардиограф аппаратының көмегімен қисық фонокардиограмма түрінде тіркеледі (ФКГ). Ол микрофон, күшейткіш, жиілік фильтры жүйесі және тіркеуші құрылымнан тұрады. Микрофон жиілік фильтріне берілетін дыбыс тербелістерін қабылдап, мұны электрлік белгіге айналдырып, күшейтіп отырады. Олар дыбыстардың әр түрлі тербелуін жеке тіркейді: төмен, орташа және жоғары жиілікте. Ал қалған тербелістер тіркегіш құрылымға беріліп, оны қисық түрде жазып отырады. Жазу сиямен қағазға түсіріледі немесе фотоқағазға жарық сәулемен жазылады. ФКГ тыныштық күйде адамды жатқызып, тыныс шығару фазасында, демді шығармай кідіру кезінде тіркеледі. Микрофонды кеуде клеткасына аускультация кезінде жүрек қақпақшаларының естілетін жеріне және дыбыс анық естілетін қосымша нүктелерге қояды. ФКГ-нің анализін және қорытыңды диагаозын тек аускультацияны ескере отырып қояды. ФКГ-мен қатар ЭКГ-да жазылып отырады. Қалыпты ФКГ тербелістерден тұрады, жүректің I және II дыбысын бейнелейтін систолалық және диастолалық шуылға сәйкес келетін арасында түзу сызық орналасады. Диастола кезінде бірнеше толқындар пайда болады, ол III жөне IV жүрек дыбыстарын бейнелейді. I дыбыс жиілігі 70—150 Гц, Q синхронды жазылған ЭКГ-дағы сермеден кейін пайда болатын бірнеше тербелістерден тұрады. I дыбыстың басталу тербелістері - төменгі амплитудалы, жүрекшенің систоласымен байланысты, негізгі орталық бөлігі жоғары амплитудалы 2—3 тербелістерін көрсетеді. Олар S- тісшелеріне сәйкес келіп атриовентрикулярлық қақпақшалардың жабылуынан пайда болады. I дыбыстың негізгі бөлігінің ізімен миокард вибрациясы мен қан тамырлар компонентімен берілетін неғұрлым төмен амплитудалы қосымша тербелістер тіркеледі. ФКГ-да тербелістер амплитудасы тек жүрек жұмысына байланысты емес, сонымен қатар дыбысты өткізу жағдайына да байланысты (мысалға семіздікте, эмфиземада дыбыс амплитудасы кішірейеді). Бірінші дыбыстың амплитудасы жүректің ұшында ең биіктікте болады, ол 1,5-2 есе екінші дыбыстан биік; жүректің түбінде бірінші дыбыс аса биік емес. Жүрек ұшында I дыбысты сипаттағанда, мынаған назар аударады: оның орталық бөлігі ЭКГ-да синхронды жазылған Q-сермелерден қаншалықты қалып, қояды. Қалыпты жағдайда бұл аралығы (Q-Iдыбыс) 0,04-0,06 сек.-тан аспайды. Ол қарыншалардың қозуының басталуы жәнс қос жармалы қақпақшаның жабылу уақытына сәйкес келеді. Сол жақ жүрекшеде қысым жоғарылағанда (қос жармалы қақпақшаның тесігінің тарылуы) қос жармалы қақпақша кеш жабылады, сондықтан Q-1 дыбыс аралғы ұзарады.

Екінші дыбыс синхронды ЭКГ-ның Т-сермесінің аяқталуында пайда болатын тербеліске сәйкес келеді. Оның тербелісінің жиілігі 70— 150 Гц. Бұл дыбыс екі бөліктен тұрады. Бірінші бөлігі жоғарылау, қолқа қақпақшасының жабылуынан пайда болатын тербеліс, ал келесі бөлігі төмен амплитудалы, өкпе бағанасының қақпақшасының жабылуынан пайда болады. II дыбыстың амплитудасы жүректің түбінде I дыбысқа қарағанда биіктеу келеді.

ФКГ-да I және II дыбыстан басқа 2-3 төменгі жиілікті, төмен амплитудалы III дыбыс тіркеледі, ол II дыбыстан 0,12-0,18 сек. кейін. синхронды ЭКГ-да Р-сермесінің алдында орналасады. Өте сирек IV дыбыс Р-сермесінен кейін, 1-2 төмен жиілікті, аз амплитудалы тербелістер түріңде тіркеледі.

Жүрек-қан тамырлар жүйесінде, көбінесе жүрек ақауларында осы ауруларды диагностикалау үшін ФКГ-нің маңызы зор. Ол аускультация арқылы алынған мәліметтерді толықтыруға және дәл анықтауға көмектеседі. Көбінесе тахикардияда, аритмияда жүрек циклының қай фазасында пайда болатындығын анықтауға болады.

ФКГ жүрек дыбыстарының өзгеруін де тіркейді, олардың қосарланып шығуын, жарықшақтануын дәл береді, қосымша дыбыстарды, физиологиялық lll және IV дыбыстарды қос жармалы қақпақшаның ашылуы және шоқырақ ырғағында тындау кезінде естілген, өзгерген дыбыстарды көрсетеді. Мысалға, I дыбыс амплитудасы сол жақ көк тамырдың тарылуында жүрек ұшында жоғарылайды, ал қос жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде ол төмеңдейді. Қан қысымының көтерілуі кезінде II дыбыс амплитудасы қолқа үстінде өкпе бағанасына қарағанда, жоғары болып тіркеледі.

Қос жармалы қақпақшасының тесігінің тарылуының диагностикасында Q S - әріптермен жиі белгіленетін қос жармалы қақпақшаның ашылу дыбысының маңызы зор. III дыбыстан айырмашылығы, ол II дыбыстан кейін 0,04—0,12 сек. өткен соң жоғары жиілікті каналдарда тіркеледі. II дыбыс -QS аралығы, Q-l дыбыс аралығы сияқты сол жүрекшедегі қан қысымының жоғарылауына байланысты болады. Қан қысымы қаншалықты жоғарыласа, соншалықты диастола фазасында қос жармалы қақпақша ертерек ашылады, осыған сәйкес II дыбыс - QS аралығы қsсқарады.

ФКГ жүрек шуларының сипаттамасын ажырата білуге де көп көмегін тигізеді. ФКГ арқылы шулардын пайда болу уақытын, айқын шығатын орнын, ұзақтылығын, жиілігін, оның қасиетін айқындайды. Олар шуылдарды жоғары және төменгі жиілікті каналдарда, шуылдың басымды қарқындылығы кезінде тіркеледі. Систолалық шуыл тербелісінің жиілігі 50-600 Гц, диастолалық 120-800 Гц. ФКГ-да шуыл систолалық және диастолалық үзіліс уақытында пайда болатын әр түрлі амплитудалы тербелу топтарымен көрсетіледі. Систолалық шуыл систола фазасын түгел немесе бір бөлігін алып, I жөне II дыбыстың ортасында немесе бірге тіркелуі мүмкін. Систолалық шуылдың осцилляциясының пішіні — ұршық, ромб және лента тәріздес болады. Осындай түрлері жүрек ақауларын анықтауда үлкен көмегін тигізеді. Мысалы, систолалық шуылдың ромб немесе ұршық тәрізді түрі II дыбыспен қосылмаса, бұл қолқа сағасының тарылуы болғаны.

Диастолалық шуылды сипаттау үшін, алдымен ол диастоланың қай кезінде пайда болды, яғни ол протодиастолалық, мезодиастолалық және пресистолалық бола ма - соны белгілейді, Содан кейін барып шуылдың қарқындылығын, өзгеруін (әлсірегенін және күшейетінін) және оның жиіліктік қасиетін анықтайды. Диастолалық шуыддың қолқа қызметінің жетіспеушілігінде жоғары жиілікті каналда жақсы тіркеліп, ал қос жармалы тесіктің тарылуында керісінше төменгі жиілікте болатыны белгілі. Шуылдардың әр түрлі жиіліктегі қасиеті, олардың жүрек циклының белгілі фазасында әр түрлі уақытта пайда болуы жүрек қақпақшаларындағы бірнеше ақауды да тіркеуге көмектеседі.

Электрокардиографиялық зерттеу әдісі. Тіркеу техникасы мен әдісі. Миокардтың ЭКГ-дағы практикалық анализі .Карыншалар мен жүрекшелер гипертрофиясының ЭКГ-белгілері. Жүректі рентгенологиялық және ультрадыбыспен тексеру әдістері туралы түсінік.

Электрокардиография-жүректе пайда болатын электр тоғын жазу тәсілі. Электр тоғының пайда болуы жүрек бұлшық етінің қозу қасиетіне байланысты.Электрокардиографияның дамуына Голландия оқымыстысы Эйнтховеннің үлесі көп. Ол алғаш рет 1903 жылы гальванометрдің көмегімен жүректің биотоқтарын тіркеген, электрокардиографияның теориялық және практикалық негізін жасаған ғалым.

Электрокардиографияда міндетті түрде 12 тіркеме қолданылады.

3 негізгі (стандартты) тіркеме, 3 полюсты күшейтілген аяқ қол тіркемесі

және 6 кеуде тіркемесі

І – стандартты тіркеме көмегімен оң және сол қолдың арасындағы потенциал айырмасын;

ІІ – стандартты тіркеме көмегімен оң қол мен сол аяқтың арасындағы потенциал айырмасын;

ІІІ – стандартты тіркеме арқылы сол қол мен сол аяқтың арасындағы потенциал айырмасын тіркеп, қағазға түсіреді

І – стандартты тіркеме миокардтың алдындағы қабырғасының биотоғын ұстап, қағазға түсіруге мүмкіндік туғызады

ІІІ – стандартты тіркеме миокардтың арт қабырғасының биотоғын тіркейді

ІІ – стандартты тіркеме І және ІІІ тіркеменің қосындысы болғандықтан оның биотоқтың қай жерден шығатынын анықтауға аса маңызы жоқ. Күшейтілген бір полюсті аяқ қол тіркемесі.

AVR – оң қолдың күшейтілген тіркемесі

AVZ – сол қолдың күшейтілген тіркемесі

AVF – аяқтың күшейтілген тіркемесі

A - күшейтілген

V - потенциал айырмашылығы

R – оң жақ Z – сол қол F – аяқ

Кеуде тіркемелері: Жүрек көлемді мүше болғандықтан оның биопотенциалы жан-жаққа және әр-түрлі жазықтық арқылы тарайды. Аяқ қол тіркемелері жүрек биотегінің тек бір жазықтықта – фронтальды жазықтықта тарағанын жазуға ғана мүмкіндік туғызады. Кеуде тіркемелері арқылы жүректің электр көлденең және сагитальды жазықтықтар бойынша тарауы жазылып алынады. Кеуде тіркемелері V әрпімен белгіленеді.

V - 1 – төстің оң жақ ІV қабырға аралығына

V –2 тіркемеде төстің сол жақ шетін ала ІV қабырға аралығына

V – 3 тіркемеде V-2 және V-4 тіркемелер аралығына

V - 4 тіркемеде сол жақ бұғана ортақ сызығымен V қабырға аралығының қиылысқан жеріне

V -5 сол жақ қолтықтың алдындағы сызығы бойындағы V қабырға аралығына

V - 6 сол жақ қол тықтың ортаңғы сызығы бойындағы V қабырға аралығына қойылады

V-1-V-2–тіркемелерінде қарыншалар аралық перде мен жүректің

оң жағының биотоғы.

V - 3 көшпе зонаның биотоғы.

V - 4 – жүрек ұшы мен сол қарыншаның алдыңғы қабырғасының биотоғы,

V-5-V-6 – сол қарыншаның алдыңғы және бүйір жағының биотоғы жазылып алынады.

Қалыпты ЭКГ

Қалыпты ЭКГ-да P, Q, R, S, T – тісшелері болады.

P – тісшесі жүрекшелер биопотенциалын ұзақтығы бейнелейді ұзақтығы 0,06 - 0,1 секунд, биіктігі 0,05 – 2,5 мм

РQ – аралығы жүрекшелердің қозу бастамасынан жүрек қарыншаларының қозуына дейінгі арадағы уақытты қамтиды. Ұзақтығы 0,12 – 020 сек

Q – тісшесі, қарынша аралық перденің биопотенциалын бейнелейді.

Ұзақтығы 0,03 секунд

R – тісшесі қарыншалардың субэндокардиалды зонасына, жүрек ұшына және эпикардқа қарай тарауын бейнелейді. Биіктігі – 5 – 20 мм

S – тісшесі – сол қарынша түбіне қарай тарауын көрсетеді.

Ұзақтығы – 0,03 секунд

QRS – комплексі жүрек қарыншаларының электр тоғымен толық қозған кезін бейнелейді. Ұзақтығы 0,06 – 01 секунд

ST – жүректің толық деполяризация кезін бейнелейді. Ұзақтығы 00,15

секунд

T – тісшесі реполяризация процесіне сәйкес келеді.

Ұзақтығы 0,05 – 0,25 секунд. Биіктігі – 2 – 7 мм

QRST – комплексі жүректің электр систоласы деп аталады және жүрек соғу жиілігіне тәуелді. Тахикардия кезінде қысқарады, брадикардия кезінде ұзарады. Патологиялық жағдайда ЭКГ-да өзгерістер пайда болады. Мысалы: жүрек гипертрофиясында (сол жақ, оң жақ гипертрофиясында) жүректің ишемия ауруында(стенокардия,миокард инфарктісі) жүрек аритмиясында т.б.

Электрокардиографияның клиникадағы маңыздылығы, бұл тәсіл жүрек қан-тамырлар жүйесін зерттеудегі қосымша тәсілдердің ішінде басты орын алады. Электрокардиография жүрек ырғақтылығының бұзылыстарын анықтауда, жүрек тәж қан айналымының бұзылыстарының диагностикасына үлкен көмек жасайды. Электрокардиограмма жүректің бөлек қуыстарының кеңеюін көрсетеді. Миокард гипертрофиясы және жүрекше қуысының кеңеюіне байланысты болатын жүрекшенің үлкеюі кезінде Р сермесі өзгереді. Үлкейген жүрекшенің қозуы жай болады, сондықтан Р сермесінің ұзақтығы да артады (0,1сек. ұзағырақ). Р-сермесінің амплитудасы жоғарылайды, себебі миокардтың қозуы кезінде жоғары потенциал туады. Егер миокардта дистрофиялық немесе склеротикалық өзгерістер дамыса, Р- сермесінің пішіні өзгереді, ол серме жарықшақтанған екі фазалы болып тіркеледі. Сол жақ жүрекшенің үлкеюінен Р-сермесі I және II стандартты шықпаларда, оң жүрекшенің үлкеюінен II және III шықпаларда өзгереді. Кейбір қарыншалардың гипертрофиясы ЭКГ-де келесі өзгерістерге әкеліп соғады: 1) Электр осінің орналасуы езгереді; сол қарыншаның қалыңдауыңда жүрек осі солға, оң қарыншаның қалындауында оңға ауысады; 2) қарынша комплексінің амплитудасы жоғарылайды және оның ұзақтығы ұзарады, яғни қарыншалардың қозу уақыты көбейеді; 3) миокардтың қайта қалпына келу үдерісі бұзылады, бұл ЭКГ-де қарыншалық комплексінің соңғы аяқ бөлігінің өзгеруімен көрінеді S-Т аралығы орын ауыстырып, Т- сермесі өзгереді; 4) сол жақ қарыншаның қалыңдауында, оң жақ кеуде шықпаларындағы R- сермелерінің амптлитудасы жоғарылайды, оң жақ қарыншаның қалындауында, S және R сермелерінің ара қатынасы осының алдындағы сипатталғаннан кері, яғни оң жак, шықпаларындағы биік R сермесі, ал сол жақта - терең S-сермесі пайда болады. Электрокардиография миокардтағы дистрофиялық және склеротикалық өзгерістерді анықтауға көмектеседі. Әр түрлі улы заттардың, кейбір дәрі-дәрмектердің әсерінен (дигиталис, хинидин т. б.) электролиттер алмасуыньң бұзылуы нәтижесінде ЭКГ өзгереді. Электрокардиография әдісінің құндылығын, маңызын айта келіп, мынаны ескеру қажет ЭКГ-ні тек клиникалық мағлұматтардың есебінде бағалау керек, себебі әр түрлі патологиялык өзгерістер осыған ұқсас бұзылыстарға әкелуі мүмкін. Клиникалық мағлұматтарды ескермеу және электрокардиография әдісін тым артық бағалау, үлкен диагаостикалық қателікгерге әкеліп соғуы мүмкін.

Рентгенологиялық зерттеулер Жүрек-қан тамырлар жүйесін зерттеуде инструменталды әдістер, оның рентгенологиялық зерттеу әдісі үлкен орын алады. Қарапайым рентгенологиялық зерттеуге рентгеноскопия мен ренттенография жатады. Рентгенологиялық зерттеулерде тікелей проекция жүргізеді, яғни ауру адам бетін экранға, ал арқасын рентгендік түтікке қаратып тұрады. Сонымен бірге қиғаш жағдайда да, яғни науқас экранға 45° бұрыштық жасап алғашында оң иығымен алға, кейін сол иықпен тұрады.Рентгенологиялық зерттеулерде жүректің әр түрлі бөлімдерінің жиырылуының тереңдігі мен сипаттамасына көңіл бөледі, ол миокардтың жиырылғыштық қабілетін бейнелейді. Одан кейін жүрек пішіні ығысуларының жүрек қызметінің фазасына сәйкестігін анықтайды. Систола кезідде жүрек пішіні орташа бағытқа, ал диастола кезінде шеткері бағытқа жылжиды. Егер қандай да жүрек пішінінің бөлімі систола кезінде орташа бағытқа жылжымағаны байқалса, яғни шеткері бағытқа жылжыса, оны парадоксальды пульсация деп атайды (аневризмада). Рентгенологиялық зерттеулерден басқа жүрек-қан тамырлар жүйесінің ауруларын анықтауда қосымша әдістер қолданылады.

Эхокардиография Жүректің әр түрлі құрылымдарынан (қақпақшаларынан, қарыншаларынан миокардынан, қарыншааралық перделерден, т. б.) ультрадыбыстың әсерін қолдануға негізделген жүректі зерттеу әдісін -эхокардиография деп атайды. ЭхоК-ның жүрек ақауларының диагностикасында үлкен маңызы бар, себебі ол жүрек қуысындағы қақпалар аппаратының жағдайын, қалыңдауы мен кеңеюінің орын алу мүмкіңдігін бақылауға көмектеседі. Ол қос жармалы қақпақшаның ақтарылуын (пролапс), ишемиялық ауру кезіндегі миокард жағдайын, миокардитті, іркілген кардиомиопатиясын (застойная), қолқадан тыс тарылуын (субаортальный) диагноз үшін анықтау кезінде перикард қуысында сұйықтықтың барын, т. б. білу үшін де маңызы зор.

Митральды қақпақшаның зақымдану синдромы (стенозы және жетіспеушілігі) Себептері. Гемодинамикасының бұзылуы. Симптомдары, олардың механизмдері. Диагностикалық маңызы. Қолқа қақпақшасының зақымдалу синдромы (тарылуы және жетіспеушілігі). Үш жармалы қақпақшаның жетіспеушілігі. Себептері. Гемодинамикасының бұзылуы. Симптомдары, олардың механизмдері.

Диагностикалық маңызы.

Митралды қақпақша жеткіліксіздігі

Жүрек ақаулары деп жүрек қақпақшалар аппаратының органикалық өзгерістерге ұшырауын айтады. Жүрек ақаулары екі үлкен топқа бөлінеді: туа біткен және жүре пайда болған.

Жүре пайда болған жүрек ақауларының ішінде ең жиі кездесетін түрі - митралды қақпақшасының жеткіліксіздігі.Бұл жүрек ақауы митралды қақпақшаның систола кезіңде толық жабылмауымен сипатталады. Митралды қақпақшаның жеткіліксіздігі органикалық немесе функционалдық себептерден пайда болады. Олар: а) қақпақшалар жармасының органикалық зақымдалуы кезіңде (атеросклероз, ревматизм және басқалары); б) атриовентрикулярлы тесіктің жабылу механизміне қатысатын бұлшық ет аппаратының кординациялық функциясының бұзылу нәтижесінде; в) сол жақ қарыншаның, атриовентрикулярлы тесіктің айналымы бұлшық еті мен фиброзды сақинаның шамадан тыс кеңеюі кезіңде.

Бұл ақау кезіңдегі гемодинамикалық бұзылыстар қанның систола кезіңде митралды қақпақшаның толық жабылмаған жармалары арқылы сол жақ қарыншадан жүрекшеге кері ағуынан туындайды(регургитация). Шамалы митралды жеткіліксіздік кезіңде қарыншадан сол жақ жүрекшеге 20 – 30 мл ден артық қан түссе, онда оның көлемі ұлғайып, ол кеңейеді, кейінірек сол жақ жүрекше миокардының гипертрофиясына әкеледі. Жүрекшеден сол жақ қарыншаға қан көп мөлшерде түссе, ол дилятацияны, миокардтың гипертрофиясымен гиперфункциясын тудырады. Сонымен митралды қақпақшаның жеткіліксіздігінің компенсациясы сол жақ қарыншамен жүрекше миокардының гипертрофиясымен гиперфункциясының есебінен жүреді. Жүректің бұл компенсациясы қуатты сол жақ қарынша миокарды қызметінің артуы нәтижесінде көп жылдар бойы сақталады. Бірақта кейде сол жақ жүрекше кеңейе отырып, қанды толық шығару қабілетін жояды. Сол жақ жүрекшеде одан кейін кіші қан айналымында қысымның жоғарылауы мен қанның іркілуі болады, ол тоқыраулы қан айналымының жеткіліксіздігінің дамуына әкеледі.

Митралды жеткіліксіздік кезіндегі клиникалық көрінісі қақпақшалардағы ақаудың айқындылық дәрежесі мен миокардтағы өзгерістерге байланысты. Шамалы митралды қақпақша жеткіліксіздігіне жүрек қызметінің толық компенсациясы өмір бойы, тіпті физикалық жұмыс істегенде де сақталады. Бұндай жағдайда ақау кездейсоқ анықталады. Ауыр физикалық күш түскенде науқастың ентігуге, жүрек қағуына және ырғақсыздыққа шағымдары болады. Митралды қақпақша жеткіліксіздігінің компенсацияланған кезеңінде науқас тері жамылғысында өзгеріс байқалмайды. Қақпақшаның айқын жеткіліксіздігі бар науқастарды сол жақ қарыншаның ұлғаюы белгілі бір дәрежеге жетеді, соның нәтижесінде жүрек ұшы түрткісі өзінің көлемі ұлғайып, бұғана орта сызығынан сыртқа ығысады. Науқастарға перкуссия жүргізген кезде аздаған қақпақша жеткіліксіздігінде жүректің салыстырмалы тұйық өлшемдері жоғары және солға ұлғайғандығы анықталады. Митралды қақпақша жеткіліксіздігіде артериялық қысыммен тамыр соғу көрсеткіштері әдетте қалыпты болады. Рентгендік тексерулер кезіндегі өзгерістер митралды қақпақшаның айқын жеткіліксіздігі кезінде байқалады және сол жақ жүрекше құлақшасының айқын жеткіліксіздігі кезіңде байқалады және сол жақ жүрекше құлақшасының ұлғаюымен сипатталады, жүрек мықынының тегістелуі, оған “митралды” конфигурация береді. Бірінші қиғаш жағдайда өңештің үлкен радиус доғасы бойынша оңға және артқа ығысуы байқалады. Екінші қиғаш жағдайда ретрокардиалды кеңістіктің тарылуы мен сол жақ қарыншаның ұлғаюы байқалады, олар омыртқа артында анықталады. Митралды қақпақшаға жеткіліксіздігін эхокардиограммада анықтау тек жанама белгілерімен болады, ол жүрек ішілік гемодинамиканың бұзылуымен сипатталады, яғни жүректің сол жақ бөлігінің көлеммен зорығу; сол жақ қарынша мен жүрекше аралық перде қабырғасының гиперкинезі мен гипертрофиясы. Нақты дерт анықтамалық нәтижені -эхокардиография береді, ол митралды сақина айсағындағы қанның кері ағуын анықтауға және сандық бағалауға арналған. Бұл әдіс митралды регургитация синдромымен, митралды қақпақшаның ревматизмдік зақымдалуымен, оның босаңсуымен субқолқалық бұлшық еттік қатаюымен, митралды қақпақша жармасындағы вегетациямен ажырату диагнозын жүргізуге көмектеседі.

Митралды жеткіліксіздіктің ағымы көптеген жылдар бойы қолайлы болады. Митралды қақпақшаның айқын жеткіліксіздігі мен ревмокардиттің жиі асқынуы әуелі кіші, кеңінен үлкен қанайналым шеңберінде қан айналым бұзылуы белгілерімен біртіндеп, әуелі жүректің сол жақ, кейінірек оң жақ жартысының айқын жеткіліксіздігінде оны өз уақытында протездеу жүректің қалпына келе алмауының алдын алады.

Сол жақ атриовентрикулярлы тесіктің тарылуы (митралды стеноз)

Сол жақ жүрекше-қарынша тесіктің тарылуы, себебі – ревматикалық эндокардит. Ерлерге қарағанда әйелдерде 2-3 есе жиірек кездеседі. Жекелеген немесе таза митралды стеноз біріккен митралды – қолқалы немесе митралды – үш жақтаулы ақауларға қарағанада сирегірек кездеседі. Сопақша тесіктің бітелмеуімен, яғни сол және оң жүрекшелердің арасындағы ақаумен бірге жүретін туа біткен сол жақты жүрекше – қарыншалық тесіктің тарылуы сирек кездеседі. Кейде ревматикалық митралды стеноз бен сопақша тесіктің бітелмеуі байқалады.

Сол жақ атриовентрикулярлы тесік көлемінің 2 еседен артық кішіреюі гемодинамикалық айқын өзгерістеріне әкеледі. Сол жүрекшедегі және өкпе көк тамырларындағы қысымның артуы өкпе артерияларының қорғаныштық рефлекторлы таралуын тудырады. Соның нәтижесінде өкпе артериясындағы қысым жоғарылайды. Бірақ артериялардың тарылуы уақытша да болуы мүмкін. Осы себептен митралды стенозбен науқастарда өкпенің жедел сусінділенуінің қысқа мерзімді ұстамалары болуы мүмкін. Өкпе артерияларының соңғы тармақтарының ұзақ уақыт қысылуы, тамырлардың ортаңғы қабатының қалындауына, қуысының тарылуына жалғасады. Уақыт өте келе ортаңғы қабаты қалындаған артерияларда диффуздық склероздық өзгерістер дамиды. Өкпе тамырларындағы бұл өзгерістер өкпелік гипертензияның одан әрі жоғарлауына әкеледі және ізінше жүректің оң бөлігіне әрі қарай күш түсіреді. Өкпе тамырларындағы өзгерістерімен бірге кіші қан айналым шеңберіндегі ұзаққа созылған гипертензияда пайда болған өкпе паринхимасының морфологиялық өзгерістері “митралды өкпе” деп аталады. Өкпе серпімділігінің төмендеуінен өкпенің өмірлік сыйымдылығы және тыныс алу кішірейеді. Науқас шағымдарынан ентігуге, тез шаршағыштыққа және жұмысқа қабілеттілігігінің төмендеуіне, жүрек лүпілі және ырғақсыздығына, жүрек тұсының ауырсынуына, қан түкіруге, дауысының қарлығуына немесе афонияға (дауысының шықпай қалуы) көңіл бөлу керек. Кей науқастардың сырт артқысында жүрек демікпесімен өкпе сусінділенуінің ұстамаларының болуы анықталады. Науқастардағы жүрек жетіспеушілігінің ерте білінуі – ентігу болып табылады. Қарағанда бет ұшының “митралды” қызаруы, саусақтарының көгеруі және терінің бозаруы назар аударады. Ерте жастан дамыған митралды стенозда кеуде қуысының сол жартысы оң жартысына қарағанда кіші болады, бойының өсуі қалыңқы және инфантилизм белгілері пайда болады. Жүрек ұшы соққысы шектелген және бесінші қабырға аралықта бұғана орта сызығынан ішкері анықталады. Көп жағдайда жүрек ұшын сипалағанда бүкіл диастола кезіңде диастолылық дірілді – “мысық пырылын” анықтауға болады. Тықылдату арқылы салыстырмалы тұйық шекарасының кеңейгенін анықтайды. Ұлғаю сатысы митралды тесіктің тарылуы айқындылығына байланысты. Тыңдағанда жүрек ұшында сартылды І дыбысы және митралды қақпақшаның ашылу дыбысы, өкпе артериясында ІІ дыбыстың басымдылығы анықталады. Стеноздың маңызды аускультациялық белгісі – жүрек ұшындағы босаңсу шуы естіледі. Кейбірде ол тек жиырылу алдындағы кезіңде естіледі. Төменгі жиырылу алдындағы дыбыстық шу біртіндеп жоғарылап, І дыбыстың сарт етіп естілуімен аяқталады. Митралды стенозда артериялық қысым қалыпты күйде қалады немесе шамалы төмендейді. Тоқыраулы жетіспеушілік дамығанда пульстық қысым едәуір төмендейді. Компенсация сатысында көк тамырлық қысым қалыпты күйде қалады немесе тек оң қарыншаның жиырылуы әлсірегенде күшейеді. Қан ағу уақытының ұзаруы өкпе қан тамырларындағы қан айналудың баяулағының ерте белгісі болып табылады. Митралды стенозы бар науқастарды рентгенмен тексергенде тік проекциядан митралдық пішіні анықталады. Бұл кезде тек қана жүрек мықынының тегістелуі ғана емес, өкпелік конустың кеңеюінен болатын сол жақ контурдың 2 және 3 доғасының томпаюы анықталады. Ревматизмдік митралды стеноздың ағымы сол жақты көк тамырлық өзекшенің тарылу дәрежесіне және миокардтағы дистрофиялық өзгерістердің айқындылығына байланысты. Сол жақ көк тамыр қуысының шамалы тарылуында науқастар бірнеше жыл бойы физикалық белсенділік және толық жұмысқа қабілеттілік танытады. Бірақ жас адамдардың өзінде митралды стеноздың айқын түрлері жиі кездеседі. Бұл кезде гемодинамикалық өзгерістер алғашқыда кіші қан айналымда, кейінірек стеноздың үдеуіне қарай үлкен қан айналымынды пайда болады. Митралдық стеноздың бірнеше клиникалық түрлерін ажыратады. Афониялық немесе “мылқау” стенозда тындағанда ақаулық белгілер анықталмайды. Стеноздың “мылқау” түрін анықтау ауру симптомдарын талдауға және өкпе артериясындағы қан айналудың жағдайын бағалауға негізделеді. Қосымша зерттеулерден эхокардиография мен рентгенография жасалады. Митралды стеноз жүректің жүйке – бұлшық ет аппаратының шектен тыс қозуымен жиі ұштасады. Мұндай жағдайларды жүрек лүпілі ырғағының бұзылуы, вазомоторлық өзгерістер байқалып, жүректің гипотиреоз кезіндегі өзгеру белгілеріне ұқсайды. Жүректі рентгендік тексергенде жүрекшенің шектен тыс ұлғаюы, перикард жылауығы және жүрек зақымдануларымен шатастырмас үшін митралды стеноздың атриомегалиялық түріне көңіл бөлу керек. Кейде митралды стеноздың ағымы жүрек демікпесі ұстамасымен, өкпе сусінділенуімен сипатталады. Бұлардың пайда болуы көбіне физикалық күш түсуге байланысты, сирек жағдайларда себепсізде болуы мүмкін. Бұл науқастарда әдетте сол жақ жүрекше ұлғаймайды, оң жақ қарынша жетіспеушілік белгілері болмайды.

Қолқа қақпақшасының жеткіліксіздігі Қолқа ақаулары жүре пайда болған жүрек ақауларының ішінен жиілігі бойынша екінші орын алады. Жекелеген қолқа қақпақшаларының зақымдалу көбіне еркектерде кездеседі. Қолқалық жеткіліксіздік ревматикалық васкулит, септикалық эндокардит, қолқа атеросклерозы, мерездік қолқа қабынуы, қолқаның созылмалы аневризмасы, кеуде қуысының жарақатынан кейін дамиды. Босаңсу кезіңдегі қанның кері ағуы жиырылу алдында сол жақ қарыншада қысымның жоғарлауына әкеледі. Осының нәтижесінде изометриялық жиырылу қысқарады да айдау кезеңі ұзарады, бұл сол жақ қарыншаның көбейген қанда шығаруына жеңілдік жасайды. Қайта оралған қанның көлемі негізінде тесігінің жабылмаған көлеміне байланысты. Сол қарыншаға қанның кері қайтуы оның кеңеюіне әкеледі, оның дәрежесі оралған қанның көлеміне қатысты. Сөйтіп, қолқалық жеткіліксіздік кезіңдегі сол қарыншаның дилятациясы теңгерулік мәнбір болып табылады. Аурудың өршуі кезіңдегі сол жақ қарыншаның қатты кеңеюі және митралды қақпақшаның салыстырмалы жеткіліксіздігі байқалады. Кіші қан айналым шеңберінің тамырлар жүйесіндегі тоқырау дамуы өкпе артериясында қысымды жоғарылатады, соның салдарынан сол жақ қарыншаның гипертрофиясы дамиды. Осы жағдай оң қарыншалық жүрек жеткілісіздігі пайда болуы мүмкіндігін түсіндіреді. Қолқадан сол қарыншаға қанның кері ағуынан диастолдық қысым артерияларда өте төмен болуы мүмкін.Қолқалық қақпақшалардың шамалы жеткіліксіздігі кезіңде науқастарда көп жылдар бойы ешқандай шағымдары болмайды және көбінесе ақаудың бар екендігін білмейді. Шамамен әр үшінші науқаста жекелеген қолқалық қақпақшалардың жеткіліксіздігі кездейсоқ тексеріс кезіңде анықталады. Айқын қолқа қақпақшасы жеткіліксіздігі бар науқастарды тәптіштей сұраған кезде дене қалпын өзгерткен кезде басының айналуы, жүрек қағуы, физикалық күш түскенде жүректің шалыс қағуы, жүрек тұсындағы ауырсыну сияқты шағымдарды анықтауға болады. Қарағанда терісінің бозаруы, мойынның ірі артерияларының биі («каротид биі»), тырнақ ұшын аздап басқанда олардың тарылуы мен кеңеюі анықталады. Тыныштық күйде отырған науқасқа бүйірінен қарағанда, қолқа доғасының, сол жақ басты бронхының және кеңірдектің айқын пулсті ауытқуымен байланысты, басының ырғақты шайқалуын байқауға болады. Қарағанда жүрек аймағында жайылған, көтеріңкі жүрек ұшының түрткісі анықталады, ол әдетте солға және төмен алтыншы және жетінші қабырға аралыққа ығысады. Тықылдатқанда жүректің сол жақ салыстырмалы тұйық шекарасының сол жақ қарынша дилятациясының әсерінен алдыңғы қолтық асты сызыққа дейін кеңеюі анықталады. Артериалды қысым бұндай ақауда қалыпты болуы мүмкін, әдетте босаңсулық қысым төмен кезіңде жиырылу қысым жоғарылайды. Рентгендік зерттеу кезіңде сол жақ қиғаш проекцияда сол жақ қарынша доғасы айқын томпайып, жүрек ұшы жұмырланады. Сол жақ қиғаш проекцияда үлкейген сол қарыншаның жұмырланған контуры омыртқаға және оның артына проекцияланады, өрлеме қолқаның контуры алға шығады, қолқалық “терезе” сақталған, қолқалық доға жазылыңқырамайды. Жиі сол жақ қарынша мен қолқа контурының арасында айқын “мойын ағаш қозғалысы” байқалады. Қолқалық қақпақшалардың ревматизмдік жеткіліксіздігінің болжамы мен ағымы толығымен қолқадан сол жақ қарыншаға қанның регургитациясының дәрежесіне тәуелді. Қолқалық қақпақшалардың айқын емес ақауында босаңсу кезіңде қолқадан сол жақ қарыншаға салыстырмалы шамалы қанның көлемі қайтып оралады, бұл тіпті үлкен физикалық күш түскен жағдайдың өзінде де соншалық гемодинамикалық бұзылыстарды туғызбайды. Бұл науқастарда көптеген жылдар бойы жүрек қызметінің толық теңгеруі сақталынады. Қолқалық қақпақшаның аумақты ақауында қолқадан сол жақ қарыншаға қайта оралатын қан мөлшері жиырылу көлемінің 50% және одан жоғары мөлшерін құрауы мүмкін. Бұған қарамастан сол жақ қарынша миокардының гиперқызметі мен гипертрофиясы арқасында науқастарда көптеген жылдар бойы жүрек қызметінің теңгеруі байқалады. Бірақ үлкен физикалық күш түскенде бұларда жүрек қағуы, шалыс соғуы, жүрек аймағының ауыруы жиі кездеседі. Уақыт өте сол жақ қарыншаның әжептәуір миогенді дилатациясы дамиды. Сол жақ қарыншада қысымның жоғарылауы босаңсудың басында сол жақ жүрекшенің босауын қиындатып, кіші қан айналым көк тамырлары мен қылтамырларында қанның іркілуіне, жүректің оң жақ қуыстары миокарды қызметінің жоғарылауына, кейін оның теңгеру қабілеттілігінің жойылуына әкеледі. Бұл ақау кезіндегі бүкіл жүрек жеткіліксіздігі миокардтың теңгерулі мүмкіншіліктерінің сарқылғанын көрсеті, сондықтан науқастар салыстырмалы тез өледі.

Қолқа қақпақшасының тарылуы Қолқа қақпақшасының тарылуына жиі әкеліп соғатын себептердің бірі - ревматизм. Сепсистік эндокардитте қолқа қақпақшасына қанмен келген тромбтар енеді. Бұл кезде қолқа доғасының өрлемелі бөлігінің кеңеюі байқалады.Сол жақ қарынша жиырылуының жоғарлауы, жүрек айдауын қамтамасыз ететін компенсаторлы механизмнің бірі болып табылады. Сол жақ қарыншадағы қысым қолқа тесігінің тарылуына пропорционалды жоғарылайды. Бұл себептер сол жақ қарыншаның айқын гипертрофиясына әкеледі. Оның жиырылу қызметі әлсірегенде, сол қарынша қуысы кеңейеді.

Қолқа қақпақшасының жекелеген тарылуында көп жылдар бойы теңгеру қабілетінің жойылуындағы симптомдары болмауы мүмкін. Айқын үдемелі қолқа сағасының тарылуы кезінде оған тән клиникалық белгілер байқалады. Науқас бас айналуына, жүрек аймағының ауырсынуына, ентігуге, кейде есінен тануға, стенокардияның ұстамасының болуына шағымданады. Науқасты қарағанда тері жамылғының бозаруы байқалады. Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралықта, сол жақ бұғана – орта сызығынан шамалы сыртқа қарай анықталады. Пальпация кезіңде төстің оң жағындағы ІІ қабырға аралықта жиырылу дірілі “мысық пырылын” байқауға болады. Тыңдаған кезде жүрек ұшы аймағында І дыбысының әлсіреуі байқалады. Қолқада артериалды қысымның төмендеуіне және қолқа қақпақшаларының өзгерістеріне байланысты ІІ дыбысының әлсіреуі мүмкін. Айқын қолқа тарылуында тамыр соғысы баяу, сирек болады. Рентгенологиялық тексеру кезінде жүректің қолқалық конфигурациясы анықталады.

Үш жармалы қақпақшаның жеткіліксіздігі Бұл ақау үш жармалы қақ-пақша жармасының толық жабылмауы салдарынан жиырылу кезінде қан-ның оң жақ қарыншадан оң жақ жүрекшеге қайтуымен сипатталады. Үш жармалы қақпақшаның органикалық жеткіліксіздігінің себептері көпшілік жағдайларда ревматизм, септикалық эндокардит болып табылады.

Үш жармалы қақпақшаның жеткіліксіздігіндегі гемодинамикалық өзгерістер, оң жақ қарынша кездегі қанның бір бөлігінің оң жақ жүрекшеге қайта оралуымен бір қуысты көк тамырлардан да қанның жүрекшеге құйылуымен түсіндіріледі. Оң жақ жүрекшенің теңгерулік қабілеті шектеулі болғандықтан, тез арада үлкен қан айналымда көк тамырлы тоқырау дамиды. Жүрекше мен қуысты көк тамырлардағы қысымның жоғарылауы барлық ірі көк тамырларға беріледі, сондықтан үш жармалы қақпақшаның жеткілісіздігіне көк тамырлық қысым жоғары және бауыр мен ірі көк тамырларда жиырылу шуыл болады.

Үш жармалы қақпақша ақауының клиникасы жүректің оң жақ бөлігінің жеткіліксіздігі белгілерімен көрінеді. Физикалық күш түскен кезде аздаған ентігу байқалады. Әлсіздік, жүрек қағуы, жүрек аймағының ауырсынуы болады. Кейде науқастар оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезіміне, диспепсиялық өзгерістерге, ұйқышылдыққа шағымданады. Қараған кезде тері мен көзге көрінетін шырышты қабықтарындың айқын көгеруі, мойын көк тамырларының пульсациясы байқалады. Жүректің жиырылу кезінде бауырдың жиырылулық толысуы байқалады. Жүректің салыстырмалы тұйықтығы едәуір оңға ығысқан, кейде ортаңғы бұғана сызығына дейін, шынайы тұйықтық төс сүйегінің оң жақ қырынан сыртқа қарай анықталады, бауыр – жүрек бұрышы тұйықталады. Жүрек ұшында бірінші дыбыс әлсіреген. Рентгенологиялық тексерістерде жүрек көлемін едәуір ұлғайғаны,алдымен оң жақ жүрекше мен қарыншаның есебінен байқалады. ЭКГ – да жүректің электрлі өсінің ауытқуы байқалады.

Үш жармалы қақпақшаның тарылуы Үш жармалы қақпақшаның жүре пайда болған тарылуы ылғида ревматизмдік болады және жүректің басқа ақауларымен қабаттасады. Ол басқада ревматизмдік ақаулар сияқты ревматизмнің нәтижесінде дамиды. Өте сирек жағдайда оң жақ жүрекше – қарынша тесігінің тарылуы септикалық эндокардит кезінде пайда болады.

Оң жақ жүрекшеде қысым жоғары болады. Оң жақ атриовентрикулярлық тарылуы бар науқастарда босаңсу кезінде қалыпты жағдайда анықталмайтын жүрекше мен қарынша арасындағы қысым градиенті жоғарылаған. Оң жақ жүрекшеде қысымның көтерілуімен бірге барлық көк тамырлық жүйеде қысым көтеріледі, ірі көк тамырларда әсіресе бауырда тоқырау ерте байқалады. Ұлғайған бауыр және қақпалық көк тамыр жүйесі қанның үлкен қоймасына айналады, бұл көк тамырлық қысымның көтерілуі мен шеткергі ісіктер дамуын біршама шектейді. Қақпалық гипертензиямен бірге асцит пайда болады, ол бауыр фиброзы дамуымен үдей түседі. Ақауды оң жақ жүрекшенің теңгеруленуі жетілмеген және қысқа мерзімді болады.

Үш жармалы қақпақшаның тарылуындағы науқастардың негізгі шағымдары: оң жақ қабырға астында ауырлық және ауырсыну сезімі, жүрек соғуы, ісіктер, жалпы әлсіздік және тез шаршағыштық. Қарағанда айқын көгеруден басқа мойын көк тамырларының лүпілі байқалады. Кейде дем алу шегінде семсер өсінді тұсында босаңсулық діріл байқалады. Ішті сипалағанда бауырдың ұлғаюы және оның пульсациясы байқалады. Тамыр соғысы жұмсақ, төмен. Артериалдық қысым жиі төмен болады. Қан айналым жылдамдығы өте төмендеген.

Жүрек ақауларындағы алдын алу шаралары. Науқастарды диспансерлік нұсқауы бойынша ревматолог, учаскелік терапевт бақылайды. Аурудың ағымына байланысты жылына 2 - 4 рет қарап отырады. Қажет болған жағдайда басқа маманды дәрігерлер тексереді:кардиолог, отолариноголог, стоматолог.Қаралған сайын қан, зәр анализдері тексеріледі, ЭКГ, ЭХО-КС жүргізіледі. Тұмауға қарсы иммунизация жүргізіп, физикалық күш түсіруге ағзаны бейімдеткен жөн.

Коронарлық жетіспеушілік синдромы(стенокардия,миокард инфаркты). Атеросклероз туралы түсінік. Себептері. Симптомдары, олардың механизмдері. Диагностикалық маңызы. Артериальды гипертензия синдромы. Симптомдары, механизмдері. Диагностикалық маңызы.

Жүректің ишемиялық ауруы, жүрек қыспасы (стенокардия)

Жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) – коронар тамырларының зақымдануынан миокардқа қан жеткізілуінің азаюы. Жүрек ишемиялық ауруларының негізі - коронар тамырларының қамтама ету дәрісімен жүрек бұлшық етінің жұмысы сәйкес келмеуі.

Жүректің ишемиялық ауруының негізгі себебтері коронар тамырларының атеросклерозы болып табылады. Кейбір жағдайларда ЖИА – ның дамуына бейімдейтін ішкі және сыртқы мәнбірлер болады. Қауып мәнбірлердің негізгілері: холестерин деңгейінің жоғарлауы, артериялды гипертония, темекі шегу, қант сусамыры, семіздік, дене қимылының азаюы және жүйкелік күйзелістер. Әсіресе, қауіптісі осылардың қосарлана кездесуі. Мысалы, қауіп мәнбірлерінің 3 – 4 түрі қатар болса ЖИА – ның пайда болу қауіпі бірнеше рет өседі. Миокардтың оттегіне қажеттілігі оны коронар тамырларымен жеткізілу көлемінен артық болған жағдайда миокардта ишемия (қан азаю) пайда болады. Миокардтың оттегіне қажеттілігі жүрек жұмысының жиілігімен, миокардтың жиырылу қабілетімен, жүректің көлемімен және артериялық қысымының мөлшерімен анықталынады. Осылардың біреу жоғарыласа миокардтың оттегін қажет етуі артады. Қалыпты жағдайда коронар тамырлардың дилятациялық қоры жеткілікті болады. Оттегінің жеткізілуі мен әсерін тигізетін мәнбірлер әртүрлі.

1. коронар тамырларының зақымдануы салдарынан олардың қан айналымын ұлғайта алмайтындығы оттегінің миокардтағы жеткіліксіздігіне әкеледі.

2. коронар тамырлары зақымданбаған аурулардағы ишемияның механизмі – тамырлардың түйілуіне байланысты.

3. ауруларда жиі кездесетін коронар тамырларының атеросклерозбен зақымдануымен олардың түйілуі, себебі атеросклероз бұл жағдайды үдетеді, сондықтан ишемия механизмі аралас, яғни миокардтың оттегіне қажеттілігінің артуымен қатар коронар тамырларында қан ағуының бәсендеуі қабаттасады.

Сөйтіп, айтылып кеткен жағдайлардың барлығы жүрек бұлшық етінің гипоксиясына әкеліп соқтырады.