• Самая частая причина внутричерепной опухоли- метастазы (рак легкого, молочной железы, толстой кишки). Глиомы, астроцитома, глиобластома –самые распространенные опухоли

• Костномозговая опухоль – жалобы на онемение в шее в области от стернальной вырезки до области уха, уменьшение боли и температурного ощущения в распределении C4, в заднечерепной области ощущение интактно.

• Соматотропин самый чувствительный к лучевой терапии (WBRT)

• После метастазирования в позвоночник с симптомами компрессии спинного мозга (слабость мышци и боли в спине) – дальнейшее ведение – немедленное МРТ и глюкокортикоиды.

• Лучшее лечение отдельного non-small клеточного метастаза легкого в мозгу - резекция опухоли

• Первичная ЦНС лимфома - одинаковая частота у пациентов с ослабленным иммунитетом, так и у иммунокомпетентных пациентов, прежде всего В-лимфоцитарного происхождения

• Экстра-осевая опухоль – менингиома

• Менингиома связана с нейрофиброматозом тип 1.

• Глиома наиболее чаще чем менингиома связана с нейрофиброматозом 1

• Множественные пигментные поражения кожи, атаксия и ухудшения слуха +семейный анамнез - нейрофиброматоз

• Интра-осевые опухоли - Глиобластома multiforme, олигодендроглиома, олигодендроцитома, первичная лимфома CNS

• Инсульт – НЕ отдаленный эффект мелкоклеточного рака легкого на ЦНС

• Первичная опухоль наименее вероятная для метастазов в CNS – из простаты (чаще метастазирует в череп)

• Раковая плечевая плексопатия – типично болезненна в отличие от пострадиационной

• Интрадуральные, extramedullary опухоли, типа менингиомы или нейрофибромы - самая частая причина сжатия спинного мозга у женщин в районе 55 лет

• Повышенное внутрижелудочковое давление обычно замечен при ложной опухоли cerebri

• Тетрациклин нельзя применять с изотретиноином – их сочетание приводит к пседотумор церебри (pseudotumor cerebri)

• Von Hippel-Lindau болезнь связан с увеличением феохромоцитомы, почечно-клеточного рака, и гемангиобластомы

• Von Hippel-Lindau болезнь (живет в Германии): ф – Феохромоцитома

Р – Renal Cell Carcinoma

Г - Gemangioblastoma

• Астроцитома у взрослых - встречается обширная инфильтрация окружающих структур.

• Артерио-венозная мальформация – головные боли с эпизодом эпилептических судорого и везапный коллапс с комой без реакции у ребенка, есть ригидность затылочных мышц.

• Болезнь Osler-Weber-Rendu - связано с поражениями телеангиэктазии лица, губ, носовой и слизистой оболочки рта, слизистой оболочки глотки.

• Мутация гена Rb1 впервые выявилось при ретинобластоме

ОНКОМАРКЕРЫ

• APC ген - Семейный аденоматозный полип (FAP) (тысячи аденоматозных полипов толстой кишки, аутосомно-доминантное наследование. Патология 5 хромосомы. Полипы толстой кишки появляются к 25 годам. Без лечения рака толстой кишки в 40 лет. При наличии полипов тотальная колэктомия, скрининг - ректороманоскопия или колоноскопия с 25-лет, ежегодный скрининг до 35 лет.

• MEN 1 ген - множественная эндокринная неоплазия 1 типа

• Генетика MEN1 – миссенс, нонсенс, фреймшифт и РНК сплайсинг дефекты в тумор супрессор гене, кодирующий протеин менин

• Наиболеее частая патология гипофиза при MEN1 – пролактин-секретирующая аденома передней части гипофиза

• Хирургическое лечение MEN 1 при первичном вхождении в шею - билатеральная эксплорация шеи с идентификацией всех 4 паращитовидных желез, трансцервикальной частичной тимэктомией (удаление краниальных рогов тимуса) и субтотальной паратироидэктомией (3 и половинку)

• RET ген – множественная эндокринная неоплазия - MEN2 - типа 2.

• MEN2 – Марфан, медуллярный рак ЩЖ, феохромоцитома, невромы + мегаколон

• Наиболее часто при MEN2a выявляют – Медуллярный рак щитовидной железы

• Наиболее частый паранеопластический симптом при медуллярном раке ЩЖ - диаррея

• MSH ген - наследственный не-полипозный рак толстой кишки (HNPCC - синдром Линча - одна или множество аденом с быстро прогрессией в рак. Есть связь с раком яичников и раком эндометрия.

• При HNPCC – есть дефект в ДНК репарации

• BRCA ген - с семейный рак груди и рака яичников.

• Канцер-эмбриональный антиген (КЭА) используется для выявления рецидива колоректального рака.

• Раковый антиген (CA) 27,29 - метастатический рак молочной железы

• CA 19-9 - рак поджелудочной железы.

• CA 125 уровней> 65 ед / мл - рак яичников

• Альфа-фетопротеин (АФП) является маркером гепатоцеллюлярной карциномы

• В-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ-ОІ) является неотъемлемой частью диагностики и лечения трофобластической болезни

• PSA используется для выявления рака предстательной железы

• Атаксия-телеангиоэктазия – аутосомно-рецессивное заболевание, ассоциировано с неходжкинской лимфомой, ОЛЛ, и раком желудка

МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

• Cancer of unknown primary site (CUPS) - рак неизвестного первичного происхождения - около 2% всей онкологии, большинство из этих пациентов старше 60 лет, выживание - 4 и 11 месяцев, наиболее распространенная патология - аденокарцинома

• Около 25% пациентов с раком умирают от внутричерепных метастазов.

• Дают метастазы в центральную нервную систему - молочная железа, гипернефрома, меланома, острый лимфобластный лейкоз.

• Яичники наименее вероятно дают метастазы в ЦНС

• Самая частая причина высокого уровня сывороточного кальция для пациента с диагнозом рак - выработка вещества подобного паратиреоидному гормону.

• Гиперкальциемия -частое осложнение метастатического рака. Симптомы - спутанность сознания, сонливость, изменение психического состояния, повышенная утомляемость, полиурия, запоры. Пациенты обезвожены, гиперкальциемия приводит к нефрогенному несахарному диабету.

Первичное управление восстановление ОЦК, бисфосфонаты (памидронат) стабилизируют резорбцию кальция из костей. Фуросемид для кальциуреза. Кальцитонин выводит кальций из внутрисосудистого пространства.

• При раке простаты и гиперкальциемии дексаметазон НЕ будет иметь большого влияния на уровень кальция и может усугубить изменения психического статуса.

• Немелкоклеточный рак легкого даст литическое поражение в позвонке L3 на рентгенограмме поясничного отдела

• При проведении эндоэзофагального УЗИ могут быть оценены на предмет метастазов 4-й левый и 4-й правый нижние паратрахеальные лимфоузлы

• Первичная опухоль толстой кишки наименее вероятно будет метастазировать в кости

• При злокачественной компрессии спинного мозга (MSCC) - неврологические расстройства при физической экспертизе достаточны для начала глюкокортикоидов в большой дозе.

• НПВС – полезны при облегчении болей при метастазах в кости.

• Стероиды используются для облегчения боли у пациентов с метастазами в мозговые оболочки или головной боли из-за повышения внутричерепного давления

• .

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

• Соотношение пациентов в листе ожидания на трансплантацию к пациентам с пересаженными органами приблизительно равно 3:1

• Гиперострое отторжение – в течении минут

• Ускоренно острое отторжение - через 2 дня после операции

• Острое отторжение – от нескольких дней до нескольких месяцев

• Хроническое отторжение – несколько месяцев и лет

• Синдрома Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) - триада боли в животе, асцит и гепатомегалия, повышение активности печеночных ферментов, и в конечном итоге энцефалопатии. 10% пациентов после трансплантации костного мозга развивают venoocculsive болезни печени. Пик заболеваемости на 16-й день. Смертность высокая, с прогрессирующей печеночной недостаточностью от гепаторенального синдрома

• Хроническая реакция транспантант против хозяина (РТПХ) происходит у 50% пациентов, которые пережили более чем через 6 месяцев после аллогенной трансплантации костного мозга, напоминает аутоиммунное заболевание - скуловую сыпь, sicca syndrome (шегрен), артрит, облитерирующий бронхиолит, дегенерация желчных путей и холестаз. РТПХ требует много лет иммуносупрессивной терапии.

• Миланские критерии для отбора пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой для трансплантации печени: 1) одно поражение меньше, чем 5 см, 2) до 3 поражений меньше чем 3 см, 3) нет внепеченочных проявлений, 4) нет сосудистой инвазии

• Радиочастотная абляция при гепатоцеллюлярной карциноме использует тепло, чтобы вызвать некроз ~ 7 см зоны в неспецифической форме. Этот метод может быть эффективно использован в одном повреждений, которые 3-4 см в диаметре.

• Вакцина «Корь, паротит и краснуха» - противопоказана пациентам после трансплантации

• Для лечения инфекций места выхода(коагулазонегативные стафилококки) - ванкомицин лучший вариант

• При пересадки печени- Лимфома, саркома Капоши, гепатобилиарный рак.

• После трансплантации повышен риск возникновения саркомы Капоши

• Наиболее распространенное показание для трансплантации печени у детей - биллиарная атрезия

• Основная этиология печеночной недостаточности у пациентов перенесших трансплантацию печени - хронический гепатит

• Наиболее частое сосудистое осложнение после трансплантации печени - тромбоз печеночной артерии

• INR> 6,5 явл показанием для трансплантации печени у пациента с острой печеночной недостаточностью

• 

• При пересадке почек- рак кожи

• Участок кишечника взятый у живого донора для небольшой трансплантации кишечника чаще всего - медиодистальная подвздошная кишка

• Ишемия забранного легкого в идеале должна быть менее чем 6 часов

• Наиболее правильное лечение кистозной лимфангиомы после трансплантации почки является лапароскопия или открытое перитонеальное окно

• PTLD ( пострансплантационная лимфопролиферативные нарушения ) вызвано инфицирование вирусом Эпштейна Барра

ПЭ лекарств

• 

• 

• Наиболее распространенным побочным эффектом химиотерапии - тошнота со рвотой или без.

• Наиболее сильным побочным эффектом сиролимуса является - тромбоцитопения

• Антрациклин-связанная кардиотоксичность зависит от дозы. Антрациклин – ассоциированная застойная сердечная недостаточность не обратима

• Около 5% пациентов, которые получают более 550 мг/м2 доксорубицина будут развивать застойную сердечную недостаточность.

• Daunorubicin – противоопухолевый антибиотик, вызывает застойную сердечную недостаточность

• Bleomycin – вызывает интерстициальный фиброз (легочный фиброз и легочная венооклюзионную болезнь, а также эритему, индурацию, утолщение и шелушение кожи пальцев, ладной и стоп

• .

• Cyclophosphamide – вызывает гематурию, может привести к циститу и увеличивает долгосрочный риск развития рака мочевого пузыря

• главный побочный эффект cyclophosphamide – геморрагический цистит

• Циклоспорин ингибир Т-клеточную активацию путем ингибирования кальцийневрина (кальцийзависимая фосфатаза)

• Дозировка циклоспорина может быть снижена у пациентов которые также принимают Фенитоин

• Побочное действие циклоспорина – нефротоксичность

• Ifosfamide – приводит к Fanconi синдром.

• Цисплатин - ДНК алкилированный препарат, вызывает почечную токсичность и острую почечную недостаточность, нейропатию и потерю слуха

• Митомицин - наиболее частый препарат приводящий к гемолитико-уремическому синдрому (анемия, тромбоцитопения, и почечная недостаточность).

• Винкристин вызывает нейротоксичность (парестезии пальцев рук, ног, и потеря глубоких сухожильных рефлексов, запор в результате автономной нейропатии).

• 5-Fluorouracil - антиметаболитный агент

• Gefitinib - Ингибитор тирозинкиназы

• Paclitaxel - антимитотический агент

• Propylthiouracil может вызвать лейкопению.

• Медиастинальное облучение может привести к острому и хроническому перикардиту, фиброз миокарда, быстро прогрессирующему атеросклерозу. Среднее время до появления острого перикардита 9 месяцев после лечения, хронический перикардит может проявляться годами позже.

• Наиболее полезен для предсказания восстановления почечной функции у пациента с синдромом лизиса опухоли и острым почечным отказом (ОПН) - Мочевая кислота

• Такролимус ингибирует синтез IL- 2

ГЕНЕТИКА ОНКОЛОГИИ

• Для того чтобы ген супрессор опухолей стал инактивированным и произошел нерегулируемый рост клеток обе копии гена должны иметь мутации.

• У пациентов с делециями в хромосоме 5 или 7, получавших алкилирующие препараты (Cyclophosphamide, Ifosfamide) в сочетании с лучевой терапией может развиться острый миелолейкоз

• 10 % случаев рака молочной железы может быть связан непосредственно с мутациями эмбриона

• Эпигенетика - изменения, которые меняют характер экспрессии генов, которые сохраняются по крайней мере в течении одного деления клеток, но не вызваны изменениями в коде ДНК

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

• Синдром Гарднера характеризуется сочетанием полипов толстой кишки, опухолей мягких тканей, остеомами черепа и патологиями сетчатки глаза.

• Синдром Кронхайта-Канада - полипоз желудочно-кишечного тракта и хроническая диарея, гиперпигментация лица, шеи, конечностей, ломкость и сухость волос, алопеция, ониходистрофия

• Синдром Турко, Turcot -полипы кишки в сочетании с опухолями нервной системы

• Наиболее общепринятая этиология синдрома Ли Фраумени - мутация гена p53, на 17 хромосоме

• LI-Fraumeni: S – sarcoma

A – AML

B – Breast Ca

A – adrenocortical Ca

G - glioma

• У пациента с синдромом Линча второго типа повышен риск карциномы эндометрия

• Синдром Коудена (Cowden syndrome)  - редкое аутосомо-доминантное наследственное нарушение, характеризируется множественными гамартомами и повышенным риском рака, ассоциирован с мутациями PTEN – тумор супрессор гена – ведет к макроцефалии, гамартомным полипам кишечника, множественным трихелемоммам, папиломатозным папулам на коже и акральному кератозу и диспластическомой ганглиоцитоме мозжечка (Lhermitte-Duclos заболевание).Также есть предрасположенность к раку молочной железы, фолликулярной карциноме ЩЖ и раку эндометрия

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

• Наиболее частая причина синдрома верхней полой вены - бронхогенная карцинома (плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак легкого). Диагностика и лечение – бронхоскопия, интервенционная радиология, ранняя консультация хирурга, облучение показано при немелкоклеточном раке легкого.

• Глюкокортикоиды полезны, если опухоль, такая как лимфома, стероид-чувствительна

• Химиотерапия менее эффективна при немелкоклеточном раке легкого и других солидных опухолях.

ДИАГНОСТИКА

• При обнаружении опухоли неизвестного происхождения – первое что определяют - цитокератин

• Боль в спине при отсутствии травмы или напряжения и с анамнезом злокачественного образования должна быть оценена на наличие компрессии спинного мозга – метод выбора - МРТ позвоночника

• Наличие твердого узелка около 1.5 см в верхнем внешнем квадранте молочной железы при беременности - Аспирация узелка

• При обнаружении диффузных кальцификатов стенки желчного пузыря на рентгенограмме ­брюшной полости – «фарфоровый» желчный пузырь» - показание к открытой холецистэктомии из-за риска перфорации кальцинированного желчного пузыря при биопсии и лапароскопической холецистэктомии.

• 18FDG ПЭТ - новый тест для оценки одиночного легочного узелка (solitary pulmonary nodule) SPN. ПЭТ обладает более чем 95% чувствительностью и 75% специфичностью для выявления злокачественных SPN. Диагностическая точность ПЭТ для злокачественных лимфатических узлов средостения приближается к 90%.

• Частичный ответ от 20% до 25% - показатель того, что препарат предназначен для исследования в III фазе клинических испытаний

ОНКОГЕНЫ

АССОЦИАЦИЯ С ВИРУСАМИ

ПРОФИЛАКТИКА РАКА

• Женщины после начала половой жизни или старше 20 лет должны иметь два последовательных ежегодных отрицательных мазки Папаниколау. После этого мазка Папаниколау можно повторять каждые 3 года.

• Женщины с низкой степени CIN должны быть проверены на вирус папилломы человека (ВПЧ).

• Женщины с высокой степенью CIN должны получить кольпоскопию

ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ НА РЕЦЕПТОРЫ ОПУХОЛЕЙ

• 

• All-trans ретиноевая кислота (ATRA)- действует на PML-RAR – alpha онкоген –применяется при острой промиелоцитарной лейкемии M3 AML – ингибирует транскрипционную репрессию PML-RAR – alpha

• Imatinib – действует на Bcr-Abl, c-Abl, PDGFR-alpha – применяется при хронической миелоидной лейкемии – МД – блокирует АTP связывание к тирозинкиназе

• Sunitinib – c-Kit, VEGFR-2 (сосудистый фактор роста) – GIST, Renal cell carcinoma

• Sorafenib – RAF, VEGFR-2 - Renal cell carcinoma, Гепатоцелеллюрная карцинома

• Vemurafenib – применяется при меланоме

• Erlotinib – EGFR – Немелкоклеточный рак легкого, рак панкреаса

• Gefitinib - EGFR - Немелкоклеточный рак легкого

• Bortezomib – действует на протеасомы – применяется при множественной миеломе

• Trastuzumab – действует на HER2/neu – применяется при раке молочной железы

• Cetuximab – действует на EGFR – применяется при колоректальном раке, плоскоклеточном раке головы и шеи

• Panitunumab - действует на EGFR – применяется при колоректальном раке

• Rituximab – CD20 – В-клеточные лимфомы и лейкемии, которые экспрессируют CD20

• Alemtuzumab - CD52 – CLL

• Bevacizumab – VEGF (сосудистый) – Кишечник, легкие, молочная железа

• 

• 

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ
Tumor marker	Associated tumor types
Alpha fetoprotein(AFP)	germ cell tumor, hepatocellular carcinoma
CA15-3	breast cancer
CA27-29	breast cancer
CA19-9	Mainly pancreatic cancer, but also colorectal cancer and other types ofgastrointestinal cancer.
CA-125	Mainly ovarian cancer, but may also be elevated in for example endometrial cancer, fallopian tube cancer, lung cancer, breast cancer and gastrointestinal cancer. May also increase in endometriosis.
Calretinin	mesothelioma, sex cord-gonadal stromal tumour, adrenocortical carcinoma, synovial sarcoma
Carcinoembryonic antigen (CEA)	gastrointestinal cancer, cervix cancer, lung cancer, ovarian cancer, breast cancer,urinary tract cancer
CD34	hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor, pleomorphic lipoma, gastrointestinal stromal tumor, dermatofibrosarcoma protuberans
CD99	Ewing sarcoma, primitive neuroectodermal tumor, hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor, synovial sarcoma, lymphoma, leukemia, sex cord-gonadal stromal tumour
CD117	gastrointestinal stromal tumor, mastocytosis, seminoma
Chromogranin	neuroendocrine tumor
Cytokeratin(various types)	Many types of carcinoma, some types of sarcoma
Desmin	smooth muscle sarcoma, skeletal muscle sarcoma, endometrial stromal sarcoma
Epithelial membrane protein (EMA)	many types of carcinoma, meningioma, some types of sarcoma
Factor VIII, CD31FL1	vascular sarcoma
Glial fibrillary acidic protein(GFAP)	glioma (astrocytoma, ependymoma)
Gross cystic disease fluid protein (GCDFP-15)	breast cancer, ovarian cancer, salivary gland cancer
HMB-45	melanoma, PEComa (for example angiomyolipoma), clear cell carcinoma,adrenocortical carcinoma
Human chorionic gonadotropin(hCG)	gestational trophoblastic disease, germ cell tumor, choriocarcinoma
immunoglobulin	lymphoma, leukemia
inhibin	sex cord-gonadal stromal tumour, adrenocortical carcinoma, hemangioblastoma
keratin (various types)	carcinoma, some types of sarcoma
PTPRC (CD45)	lymphoma, leukemia, histiocytic tumor
lymphocyte marker (various types	lymphoma, leukemia
MART-1 (Melan-A)	melanoma, steroid-producing tumors (adrenocortical carcinoma, gonadal tumor)
Myo D1	rhabdomyosarcoma, small, round, blue cell tumour
muscle-specific actin (MSA)	myosarcoma (leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma)
neurofilament	neuroendocrine tumor, small-cell carcinoma of the lung
neuron-specific enolase (NSE)	neuroendocrine tumor, small-cell carcinoma of the lung, breast cancer
placental alkaline phosphatase(PLAP)	seminoma, dysgerminoma, embryonal carcinoma
prostate-specific antigen	prostate
S100 protein	melanoma, sarcoma (neurosarcoma, lipoma, chondrosarcoma), astrocytoma,gastrointestinal stromal tumor, salivary gland cancer, some types ofadenocarcinoma, histiocytic tumor (dendritic cell, macrophage)
smooth muscle actin (SMA)	gastrointestinal stromal tumor, leiomyosarcoma, PEComa
synaptophysin	neuroendocrine tumor
thyroglobulin	thyroid cancer (but not in medullary thyroid cancer)
thyroid transcription factor-1	all types of thyroid cancer, lung cancer
Tumor M2-PK	colorectal cancer,  Breast cancer, renal cell carcinoma, Lung cancer, Pancreatic cancer,  Esophageal Cancer, Stomach Cancer, Cervical Cancer,  Ovarian Cancer.
vimentin	sarcoma, renal cell carcinoma, endometrial cancer, lung carcinoma, lymphoma,leukemia, melanoma

ГАСТРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ПИЩЕВОД

• Нижнее пищеводное кольцо (кольцо Шацкого) - сужение нижнего отдела пищевода. Патологическое сужение может быть как приобретенным, так и врожденным. В норме нижний отдел пищевода имеет диаметр 3-5 см. Если он сужается до 1,5 см, то при проглатывании твердой пищи может возникать затруднение

• Кольца Schatzki обычно возникают у лиц старше 40 лет и часто вызывают "синдром стейк-хаус", когда кусок мяса застревает в кольце. Кольца легко лечятся с расширением.

• Пламмера-Винсона синдром - верхние пищеводные кольца,есть железодефицитная анемия, чаще женщины среднего возраста.Лечение - дилятация

• Синдром Бурхаве (Boerhaave)- спонтанный разрыв всех слоев пищевода.

• Метод диагностики – исследование с глотанием гастрографина, если не удалось тогда бариум. Лечение - АБ широкого спектра и хирургия

• При синдроме Мелори –Вейса только слизистая

• Пациенты с эзофагитом жалуются на дисфагию и сильную, постоянною загрудинною боль. Самая частая причина_- Алендронат (фосамакс)

• Диффузный эзофагеальный спазм - некоординированные дистальные пищеводные сокращения, приводящие к штопоробразному виду пищевода

• При СПИДе может развиться CMV- эзофагит – ползучие язвы в дистальном отделе пищевода, которые могут сливаться, образуя крупные гигантские язвы. Биопсия выявить внутриядерные и интрацитоплазматические включения с увеличенными ядрами в фибробластах и эндотелиальных клетках. Внутривенно ганцикловир - ЛВ.

• Foscarnet является полезным в лечении ганцикловир-устойчивого CMV

• Теофиллин запрещен при ГЭРБ ,т.к. может вызывать обострение

• Первоначальное лечение ГЭРБ – кислото-супрессирующая терапия (антациды)

• Цефуроксим - не ассоциируются с лекарственно-вызванным эзофагитом

• При склеродермии пищевода – сниженная перистальтика верхней 1/3 пищевода, симптомы могут лечиться кислотоподавляющими препаратами

• При пищеводе Баррета – нужно направить на лазерную фотодинамическую терапию для предотвращения аденокарциномы пищевода

ЖЕЛУДОК

• Чистая язва на эндоскопии при кровотечении - низкий риск рецидива кровотечения в течение следующих 3 дней

• IV ингибитор протонной помпы - должен быть назначен, если во время эндоскопии идентифицируют язвы высокого риска.

• При синдроме Золлингера- Эллисона – подтверждение диагноза - Анализ крови на уровень gastrina после воздействия секретина.

• Хеликобактерная инфекция тесно коррелирует с возрастом, низким социально-экономическим статусом и низким уровнем образования

• Лечение для инфекции Helicobacter pylori - Bismuth, amoxicillin, и metronidazole либо омепразол, кларитромицин и амоксициллин либо висмут, 2 АБ и омепразол

• При использовании неинвазивных методов для Helicobacter Pylori - воздействие малых доз радиации является ограничением дыхательного теста мочевины.

• Начальная терапия H.pylori - Lansoprazole плюс кларитромицин + амоксициллин в течение 14 дней

• После успешного уничтожения Helicobacter рецидив язвенной болезни уменьшен к меньше чем 5 %.

• Гастропарез может быть ассоциирован с СД и склеродермией

• Ибупрофен может вызвать НПВС – гастропатию и мелену т.о.

ПЕПТИК ЯЗВА

• Боли в эпигастрии после еды в течение нескольких месяцев - язва 12-типерстной кишки

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

• Острой холангит триада Шарко: боль в правом верхнем квадранте живота; - лихорадка; - желтуха. + сепсис и спутанность сознания = пентада Рейно

• Склерозирующий холангит – диагностика выбора – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

• Лучшая рентгенологическая методика, чтобы диагностировать камни желчного пузыря - ультраэхография

• ЭРХПГ является золотым стандартом - для диагностики и лечения холедохолитиаза

• Повышенный уровень эстрогена во время беременности приводит к холелитиазу

ПАНКРЕАС

• Фактор неблагоприятного исхода и увеличенного риска смерти при остром панкреатите - PaO2 <60 мм рт.ст.

• Trimemoprim-sulfamethoxazole - токсичный для панкреаса

• Желчные конкременты - самая общая причина острого панкреатита в Соединенных Штатах

• Лучшая стратегия выявления острого панкреатита - определение в сыворотке крови и амилазы и липазы

• BISAP шкала для оценки тяжести панкретита: BUN больше 35 mg/dL, нарушение ментального статуса, наличие SIRS, возраст больше 60 лет, и плевральный выпот на рентгене.

• Лечение панкреатита - применение обезболивающих, IV восстановление объема жидкости, и предотвращение перорального кормления приведет к выздоровлению через 3-7 дней.

• Энтеральное питание через назогастральный зонд имеет меньше инфекционных осложнений, чем целиком парентеральное питание в лечении пациентов с острым панкреатитом

• Триада хронического панкреатита - боль в животе, мальабсорбция и СД

• Почечная недостаточность – причина ложноположительного повышения амилазы в сыворотке

• Панкреатит у СПИД больных вызывается цитомегаловирусом, криптоспоридиумом и Mycobacterium avium

• При панкреатите - гипергликемия частый симптом

МАЛЬАБСОРБЦИЯ

• Обнаружение жира в кале – начальный диагностический тест на мальабсорбцию

• Золотой стандарт диагностики мальабсорбции – биопсия стенки кишки

• D-xylose absorption test – тест для оценки мальабсорбции при целиакии спру.

• Антиэндомизиальные антитела - тест для диагностики целиакии - имеет 90-95% чувствительности - первый тест у симптоматических пациентов.

• Целиакия ассоциирована с железодефицитной анемией и аутоиммунными заболеваниями у родственников

• Целиакия может вызвать приобретенную лактазную непереносимость

• Биопсия при целиакии – уплощение ворсин

• Герпетиформный дерматит ассоциирован с глютеновой болезнью

ОБМЕН ВИТАМИНОВ

• Диарея, деменция, и дерматит является классической триадой для пеллагры (недостаточности ниацина).

• Никотиновая кислота (ниацин) является водорастворимым витамином, и поглощение не зависит от поджелудочной экзокринной дисфункции.

• Толстая кишка не участвует в поглощении кобаламина, таким образом язвенный колит не будет вызывать нарушение всасывания кобаламина

ДИАРРЕЯ

• Срочные позывы к дефекации - pseudodiarrhea. Дифференциальный диагноз включает в себя pseudodiarrhea - проктит и синдром раздраженного кишечника.

• При СРК - Взвесить использование psyllium для увеличения массы стула.

• Расчет осмотического провала кала (stool osmolality gap)= взвешенная осмоляльностью кала (measured stool osmolality) -расчетная осмоляльность кала (calculated stool osmolality). Если меньше 50 – секреторная диарея, если больше 50 - осмотическая диарея.

• Осмотическая диарея - Целиакия спру, хронический панкреатит, дефицит лактазы, и болезнь Уиппла

• Секреторная диарея - холера, энтеротоксигенная кишечная палочка и опухоль кишечника,секретирующая вазоактивный пептид

• Cryptosporidiosis является частой причиной диареи у иммунодефицитных лиц. Возникает обильная водянистая диарея с примесью слизи

• Синдром приводящей петли (ALS) как причина диареи и является чисто механическим осложнением после гастроэнтероанастомоза – с явлениями профузного поноса после еды и ухудшается после поедания жирных пищевых продуктов, понос – с неприятным запахом и часто оставляет сальную пленку на унитазе

• Escherichia coli O157H7 - вызывает гемолитико-уремический синдром

• Сальмонелла - ассоциирована с уходом за рептилиями и вызывает кровавую диарею

• Гардия лямблия (Giardia lamblia) - наиболее частая причина передающейся инфекционной диареи в США.

• Ворсинчатая аденома толстая кишка может вызвать секреторный понос

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

• Организм, ответственный за развитие псевдомембранозного колита - Clostridium difficile

• Диагностика – наличие на сигмоидоскопии желтых бляшек (псевдомембран) которые покрывают слизистую толстой кишки или обнаружение Clostridium difficile токсина в стуле

• Metronidazole - используется для лечения псевдомембранозного колита

КОЛЛАГЕНОВЫЙ КОЛИТ

• Коллагеновый колит чаще у женщин, есть отложения субэпителиально коллагена, воспаление с повышенным количеством интраэпителиальных лимфоцитов. Лечение - сульфасалазин, мезаламин и глюкокортикоиды, в зависимости от степени тяжести.

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ КОЛИТ

• Лимфоцитарный колит – у мужчин, и у женщин, нет коллагена и есть большее количество интраэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитарный колит обычно лечится с 5-ASA или преднизолон.

НЯК

• Язвенный колит - область поражения ограничена ректосигмоидным отделом и толстой кишкой

• НЯК - Ulcerative colitis

• Курение может снизить заболеваемость язвенным колитом.

• У евреев повышен риск НЯКа

БОЛЕЗНЬ УИППЛА

• Стеаторея+ потеря веса + мигрирующая артралгия крупных суставов + сердечная патология + деменция, обусловлено Т. whippelii.

• Диагноз требует биопсии тонкой кишки и наличии PAS-позитивных макрофагов, содержащих малые бациллы

ПЕРИТОНИТ

• Наличие перитонита без ручной пальпации живота - принудительный кашель выявляет боль в животе.

• ОНКОЛОГИЯ

• Синдром Петц-Егерса – сочетание множественных гамартом в кишечнике и пигментированных пятен вокруг губ, рта, гениталий. Опухоли яичников, молочной железы, панкреаса и эндометрия ассоциированы с этим синдромом.

• Синдром Гарднера – семейный аденоматозный полипоз, ассоциированный с остеомами, или опухолями мягких тканей, имеют высокий риск развития колоректального рака.

• Аденоматозные полипы - имеют повышенный риск развития аденокарциномы в том случае, если диаметр больше 2 см, виллезные и на плоской ножке

• Аспирин - уменьшает рак толстой кишки

• Холелитиаз НЕ является фактором риска холангиосаркомы

• При гепатоцеллюлярной карциноме - системная химиотерапия НЕ эффективна и предназначена для паллиативного лечения, когда другие, более локальные стратегии были опробованы

• У пациентов с гепатомой может развиться паранеопластический синдром – эритроцитоз, гиперкальцемия и приобретенная порфирия

• Рак поджелудочной железы - Пятилетняя выживаемость - ~5 %.

• Рак пищевода с анамнезом рефлюкс-эзофагита предполагает – аденокарциному

• Наиболее частая эндокринная опухоль ЖКТ – карциноидные опухоли

• Более половины всех карциноидов находят в аппендиксе

• Карциноидные опухоли наиболее часто обнаруживаются в дистальном илеуме, аденокарциномы - более проксимальны

• Наиболее частая опухоль тонкого кишечника - аденокарцинома

• Наиболее частая локализация рака толстого кишечника – сигмовидная кишка

• Первичная гастроинтестинальная лимфома ассоциирована с целиакией, болезнью Крона и ВИЧ

• Рак желудка - ассоциирован с акантоз nigricans

• Панколит ассоциирован с риском развития рака толстого кишечника

ГЕПАТИТЫ

• Гепатит A может привести к рецидивирующему (Relapsing) гепатиту

• Беременность не является противопоказанием к прививке от гепатита B.

• Первый признак инфекции острого гепатита B - HBsAg (гепатит B поверхностный антиген)

• «Период окна» - между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs.

• При хроническом гепатите B (HBV), наличие HBeAg говорит о продолжающаяся репликация вируса

• Хронический активный гепатит наиболее надежно отличается от хронического персистирующего гепатита наличием характерной гистологии печени

• Наличие гепатита В-антиген (HBeAg) свидетельствует о текущей вирусной репликации - хронический активный вирусный гепатит В - лечение выбора - пегилированный интерферон в сочетании с или без энтекавира.

• У здоровых взрослых людей без предыдущей истории болезни печени, полное выздоровление от острого гепатита B встречается примерно в 99% случаев без антивирусной терапии.

• После вакцины HBV – будут антитела к поверхностному антигену Anti-HBsAg

• Наркоманы более ассоциированы с гепатитом В

• Гепатит В - самая частая причина возникновения цирроза в мире

• У новорожденных при заболеваемости гепатитом В в 90% случаях разовьется хроническая инфекция

• Пациенты - хронические носители HBV и больные хроническим активным HBV и HCV инфекцией - в повышенном риске развития гепатомы

• При остром гепатите С маловероятно высокие уровни трансаминаз

• Цирроз вызванный гепатитом С – НЧ причина трансплантации печени в США

• Пациенты с 2 или 3 генотипом гепатита С наиболее вероятно имеют хороший ответ на лечение рибавирином и интерфероном

• Гепатит Е может стать причиной молниеносного гепатита у беременной женщины

• Лечение тяжелого острого алкогольного гепатита - преднизолон 40 мг в день в течение 4 недель до начала улучшения.

• При алкогольном гепатите отношение AST:ALT 2:1, а уровень AST <300.

• Лабораторный тест, который может отличить хронического носителя от хронического активного гепатита - биопсия печени

ПЕЧЕНЬ

• Ацетаминофен - имеет прямое токсическое действие на гепатоциты, действуя как активный метаболит.

• При отравлении ацетаминофеном – ЛВ - N-ацетилцистеин 140 мг / кг, затем 70 мг / кг каждые 4 часа в общей сложности 15-20 доз.

• Дилятация синусов печени (peliosis hepatis) может возникнуть под действием анаболических стероидов- methyltestosteron

• Бактериальные β-glucuronidases не связывают конъюгированный билирубин в дистальном отделе подвздошной кишки.

• Нарушение транспорта связанного билирубина в желчные канальцы может привести к билирубинурии

• Повышение неконъюгированного (свободного) билирубина не связаны с заболеванием печени, чаще при гемолиза и синдроме Жильбера.

• Конъюгированная гипербилирубинемия почти всегда указывает на заболевание печени или желчного пузыря

• Склеры становятся желтыми при желтухе раньше кожи потому как в склерах больше эластина

• Самый распространенный и наиболее характерным симптомом заболеваний печени является усталость.

• В среднем два напитка в день может привести к хроническому заболеванию печени у женщин, и три напитка у мужчин .

• Неалкогольная жировая болезнь печени - распространенности мягкой формы этого заболевания составляет от 10 до 20% в Соединенных Штатах и ​​Европе, 10-15% людей из них развивиаеют цирроз .

• Повторное заражение гепатитом В, как правило, возникает в 35% и более пациентов с трансплантацией печени.

• Употребление алкоголя – противопоказание к пересадке печени

• ЛВ печеночной энцефалопатии – лактулоза

• Жирные тетки с повышенными трансаминазами подозрительны на неалкогольное жировое перерождение печени и имеют макрососудистую жировую дегенерацию печени

• Микрососудистая жировая дегенерация – при осложненной беременности и синдроме Рея

• Неалкогольная жировая дегенерация печени – на УЗИ - гиперэхогенность

• СПИД может вызвать гранулематозное заболевание печени – вызванный Mycobacterium avium-intracellulare (MAI)

• Синдром Ротора – повышенный прямой билирубин

• Синдром Дубина- Джонсона - повышенный прямой билирубин

• Гемолитическая анемия – повышение непрямого билирубина

• Изониазид - повышение трансаминаз

• Рифампин - повышение непрямого билирубина

• Синдром Криглер – Найяр 1 типа - тяжелое заболевание новорожденных с повышением непрямого билирубина

• Абсолютные противопоказания к трансплантации печени – тромбоз портальной вены, тяжелое состояние, злокачественность, гепатобилиарный сепсис, пациент-дебил

• Относительные противопоказания – активный алкоголизм, ВИЧ или гепатит В (активный), тяжелое предыдущее хирургическое вмешательство

АСЦИТ

• Если сывороточный градиент асцит альбумина (SAG) - 1,5 г / л - высокий градиент – застойная сердечная недостаточность и нефротический синдром

• При алкогольном циррозе нарастающий асцит – после парацентеза исследование - активность деаминазы аденозина асцитической жидкости

• Коллатеральный венозный поток, направленный вниз к пупку - указывает на обструкцию верхней полой вены пациента с асцитом

• Нефроз не ассоциируется с высоким (> 1.1 g/dL) градиент белка сыворотка- асцитическая жидкость (SAAG)

• Наличие фиброза на биопсии печени является наиболее прогностическим фактором развития цирроза печени в течение ближайших 10-20 лет.

• При асците НЕЛЬЗЯ ограничивать жидкости

• При асците из-за бактериального перитонита нужно добавлять к антибиотикотерапии альбумины – улучшает выживаемость

ЦИРРОЗ

• Кардиальный цирроз - уровни АСТ и АЛТ могут имитировать очень высокие показатели при остром инфекционном гепатите или отравлении ацетоаминофеном.

• Наличие цирроза печени у пожилой женщины без анамнеза вирусного или алкогольного цирроза печени - первичный билиарный цирроз печени (PBC) – AMA (антимитохондриальные антитела) положительное в более чем 90% пациентов – лечение - трансплантация печени.

• Антимитохиондриальные антитела не имеют никакого отношения к аутоиммунному гепатиту.

• ЛВ асцита, вызванного циррозом печени - спироналактон

БОЛЕЗНЬ КРОНА

• inflammatory bowel disease (IBD) – болезнь Крона

• IBD часто связана с перианальными абсцессами и связана с повышенным СОЭ, эритемой нодозум, и увеитом.

• Патогномоничный признак Болезни Крона - на биопсии - неказеозные гранулемы всей стенки кишечника

• Артрит типично ухудшается с обострением воспалительной болезни кишки

• При лечении болезни Крона - терапия метотрексатом – может привести редко к пневмониту

ГЕМОХРОМАТОЗ

• Высокая распространенность 1) мутации гена HFE связана с наследственным гемохроматозом, рекомендуется для диагностической оценки. Если генетическое тестирование не дало результат, показана инвазивная 2)биопсия печени

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

• Анальные трещины - линейные разрывы, гипертрофированные анальные сосочки, лечение выбора - инъекции нитроглицерина

СЕМЕЙНАЯ СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ЛИХОРАДКА

• Клиника - многократные эпизоды сильных болей в животе с детства, мигрирующий артрит, с поражением коленных и голеностопных суставов, в семье та же проблема, температура под 40, есть плевральный выпот, выпот в полости суставов, лейкоцитоз, в течение 72 часов симптоматика исчезает

• Лечение направлено на предотвращение приступов - колхицин

ДИВЕРТИКУЛЕЗ

• Дивертикулез как причина кровотечения возникает у стариков намного чаще чем колоректальный рак

• Дивертикулез + ангиодисплазия- наиболее частые причины кровотечения из жкт у пожилых

• Гипертензия - повышает риск кровотечения у больных дивертикулёзом

• Диагностика выбора дивертикула Меккеля - Технеций-99m pertechnetate сцинтиграфическое исследование - он же «Меккель скан»

• Кровотечение из дивертикула проходит спонтанно в большинстве случаев

• Лечение дивертикулеза – повысить в рационе волокна

ДИВЕРТИКУЛИТ

• Классические признаки дивертикулита - лихорадка, боли в животе, которые обычно левом нижнем квадранте живота, анорексия или запор, и лейкоцитоз. Бариевая клизма и колоноскопия ЗАПРЕЩЕНЫ при остром дивертикулите, потому что вдувания воздуха или контрастного вещества может привести к перфорации.

• Хирургическое лечение при остром дивертикулите – если дивертикулит в нисходящей ободочной кишке и есть дистальная стриктура

• Диагностика дивертикулита – КТ живота и таза

АППЕНДИЦИТ

• НЧ причина острого аппендицита - Yersinia enterocolitica

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Кровотечение из толстокишечного дивертикула является наиболее частой причиной кровянистого стула у пациентов> 60 лет. Мезентериальная ангиография может локализовать кровотечения и произвести окклюзию катушкой (coil) в 80% случаев с <10% риска ишемии толстой кишки.

• При острой брыжеечной ишемии – летальность > 50 %.

• Локализация брыжеечной ишемии наиболее вероятно - селезеночной изгиб толстого кишечника

• Cryoglobulinemia маловероятна при изолированной неконъюгированной гипербилирубинемией

• При кишечной непроходимости – спастические боли в животе

• Анальная трещина - мучительные боли при дефекации с кровью на туалетной бумаге

• Рвота рано утром перед завтраком ассоциирована с опухолью мозга

ПЭ

• Сукральфат может существенно снизить биодоступность фторхинолонов

ИНФЕКЦИИ

ТУБЕРКУЛЕЗ

• Стандартный стартовый режим для кислотоустойчивых бацилл с положительным мазком активного легочного туберкулеза - изониазид, rifampin, pyrazinamide, ethambutol

• При туберкулезе, ассоциированного с ВИЧ, лечение такое же, без добавления антиретровирусных препаратов

• PDD тест смотрится через 48-72 часа

• У ВИЧ инфицированных индурация Манту (PPD) 5 mm - считается позитивным тестом.

• При туберкулезном менингите часто не бывает PDD

• При врожденном ТВ PDD тест становится положительным к 1-3 месяцам

• У детей наилучший способ подтвердить туберкулез – культура микобактерий, собранных с помощью аспирации из желудочного содержимого )дети не умеют отхаркивать и все заглатывают, а палочка Коха – кислотоустойчивая к тому же)

• Быстрое ацетилирование изониазида не играет никакой роли на развитие ПЭ или ход заболевания

• При заболевании мамаши ТВ – нужно лечить мать и лечить ребенка изониазидом и рифампином 6 мес с пиразинамидом 2 мес, изоляции не требуется

• ЛВ туберкулеза у детей – Изониазид, Рифампицин 6 месяцев +пиразинамид в течении первых 2 месяцев

МИКОБАКТЕРИЯ

• Mycobacterium avium комплекс – ЛВ - Clarithromycin и ethambutol

• Нетуберкулезные микобактерии классифицируются на быстрорастующие и медленнорастущие – основанные на их скорости роста: Быстрорастущие - M.abscessus, M. fortuitum, и M. chelonae. Они растут менее 7 дней. Медленно растущие - M. avium, M. marinum, M. ulcerans, и M. Kansasii

• У детей наиболее вероятная презентация атипичной микобактерии – лимфаденит – ЛВ – хирургическое иссечение

ПНЕВМОЦИСТА КАРИНИИ

• Клинически – тахипное, одышка, без лихорадки, на рентгене – двухсторонние расбросанные тени – ДВ – бронхоальвеолярный лаваж для цитологии

• Чаще у СПИД-больных, если CD4 > 200 в течение 3 месяцев – можно безопасно остановить профилактику против Pneumocystis carinii

• PA_O2 <70 мм рт.ст. – является показанием для назначения дополнительных глюкокортикоидов при пневмонии пневмоцита каринии

• Клиндамицин плюс примахин - лечебный, а не профилактический, режим для инфекции Pneumocystis.

• При аллергии на TMP-SMX – ЛВ – пентамидин изотионат

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

• Азтреонам, большинство β-лактамов, и цефалоспорины НЕ ЛЕЧАТ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

• Нейтропения не страшна для развития легионеллеза

• Диагностика легионеллеза - Legionella urine antigen даже после курса АБ.

• Фторхинолоны или макролиды- Самый подходящий ­антибиотик для лечения Legionella

ГРИПП

• Миозит и рабдомиолиз и последующяя миоглобинурия представляют собой редкое, но тяжелое осложнение гриппа

• Ингибиторы Neuroaminidase (озельтамивир, занамивир) могут укоротить течение гриппа, если назначаются в течение первых 48 часов после начала симптомов

• Астма - ПП к занамивиру из-за бронхоспазма

• Вспышки птичьего гриппа у людей встречаются, когда человеческий вирус гриппа А переносит антигенные изменения с гриппом от домашней птицы

• Осельтамивир (Тамифлю) и Занамивир (Relenza) активны в отношении гриппа А и В. Rimantadine (Flumadine) и амантадин (Symmetrel) только А. Амантадин метаболизируется в почках и римантадин в печени.

• Самая общая вакцинно-предотвратимая инфекция у путешественников - Грипп

ТОНЗИЛЛИТ

• Острый тонзиллит в сочетании со скарлатиноподобной сыпью (более выражена на конечностях) вызывается Arcanobacterium haemolyticum. Чаще у лиц 10-30 лет

АДЕНОВИРУСЫ

• Аденовирусная инфекция - конъюнктивит, фарингит, и лихорадка, геморрагический цистит, пневмония и понос

РИНОВИРУС

• Клеточным рецептором для большинства риновирусов является – ICAM-1

ЭНТЕРОВИРУС

• Энтеровирусы – безоболочечный вирус, который реплицируется в интестинальном тракте

• Молодой возраст – является фактором риска для энтеровирусов

• Энтеровирусы ответственны за 90 % асептического менингита, симптомы обычно исчезают в течение 1 недели с хорошим неврологическим прогнозом

• Остеомиелит наименее вероятно ассоциирован с энтеровирусами

• Рука-нога-и-рот болезнь, ассоциированная с энтеровирусом 71 - может вызывать энцефалит и кардиопульмонарные осложнения

• Неонатальный энтеровирус может вызвать коагулопатию и гепатит

ЛИСТЕРИЯ

• Вызывается - Listeria monocytogenes

• Новорождённый должен получить ампициллин на основе веса и гентамицин.

• Антибиотикотерапия не нужна в неосложненных случаях.

СТОЛБНЯК

• При тетанусе при эффективной терапии и респираторной поддержке мышечная функция возвращается к норме после исчезновения токсина

• При проколотых гвоздем ранах ног – ЛВ - столбнячный анатоксин Td

МЕНИНГИТ

• Положительный латексный тест на агглютинацию S. pneumo­niae является диагнозом на S. pneumoniae менингит – ЛВ - Cefotaxime плюс vancomycin – Дексаметазон должен применяться в дополнение к антибиотикам, чтобы увеличить шанс благоприятного неврологического результата

• У ранее здорового студента, живущего в общежитии, S. pneumoniae и Neisseria meningitides - причина внебольничного бактериального менингита. ЛВ - цефалоспорин плюс ванкомицин.

• Дефицит мембраны комплимента атакующего комплекса (C5-8) связан с Neisseria Менингитис

• Наиболее распространенное клиническое проявление инфекции Neisseria meningitidis – бессимптомная колонизация носоглотки

• Рекомендация для контактных с менингитом - немедленное введение цефтриаксона (или рифампина) для всех контактных, даже несмотря на иммунизацию

• Дефицит компонентов комплемента- восприимчивость к менингококку

• Плохой прогностический признак для менингококковой инфекции – петехии менее чем 12 часов после начала симтпомов

• Наилучшая диагностика бактериального менингита по ликвору – окраска по Граму

• Риск заболеть менингококком студентам живущим в кампусе выше, чем для тех кто в кампусе не живет

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНЫЙ ВИРУС

• Вирусный отит- самая общая причина респираторно-синцитиальный вирус (RSV)

• RSV иммунноглобулин нужно давать ежемесячно детям <2 года, которые родились преждевременно

ГЕРПЕС

• Самый частый симптом вначале инфекции вируса простого герпеса (HSV)-1 - гингивостоматит и фарингит

• Синдром Рамсея Ханта связан с - инфекцией herpes zoster, поражающей коленчатый ганглий лицевого нерва

• Шанс реактивации генитального вируса простого герпеса HSV -2 - 90%

• Мультикожный и диссеминированный опоясывающий лишай (герпес зостер) может встречаться у пациентов с трансплантатом, которые не получают адекватную антивирусную терапию.

• Фоскарнет является мощным средством для лекарственно-устойчивых ЦМВ, вирус простого герпеса и ветряной оспы, или для пациентов, которые не переносят из препаратов первой линии. Побочные эффекты- нефротоксичность, гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, и гиперфосфатемии

• Активный герпес в родах - кесарево сечение как родоразрешение

• Большинство новорожденных с локализованным герпетическим энцефалитом презентируют симптомы в возрасте – 8 – 12 дней

• Саркома Капоши ассоциирована с HHV-8

• HHV-6 – кореподобная сыпь 12 часов после гриппоподобную инфекцию – ЛВ- симптоматическое

КОКЛЮШ

• B. pertussis – эпизодический кашель, после простудо-подобной инфекции ВДП, кашель будит посреди сна и приводит к посткашлевой рвоте.

• Диагностика – назофарингеальная культура или тест ДНК

• Azithromycin - средство выбора для инфекции, вызванной Bordetella pertussis (коклюш)

• Контактные с коклюшем должны получать эритромицин – вся семья без разбора

• Для ранней стадии коклюша характерен лимфоцитоз

• ПП к назначению безклеточной вакцины против коклюша – анафилактическая реакция к предыдущей цельноклеточной вакцине

• Безклеточная вакцина коклюша по сравнению с цельноклеточной – наименее вероятно вызывает судороги

• Эритромицин назначенный в первые 2 недели жизни ассоциируется с инфантильным гипертрофическим пилорическим стенозом

ЭПИДПАРОТИТ

• Истинное повышение амилазы

• Наиболее частое осложнение свинки в детском возрасте – менингоэнцефалит

• Наиболее частое осложнение свинки в подростковом возрасте и у взрослых мужчин – орхиэпидидимит

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

• Отечность горла, задняя шейная лимфоаденопатия, субфебрилитет

• Инфекционно-мононуклеозное заболевание может вызываться CMV, T.gondii, adenovirus, hepatitis virus, HIV, rubella

ПОЛИОМИЕЛИТ

• 90% полиомиелитных инфекций бессимптомны

• При паралитическом полиомиелите паралич ассиметричен, чисто поражение моторных нервов, чувствительность сохранена

КОРЬ

• Триада кори : 1) Кашель

2) Кориза (козюли наверное)

3) Конъюктивит

• Постинфекционный энцефаломиелит обычно наблюдается после кори

• Терапия кори должна осуществляться с применением витамина А.

• Самое распространенное осложнение кори- средний отит

КРАСНУХА

• Триада краснухи: 1) Макулопапулярная сыпь

2) Задняя шейная лимфаденопатия

3)+/- полиартрит

• Краснуха во время беремености- приводит к аутизму

ЛЕЙШМАНИАЗ

• Кала-азар (висцеральный leishmaniasis) - Суданец со спленомегалией, анемией, нейтропенией, и тромбоцитопенией, кожа серая

• Селезеночная аспирация обеспечит самые большие возможности для диагностики при лейшманиазе

• Препарат выбора от лейшманиаза – это соединения антимония (Натриевый глюконат сурьмы)

БАБЕЗИОЗ

• Бабезиоз - клещевое заболевание (Babesia microti), поражаются красные кровяные клетки - высокая лихорадка, гемолитическая анемия, гемоглобинурия, желтуха и почечная недостаточность, пациенты без селезенки имеют более тяжелое течение. Диагноз - наблюдение паразитов (тетрада форм) в периферических мазках крови. Лечение - внутривенный клиндамицин и пероральный хинин.

• В большинстве случаев, бабезиоз (25% взрослого населения) асимптомноматичный или неотличим от многих других самоограниченных острых лихорадочных заболеваний

• Cutaneous larva migrans (кожные мигрирующая личинка - creeping eruption), самоограниченная, паразитарная инфекция у пациентов, которые живут в теплом климате или недавно ездили в тропические страны, особенно, если они были на пляжах. Наиболее распространенным инфекционным агентом является нематоды собак и кошек, Ancylostoma caninum and Ancylostoma braziliense

АНАПЛАЗМОЗ

• Человеческий гранулоцитотрофический анаплазмоз (Human granulocytotropic anaplasmosis) – морулы в цитоплазме нейтрофилов

БЕШЕНСТВО

• Бешенство- летучие мыши> скунсы >еноты> лисы

• Лечение укуса животного с подозрением на бешенство - промыть рану 20%-ным раствором мыла, назначьте столбнячный антитоксин, назначьте человеческий антирабический иммуноглобулин в/м, а также назначьте человеческую диплококковую вакцину

• Укус является четким указанием для наиболее эффективной стратегии иммунизации с участием как активной (инактивированная вакцина) так и пассивной (человеческий иммуноглобулин против бешенства) иммунной активации

ПСЕВДОМОНА АУЕРЕГИНОЗА

• Эктима гангренозум (Ecthyma gangrenosum) - специфический признак сепсиса из-за P.aureginosa

• Монотерапия цефалоспоринами у пациентов без нейтропении с Pseudomonas aeruginosа – не рекомендуется

• Pseudomonas aeruginosa патогномоничный для наружного отита у диабетиков микроорганизм

• АБ выбора для Pseudomonas aeruginosа – Цефтазидим

• !! Цефотаксим нельзя при Pseudomonas aeruginosа – не работает

CТАФИЛОКОККИ

• Синдром токсического шока похож клинически на болезнь кавасаки но с гипотензией

• Синдром токсического шока вызывается TSST-продуцирующим S.aureus

• Коагулазо-негативный стафилококк имеет экзополисахаридную защитную биопленку

• При стафилококках редко температура

• Эндокардит протезированного клапана - Coagulase-negative Staphylococcus

• Центрально-венозный катетер для парентерального питания может вызвать бактериемию за счет Стафилококк эпидермальный

• При наличии катетер-ассоциированной инфекции сначала культуры крови потом ванкомицин и цефтизидим

• Инфекционный пиомиозит - плохо контролируемый при СДе или СПИДе. Возбудитель, как правило, золотистый стафилококк.

• Эмпирическая антибиотикотерапия для пациента с постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (CAPD) пациенты с перитонитом должна быть направлена на Грамположительные кокки (стафилококк ауреус) плюс тонкокишечные грамотрицательные палочки (кандида)

• НЧ причина острого бактериального остеомиелита - S. Aureus

• У пожилых пациентов с поясничным остеомиелитом E. Coli - наиболее вероятная причина, особенно после недавних инфекций или урологических процедур

СТРЕПТОКОККИ

• Энтерококк фекальный –относится к стрептококкам. Лечится ампициллином, гентамицином, ванкомицином

• Streptococcus viridans (зеленящий) –возбудитель бактериального эндокардита

• Эризепелас (Erysipelas) – инфекция мягких тканей, вызванная Streptococcus pyogenes, наиболее часто вознкиает на лице и руках. Симптомы – внезапное появление огненно-красного пятна с отечностью и болью, быстро увеличивается и твердые, четкие границы, вялые буллы на 2-3 день – ЛВ - пенициллин

• Некротизирующий фасциит – лихорадка и боль, отечность, черно-красная индурация из-за тромбоза сосудов дермы – вызывается стрептококком группы А - S. Pyogenes или смешанная микст-инфекция (аэробы +анаэробы) - ЛВ – ПХО раны + клиндамицин (уничтожает токсин) и пенициллин

• Наличие фасциита без миозита - наиболее вероятно - S. pyogenes

• При некротизиирующем фасциите связанном с анаэробной флорой (КТ сканирование ноги показывает накопление жидкости с газом в глубокой фасции ее правой ноги) - ЛВ ванкомицин +клиндамицин +гентамицин

• Streptococcus agalactiae - наиболее вероятная причина сепсиса и менингита у новорожденных, может развиться у матери после родов дома.

• Эндокардит, вызванный Streptococcus Bovis связан с новообразованиями и другими поражениями пищеварительного тракта.

• Cтрептококк – этиология перианальной эритемы с анальным зудом с кровью у ребенка 4 лет

ЭНДОКАРДИТ

• HACEK микроорганизмы (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, и Kingella) – 3% причины инфекционного эндокардита, особенно у не наркоманов.

• HACEK эндокардит - подострый, и риск эмболизации костей, кожи, почек и сосудов очень высокий

КЛЕЩИ

• Клещевой паралич (tick paralysis) – восходящий паралич

ВИЧ

• Несовершеннолетние женщины 13-19 лет с юго-востока США составляют растущую пропорцию преобладающих ВИЧ случаев

• Истинная аплазия эритроциов - встречается при ВИЧ-инфекции, лимфопролиферативных заболеваниях, а также после трансплантации и связана с Парвовирусом B19 – диагностика - полимеразная цепная реакция (PCR) Parvovirus B19

• JC вирус при СПИДе приводит к прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (когнитивное ухудшение, деменция, изменения личности)

• ВИЧ энцефалопатию лечат антиретровирусными препаратами

• Режим первой линии ART для пациентов с ВИЧ инфекции - Tenofovir (TDF), emtricitabine , efavirenz (EFV)

• Abacavir (антиретровирусный препарат) имеет побочный эффект - тяжелая аллергическая (гиперсенсетивная) реакция

• ПЭ Indinavir – почечные камни

• ПЭ Nelfinavir - липодистрофия

• ПЭ Didanosine - панкреатит

• ПЭ Abacavir - сверхчувствительная сыпь (экзантема).

• Эфавиренц может уменьшить плазменную концентрацию метадона

• ПЭ Efavirenz - яркие сны, кошмары

• Самый важный определяющий фактор уровня прогрессии болезни от начального ВИЧ инфекция к клиническому диагнозу СПИДа - ВИЧ вирусная нагрузка спустя 6 месяцев после начальной инфекции

• Если у ранее здорового человека возникает мультидерматомный герпес зостер – подозрение на нововыявленную ВИЧ инфекцию, а не СПИД комплекс.

• Передача ВИЧ-инфекции от матери к плоду от 15 до 35%, может и в первом триместре, но чаще во время родов и постнатальном периоде. КС уменьшает риск заражения. Новорожденным зидовудин или ламивудин. Не кормить грудью.

• ВИЧ пациенты редко развивают инвазивный аспергиллез и если да то при тяжелой нейтропении.

• Лимфаденопатия, паротит, и hepatosplenomegaly, - классические особенности СПИДа у младенцев + задержка развития

• При уколе иглой медработником от больного ВИЧ - Немедленно проверьте медицинского помощника на антитела ВИЧ и начните, по крайней мере, терапию двумя препаратами.

• Количественная плазменная РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) - анализ является лучшим, чтобы исключить острый ВИЧ

• Наиболее распространенная инфекционная причина для экстренной лапаротомии у пациентов со СПИДом - Цитомегаловирусная

• Серологическая диагностика ВИЧ инфекции с помощью ELISA и Western immunoblot релевантен для детей после 18 месяцев, до этого материнские антитела могут дать ложноположительные результаты

• Ингибиторы протеаз предотвращают пакетирование инфекционных вирионов до того как они покинут клетку

• Все дети 6 нед до 1 года от роду родившиеся от ВИЧ матерей должны получать профилактику от Pneum.carinii

• Передача ВИЧ от матери к ребенку без лечения – 12-30%

• Кесарево сечение рекомендуется для предотвращения передачи ВИЧ – как эффективный и выборочный способ

• Вне зависимости от количества CD4 ребенок от ВИЧ + матери должен получить профилактику P.carinii триметопримом в возрасте 6 нед-1 год, после 1 года в зависимости от количества CD4

• HTLV-1 передается через кормление грудным молоком

ПАРВОВИРУС B19

• Клиника - разбросанные артралгии, утренняя скованность, красное высыпание на лице и кружевное ретикулярное высыпание на ее конечностях – диагностика - Парвовирус B19 IgM

• Инфекционная эритема — это одно из клинических проявлений инфекции, вызываемой парвовирусом В19 (болезнь пощечин, пятая болезнь)

• Внутриутробная инфекция парвовируса В19 приводит к тяжелой анемии плода и неиммунной водянке плода

КОКСАКИ

• Симптомы герпангины при коксаки вирусе- лихорадка, ангина, дисфагия, и множество сероватых-белых папуловезикулярных поражений на мягком небе, небном язычке, и передних поверхностях миндалин

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС

• ЦМВ ретинит встречается очень редко у пациентов после трансплантации органов.

• Диагностика колита из-за вируса цитомегалии (CMV) при ВИЧ - Колоноскопия с биопсией

• Цитомегаловирус- может вызывать перфорацию кишечника (у ВИЧ-инфицированных)

• При асимптоматическом врожденном CMV есть риск сенсоневральной глухоты

КЛОСТРИДИУМ

• Клостридиум дефициле ассоциированные заболевания - рецидивирующая болезнь связана с серьезными осложнениями.

• Клостридиум диффициле - может имитировать клинику острого живота – ЛВ - метронидазол

КОКЦИДИОЗ

• Самое общее проявление инфекции Coccidioides в иммунокомпетентном организме - бессимптомная сероконверсия

• Кокцидиоидомикоз - плесень, которая находится в почве на юго-западе Соединенных Штатов и Мексики – клиника - лихорадка, недомогание, диффузные артралгии, кашель без кровохарканья и дискомфорт в грудной клетке, мультиформная эритема, воротная аденопатия, плевральный выпот

КРИПТОКОККОЗ

• Контакт с голубем, у ВИЧ-отрицательной с признаками менингита (умеренной шейной ригидностью) и поясничная пункция с положительной окраской чернилами Индия – подозрительно на cryptococcal meningoencephalitis – ЛВ Амфотерицин B в течение 10 недель, сопровождаемых устным fluconazole, 400 мг ежедневно в течение 6-12 месяцев

• Лечение выбора для cryptococcal менингеальной инфекции - амфотерицин B и flucytosine

• Криптококковый менингоэнцефалит - ранние проявления с головной болью, тошнотой, нарушения походки, спутанности сознания, и визуальные изменения, папиллоэдема - окончательный диагноз - CSF культура

СТРОНГИЛОИДОЗ

• Лечение бессимптомных носителей стронгилоидоза - Ivermectin

СПОРОТРИХОЗ

• Споротрихоз это заболевание, вызванное инокуляцией растения Sporothrix schenckii, когда пациенты укалываются шипом , с образованием узелков, язв, нарывов и поражающее кожу и лимфатическую систему.

• Может также передаваться через укусы кошек

• Пузыри не образуются.

• Лечение выбора - Итраконазол

РИККЕТСИИ

• Триада пятнистой лихорадки Скалистых Гор – 1) головная боль

2)лихорадка

3) бледно-розовая макулопапулярная сыпь

• Сыпь при пятнистой лихорадке Скалистых Гор - обычно вначале появляется на конечностях и распространяется к центру

• Лабораторно: нормальный уровень лейкоцитов или незначительно лейкоцитопения, сдвиг влево, тромбоцитопения, гипонатриемия

• ЛВ риккетсиоза - доксициклин

ТУЛЯРЕМИЯ

• Возбудитель - Francisella tularensis.

• Наиболее распространенные клинические проявления F.tularensis - язвы в месте проникновения бактерии и длящиеся в течение 1-3 недель и затем развитие черного струпа в основании. Лимфатические узлы увеличены и флюктуируют

• Гентамицин является антибиотиком выбора для лечения туляремии.

• От человека человеку не передается

ЭРЛИХИОЗ

• ЛВ при эрлихиозе - доксициклин

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА

• Триада болезни Лайма : 1) Сыпь (Erytem migrans)

2) Паралич Белла/ кардит

3) Артрит

• Для диагноза острая болезнь Лайма или рецидив болезни Лайма должна быть либо сероконверсия (из – в +) либо резкое повышение IgG в 4 раза

• ЛВ – доксициклин, если не беременная (если беременная или ребенок до 8 лет – эритромицин или ампицилин)

• Диссеменированная болезнь Лайма лечится внутривенной терапией цефтриаксоном или цефотаксимом.

СИФИЛИС

• Спинномозговая пункция показана, когда нет четырехкратного снижения титра RPR (быстрый плазмин реагин) 6-12 месяцев после проведения соответствующей терапии, особенно у пациентов с ВИЧ

• Реакция (Jarisch-Herxheimer reaction) после введения антибиотиков у больных вторичным сифилисом - назначение ацетоминофена для симптоматического лечения

• Подтверждение излечения от сифилиса – отрицательная VDRL и положительная TPHA

• При врожденном сифилисе даже при нормальных результатах CSF нельзя исключить нейросифилис – необходимо лечить

• MHA-TP (микрогемагглютаниционный анализ на трепонему паллидум) может быть положителен при болезни Лайма

• Периостит трубчатых костей – наиболее типично для врожденного сифилиса

• Для врожденного сифилиса также характерно сопение

• VDRL – тест на сифилис

• ЛВ первичного сифилиса – пенициллин, benzathine

ЭШЕРИХИЯ КОЛИ

• Самая частая причина поноса путешественников - E. coli enterotoxigenic

• Антибактериальная терапия поноса путешественников - рекомендуется только при наличии крови в стуле или лихорадки или 2 и больше неоформленных стула ежедневно, если этого нет - лоперамид после каждого каловыделения

• Самое эффективное средство для лечения диарреи путешественников – это - ciprofloxacin

• Профилактики для диареи путешественников – не существует!

ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ

• Уреазный дыхательный тест -быстрый неинвазивный тест для обнаружения хеликобактерной инфекции.

• После неудачной терапии сначала делается уреазный дыхательный тест, потом опять лечим.

• Эндоскопия для исключения язвы или аденокарциномы, как правило, предпочтительна после двух неудачных попыток искоренить H.pylori.

• В развитом мире серологическая распространенность инфекции Helicobacter pylori- в настоящее время уменьшилась

ГЕПАТИТ

• Гепатит C скорее всего не передается через грудное молоко

• Гепатит A - формирует пассивный иммунитет с помощью стандартных сывороточных иммунноглобулинов

РОЖА

• Erysipelas- рожа

ЛЕПТОСПИРОЗ

• Передается через укусы крыс

• Может развиться Синдром Веила (Leptospira interrogans инфекция) - высокая температура, сильная головная боль, озноб, боли в мышцах, рвота, и может включать желтуха, покраснение глаз, боли в животе, диарея и сыпь. В начале может напоминать пневмонию.

БУНЬЯВИРУСЫ

• Hantavirus легочный синдром - передача через грызунов, проявляется геморрагической лихорадкой, этиология - Bunyaviridae – диагностика - IgM острой фазы

ХЛАМИДИИ

• Самая частая причина болезни, передающейся половым путем в Соединенных Штатах- Chlamydia trachomatis.

• Neisseria и хламидийная инфекция являются наиболее частой причиной воспалительных заболеваний малого таза. (ВЗОМТ)

• Тубоовариальный абсцесс (ТОА) является частым осложнением ВЗОМТа и связан с с анаэробной инфекцией – Bacteroides fragile

• Chlamydia trachomatis шейки матки может вызвать осложнение для ребенка при родах - конъюнктивит

• ЛВ хламидийного конъюктивита – пероральный эритромицин 2 недели

ГОНОРЕЯ

• Лечение выбора гонореи – цефтриаксон

• Лечение гонореи –всегда добавляют азитромицин или доксициклин (потому что хламидии)

МЯГКИЙ ШАНКР

• Haemophilus ducreyi – этиология мягкого шанкра

ДОНОВАНОЗ

• Эндемичен для Карибов

• Этиология донованоза - Calymmatobacterium granulomatis

• Симптомы – безболезненная генитальная язва через месяц после секса, легко кровоточит. Осложнения – фимоз у мужчин и псевдоэлефантиаз половых губ у женщин, без лечения – деструкция тканей

• Диагностика – наличие телец Донована (биполярные микроорганизмы) внутри цитоплазмы мононуклеаров на мазке из язвы

• Лечение - макролиды, тетрациклины, триметоприм, хлорамфеникол

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

• Вирус папилломы человека – инфекция, передающаяся половым путем, наиболее распространена в Соединенных Штатах

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

• РН 5.0 и имеет рыбный аромат, когда 10%-ый KOH добавлен к выделению

• В мазке - влагалищные клетки, покрытые коккобацильными организмами

• Лечение - Metronidazole, РО 2р в день на 500 мг x 7 дней (либо Клиндамицин)

УРЕТРИТ

• Новые половые партнеры и выделения из уретры - Тест увеличения нуклеиновой кислоты на N. gonorrhoeae и C. trachomatis плюс cefpodoxime,400мг ПО x 1, и azithromycin, 1g ПО x 1, для пациента и его недавних партнеров

ЭПИДИДИМИТ

• У молодых мужчин эпидидимит вызывается ИППП и поэтому выделение из уретры очень важный компонент для постановки диагноза

БАРТОНЕЛЛА

• Инкубационный период болезни кошачьих царапин – 7-12 дней

• Лихорадка бывает только у 30% пациентов с БКЦ

• Лечение регионарного лимфаденита при БКЦ – успокоить и наблюдать

• Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) проявляется регионарным лимфаденитом (в виде подмышечного узла 2-3 см, мягкой констиненции ) (через 1-2 недели) , держится в течение нескольких недель или месяцев +интоксикация – ЛВ - Серологические тесты на B. Henselae, Возбудитель Bartonella henselae – лечение азитромицин

• У бомжей бывает зараженность тела вшами и он может болеть Bartonella quintana-инфекции – тест - cерология бартонеллы

• Бартонелла также вызывает peliosis hepatis, лихорадка Оройя и veruga Peruana

• Бациллярный ангиоматоз с одновременным peliosis hepatis вызывается Bartonella henselae о чем свидетельствует обнаружение бациллы на Warthin-Starry окрашивании.

• НЧ проявление атипической болезни кошачьей царапины – окулогландулярный синдром ПАРИНО

• Бартонелеллез, вызываемый Bartonella bacilliformis обнаружена в долинах Перуанских Анд в Перу, Эквадоре, Чили, Боливии

КУ-ЛИХОРАДКА

• Ку-лихорадка вызывается Coxiella burnetti.

• Клинически – контакт с овцами, гриппоподобное состояние, пневмония в августе, лейкопения, повышение трансаминаз

СТРАННЫЕ БОЛЕЗНИ

• У аспеленического пациента, укуса собаки может привести к быстро прогрессирующему сепсису в результате Capnocytophaga canimorsus бактериемии.

• Pasteurella multocida – микроорганизм из пасти кошки

• Катаяма лихорадка - инфекция Schistosoma mansoni – после путешествия в тропическую Африку с историей плавания в реках - симптомы - высокая температура, лимфаденопатия, спленомегалия, эозинофилия - празиквантел является лечение

• ­Болезнь Lemierre's ­(септический тромбофлебит внутренней яремной вены) –возникает после ангины - этиология - Fusobacterium necrophorum

• Самый полезный в определении диагноза лихорадки Западного Нила – анализ ЦСЖ на антитела IgM

• Клинические последствия контакта эндоспор Bacillus anthracis с порезанными руками работника ранчо - внедрение этих форм вызывает центральный некроз и круговые отеки.

• У человека с болезнью печени, вызванной Schistosoma mansoni возникает ­цирроз – из-за этого пищеводный варикоз

• Isospora belli хорошо отвечает на лечение trimethoprim/sulfamethoxazole

• Providenzia stuartii- инфекция мочеполовых путей, особенно после манипуляций (катеторы и т.д.)

• Rhodococcus equi – вызывает некротизирующие инфекции легких у иммунокомпрометированных пациентов – бета лактамы (Cefotaxime) не эффективны

• Тигециклин (Tigecycline) - применяется при пневмонии, вызванных карбапенем-резистентными штаммами, но не является эффективными по отношению к Acinetobacter spp.

• Контагиозный моллюск- наименее вероятно бывает на ладонях и подошвах

• Malassezia furfur – ассоциирована с катетерами через которые внутривенно вводятся липиды – ЛВ – прекратить липидную инфузию

• Гистоплазмоз – гриппоподобное состояние, хилярная кальцификация, анамнез посещение пещер, где живут летучие мыши

• Восточный лошадиный энцефалит может привести к смерти и неврологическому дефициту

ГРИБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

• Аматоксин вызывает Гепатотоксичность

• Coprine обладает Disulfiram-подобным эффектом

• Псилоцибин – вызывает галлюцинации

• Candida Albicans - наиболее часто выделяют из мочевых путей у пациентов, госпитализированных в ОРИТ – ЛВ - удаление катетера

• При амфотерицин-резистентном кандидозе после катетера – caspofungin

• Кандидемия может вызывать поражения сетчатки – диагностика выбора - офтальмоскопия

• Caspofungin - средство первой линии для - кандидемии

• Кандида хорошо растет на кровяных средах

• Кандида при культивировании может давать germ tube на средах

• Мукормикоз -Вызывает главным образом поражение носа и придаточных пазух или головы, однако также поражаются легкие и желудочно-кишечный тракт. (обычно на фоне иммуннодефицита)

• Диагноз - Мукормикозный синусит – ставится после биопсии ротоглотки – ЛВ – амфотерицин В

• Тербинафин является препаратом против дерматофитной инфекции стопы.

• Разноцветный лишай (Tinea versicolor)– НЧ поверхностная инфекция кожи, вызывается Malassezia furfur.

• Бластомикозный остеомиелит (blastomyces osteomyelitis) – ЛВ – Itraconazole, при неудаче - Амфотерицин

АСПЕРГИЛЛЕЗ

• НЧ инфекция у пациентов с пролонгированной нейтропенией - Aspergillosis .

• КТ обнаруждивает при асперглилезе очаги с halo-признаком (геморрагические инфаркты, окружающие узелки в легких)

• Антиген Aspergillus обнаруживается с помощью производства galactomannan при росте плесени(сыворотка galactomannan ферментный иммунологический анализ)

• Инфекции, такие как Aspergillus, склонны к ухудшению в условиях назначения глюкокортикоидов

• Диагностический тест выбора для аллергического бронхопульмонарного аспергиллеза - сывороточный уровень IgE

ГЛИСТЫ

• Минимум три пробы кала должны быть представлены для исследования на яйца и паразиты, чтобы исключить гельминты

• Anisakiasis - нематодная инфекция после употребления яиц, которые ранее обосновались в мышцах рыб. Основным фактором риска заражения - поедание сырой рыбы. Клиника острого живота. Нематоды зарываются в слизистую оболочку желудка, вызывая сильную боль, и должны быть удалены вручную с помощью эндоскопа или, в редких случаях, хирургическое вмешательство.

• ЛВ энтеробиоза (остриц) – мебендазол

• Синдром гиперинфекции при строинголоидозис стеркоралис – резкое начало различных симптомов в различных органах, в частности кровохарканья , кашель, хрипы

ПРОСТЕЙШИЕ

• Криптоспоридиоз (Cryptosporidium parvum)-протозойное заболевание человека, обычно протекающее в гастроинтестинальной форм ее диареей осмотического гипоферментативного типа и принимающее тяжелые формы у лиц с иммунодефицитом. Лечение-противоретровирусное

• Жиардиаз (лямблии) - перенос происходит через фекально-оральное загрязнение.

• Лямблиоз –наиболее распространенная паразитарная инфекция во всем мире.

• Достаточно всего 10 цист лямблий для того чтобы проявилась болезнь.

• Бессимптомные носители лямблиоза могут не лечиться

• Токсоплазма gondii – уникальный инфекционный агент, который можно приобрести только от донорского сердца в ранние сроки после пересадки кардиологическим пациентам

САЛЬМОНЕЛЛА

• Salmonella enteritidis относится к нетифоидным сальмонеллезам

ШИГЕЛЛА

• Shigella flexneri - рекомендуется терапия Ципрофлоксацином

ДИАРЕЯ

• Aeromonas hydrophila - острые кишечные инфекции двух типов: либо холероподобная, сопровождаемая обильной водянистой диареей, либо похожая на дизентерию с кровяным стулом.

• Осмотическая диарея улучшается при голодании

• Norovirus – этиология рвоты и водянистой диареи при плавании в круизах на кораблях

• Наилучший метод диагностики норовируса - Полимеразная цепная реакция для выявления Норуолк-ассоциированного кальцивируса

• Campylobacter, как правило, передается людям через сырые или плохо приготовленные продукты питания (БАРБЕКЮ)

• ЛВ Кампилобактерии - азитромицин

• При острой вирусной диарее - взрослым следует поощрять, чтобы они ели картошку, рис, пшеницу, макароны, крекеры, бананы, йогурт, вареные овощи и суп.

• Клиника Clostridium difficile – лихорадка, диарея без примесью крови, адинамическая кишечная непроходимость, рецидив после терапии

РВОТА

• Рвота после жареного риса с Bacillus Cereus - Нет необходимой терапии, до тех пор пока у пациента не развилась тяжелая дегидратация

ПНЕВМОНИЯ

• ЛВ микоплазменной пневмонии – Эритромицин or кларитромицин or азитромицин

• Хламидийная пневмония – конъюктивит, тахипное, мягкий кашель, БЕЗ лихорадки

• Возвышение спинки кровати более, чем на 45^{0 -} уменьшает уровень заболеваемости пневмонии, требующей вентиляции

• Полостные поражения на рентген грудной клетки - инфекция НОКАРДИЯ, окраска по грамму - нитевидные ветвящиеся грамположительные микроорганизмы – ЛВ – Sulfisoxazole

• У нокардии склонность к ремиссиям и обострениям

ПЛЕВРИТ

• Плевродиния - Болезнь Борнхольма - Плевродиния, чаще всего вызваны Коксаки В вирусной инфекции, ЛВ - симптоматическое высокие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия боли.

АКТИНОМИЦЕТЫ

• Наиболее распространенная локализация актиномикоза - черепно-лицевая область. Часто инфекция связана с плохими зубами, лицевыми травмами или удалением зуба, хроническим целлюлитом лица. Микроскопически - интенсивный грамположительный центр и разветвления стержней на периферии.

• Actinomyces растет медленно, в анаэробных условиях.

• ЛВ - penicillin IV. Хирургия если медикаментозная терапия не успешна .

АБСЦЕССЫ

• Абсцесс мозга - этиология - Peptostreptococcus

• Щелочная фосфатаза - наиболее вероятный тест функции печени, который будет патологическим в присутствии абсцесса печени.

• Пиомиозит - образование абсцессов в толще крупных поперечно-полосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогенным путем (на фоне понижения иммунитета).S.aureus, реже - S.pyogenes или E.coli.

ФАРИНГИТ

• Отечность язычка – ассоциирован с гемолитическим стрептококком группой А - ЛВ - amoxicillin.

• Ларингит + фарингит – предполагают вирусную инфекцию – ЛВ – симптоматическое лечение

• Стрептококковый фарингит – тонзиллярный экссудат, болезненная передняя цервикальная аденопатия, лихорадка и отсутствие кашля

СЕПСИС

• НЧ причина тяжелого сепсиса у аспленического пациента - S. pneumonia – ЛВ – цефтриаксон и ванкомицин

ПАРАЗИТЫ

• Болезненность мышцы после поедания мяса - трихинеллез

• Перметрин 1 % - ЛВ педикулеза головы

• Блошиные укусы часто встречаются на нижних конечностях.

• Укусы клопов, как правило, на руках, лице и шее

МАЛЯРИЯ

• Трехдневная малярия – приступы на 1 и 3 дни

• Четырехдневная малярия – приступы на 1 и 4 дни

• НЧ смертельные осложнения у Plasmodium falciparum

• Малярия должна подозреваться при анамнезе поездки в Африку, высокой лихорадки, гипогликемии и комы

• PL.falciparum малярия - ЛВ – В\В artгesunate

• Лечение тропической малярии мефлохин, производные артемизинина (артеметер, артесунат) или галофантрин.

ШИСТОСОМОЗ

• Лечение шистосомоза –празиквантел

ДЕНГЕ

• Самый частый источник лихорадки у путешественников, возвращающихся из Юго-Восточной Азии - Dengue fever (лихорадка Денге)

ПРИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

• Прионные болезни чрезвычайно устойчивы к химиотерапии и облучению

ВАКЦИНЫ

• Желтая лихорадка - единственным обязательная вакцина путешествия

• Бустеры пневмококковой вакцины (Pneumovax) - рекомендуются людям старше 65 лет, если они получили первую дозу больше, чем за 5 лет до их последней инъекции

• Пневмококковая вакцина должна назначаться здоровым людям в возрасте 65 лет

• Живые ослабленные вирусы - противопоказаны для людей с подавленным иммунитетом после трансплантации - например – ветряная оспа или вакцина против желтой лихорадки

• MMR (корь/свинка/краснуха) и живая пероральная вакцина полиомиелита – противопоказаны людям с иммуносупресией

• Краснуха- свинка-корь (MMR) вакцина - потенциальная причина аутизма (в Нельсоне написано что связи нет)

• MMR противопоказана при аллергии на желатин

• Вакцинация против гепатита А показана для геев и наркоманов

• Столбняк-дифтерия пяти-компонентная бесклеточная коклюшная вакцина (АКДС) рекомендуется для взрослых в возрасте от 19 до 64 лет, для того чтобы заменить последующую ревакцинацию против столбняка.

• Местная передача дифтерии была устранена в Соединенных Штатах 2010 насовсем

• По данным 2011 - Tdap (АКДС) вакцину следует назначать пациентам 65 лет и старше, которые в тесном контакте с ребенком в возрасте менее 12 месяцев

• Вакцинацию опоясывающего герпеса в настоящее время рекомендуют для взрослых в возрасте 60 лет и старше, независимо от того был ли предыдущий эпизод опоясывающего герпеса

• Вакцина гриппа рекомендуется для детей от 6 -59 месяцев жизни

• Вакцины, сделанные различными изготовителями, но направленные против тех же самых инфекций считают взаимозаменяемыми, за исключением DTaP

• DTaP применяется в возрасте 2,4,6 и 15,18 месяцев и 4-6 г

• Palivizumab – моноклональное антитело против респираторно-синцитиального вируса

• Полиовакцина – в возрасте 2,4, и 6-18 мес и 4-6 лет

ФАРМАКОЛОГИЯ

• Линезолид (антибиотик, но имеет слабые свойства ингиботоров МАО) в сочетании с SSRI – серотониновый криз

• Даптомицин – не эффективен для респираторных инфекций, а эффективен для бактериемии и правостороннего эндокардита

• Vancomycin, бацитрацин, и пенициллин ингибируют синтез клеточной стенки

• Quinupristin/dalfopristin - является бактерицидным и одобренным FDA для ванкомицинрезистентной E. faecium

• TMP-SMX -Trimethoprim-sulfamethoxazole – ЛВ при пневмонии из-за P.carinii у иммунокомпрометированных

• Дифеноксилат (diphenoxylate)- антидиарейное средство

• Цефалоспорины третьего поколения отличаются от цефалоспоринов первого поколения по их повышенной эффективности против - грамотрицательных организмов

• Назначение AZT (зидовудин) требует наблюдения за общим анализом крови – нейтропения и анемия как ПЭ.

• Пенициллины действуют на Гр+ кокки

• Пробиотики нужно всегда на несколько часов отделять от антибиотиков

• Почечная токсичность - ПЭ амфотерицина B продукцию, а не азолов.

• Стрептомицин требует сокращения дозы для пациентов с предполагаемой уровнем клубочковой фильтрации <30 мл/мин из-за своей нефротоксичности

• Высокий С-протеин – показание к длительной антибиотикотерапии

• Препарат Imipenem назначается совместно с препаратом cilastatin, потому что Cilastatin ингибирует энзим в почке, что разрушает imipenem.

• Foscarnet - наиболее вероятный ПЭ – потеря электролитов.

• Активированный уголь не поглощает- ионы, тяжелые металлы, этанол, и углеводороды.

• Ципрофлоксацин, норфлоксацин –для лечения мочеполовой системы;

• Ломефлоксацин, офлоксацин –для дыхательной системы

• Самый общий побочный эффект перорального ribavirin когда используется с pegylated интерфероном для лечения гепатита C - гемолитическая анемия

• У пациентов принимающих ванкомицин - Альфа токоферол предотвращает ототоксичность

• Гентамицин не покрывает спектр анаэробных м/о

АНАЛИЗЫ

• Нитриты в моче при инфекции. Если возбудитель Pseudomonas, Staphylococcus и Enterococcus нитритов не будет

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

• Наиболее частый путь передачи госпитальной инфекции - руки

ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБИОТИК
Salmonella typhi	Хлорамфеникол
Yersinia enterocolitica	Цефалоспорины
E. coli (понос путешественников)	Ципрофлоксацин (Висмут)
Бактериальный вагиноз (гарднерелла)	Метронидазол
Calymmatobacterium granulomatis (паховая гранулема)	Доксициклин
Treponema pallidum	Пенициллин G
Chlamydia trachomatis	Доксициклин / азитромицин
Neisseria gonoreae	Цефтриаксон
Остроконечная кондилома	Криотерапия (локально Подофиллин)
Ricketsia ricketsii (Лихорадка скалистых гор)	Доксициклин /Хлорамфеникол (беременным)
Абсцесс мозга у ВИЧ (токсоплазмоз)	Пириметамин, сульфадиазин
Бруцеллез	Стрептомицин
Plasmodium falciparum	Артезунат
Клебсиелла	Цефалоспорин + Аминогликозид
Antrax (сибирская язва)	Тетрациклин + хинолоны
Campylobacter	Эритромицин
Giardia lamblia	Метронидазол
Cryptosporidia	Контроль ВИЧ антиретровирусными препаратами
Clostridium difficile	Метронидазол, Ванкомицин
Скомброид (рыба такая)	Антигистамин
Haemophilus ducreyi	Азитромицин или Цефтриаксон 1 раз или Эритромицин 7 дней или Ципрофлоксацин 3 дня
Цистит вызванный E.coli	ТMP-SMX или фторхинолоны
Sarcoptes scabei (чесотка)	Перметрин, Линдан
Coxiella burnetti	Доксициклин
Capnocytophaga canimorsus (укус собаки)	Цефалоспорины 3 поколения
Pasteurella multocida	Ампициллин-сульбактам или Аугментин
Sporothrix schenckii	Калия Йодид или Итраконазол
Bacillus Cereus	Адекватная гидратация
Listeria monocytogenes	Аминогликозиды + Ампициллин
Pseudomonas aureginosa	Имипенем
Shigella Flexneri	Ципрофлоксацин
Francisella tularensis + Yersinia pestis	Гентамицин
Bartonella henseale (Болезнь кошачьей царапки)	Азитромицин
Nocardia	Сульфаниламиды или TMS-SMX
Актиномицеты	Пеницилин
Micobacterium avium (MAC)	Кларитромицин, Этамбутол и Рифампицин
Isospora belli	TMS-SMX
Cryptococcus	Амфотерицин B +fluconazole +flucytosine
Aspergillus tereus nidulans	Вориконазол
Trychophyton Spp.	Тербинафин
Trypanasoma Cruzei	Бензнидазол
Strongilodosis	Ивермектин
Ascariasis	Альбендазол
Wuchereria bancrofti	Диэтилкарбамазепин
ВЗОМТ (воспалительное заболевание органов малого таза)	Цефтриаксон + Доксициклин
Legionella	Фторхинолоны или макролиды
Bordetella pertussis	Азитромицин
CMV	Ганцикловир или Фоскарнет
Лейшманиаз	Соединения антимония (Натриевый глюконат сурьмы)
Babesia microti	клиндамицин и пероральный хинин
Schistosoma mansoni	празиквантел
Амфотерицин-резистентный кандидоз	Caspofungin
Мукормикоз	амфотерицин В
Бластомикозный остеомиелит (blastomyces osteomyelitis)	Itraconazole, при неудаче - Амфотерицин
Педикулез	Перметрин

ДЕРМАТОЛОГИЯ

• Буллезный эпидермолиз- это и есть пузырчатка

• PV(pemphigus foliaceus-листовидная пузырчатка) часто ассоциируется с лимфомой и болезнью Ходжкина.

• Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром- Сначала отмечается продром, напоминающий вирусную инфекцию, затем появляется периоральная скарлатиноподобная сыпь, иногда с буллами, которая генерализуется. Симптом Никольского положителен. В посевах с кожи, носоглотки или крови отмечается рост 5. aureus. Лечение: антистафилококковые антибиотики (окса-циллин 2 г внутривенно через 4 ч) и обработка кожи.

• Многоформная (мультиформная) эритема относится к аллергическим заболеваниям кожи. На коже кистей и разгибательных поверхностей предплечий возникают красноватые пятна. Центральная часть высыпаний приобретает синюшный оттенок. Болезнь начинается остро, чаще весной или осенью, обычно развивается на фоне инфекционных заболеваний.

• Остеогенезес имперфекта- ассоциирован с врожденным остеопорозом

• Ро́зовый лиша́й Жибера, Pityriasis rosea — инфекционно-аллергическое заболевание кожи, характеризующееся пятнистыми высыпаниями.болезнь начинается (обычно на фоне или вскоре после простудного заболевания) с появления на коже туловища единичного крупного округлого пятна розового цвета диаметром 2 см и более (так называемая материнская бляшка), центральная часть которого постепенно приобретает желтоватый оттенок, как бы сморщивается и начинает слегка шелушиться. Обычно через несколько дней после появления материнской бляшки на коже туловища и конечностей возникают множественные мелкие овальные розовые пятна диаметром 0,5—1 см, расположенные по линиям Лангера. Постепенно в центре пятен выявляются едва заметные сухие складчатые чешуйки, а по периферии — свободная от чешуек красная кайма.

• lichen planus -Красный плоский лишай характеризуется появлением мономорфных плоских блестящих папул красно-фиолетового цвета, полигональной формы, с центральным западением (пупковидным вдавлением). На поверхности папул имеется сетчатый рисунок (сетка Уикхема). При плоском лишае папулы располагаются изолированно, но иногда сливаются в бляшки или образуют кольцевидные фигуры. Лишай локализуется на коже сгибательных поверхностей предплечий, передней поверхности голеней, области крестца и наружных половых органов. При красном плоском лишае поражение слизистой оболочки полости рта, половых органов может быть изолированным или сочетаться с поражением кожи.

• Линдан- препарат от чесотки и педикулеза. Токсичный, не используют. Используют перметрин

• Проба Тцанка является стандартным методом быстрой диагностики инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и вирусом Varicella-zoster, при микроскопии выявляются гигантские клетки атипических кератиноцитов с большими ядрами

• Базально-клеточный рак, которая классически появляется как жемчужная белая папула с поднятыми границами и телеангиэктазиями по поверхности поражения. Базально-клеточная карцинома - самая общая форма рака кожи, и обычно встречается на лице, с приблизительно одной третью поражений, появляющихся на носу . Однако, это также часто встречается в относительно защищенных солнцем областях, типа позади ушей. Напротив, Плоскоклеточный рак (SCC), который также обычно появляется на голове и шее, встречается в областях максимального выделения солнца.

• Тербинафин -противогрибковый препарат для перорального и местного применения. В низких концентрациях обладает фунгицидной активностью в отношении дерматофитов

• Clotrimazole -противогрибковое широкого спектра, антибактериальное, противопротозойное, трихомонацидное.

• Эритема узловатая (erythema nodosum) — глубокий дермо-гиподермальный васкулит кожи, у молодых женщин.Острая Э. - стрептококки, вирусы, эшерихии; у детей она может проявиться на туберкулезную инфекцию., в толще кожи разгибательной поверхности голеней, реже на бедрах и предплечьях наблюдаются симметрично расположенные напряженные, болезненные при пальпации, плотные, несколько возвышающиеся узлы полушаровидной формы, с расплывчатыми краями, размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре. Цвет кожи над узлами вначале ярко-красный, затем по мере их разрешения становится синюшным, зеленовато-желтым (симптом цветения синяка). Через 3—5 нед. узлы исчезают бесследно или оставляют временную пигментацию и шелушение. Острая Э. у., особенно у детей, сопровождается повышением температуры тела до 38—39°, ознобом, болями в суставах и мышцах, увеличенной СОЭ

• Пурпура Henoch-Schonlein осязаемая

• Воздействие ядовитого плюща, ядовитого дуба может вызвать сильно зудящую везикулярную сыпь

• Пятнистый псориаз обычно не поражает складки кожи

• Лечение наружных бородавок гениталий - удаление видимых бородавок

• Онихомикоз - Инфекция вызывается Trichophyton rubrum

• Классический дерматомикозные (tinea) поражения - хорошо очерченные края, кольцевые с центральным просветлением, эритемой и шелушением по периферии

• Фиброэпителиальный полип (син.: мягкие бородавки, skin tags, achrochordon) — частая опухоль, обычно встречающаяся у лиц среднего и пожилого возраста, особенно у женщин в менопаузе и постменопаузальном периоде, а также у беременных. Имеет вид круглых, мягких, неэластичных выростов на ножке, сжатых у основания. Диаметр их может варьироваться от 0,5 до 5 мм, а цвет — меняться, но обычно они гиперпигментированны. Наиболее часто располагаются на шее (по боковой поверхности) и в крупных складках; при более обильном процессе могут распространяться на лицо, спину и грудь, а также на подмышечные и паховые складки. Нередко ассоциируются с себорейным кератозом.

• Псориаз- ЛВ - тазаротен, антралин, ГКС местно

• Keratosis pilaris -фолликулярный кератоз

• Guttate psoriasis- Это достаточно редкая разновидность обычного псориаза (встречается менее чем в 2% случаев). Высыпания подобны сыпи, которая бывает при инфекционных болезнях: появляются так же стремительно и покрывают почти все тело. Каплевидный псориаз встречается в основном у молодых людей, во многих случаях он возникает после ангины. Синонимы: psoriasis guttata, psoriasis punctata, капельный псориаз.

• Синдром Кебнера -(Koebner phenomenon), РЕАКЦИЯ ИЗОМОРФНАЯ (isomorphic response) - феномен, наблюдающийся при некоторых кожных заболеваниях (особенно при псориазе и красном плоском лишае) и характеризующийся поражением кожи в виде длинных линий в ответ на такие ее повреждения, как разрез, ожог или расчес.

• Соединительного невусы часто светлее кожных

• Изотретиноин – РОАККУТАН - Ретиноид для системной терапии угревой болезни

• ЛВ при угревой болезни - местно антибиотики, гель пероксида бензоила, и местно retinoids

• Большинство пациентов с атопическим дерматитом и экземой развивают симптомы в раннем детстве

• Контагиозный моллюск – пупковидное втяжение в паху

• Импетиго – медообразные корочки

• Пемфигус вульгарис – пузырчатка – положительный признак Никольского

• Буллезный пемфигоид - отрицательный признак Никольского

• Pityriasis rosea - Presents with a herald patch, Christmas-tree pattern.

• Pityriasis versicolor - Pinkish, scaling, flat lesions on the chest and back. KOH prep has a "spaghetti-and-meatballs" appearance.

КАРДИОЛОГИЯ

СТАТИСТИКА

• В то время как рост сердечно-сосудистых смертельных случаев с возрастом уменьшается в Соединенных Штатах, госпитализации при сердечно-сосудистой болезни и застойной сердечной недостаточности продолжают повышаться

• Болезни сердца – наиболее частая причина смерти во время путешествий

• Для того чтобы снизить систолическое АД – нужно сбросить вес

СТЕНОКАРДИЯ

• Наиболее распространенное место спазма при стенокардии Принцметала - правая коронарная артерия – лечение стенокардии Принцметалла – блокаторы кальциевых каналов

• Стенокардия Принцметала- поднятие ST на 2 мм в I,II, AVF

• Вероятность перехода стабильной стенокардии в нестабильную, определяется морфологией бляшки, определеной ангиографически

• Гипервентиляция может быть использована для провокации транзиторного повышением ST и коронарного спазма у пациента со стенокардией Принцметала

• Неизлечимая неустойчивая стенокардия, несмотря на использование аспирина предлагает резистентность к аспирину

• Лечение нестабильной стенокардии – (А)Аспирин, (B)бета-блокатор, (C)clopidogrel, (H)гепарин, (N)нитроглицерин, ,

• При оценке риска болезни коронарных артерий (САD), диета с высоким уровнем

транс-жирных кислот – увеличила бы риск для пациентов

СТРЕСС ТЕСТЫ

• Дипиридамол тест – полезен для выявлении ишемических тканей в области одного сосуда, а не трех

ИНФАРКТ

• Глюкокортикоиды и НПВС (за исключением аспирина) противопоказаны пациентам с острым поъемом ST инфарктом миокарда (ИМ).

• Правильное желудочковое образование инфаркта может быть лучше оценено с правосторонней электрокардиограммой, которая является зеркальным отображением стандартной электрокардиограммы

V1 - в четвертом межреберье по правому краю грудины;

V2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины;

V3 - посередине между V2 и V4;

V4 - в пятом межреберье по левой среднеключичной линии;

V5 - на горизонтальном уровне V4 по левой передней подмышечной линии;

V6 - на горизонтальном уровне V4 по левой средней подмышечной линии

• ИМ > 85 лет- самый частый симптом - одышка

• Самую высокую чувствительность для ИМ в первые 2 часа имеет миоглобин

• Динамика изменений при ИМ - гиперострые волны T возвышение ST  волны Q . инверсия T-волны (↑T→ST→Q→T)

• Безболевой инфаркт миокарда- 25%

• Острый коронарный синдром + AV блокада, тип Mobitz II-й - ишемия в правой коронарной артерии.

• Трансмуральный инфаркт правой коронарной артерии проявляется подъемом ST в II, III и AVF.

• Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - повышенный риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и неблагоприятный исход острых коронарных синдромов.

• Миоглобин имеет очень короткий период полураспада и быстро выводится с мочой. Сывороточный миоглобин возвращается к норме в течение 24 часов после инфаркта. Новое повышение миоглобина – полезно в отличии нового инфаркта.

• Тропонин-I и тропонин-Т более специфические маркеры миокардиального некроза, но имеют длительный период полураспада в русле. Они могут оставаться повышенными в течение недели после острого инфаркта миокарда - Кардиальные тропонины могут остаться поднятыми до 2 недели

• Тропонин- 0,06-,05 нг/мл

• При брадикардии 40 – лечение выбора – атропина сульфат

• Изменения ЭКГ в виде по крайней мере 1-2 мм подъема ST в двух смежных грудных отведениях - критерий применения streptokinase при инфаркте миокарда

• Алкоголизм НЕ является фактором риска инфаркта миокарда

• При инфаркте миокарда без подъема ST – применять тромболизис активатором плазминогена НЕ показано

• При отеке легкого и кардиогенном шоке из-за ИМ нужно делать - Аортальная контрпульсация

• Инфаркт правого желудочка - артериальная гипотензия, дилятация правых отделов сердца, отсутствие застоя в легких. Поражается правая коронарная артерия - элевация ST в отведениях II, III, и AVF и ST депрессия в V1 и V2, лечение гипотензии - Нормальный болюс солевого раствора, 500 мл

• 70-80% мужчин, которые умирают от синдрома внезапной смерти были ранее излечены от ИМ, в то время как только 20-30% имели острый инфаркт миокарда первично

• Аневризма сердца развивается через 1 неделю после ИМ.

• ЛВ тревоги, потливости после ИМ – флуоксетин

• После ИМ начинают постепенное увеличение физнагрузки с 6-8 недель

• ST с подъемом сегмента - обнаружение на ЭКГ, строгий предиктор развития острого инфаркта миокарда

• Риск развития ИМ при коронарном сосудистом спазме – 10%

• Инфаркт правой коронарной артерии-повреждение АВ узла

• СЧ осложнение каротидэктомии- ИМ

ФАРМАКОЛОГИЯ

• Амринон -сердечный гликозид

• Лабеталол- при расслоении аорты (снижает ЧСС и АД)

• Лабеталол является примером блокаторов α / β-адренорецепторов

• FDA сказала, что метопролол и карведилол - единственные бета-блокеры, которые лечат ЗСН

• Бета-блокатор - демонстрируют уменьшение послеоперационной летальности у больных, переносящих экстракардиальную хирургию

• Бета-blockers противопоказаны при диабете – могут маскировать симптомы гипогликемии

• Дофетилид - антиаритмик IIIго класса.

• Антигипертензивные + антидепрессанты = ортостатичесая гипотензия.

• Гидралазин – вазодилятатор, противопоказан при расслоении аорты

• Изосорбит мононитрат - не влияет на снижение смертности при ишемической дилатационной кардиомиопатии

• Наиболее важное осложнение терапии нитратами - толерантность

• Блокаторы кальциевых каналов можно безопасно использовать вместе с NSAIDs без необходимости в тщательном контроле почечной функции пациента, содержания калия, и/или кровяного давления

• Амлодипин и другие дигидропиридины второй генерации расширяют коронарные артерии и снижают АД. В сочетании с бета-блокерами, которые замедляют пульс и снижают сократимость, амлодипин имеет благоприятный эффект в лечении стенокардии

• Лучший выбор для лечения hypertriglyceridemia -fenofibrate

• Метадон – продлевает интервал QT, следует избегать у пациентов с наследственным синдромом удлинения QT.

• Дроперидол (нейролептик) может вызвать желудочковую тахикардию и торсадес де пуа

• Лечение желудочковой тахикардии - лидокаин

• Только тиазолидиндионы улучшают инсулин-опосредованное поглощение глюкозы в мышцах и жировой ткани

• Жесткий контроль гликемии четко снижает риск микрососудистых осложнений сахарного диабета (функции почек, ретинопатию)

• Гемфиброзин снижает уровень триглицеридов

• Бета-блокаторы могут предрасполагать к гиперлипидемии

• Бета блокаторы ингибируют побочные эффекты активации симпатической нервной системы у сердечников. Bisoprolol, metoprolol, и carvedilol может редуцировать симптомы, улучшать качество жизни и снижает смертность

• Верапамил - ЛВ при тахикардии 160 и быстром проведении по AV

• Сочетание НИТРАТОВ +БЕТА-БЛОКАТОРОВ+Са-БЛОКАТОРОВ = ОПАСНО!

• Набухание языка и губ –побочные эффекты в первую неделю приема иАПФ

• Добавление ARB к АСЕ ингибитором может уменьшить госпитализацию у больных с CHF

• Metolazone – тиазидо-подобный диуретик, используется для ЗСН и высокого АД

• Beta-blockers, digoxin, calcium channel blockers – тормозят проведение через AV узел

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ

• Тетрада Фалло -1) стеноз легочной артерии (СЛА) , 2) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП); 3) декстрапозиция аорты (ДА); 4) гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) (как следствие затрудненного оттока крови из желудочка).

• Наиболее тяжелое позднее осложнение у пациентов которые были прооперированы с тетрадой Фалло - Аритмии

• Открытый артериальный проток приводит к постоянному шуму, который слышен на верхнем левом крае грудины.

• Врожденное кардиальное нарушение, приводящее к шунту слева направо, общему цианозу - Полное аномальное легочное венозное соединение

• ДМПП - фиксированный раздвоенный громкий второй сердечный тон, + цианоз, появление симптомов только в 35- 40лет

• Дефект межпредсердной перегородки может привести к возникновению систолического шум на легочной области (легочный шум потока) с диастолическим гулом вдоль левого края грудины (шум митрального потока).

• Наиболее частый тип дефекта межпредсердной перегородки - дефект вторичного отверстия (ostium secundum)

• Дефекта межжелудочковой перегородки- голосистолический шум по середине левого края грудины

• Наиболее частый тип дефекта межжелудочковой перегородки - перимембранозный

• Трехстворчатая атрезия лечится на первом этапе только паллиативом, а не радикальной коррекцией

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ

• Митральный стеноз- диастолический шум на верхушке.

• Одышка является ранним симптомом митрального стеноза

• Наиболее частая причина стеноза митрального клапана - Ревматизм

• Пролапс митрального клапана (MVP) - обычно вызывает боль в груди и сердцебиения, но головокружение и одышка могут также встречаться.

• При пролапсе митрального клапана - midsystolic щелчок - большинство пациентов бессимптомные с этим поражением и будут оставаться таковыми всю свою жизнь.

• Пролапс митрального клапана (MVP) ассоциируется с миксоматозным перерождением створок клапана

• Регургитация аортального клапана – аритмии ассоциировано с инфекционным эндокардитом на фоне приема наркотиков

• Аортальная недостаточность – на ЭКГ - левожелудочковая гипертрофия

• Недостаточность клапанов аорты- диастолический шум decrescendo в середине левого края грудины. Пульс Корригана будет обнаружен у больного с тяжелой аортальной регургитацией

• Причина аортального стеноза у 40летних – бикуспидальный клапан , у 70летних – кальцификация

• Наиболее частая причина аортального стеноза - приобретенная кальциевая болезнь

• Аортальный стеноз – одышка при физической нагрузке, стенокардия и обморок. Грубый систолический crescendo-decrescendo шум во 2 межреберье справа от грудины.

• Наиболее часто манифестирующий симптом у пациентов с надклапанным аортальным стенозом - асимптоматический шум

• Развитию стеноза аортального клапана способствует сахарный диабет

• У не леченных пациентов с обмороком и аортальном стенозе - средняя продолжительность жизни - 3 года

• Эргометрия - противопоказана у больных со средней тяжести или тяжелым аортальным стенозом

• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - грубый систолический шум обычно не иррадиирует на каротидных артериях и уменьшается, когда увеличивается объем желудочка при изометрических упражнениях (например, рукопожатие).

• Причины недостаточности трикуспидального клапана - врожденный порок сердца (аномалия Эпштейна), инфекционный эндокардит (в/в наркоманы), инфаркт нижней стенки миокарда, легочная артериальная гипертензия, ревматическая болезнь сердца

• Недостаточность трехстворчатого клапана - Шейные вены расширены с видными волнами V, голосистолический шум слышен на левом краю грудины; шум усиливается на вдохе.

ПЕРИКАРДИТ

• ЭКГ при остром перикардите – диффузная элевация S-T и депрессия PR, инверсия Т

• Beck's triad (cardiac tamponade): появляется менее чем у 25% пациентов 1)Низкое артериальное давление 2)Спадение яремных вен 3)Приглушенные сердечные тоны

• Сужение пульсовой волны . На рентгене видно > 250 мл

• Констриктивный перикардит - есть признак Куссмауля (отсутствие спадения давления в яремных венах при вдохе), также бывает при рестриктивной кардиомиопатии или массивной тромбоэмболии легочной артерии

• Констриктивный перикардит - Быстрое снижение y волны в югулярном венозном пульсе

• НЧ причина констриктивного перикардита – туберкулез, но часто после облучения средостения (после лечения Ходжкина)

• Лечение острого перикардита – индометацин

• Пародоксальный Pulsus встречается в течение тампонады сердца, когда есть приувеличение нормального уменьшения в систолическом кровяном давлении в течение вдоха

• Часто наблюдается у пациентов с хроническим перикардитом – асцит (из-за застойной сердечной недостаточности)

АНАТОМИЯ

• AV- узел - Предсердно-желудочковый узел – питает правая коронарная артерия

ОНКОЛОГИЯ

• Опухоль, обычно метастазирующая в сердце - Меланома

АРИТМОЛОГИЯ

• Есть три механизма, с помощью которых инициируются и поддерживаются аритмии - ​​автоматизм, afterdepolarizations, и re-entry. Автоматизм – при синусовой тахикардии, предсердных преждевременных комплексах, предсердных тахикардиях.

• Ранние afterdepolarizations - связаны с Торсадес де пуа.

• Reentry- наджелудочковые и желудочковые тахикардии

• Фокальная предсердная тахикардия - инициирование тахикардии с запрограммированным возбуждением

• Массаж каротидных синусов позволит отличить трепетание предсердий от синусовой тахикардии

• Антиаритмики не снижают смертность при ИМ

• ЛВ при WPW синдроме - amiodarone или procainamide

• WPW с мерцательной аритмией может привести к фибрилляции желудочков – лечение выбора – кардиоверсия

• Pulsus paradoxus (PP) – Снижение систолического давления больше, чем на 10 mm/Hg на вдохе, сердечные звуки есть, периферического пульса нет, может быть обнаружено у больных с тяжелой обструктивной болезнью легких.

• Блокада левой ножки пучка Гиса признак патологий - коронарной болезни сердца, болезни аортального клапана, гипертензивной болезни сердца.

• Фактор риска для развития тромбоэмболии у пациентов с синдромом слабости синусового узла (вариант тахикардии-брадикардии) - увеличение предсердия

• Лучевая терапия - необратимая причина дисфункции синусового узла

• Предсердные преждевременные сокращения (atrial premature contractions) - не опасное состояние, и не требует дальнейшей оценки

• Желудочковые экстрасистолы (PVCs) - в большинстве случаев они проходят во время нагрузки

• Желудочковые эктрасистолы – часто случайны, эпизодические и описываются как чувство «флип-флоп» в груди

• Атриальная фибрилляция - быстрый нерегулярный ритм и описываются как “fluttering” в груди

• PSVT – обычно быстрый и регулярный ритм и длится долгое время.

• Злоупотребление стимулянтами – может вызвать синусовую тахикардию

• При восстановлении синусового ритма после фибрилляции предсердий - следует применить длительное холтеровское мониторирование, чтобы определить, можно ли прекратить антикоагулянты

• Признак лягушки (пульсация вен на шее из-за cannon A waves при AV диссоциации) - первая линия терапии для узких комплексов тахиаритмий - массаж каротидного синуса для увеличения тонуса блуждающего нерва, а если это не удается, IV аденозин 6-12 мг. Если аденозин не удается, внутривенно бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы (дилтиазем или верапамил).

• Аденозин применяется для лечения узкокомплексной тахикардии (+ ишемическая болезнь)

• Наилучшим средством срочного лечения наджелудочковой тахикардии (в том числе при WPW)- аденозин

• Суправентрикулярная тахикардия- Аденозин -6мг, 12 мг если необходимо. Верапамил- второй препарат выбора 2,5-5 мг +1-2 болюса если не помогает с интервалом 10 минут.

• Лидокаин- при желудочковых аритмиях

• Дигоксин противопоказан при WPW с мерцательной аритмией, так как может перевести в фибрилляцию желудочков.

• Дигоксин назначается при наджелудочковой аритмии с развитием ЗСН

• Дигоксин - уменьшает проведение через узел AV.

• Классически связанные с синусовой брадикардией - брюшной тиф и бруцеллез.

• Лептоспироз не связаны с синусовой брадикардии.

• Синдром гиперчувствительности каротидного синуса - более чем 3 асистолии желудочков после массажа каротидного синуса – ЛЕЧЕНИЕ ВЫБОРА - постоянный кардиостимулятор

• Гиперхолестеринемия НЕ СВЯЗАНА с повышенным риском инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

• Ритм желудочковой тахикардии – признак - пушечная a волна (cannon A wave)

• Наиболее явно указывает на вентрикулярную тахикардию на ЭКГ с ширококомплексной тахикардией - Атрио – вентрикулярная диссоциация

• AV блокада 2 ст, Мобитц 2 - постоянный кардиальный пейсмейкер

• Borrelia burgdorferi – вызывает болезнь Лайма – полную AV блокаду

• Пациенты с тахикардией-брадикардией вариантом синдрома слабости синусового узла подвержены риску – тромбоэмболии – надо антикоагулянты

• Анатомически наиболее часто расположены источники мерцательной аритмии – в районе легочных вен

• Большинство пациентов с вновь выявленный фибрилляцией предсердий лечатся с контролем частоты – бета-блокеры или блокаторы кальциевых каналов.

• Решая, начать ли антикоагуляцию пациенту с фибрилляцией предсердий, фактор использования антиаритмических препаратов является наименее важным (CHADS2 scoring system; C = congestive heart failure, H = hypertension, A = age >75 years, D = diabetes, S = history of stroke)

• Использовние антикоагулянтов при фибрилляции предсердий CHADS2: C = congestive heart failure (1 балл), H = hypertension (1 бал), A = age >75 years (1 балл), D = diabetes(1 балл),, S = history of stroke(2 балла), Ноль баллов- аспирин; 1-2 аспирин/ варфарин; >3 варфарин

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

• Увеличенные шейные вены, сингулярный, громкий S2; II/VI систолический шум на левой нижней границе грудины

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ

• Жировая эмболия- петехиальные высыпания, неврологические симптомы

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

• Наименее вероятно будет найдено у пациентов с мерцательной аритмией – четвертый сердечный тон.

• Повышенный размер левого предсердия является фактором риска для хронической мерцательной аритмии.

• При наличии мерцательной аритмии 3 дня – в/в гепарин

• При мерцательной аритмии перед кардиоверсией (DCCV) надо сначала в\в гепарин и чреспищеводная эхокардиография.

БОЛЕЗНЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

• Подозрение на критическую ишемию ноги - Ankle-brachial index <0.3

• Ankle-brachial index – это отношение систолического АД на лодыжке к систолическому АД руки, в норме – 0,9-1,3

• Лечение заболевания периферических артерий (PAD) - отказ от курения, режим упражнений с постепенной нагрузкой, цилостазол

• Положительный результат теста Аллена поддерживает диагноз феномена Рейно

• 6 «P» (английское) причин ишемии при периферической васкулярной болезни - pain, pallor, pulselessness, paralysis, paresthesia, poikilothermia

КАРДИОМИОПАТИЯ

• Положение стоя и прием Valsalva вызовет усиление громкости шума при гипертрофической кардиомиопатии

• Систолическое переднее движение митрального клапана – характерный УЗИ признак для гипертрофической кардиомиопатии

• Пациент, с гипертрофической кардиомиопатией вероятно будет самым симптоматическим среди других пациентов с фибрилляцией предсердий

• При дилятационной кардиомиопатии - узкая пульсовая амплитуда

• При послеродовой кардиомиопатии около 50% больных выздоравливают полностью.

ЭКГ

• Гипокалиемия - уплощение Т волны, появление U-волны

• Гиперкалиемия - расширение QRS, пиковые Т волны (калий «живет» под зубцом Т), пролонгация PR

• Гиперкальцемия - укорочение сегмента ST в V2, V3, V4 и V5, связана с рабдомиолизом и почечной недостаточностью. Терапия для гиперкальциемии - жидкости и петлевые диуретики

• Митральный стеноз - высокий R в V1 отведении и смещение оси вправо

• Левые отведения сердца – I, avL (потому что ближе к левой руке) , V5,V6 (ближе к левому краю), при гипертрофии будет высокий R

• Правые отведения сердца – II, avR (ближе к правой руке), V1-V2 (ближе к правому краю), при гипертрофии будет высокий S.

• Wellen T волны - глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в грудных отведениях - стеноз левой основной артерии

• Электрокардиограмма (ЭКГ) при мышечной дистрофия Дюшена - высокие волны R в V1 и V2 с глубоким Qs в V5 и V6. Эхокардиограмма сообщает о тяжелой общей левожелудочковой дисфункции со сниженной фракцией изгнания

• J волна (Осборна) – признак на ЭКГ связан с гипотермией

ДИАГНОСТИКА

• Допплер эхокардиография наиболее эффективная для оценки диастолического наполнения у пациента с предполагаемой сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.

• Показания для катетеризации правых отделов сердца – необъяснимая одышка, (с подозрением на легочную гипертонию), порок сердца (митральная регургитация), перикардиальная болезнь; дисфункцией левого желудочка, в частности, для определения степени тяжести; диагностики врожденных болезней сердца, внутрисердечных шунтов.

• Холтеровский монитор ставится на 24 часа

• Event monitor ставится на более продолжительное время если симптомы возникают раз в 2-3 дня

ХСН

• Известное осложнение остановки дыхания во сне - это застойная сердечная недостаточность

• Прекращение дыхания во время сна на ~ 10 с и затем следует период гипервентиляции – это Чейн-Стокса дыхание, интеркуррентные короткие периоды гиповентиляции и гипервентиляции – лечение - максимизировать управление сердечной недостаточности

• Нормальный середечный выброс – 5,6 л

• Нормальное левожелудочковое конечно-диастолическое давление - 65–240 mL

• При наличии нормального сердечного выброса и повышенной фракции выброса левого желудочка, - диагноз - диастолическая сердечная недостаточность

• Первичные физиологические изменения у пациентов с сердечной недостаточностью - повышенное левожелудочковое конечно-диастолическое давление

• Ramipril - обычно используется при лечении застойной сердечной недостаточности (CHF), связанной с систолической дисфункцией

• АПФ Ингибиторы - при симптоматической и бессимптомной ЗСН (депрессией фракции выброса левого желудочка <40%).

• Антагонист альдостерона - для NYHA III или IV класса с фракцией выброса левого желудочка менее 35% и по-прежнему симптоматичны несмотря на получение стандартной терапии с диуретиками, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами

• Имплантируемый дефибриллятор показан при систолической сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка менее 30% до 35% в целях предотвращения внезапной сердечной смерти

• Лечение ХСН с систолической дисфункцией - ACE ингибиторы

• Комбинация для лечения диастолической сердечной недостаточности - Бета-блокатор + мочегонное

• У больных с недавно диагностированной застойной сердечной недостаточностью - дозу ингибиторов ACE нужно ежедневно увеличивать до максимально переносимой, в то время как дозы бета блокаторов должны быть мягко увеличены за недели, по переносимости.

• Неграм с 2 классом сердечной недостаточности – нужно добавить к iACE и b-blocker - Isosorbide dinitrate/hydralazine

• Уровень BNP в крови может быть ложно низким у пациентов с ожирением и сердечной недостаточностью

• Неврологические симптомы, низкий вольтаж на ЭКГ и повышенная фракция глобулина (общий белок - альбумин ≥ 4 мг / дл) – кардиальный амилоид.

• Мутантный транстиретин (преальбумин) - белок при семейном амилоидозе (AF).

СИНКОПА

• Сильный кашель вызывает синкопе за счет повышения внутригрудного давления с последующим снижением правожелудочкового венозного возврата

• Tilt table testing (проба с поднятием кверху стола) - рекомендуется пациентам с необъснимой рецидивирующей синкопой , у которого сердечные причины исключены

СВАН-ГАНЗ

• В норме давление заклинивания - 1-12 мм.рт.ст

• В норме давление в ЛА - сист – 15-30, диаст – 5-15

• В норме ПЖ – сист – 5-30, диаст – 0-8

• В норме ПП – 8

• Давл закл=ДЛП=ДЛЖ

• Давление заклинивания повышается при – аортальном, митральном стенозах, инфарктах.

• Давление заклинивания снижается при – легочном сердце.

• Яремная вена не канюлируется во время катетеризации сердца и впоследствии не склонна к тромбозу

• Варфарин НЕ рекомендуется после катетеризации – из-за кровотечения и потому что есть Клопидогрель для этих целей.

ГИПЕРТЕНЗИЯ

• У диабетиков с гипертензией должно быть АД не более 130/90

• Начальное лечение артериальной гипертензии (если нет противопоказаний) - тиазидные диуретики

• НЧ причина гипертензии у молодых мужчин – избыточное употребление этанола

• НЧ причина гипертензии молодых женщин - КОК

ШУМЫ

• Вальсальва - уменьшается звук за счет уменьшения преднагрузки, кроме гипертрофической кардиомиопатии и пролапса митрального клапана

• Приседания на корточки - увеличивает венозный возврат и системную постнагрузку, кроме гипертрофической кардиомиопатии и пролапса митрального клапана

• Рукопожатие увеличивает постнагрузку и частоту сердечных сокращений с последующим усилением шума при митральной регургитации, аортальной регургитации и митральном стенозе, но снижается интенсивность шума гипертрофической кардиомиопатии

• S3 – (гипердинамическая сердечная недостаточность) - анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, болезнь Педжета

• S4 – острый инфаркт миокарда, констриктивная кардиомиопатия, гипертония, диастолическая дисфункция (старики и диабетики), гипертрофия левого желудочка

• Признак Carvallo - увеличение интенсивности шума при трехстворчатой регургитации на вдохе.

• Карвальо (Carvallo) симптом I. Признак трикуспидальной недостаточности: систолический шум на верхушке сердца, усиливается при глубоком вдохе

• Эффект Gallavardin - шум аортального стеноза передается на верхушку

• Шум Остин Флинт - поздний диастолический шум на верхушке при аортальной регургитации, не ухудшается на вдохе.

• Дефект межпредсердной перегородки - средний систолический шум на среднем и верхнем левом крае грудины, с фиксированным расщеплением S2. Нет никаких изменений с дыханием

• Шум Стилла у детей - гудение или музыкальный систолический шум, громкий на левом крае грудины, доброкачественный шум. Шум - у детей от 3 до 7 лет и исчезает до наступления половой зрелости.

• Причины голосистолического шума: митральная регургитация, трикуспидальная регургитация и дефекты межжелудочковой перегородки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Фенолдопам - внутривенный селективный дофамин-1 агонист, для лечения неотложной гипертонии (при кокаине(

• Неотложная помощь при расслоении аорты – консультация хирурга, нитропруссид + эсмолол

• При разрыве межжелудочковой перегородки после ИМ лечение выбора – органические нитраты, только после стабилизации – хирургия

• Метаболический синдром – лечится в первую очередь - ожирение

• Миксома предсердия, который может вызвать обморок, перекрывая поток крови с последующим снижением сердечного выброса, наименее вероятно связана с желудочковой тахикардией

• Миксомы сердца чаще всего находят в левом предсердии

• Есть польза терапевтической гипотермии после внебольничной остановки сердца

• Систолическая гипертензия - опаснее для пожилых пациентов, чем повышенное диастолическое давление

• Злокачественная гипертензия - немедленная терапия с нитропруссидом в отделении интенсивной терапии

• Среди употребляющих внутривенные наркотики, наиболее распространенный возбудитель инфекционного эндокардита - Золотистый стафилококк!

• Профилактика бак. эндокардита: предыдущий эпизод эндокардита, пролапс митрального клапана с регургитацией, протезные кардиальные клапаны, врожденные кардиальные дефекты, гипертрофическая кардиомиопатия, предыдущая клапанная хирургия, ревматическая клапанная дисфункция

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СОСУДОВ

• Блокаторы кальциевых каналов, гидралазин, а-адреноблокаторы могут ухудшить симптомы заболевания периферических сосудов

ТЭЛА

• Наиболее распространенными ЭКГ в условиях ЛЕГОЧНОГО ЭМБОЛИЗМА - тахикардия и неспецифические ST-T-волны

НЕВРОЛОГИЯ

ИНФЕКЦИИ В НЕВРОЛОГИИ

• Мозговой абсцесс - причина множественных увеличивающихся кольцеобразных поражений, на компьютерной томографии

• НЧ причина абсцесса головного мозга – кариес максилляров

• Toxoplasmosis - самая распространенная инфекция центральной нервной системы у больных со СПИД

• СПИД-энцефалит - понимание сохранено до последних стадий.

• Эпизоды субъективного чувства нереальности и транзиторного нарушения памяти, сопровождаемых заторможенностью в течении нескольких минут - Herpes simplex / HSV

• Вирус гриппа наименее вероятная причина аносмии.

• Мозжечковая атаксия - трудности при ходьбе и частые падения, расплывчатое зрение с двух сторон, прогрессивное длительное течение, большую трудность при движении на короткие расстояния – третичный сифилис – анализ - Быстрый плазменный реактив (RPR)

• Витамин В 12 - ассоциируется с уменьшением риска падений у пожилых пациентов

• Токсоплазма мозга – При отсутствии эффекта инфицированных у ВИЧ от терапии в течении 2 недель, терпаию прекращают и необходимо произвести биопсию

• Ибупрофен обычно связан с развитием неинфекционного хронического менингита

• Неврологические осложнения ВИЧ инфекции НЕ Миопатии

• Психиатрическое проявление нейросифилиса - депрессия

• Постполиомиелитный синдром типично встречается спустя 15 - 30 лет после первичной инфекции

ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ

• Болезнь Крейцфельд-Якова – бывает вариантная – у подвергнутых воздействию испорченных продуктов говядины, бывает инфекционная – у случайно привитых с зараженным материалом в течение хирургических процедур, бывает семейная - по аутосомному доминирующему наследованию фатальной нейродегенеративной болезни,

• Наличие миоклонуса у 60летнего мужчины с быстро прогрессирующей корковой дисфункцией - ни чувствительно ни специфично для болезни Крейцфильд-Якобса но дает повод на дальнейшее обследование на это заболевание с помошью ЭЭГ и МРИ

• Болезнь Creutzfeldt-Jakob – снижение ментального статуса, изменения структуры сна и половом влечении, снижение памяти, миоклонус, деменция, слуховое поражение, атаксия, гиперрефлексы.

ГЕНЕТИКА В НЕВРОЛОГИИ

• Болезнь Вильсона- Коновалова – генетическая аномалия в 13 хромосоме.

• Tuberous sclerosis - нейро-кожный синдром характеризованный гамартомами в мозге, почках, сердце, и коже. Гамартомы в мозге выглядят как кальцифицированные узелки на КТ и ЯМР. Люди с бугристым склерозом также имеют олигофрению, агрессивность, импульсивность и судороги. Это наследуется как аутосомно-доминантное нарушение.

• Атаксия Friedreich - аутосомная рецессивная спиномозжечковая дегенерация, развивается до 20 лет. НЧВ симптом - атаксия походки, сопровождаемая слабостью нижней конечности и неуклюжестью, арефлексией нижней конечности и признаком Бабинского

• Наличие рваных красных волокон в биопсии мышцы показательно для - Хромосомная миопатия

ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ

• Тактильная чувствительность - сенсорная система, которая развивается первой.

ДИАГНОСТИКА В НЕВРОЛОГИИ

• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) является самой полезной при диагностике опухоли - около поверхности полушарий головного мозга

• ЭЭГ - измерение суммированных нейронных мембранных потенциалов

• Подтверждает подозрение в cobalamin (витамин B12) дефиците – метилмалоновая кислота

• Test Висконсин может обнаружить органическое повреждение головного мозга

• Альфа-активность на ЭЭГ является самой характерной для закрытых глаз.

ЭПИЛЕПСИЯ

• Шум в ушах, запах горящего каучука, усиливающегося эпигастрального ощущения и микропсия (расстройство зрения, видящий вещи как меньший чем они фактически) - это части ауры перед приступом с очагом височной доли.

• Complex partial seizure (Комплекс сложных различных парциально протекающих припадков) - эпизоды приступа пристального взгляда, предшествовал запах лимона, спустя секунды ослеплёние и не адекватность, но с открытыми глазами, эпизоды длились 20-30 сек; после этого причмокивание губами и загруженнность в течение часа, нет памяти на эти события.

• Общая причина судорог у взрослых с возрастом старше 50 лет - цереброваскулярная болезнь, неоплазия ЦНС, дегенеративная болезнь, субдуральная гематома

• Срединный височный склероз НЕ ЯВЛЯЕТСЯ причиной судорог у взрослых с возрастом старше 50 лет

• Смертность для эпилептиков не отличается для общей популяции того же возраста

• При эпилепсии в анамнезе есть история лихорадочных приступов

• Amygdalohippocampectomy - самый эффективный у пациента с синдром средней эпилепсией височной доли (MTLE)

• Наименее адекватное лечение статуса epilepticus - Кислота Valproic IV

• Правильное антиэпилептическое лечение пациента с частыми приступами без побочных эффектов лечения - увеличение дозы текущего лечения.

• Агрессия НЕ встречается при судорогах с очагом височной доли,кроме

• Для 20 % людей с эпилепсией ЭЭГ в момент припадка является нормальным

• Джексоновская эпилепсия - феномен, при котором периферические судороги переносят вторичную генерализацию и распространяется по всей коре

• Линейный перелом черепа связан с эпидуральной гематомой, а не с посттравматическими приступами.

• Отсутствие ауры - особенность для приступов лобной доли

• Эпилепсия Роланда- доброкачественная детская парциальная эпилепсия

СУДОРОГИ

• При судорогах без истории эпилепсии – Люмбальная пункция

• Лекарственное средство выбора для первичных генерализованных приступов - Кислота Valproic

• Повторяющиеся общие двигательные конвульсии, снимающиеся спустя 35 минут внутривенной инъекцией 2 миллиграмм lorazepam дальше - Phenytoin внутривенно

МИГРЕНЬ

• НЧВ мигрень - мигрень без ауры, 75 % пациентов, длительность 4 - 24 часов с пульсацией, гемикрания (боль в одной половине головы), височные, орбитальные или периорбитальные; тошнота и рвота.

• Классическая мигрень, с аурой, 15 % пациентов.

• Мигрень гемиплегическая - комбинацией гемипареза или афазии и сопровождающаяся типичными симптомами мигрени.

• Детская мигрень, головная боль двусторонняя, более краткая и более тяжелая; тошнота.

• Базилярная мигрень - головная боль сопровождается симптомами дисфункции базилярной артерии: атаксия, головокружение, дизартрия и диплопия.

• И у женщин и у мужчин, мигрень с аурой связана с увеличенным риском ишемического инсульта.

• Мигренозная головная боль - онемение или покалывание левой стороны лица, губ, и руки, длящееся в течение 5 - 15 минут, сопровождаемое пульсирующей головной болью

• Профилактика мигрени - Кислота Valproic

• Профилактика мигрени- бета-блокаторы, верапамил. Антидепресанты трициклические (амитриптилин)

• В течение стадии быстрого сна возникает ночная мигрень

• Мигрень + гипертония - лечения выбора – Бета-блокаторы

• Трициклические антидепрессанты (АМИТРИПТИЛЛИН) – используются в профилактике мигреней

КЛАСТЕРНАЯ БОЛЬ

• Кластерная головная боль - ежедневная головная боль, по 2 приступа в день в течение 3-х последних недель, приступ длится около часа, пробуждает от сна, слёзотечение и покраснение правого глаза, заложенность, носа, боль глубокая и невыносимая ограничивается правой стороной головы.

• Лучший подход к лечению кластерных болей - Sumatriptan, 50 мг перорально, в начале приступа

• Профилактика кластерной боли - Верапамил

• Для устранения кластера – прием преднизолона.

• Кластерные головные боли- преднизон (+пропронолол, трициклические антидепрессанты, верапамил, карбамазепин)

• Головная боль напряжения-амитриптилин

ГЛАУКОМА

• Закрытоугольная глаукома – тяжёлая боль в правом глазу, а также лицевая боль, тошнота, рвота, цветная аура (ореолом) вокруг вспышек света и потерей остроты зрения, правый глаз совершенно красный, зрачок расширен и фиксирован – тонометрия

• Приступ глаукомы – Acetazolamide, pilocarpine, timolol. Cycloplegics –атропин

АНАТОМИЯ В НЕВРОЛОГИИ

• Поражение среднего мозга – ядра блоковидного нерва – диплопия, нарушение движения по лестнице (надо смотреть вниз)

• Эмболия сосудов Thalamusа - длинная история заболевания сосудов, жалобы на сильную не снимаемой болью с правой стороны, жгучую, как будто искупалась в кислоте.

• Глубокий сухожильный рефлекс вовлекает моторные нейроны, γ- моторные нейроны и шпиндельные приводящие нейроны

• Пирамидные нейроны находятся в коре ГМ и не участвуют в глубоком сухожильном рефлексе

• Физические методы экспертизы для которого представляют правильный подход к пациенту с подозреваемой неврологической патологией - Добавочный нерв: Проверить пожатие плеч и вращение на каждой стороне с сопротивлением

• Проприоцепция - сохранена у больных с вентральным позвоночным синдромом из за переднего инфаркта спинного мозга

• Левая сторона ствола мозга - слабость левой стороны лица, а также правой руки и ноги диплопию в левом глазу с латеральной стороны при направленном взгляде

• Экспрессивная афазия возникает при корковом инсульте из-за окклюзии средней мозговой артерии

• Средняя мозговая артерия – внезапная слабость и онемение правой стороны тела, тяжелая выразительная афазия и значительный дефицит правой стороны тела.

• Слабость в правой руке/лице, с онемением и с выразительной афазией – поражение в левой средней мозговой артерии

• Пенетрирующая ветвь средней мозговой артерии - диабетик с правосторонней слабостью, слабость равная в правой половине лица, руке, и ноге.

• Правая задняя мозговая артерия - гомонимная гемианопсия. Эта артерия передает крови к нижней и медиальной части височной и затылочной долей и зрительного бугра

• Атаксия и дизартрия - признаки окклюзии вертебробазилярной артерии.

• Астереогнозис- потеря способности опознавать объекты с помощью осязания

• Чистый моторный синдром - сосуд Lenticulostriate

• Синдром Волленберга – поражение в позвоночной артерии и задней нижней мозжечковой артерии

• Алексия без аграфии – поражение в левой задней мозговой артерии

• Слабость левой ноги - правая передняя мозговая артерия

• Преходящая общая амнезия обычно вызвана TIA в средне-мозговой артерии

• Депрессия после инсульта классически связана с поражением в левой фронтальной доли

• Монокулярный амавроз fugax - особенность окклюзии сонной артерии

• Поражение левой внутренней капсулы - параличом правой стороны нижней части лица, отклонение языка без атрофии или потери вкусовой чувствительности и правый спастический паралич конечностей

• Акинетический мутизм вызван поражениями в мосту и среднем мозге

• Кливер – Бюси (Кlüver–Bucy syndrome) синдром в результате билатерального поражения миндалин, проявляется гиперфагия, гиперсексуальность, гипероральность, невозмутимое спокойствие.

• Поражение левой височной доли наиболее близко коррелирует с последствиями травмы.

• Прозопагнозия  -  расстройство восприятия лица, при котором способность узнавать лица потеряна, но при этом способность узнавать предметы в целом сохранена, повреждение мозга в области правой нижнезатылочной области

• CSF- цереброспинальная жидкость 100-200 мм. вод.ст. ( 10-20 см)

ТРАВМА

• Алкогольная зависимость - более вероятно увеличивает риск развития субдуральной гематомы

• Постконтузионный синдром – улучшение наступает в течении 6-12 месяцев, необходимо избегать спортивных мероприятий до исчезновения симптомов. Прогноз превосходный

• Поясничный спинной стеноз - боль в пояснице, хуже стоя и улучшается при приседании, ходьба не всегда усиливает его симптомы, умеренную слабость справа во флексорах бедра, и коленных флексорах, рефлексы уменьшены в нижней конечности здоровой ноги.

• Большинство пациентов, с эпидуральными гематомами находятся в бессознательном состоянии

• При грыжах показание к хирургии –физическая экспертиза демонстрирует прогрессивную слабость

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

• Рассеянный склероз - эпизоды эмоциональной неустойчивости,частичную потерю зрения, проходящей мягкой атаксии, хронической усталости, беспокойного сна, тревожных атак и раздражительности.

• Наиболее распространенный симптом рассеянного склероза - Оптический неврит.

• Первый шаг к диагностике Рассеяным Склерозом – (ЯМР) МРТ с гадолинием

• ЯМР при рассеянном склерозе - фокальные увеличения T2 сигнала в перивентрикулярном белом веществе

• Изменения в ликворе при РС - неспецифичны

• Ремиттирующий рассеянный склероз – лечение выбора – Интерферон-бета

• Побочный эффект Интерферон b НЕ гипонатриемия

• 30 % - уровень конкордантности рассеянного склероза у однояйцовых близнецов

• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - проксимальные и дистальные группы мышц одинаково поражаются.

ЛЕКАРСТВА

• ПЭ Сarbamazepine - синдром несоответствующей секреции вазопрессина, гепатотоксичность, агранулоцитоз

• ПЭ valproate – облысение, увеличение веса.

• Нитропруссид противопоказан для снижения внутричерепного давления

• ПЭ фенитоина – атаксия, гипертрофия дёсен, гирсутизм, лимфаденопатия

• Фенитоин - при эпилептическом статусе - внутривенный в нормальном солевом растворе

• Лейкодистрофия - самая частая нейротоксичность химиотерапии метотрексата

• Gabapentin из антиэпилептических препаратов не метаболизируется печеночной системой, а почками

НАРУШЕНИЕ КООРДИНАЦИИ

• Steppage (Петушиная походка) - спотыкается, когда поднимается по лестнице дома, левый коленный рефлекс ослаблен по сравнению с правым, имеется потеря в сгибаемости левой ноги, при ходьбе взмах левой ноги выше, чем правой. – возникает из-за  повреждения глубокого малоберцового нерва и встречается при Polio, Multiple sclerosis, Guillain-Barré, Spinal disc herniation, Peroneal Muscle Atrophy, Peroneal nerve Injury, Spondylolisthesis

• Центральное позиционное головокружение - непосредственное головокружение и нистагм головы, поворачивающейся к поврежденной стороне

• Сетчаточная пигментная дегенерация - на экспертизе глазного дна у больных с мозжечковой атаксией

• Синдром беспокойных ног - дискомфорт, ощущением мурашек в ногах в покое (ползучая тварь) и гиперактивность ночью, мешает спать, уменьшается при движении - лечение прямые агонисты допамина pramipexole, pergolid, ropinirole

• Вторичная причина синдрома беспокойных ног (RLS) – это дефицит железа

• Периферическое вестибулярное нарушение – ЛВ - Антигистамины

ПАРКИНСОНИЗМ

• Вызванный нейролептиком паркинсонизм связан с блокадой D2 рецепторов

• Брадикинезия - является самой инвалидизирующей особенностью болезни Паркинсона

• Синдром Шая – Дрейджера (идиопатическая ортостатическая гипотензия) - эпизоды головокружения и потери сознания при переходе в вертикальное положение, эректильная дисфункция, нарушения потоотделения, уменьшение слюноотделения, слезоотделения, атония желудка, кишечника, недержание мочи, расширение зрачка и ухудшение зрительной аккомодации, затем паркинсонизм, мозжечковая атаксия, пирамидные симптомы, амиотрофия. Наблюдается в возрасте 40–60 лет, чаще у мужчин. Лечение - препараты леводопы

• При болезни Паркинсона - начальное лечение агонистом допамина, типа pramipexole, вероятно, будет эффективно в контролировании моторных симптомов в течение 1-3 лет перед дополнением леводопы

• Симптомы болезни Паркинсона - медленно двигается, медленный тремор с частотой, приблизительно 3/секунды, более виден справа, чем слева, уменьшается при намеренном движении, почерк ухудшился – лечение - Carbidopa/levodopa, начинающийся в половине дозы на 25 мг/100 трижды в день

• Симптом Мейрсона-неугасающий мигательный рефлекс при болезни Паркинсона

• Селегилин- задерживает функциональные нарушения и прогресирование болезни Паркинсона

• Лечение леводопой повышает качество симптомов, не изменяя естественное течение болезни

• Когда болезнь Паркинсона вызывает деменцию, деменция обычно - следует за значительным моторным ухудшением

• Потеря постуральных рефлексов замечено в болезни Паркинсона

• Слуховые галлюцинации – не являются симптомами психоза у больных с Болезнью Паркинсона(у 4%)

• Деменция, связанная с болезнью Паркинсона - неизменность ментальных стереотипов

• Алкоголь улучшает тремор

• Кофермент Q10 считается наиболее многообещающим в лечении болезни Паркинсона

• Метоклопрамид может вызвать экстрапирамидные нарушения

ХОРЕЯ

• Болезнь Гентингтона - автосомальное доминантное расстройство, и в затронутых семьях риск для того, чтобы развить болезнь составляет 50 %.

• Болезнь Хантингтона - аутосомно доминантное наследование; ген для этой болезни расположен на короткой руке хромосомы 4.

• При болезни Хантингтона - расстройства движения, умственное ухудшение, и изменения личности.

• Perphenazine - нерегулярные хорееподобные движения рук и туловища, движения ухудшаются при стрессовых состояниях.

• Потеря ацетилхолина и GABA встречается в болезни Хантингтона

• Лицо - является самым частым начальным участком развития хореи у больных с болезнью Хантингтона

• Замечено при болезни Хантингтона - корковая атрофия, атрофия полосатого тела, дилатация боковых желудочков, атрофия таламуса

• Особенность hemiballismus - одностороннее движение броска, вызвано поражением в гипоталамическом ядре

ПАМЯТЬ

• Транзиторная глобальная амнезия (Transient global amnesia) – самоограничивающееся, изолированное нарушение памяти без вовлечения мышления, внимания, речи.

ТРЕМОР

• Быстрый четкий тремор обоих рук - терапевтическое испытание пропранололом

БОЛЕЗНЬ ВИЛСОНА

• При постановке диагноза болезни Вильсона - 24-х часовой анализ мочи на медь, биопсия печени, MRI-мозга (магнитно-резонансное обследование), офтальмологическое исследование.

СИРИНГОМИЕЛИЯ

• Более половины случаев ассоциированы с Chiari (Киари)-мальформациями .

• Симптомы обычно начинаются в пубертате, раннем взрослом возрасте.

• Вибрация и чувство пространства обычно сохранены

• Свищи (патологические полости) приобретенные.

• Нейрохирургическое вмешательство неудовлетворительно для снятия симптомов.

ИНСУЛЬТ

• Профилактика инсульта диетой должна включать увеличенное потребление фруктов и овощей

• Инфаркт в правой области средней церебральной артерии - интраартериальная тромболитическая терапия через катетер.

• Для подходящих пациентов тромболитическая терапия может быть дана в течение 3 часов после начала симптомов ишемического инсульта.

• Наиболее частая причина церебрального эмболизма - атриальная фибрилляция.

• Балонная ангиопластика со стентированием Наименее эквивалентна каротидной эндартерэктомии

• Варфарин НЕ ВХОДИТ в профилактику атеротромботического инсульта.

• Мультиинфарктная деменция - история предсердных фибрилляций и хронического алкоголизма, деменции, ухудшении функционирования в течение последних 5 лет с накоплением умеренного очагового неврологического дефицита, псевдобульбарного аффекта, слегка увеличенный мышечный тонус и оживлённые глубокие сухожильные рефлексы в правой верхней конечности и ответ подошвенной мышцы (extensor plantar) слеваы

• СТ головы без в/в контраста показывает острое кровотечение в левую париетальную долю; базальные ганглии и таламус не вовлечены - Амилоидное депонирование в мозговой сосудистой сети

• При ишемическом инсульте давление систолическое больше 220, диастолическое больше 120 не снижают так как это вызовет дальнейшее снижение перфузии мозга и ишемическую пенумбру.

• Транзиторная ишемическая атака (3 эпизода потери зрения в правильном глазу. Эпизоды длятся 20 - 30 минут и проходят полностью) - Назначить каротидную двойную ультрасонограмму и начните антитромбоцитарную терапию

• Кондуктивная афазия - быстрая речь, артикуляционные дефициты, понимание сохранено, неспособность повторить фразу

• Афазия Вернике - говорит жаргонными фразами, плавно выбирает неправильные слова, неспособен ответить на вопросы, следует визуальным указаниям, мозговое поражение в - Доминирующая височная доля

• Инсульт левого таламуса - онемение правой стороны лица, руки, и ноги без моторных расстройств

• Поражение бокового таламуса - афагия

• Гипертензивное кровотечение встречается обычно в базальных ганглиях

• Самая частая причина частичной или генерализованной эпилепсии у пожилых - инсульт

• Центральная мозговая ишемия - эмболические инсульты, более вероятно, станут геморрагическими чем тромбические, каротидная эндартерэктомия была доказана более полезной чем медицинская терапия в пациенте с недавним переходным ишемическим приступом и 80%-ым относящимся к одной стороне тела каротидным стенозом.

• Болезнь Бинсвангера – диффузное ишемическое поражение белого вещества в глубинных отделах, увеличение желудочков мозга в резульатет инсульта мелких артерий и хроническая оглушенность (один из вариантов мультиинфарктной деменции).

• ACE inhibitor и диуретик - эффективная комбинация в предотвращении инсульта

• У пациента перенесшего транзиторную ишемическую атаку - 10-15 % риск в течении 90 дней получить инсульт

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ

• Главная причина смерти - респираторная недостаточность

• Семейные случаи ALS-заболевания наследуются по аутосомно-доминантному типу.

• Глютамат играет ключевую роль в гибели моторных нейронов у больных с ALS.

• Riluzol повышает выживание пациентов с ALS.

• Деменция имеет место на ранних стадиях заболевания.

• Амиотрофический боковой склероз - безболезненная слабость в руках, слабость, атрофия, и фасцикуляции многочисленных мышц, слабость правой передней большеберцовой мышцы, электрофизиологические исследования показывают диффузную денервацию мышц с нормальным сенсорным проведением

• Амиотрофический боковой склероз - нарушения нижнего и верхнего мотонейрона и в руках и в ногах, трудности глотания, фасцикуляции языка и его атрофия.

• Отравление свинцом, macroglobulinemia Вальденстрема и цервикальный и поясничный спондилез могут вызвать моторную невропатию и должны быть оценены на наличие тяжелых металлов, серологического белкового электрофореза, и ЯМР цервикального и поясничного позвоночного столба как часть оценки

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ BECKER

• Х-сцепленное наследование

• Сывороточная креатининкиназа повышена.

• Основной генетический дефект находится в гене, отвечающем за дистрофин

• Выживаемость лучше, чем у больных с мышечной дистрофией Дюшена.

• Кардиомиопатия может иметь место как результат сердечной недостаточности.

ПРОБЛЕМЫ С МЫШЦАМИ

• Мышечная дистрофия Дюшена является приобретенной миопатией

• Гликолитический дефицит миофосфорилазы, который известен как болезнь McArdle's - тест на нагрузку на предплечья.

• Наиболее частая причина рецидивирующей миоглобинурии - дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы.

• Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) - передача наиболее часто аутосомно-доминантная, но м.б. аутосомно-рецессивной или Х-сцепленной.

• Синдром Мари-Шарко-Тута - симптомы включают развитие висящей стопы

• Полимиозит - проблемы с проксимальными мышцами

• Миозит – проблемы с дистальными мышцами (экстензорами и флексорами).

• Мышечная дистрофия конечностей и поясницы - аутосомно-рецессивное заболевание, НЕ наследуются по женской линии

• Миотоническая дистрофия - трудности при ходьбе особенно в левой ноге за прошлые 2 года, лицо изменилось, впалое, вытянутое, с истончением височных и жевательных мышц, дизартрична, твердое небо высокое и дугообразное, сила в мышцах рук в разгибателях зарястья, запоздалое расслабление мышц рук.

• Миотоническая дистрофия – связана с аритмиями сердца, гипогонадизмом, типом 1 диабет, олигофренией.

МИАСТЕНИЯ ГРАВИС

• Самые частые начальные симптомы миастении - птоз и диплопия. Холод снижает симптомы.

• Диагностика - ацетилхолинрецепторные антитела, Edrophonium, электродиагностическое тестирование, мышечно-специфичные киназные антитела.

• Лучшее лечение для больного миастении гравис -хирургическая консультация.

• В нейромышечной передаче после выпуска ACh от пресинаптического нейрона - сниженные количества доступных рецепторов Ach

• При миастении гравис перед началом терапии антихолинэстеразой и глюкокортикоидами нужно сделать ЯМР средостения, очищенную белковую кожную пробу, исследования функции легких, тиреотропный гормон

СИНДРОМ ЖУЛИАННА-БАРРЕ

• До 30% причин ассоциированы с Campylobacter jejuni инфекцией.

• Восходящий arteflexic моторный паралич – типичный клинический признак.

• Белок цереброспинальной жидкости часто повышен (Бесклеточная спинная жидкость с высоким белком)

• Эффективность лечения уменьшается, если терапия начата более чем на 2 недели позднее первых обнаруженных симптомов.

• Главная причина смертности – легочные осложнения.

• Ведение пациента с синдромом ГБ - Внутривенный иммуноглобулин и искусственная вентиляция легких

• Лекарства эффективные при синдроме Guillain-Barrе - большая доза IV кортикостероиды, cyclophosphamide

• Синдром Джулиана Баре- клиническое течение более тяжелое в пожилом возрасте.

БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА

• Симптомы - эпизоды интенсивного головокружения, которые длились несколько часов, сопровождается звоном, ощущение в правом ухе, небольшой ротаторный нистагм, максимальный при взгляде влево, аудиограмма показывает высокочастотную потерю слуха в правом ухе с феноменом ускоренного нарастания громкости звука.

• Текущее головокружение, шум в ушах, и потеря слуха – знаковые обнаружения болезня Meniere s

• Лечение болезни Меньера – мочегонные средства

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (BPPV)

• Внезапные краткие эпизоды головокружения продолжительностью менее одной минуты. Симптомы, как правило, вызванной движения головы. Причиной обычно связывают с отложением кальция в полукружных каналах

• Доброкачественное позиционное головокружение наиболее легко подтверждается маневром Дикса-Галлпика

КУРЕНИЕ

• 40 % папиросных курильщиков умрет преждевременно, если они будут неспособны ходить

• Большинство курильщиков вдыхает то же самое количество никотина и смолы, даже если они переключаются к сигаретам с низким содержанием никотина.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Полинейропатия у терминальных больных (Critical illness polyneuropathy) – возникает у больных в отделении интенсивной терапии, и характеризуется моторными (двигательными) невропатиями

• Паралич Тодда – паралич одной руки и длится от нескольких минут до нескольких часов.

• Тройничная невралгия – лечение – карбамазепин

• Стеноз каротидной артерии может вызвать эпизодический фокальный парез

• Субарахноидальное кровотечение - тяжелая, мучительная головная боль с переходной потерей сознания - СТ без контраста

• Вазоспазм - слабость правой руки тремя днями после кровотечения под паутинной оболочкой мозга

• Гиперчуствительность каротидного синуса – внезапный обморок, без потоотделения, головокружения, при повороте головы, при бритье - Каротидный массаж с ЭКГ-наблюдением

• Гипогликемия - бессознательное состояние, не отвечает на вербальные (словесные) или noxious стимулы.

• Анемия с гемоглобином 9.6 g/dL; изучение периферического мазка крови показывает базофильную зернистость - Отравление свинцом

• Шейный спондилёз (артрит) или протрузия диска по средней линии может вызвать цервикальную миелопатию, которая подобна боковому амиотрофическому склерозу – жалобы на увеличивающуюся слабость, особенно в ногах, мышечный спазм и слабость в верхних конечностях, неподвижность в шее, умеренная атрофия межкостных мышц, рефлексы гиперактивны в нижних конечностях, длительный клонус продемонстрирован в лодыжках - ЯМР шейного отдела позвоночника.

• Ретинальные (подстекловидные) кровоизлияния на фундоскопической экспертизе - субарахноидальное кровотечение (SAH)

• Растительное состояние - состояние постоянной потери когниции с интактными циклами сна и бодрствования и автономными функциями

• Полностью нормальная ЭЭГ у бессознательного пациента исключает органические причины потери сознания.

• Злокачественная гипертермия – аутосомно-доминантное нарушение, свзяанное с неконтролированным выделением кальция, клинически проявляется tachycardia, tachypnea, cyanosis, повышение temperature, rigidity, and нестабильная гемодинамика. Специфическая терапия - dantrolene

• Endarterectomy – при симптоматическом стенозе больше чем 70 %

• Наиболее вероятная причина долевого кровотечения в 86-летней женщине с историей деменции - Амилоидная вазопатия

• Височный артериит - жалобы на одностороннюю боль в челюсти без центральных неврологических обнаружений - Лечение кортикостероидами

• Гиппокампальный нейрон - является самым уязвимым для ишемии

• Критерии для прекращения деятельности коры головного мозга - отсутствующая зрачковая реакция при освещении, отсутствующий рефлекс роторасширителя, отсутствующая окуловестибулярная реакция на холодное водное тепловое испытание

• В locked-in синдроме Quadriplegia, немота, нормальный ЭЭГ

• Thoracic outlet syndrome (синдром лестничной мышцы, scalenus syndrome)-Синдром проявляется болями, которые распространяются по внутренней поверхности плеча, предплечью и кисти до безымянного пальца и мизинца. Иногда боли иррадиируют (передаются) в затылок, особенно при повороте головы, иногда — в грудную клетку. Постепенно присоединяются сосудистые расстройства: похолодание конечности, синюшность, онемение, отечность, ломкость ногтей, уменьшение волосяного покрова, ослабление пульса

• Гидроцефалия наиболее связана с расширением желудочков мозга

• Головная боль которая после 50 лет – опасна – красный флаг!

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

• Особенность, которая отличает дисфункцию глазодвигательного нерва, типа аневризматического от диабетической невропатии - Зрачковая недостаточность

• Близорукость - фактор риска отслойки сетчатки

• Языкоглоточная невралгия - колющая боль в задней глотке, ассоциация с головными и шейными опухолями, может быть связана с остановкой сердца

• Поражение в боковом коленчатом ядре - гомонимичная гемианопсия без макулярного истощения

• Односторонняя височная доля - гомонимичная верхняя квадрантная гемианопсия

• Ядра ІІІ и ІV пар находятся в среднем мозге.

• Ядра V, VI, VIІ, VIІІ пар – в мосту.

• Ядра ІХ, Х, ХІ, ХІІ пар – в продолговатом мозге.

• Самая частая причина шума в ушах – это сенсоневральная потеря слуха

• Тройничная невралгия наименее вероятно вызывает хронические головные боли

• Паралич мягкого неба и глотки одной стороны, приводящий к дисфонии и дисфагии вызван поражением блуждающего нерва

• Окуломоторный нерв может привести к птозу век, глазное яблоко отклоняется наружу и слегка вниз. При полном поражении – зрачок расширен, не реагируют на свет, и теряет силу аккомодации.

• Семейный периодический паралич - включает в себя нарушение регуляции калия

• Отличительная особенность паралича Белла - вовлечение мышц лба

• Наиболее частая причина паралича Белла - инфицирование простым вирусом герпеса (Herpes simplex)

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

• При синдроме хронической усталости - антидепрессанты могут оказаться полезными

• Синдром хронической усталости - высокая встречаемость сопутствующих психиатрических нарушений

ИКОТА

• Препарат выбора для рефракторной икоты – это хлорпромазин

НЕФРОЛОГИЯ

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

• 50 мл - остаточный объем мочи после мочеиспускания, порог нормального количества мочи

• Везико-уретеральный рефлюкс - боль в правом боку без иррадиации во время мочеиспускания и интермиттирующую полиурию, при наблюдаемом в другие периоды уменьшении выделения мочи

• При цистите - применить амбулаторно сульфа-содержащие антибиотики плюс phenazopyridine (Pyridium)

• При ургентном недержании мочи – антихолинергические препараты (оксибутинин) – препарат выбора

• Бета-блокеры подавляет расслабление мочевого пузыря и т.о. вызывает недержание мочи.

• Кофеин может вызвать диуретический эффект и может вызвать полиурию

ПРОСТАТА

• Острый простатит – наиболее вероятно у мужчин 30-50 лет, симптомы - частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и боль в спине

ЭПИДИДИМИТ

• У мужчин старше 35, которые сексуально моногамны, наиболее вероятная причина эпидидимита - энтеральные грамм-негативные палочки (Enterobacter), часто в ассоциации с простатитом.

ДИАГНОСТИКА В НЕФРОЛОГИИ

• Диагностический тест выбора при почечной колике - безконтрастная спиральная компьютерная томография.

• Уровнень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - креатинин плазмы может повышаться после употребления варёного мяса.

• Процедура выбора для диагностики обструкции мочеточников на фоне камней в почках это – бесконтрастная спиральная КТ

• Рецидив почечного камня в 50%

• У больных с ВИЧ на антивиральной терапии с (подозреваемым) нефролитиазом для определения причины острой почечной недостаточности - УЗИ почек

• Наименее вероятная причина гидроуретера и гидронефроза (с двух сторон) у парня 28 лет – ретроперитонеальный фиброз, так как это чаще у мужиков средних лет.

• ACE-inhibitor ренальное сканирование или МРТ-ангиография - полезно для диагностики стеноза почечных артерий у пациента с гипертонией и шумами в животе

ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК

• Аутосомно-доминантный поликистоз почек тип 1 – 85% (тип 1), гипертензия, повышенная температура, левосторонние боли, дизурия и гематурия, в семейной истории конечная стадия почечного заболевания, на УЗИ почек: увеличение почек и более 5 почечных кист билатерально без гидронефроза и образования камней, лечение - Ципрофлоксацин

• Внутричерепные аневризмы присутствуют в 5 - 10 % бессимптомных пациентов с ADPKD, экранирование всех пациентов ADPKD не ­рекомендуется

• 40% пациентов с поликистозом почек будут иметь кисты печени к 60 годам, а кисты панкреаса редко

• Наиболее вероятное отдаленное осложнение поликистозного заболевания почки - терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа или трансплантации

• Поликистоз почек- ассоциациирован с кистами печени и аневризмой мозга по типу «ягоды»

ПОЧЕЧНЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ АЦИДОЗ

Type	Type 1	Type 2	Type 4
Location	Distal tubules	Proximal tubules	Adrenal
Acidosis?	Yes (severe)	Yes	Mild when present
Potassium	Hypokalemia	Hypokalemia	Hyperkalemia
Pathophysiology	Failure of H+ secretion by the α intercalated cells	Failed HCO3−reabsorption from the urine by the proximal tubular cells	Deficiency of aldosterone, or a resistance to its effects, i.e.hypoaldosteronism/pseudohypoaldosteronism

• 3 тип почечного тубулярного ацидоза исключен из классификации, но иногда в старых тестах его ставят детям

• 2-й тип почечного тубулярного ацидоза связан с уменьшением способности проксимальных трубочек всасывать бикарбонат

• Синдром Фанкони является классическим заболеванием с канальцевой дисфункцией с аминоацидурией, тип 2 ацидоз почечных канальцев, и рахитом, а НЕ гломерулярной болезни.

• (I тип) Дистальный почечный тубулярный ацидоз – возникает после ингаляции толуена (клей), развивается метаболический ацидоз и гипокалиемия

ГЕНЕТИКА В НЕФРОЛОГИИ

• Болезнь Хартнупа (Hartnup disease) - аутосомно-рецессивно заболевание, связанное с невозможностью абсорбировать триптофан (который превращается в ниацин, тот в свою очередь в никотинамид), симптомы – недостаточность роста, фоточувствительность, интермиттирующая атаксия, нистагм и тремор. Лечение – никотинамид

• С-м Бартера – нарушение ионного транспорта (всасывания) в толстой части восходящей петли Генли. А-Р тип передачи, встречается в детстве. В восходящей части петли Генли работает Фуросемид (калийтеряющий). Гипокалиемия. Гипонатриемия. Полиурия. Первичный метаболический алкалоз. Повышение альдостерона и ренина. АД норма (отличие от Альдостеронизма и б-ни Лидла). Лечение – индометацин. Парадоксальный эффект НПВС в лечении.

• С-м Лидла – предполагаемый дефект в дистальных канальцах (псевдогиперальдостеронизм). Гипокалийемия. Гипернатрийемия. Гипертензия. Метаболический алколоз. Снижение ренина плазмы.

• Синдром Гительмана - аутосомно-рецессивное заболевание почек характеризуется hypokalemic метаболическим алкалозом с hypocalciuria, и гипомагниемией (но не всегда) и есть гипертензия но мягкая.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

• Магнитно- резонансная венография – самая чувствительная и атравматичная диагностика для тромбоза почечных вен. (Контрастная венография - золотой стандарт для диагноза)

• Первые шаги в диагностике гипонатриемии - клиническое исследование внеклеточного объема жидкости

• Гипонатриемия- причина чаще - тиазидные диуретики

• Послеоперационным пременопаузальным женщинам с тяжелой гипонатриемий и судорогами - лечение выбора - 3%-ый (гипертонический) солевой раствор, сделать пациенту NPO и перевести его в ПИТ

• Быстрая коррекция гипонатремии может дать симптом осмотической демиелинизации (osmotic demyelination syndrome) - трудности в движении конечностями, дизартрия

• Синдром осмотической демиелинизации - ограниченное разрушение миелина в области основания моста мозга; может быть связан с голоданием, алкоголизмом, гипотонической дегидратацией; клинически проявляется тетраплегией, псевдобульбарным параличом, иногда судорогами.

• Первая линия гипонатриемии в связи с синдром неадекватной антидиуретического гормона (SIADH) – ограничение соли и воды, затем когда ограничение жидкости оказалась неэффективным - используется Demeclocycline

• Лечение острой гиперкалиемии - Назначить глюконат кальция

• Лечение рефрактерной гиперкалиемии – диализ (либо отрегулировать диализат)

• Для пациентов в развивающихся странах (грязные пуэрториканцы), требующим диализ, лучше выполнить перитонеальный диализ, чем гемодиализ

• «Доза» диализа сегодня определяется как - фракционный клиренс мочевины

• Нет доказательств потери витамина или связанного кальция во время диализа

• Показания к диализу – симптомы уремии (перикардит и др), гиперкалиемия, ацидоз, рефрактерный к терапии, геморрагические диатезы, и клиренс креатинина <10 mL/

• min per 1.73 m2

• Осложнения при гемодиализе - анафилактическая реакция, высокая температура, гипотензия (наиболее частое осложнение), мышечная судорога.

• Диализ может привести к приобретенной кистозной почечной болезни (ACKD)

• Осложнения перитонеального диализа – перитонит, гипоальбуминемия, гипергликемия

• Отравление ацетилсалициловой кислотой - дыхательный алкалоз с объединенным метаболическим ацидозом - ↓рСО₂ , ↓СО₃^-

• Холестероловая эмболизация (атероэмболическая почечная болезнь) – пиурия, прогрессирующая почечная недостаточность (обычно не олигоурическая) и и ассоциирована с дисфункцией органа (кишечник, панкреас, ЦНС).

• Микроскопия мочи при холестериновой эмболии - Eosinophiluria

• При сахарном диабете когда проводят КТ с контрастом есть риск острой почечной недостаточности из-за острого тубулярного некроза

• Причина боли, возникающей при обструкции мочевыводящих путей - повышенный почечный кровоток

• При обтурационной уропатии гипертония частая, почечный трубчатый ацидоз (RTA), тип IV, может встретиться.

• Профилактика нефропатии, которая вызывается контрастным веществом - бикарбонат натрия

• Для подготовки пациента со ПН средней степени ( креатини 1,5 , BUN 38) для ангиографии может быть использовано - N-ацетилцистеин (для профилактики контрастной нефропатии)

• Рвота – гиповолемия, альтерация ментального статуса, гипотензия, тахикардия

• Наиболее вероятная причина гипофосфатемии при панической атаке - респираторный алкалоз с внутриклеточным сдвигом

• Сахарный диабет и экстренная хирургия (аппендэктомия) - предрасполагают этого пациента к послеоперационному острому повреждению почек

• После введения йодированного контраста происходит острое повреждение почек –слепки НЕ будут видны

• При менингите, травме и применении некоторых лекарств (винкристин,наркотикс) повышается секреция вазопрессина и наблюдается гипонатриемия, обычно не сопровождаемая изменениями креатинина или азота мочевины, калия и бикарбоната

• Потребление жидкостей из неизвестных устройств часто может вести к нефропатии, проявляющейся атрофией и фиброзом малых ренальных артерий

• Рабдомиолиз вызывает ренальные поражения - острый тубулярный некроз с осмолярностью меньше 400 и натрием выше 20 ммоль/л

• Рабдомиолиз или острая миоглобинурическая почечная недостаточность может развиться как результат – избыточных мышечных нагрузок, отравления барбитуратами, этанол внутрь, гипокалиемии, уменьшения объема крови

• Отношение азота мочевины крови (BUN) к уровню креатинина больше, чем 20 указывает на дегидратацию

• Острый канальцевый (тубулярный) некроз -резкое падение скорости клубочковой фильтрации и повышение внутриканальцевого давления, связанные с повреждением клеток канальцевого эпителия в результате недостаточного кровоснабжения почек или прямого повреждения клеточных элементов канальцев экзогенными или эндогенными нефротоксинами.

СТАТИСТИКА

• 5-тилетняя выживаемость при злокачественной гипертензии - 50%

• Сердечно-сосудистое заболевание является ведущей причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек

РЕВМАТОЛОГИЯ И ПОЧКИ

• Терапия склеродермического почечного криза - Каптоприл

• Лечение гиперкальциемии при саркоидозе - глюкокортикоиды

• Лечение острого приступа подагры - лучшая терапия остановить воспаление - Prednisone 40 mg po daily

• При синдроме Шегрена - Почечный тубулярный (дистальный) ацидоз тип I (RTA)

• Гранулематоз Вегенера - почечная биопсия выявила гранулематозный некротический васкулит с иммуноглобулиновыми и комплементными депозитами

ПЭ ЛЕКАРСТВ

• Ингибиторы АПФ понижают уровень ангиотензина 2 с последующим (расслабляют) повышением релаксации - то есть расширяют эфферентные артериолы (те которые от клубочка)

• НПВС блокируют простагландин и тем самым вызывают спазм приносящей артериолы (пониженную релаксацию афферентных артериол).

• Вызванная мочегонным средством гипонатриемия почти всегда происходит из-за thiazide мочегонных средств (особенно у стариков)

• Аллергический интерстициальный нефрит - возникает после лечения оксациллином и гентамицином, повышается температура, макулярная незудящая сыпь на ногах, туловище и руках, ОАМ +2 белка, обнаруживаются эритроциты и лейкоциты, УЗИ - билатеральное увеличение почек.

• Препараты вызывающие острый интерстициальный нефрит - пенициллин и цефалексин, и НПВС (аспирин), рифампицин, сульфаниламиды, фторхинолоны, диуретики, аллопуринол, и фенитоин

• Бета-агонисты являются частой причиной гипокалиемии

• Наиболее вероятная причина острой почечной недостаточности – аллергический интерстициальные нефрит на пенициллин. В анализе мочи будет эозинофилия и гематурия.

• Trimethoprim-sulfamethoxazole может вызвать интерстициальный нефрит, но это должно сопровождаться лихорадкой, сыпью, эозинофилами в моче

• Indinavir вызовет обструкцию канальцев кристаллами

• Анальгетиковая нефропатия требует 10-летней истории приема препаратов

• Применение карбенициллина приводит к гипокалиемии,

поскольку это лекарство действует как несорбирующийся анион и вызывает потерю калия в связи с секрецией в дистальных трубочках

• Methysergide, который применяют при хронических мигренозных головных болей, вызывает ретроперитонеальный фиброз, который вызывает сдавление мочевых путей и гидронефроз. Диагностика - КТ живота

ОНКОЛОГИЯ

• У больных с лейкозом после химиотерапии из-за разрушения клеток развивается tumor lysis syndrome который приводит к избыточному производству и отложению мочевой кислоты. Лечение выбора – аллопуринол

• Механизм почечной недостаточности при множественной миеломы - истощение интраваскулярного объёма, тубулярная нефропатия, отложение лёгких цепей.

• Множественная myeloma - боль в спине более двух недель, почечная недостаточность, анемия, анализ мочи выявляет 1+ протеин на измерительном стержне и 4+ при тестировании sulfosalicylic кислоты, CRAB: C = Calcium (повышенный кальций), R = Renal failure (ХПН), A = Anemia, B = Bone lesions (повреждение костей)

• Для постановки диагноза миеломная болезнь - иммунофиксационный электрофорез мочи, аспирация костного мозга и биопсия, иммунофиксационный электрофорез сыворотки, низкий промежуток аниона – возникает из-за высокий уровень циркулирующего IgG

• Карцинома легких ассоциирована с мембранозной гломерулопатией

• Мелкоклеточная карцинома легких вызывает синтез вазопрессина непосредственно в опухолях - выводит натрий и задерживает воду.

• Почечная клеточная карцинома в пациентах диализа нечасто метастастазирует, если размер опухоли не является больше,чем 3 см

• При лимфоме негативный показатель Дипстик (индикаторные полоски) на мочевой протеин - полоска выявляет альбумин по сравнению с имуноглобулином , потому что альбумин имеет отрицательный заряд.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Механизм гиперкоагуляции при нефротическим синдроме - повышение агрегации тромбоцитов, снижение в плазме уровней протеина С и протеина S, гиперфибриногенемия, низкий уровень плазменного антитромбина III.

• Хроническая диссеминированная интраваскулярная коагуляция - не является механизмом гиперкоагуляции при нефротическом синдроме.

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

• Симптомы несахарного диабета- полиурия, полидипсия, жажда с гипернатриемией

• Для определения центрального или нефрогенного неСД - Измерение плазменного вазопрессина.

• Лечение несахарного диабета – десмопрессин. Если после приема десмопрессина осмоляльность не уменьшилась – значит это нефрогенный несахарный диабет и лечение как ни странно – ограничение соли и диуретики

ХПН

• У пациента с хроническим заболеванием почек - понижение количества рецепторов 1,25-дигидроксивитамина D в паращитовидной железе.

• У пациента с хронической почечной недостаточностью за почечную остеодистрофию главным образом отвечает - нарушение почечной выработки 1,25-dihydroxyvitamin D₃ [1,25(OH)₂D₃]

• ­Наилучший показатель наличия почечной недостаточности - GFR.

• Хроническая болезнь почек классифицируются по скорости клубочковой фильтрации.

• В стадии 0 пациентов GFR более 90 мл / мин на 1,73 м2,

• 2-й стадия GFR 60-89 мл / мин на 1,73 м2,

• Стадия 3 GFR 30-59 мл / мин на 1,73 м2,

• 4-й стадии GFR 15-29 мл / мин на 1,73 м2

• Стадия 5 GFR менее 15 мл / мин на 1,73 м2.

• Около 25 процентов больных с ОПН не олигурические.

• Неолигурическая ренальная недостаточность является характеристикой

гентамициновой токсичности

• Метаболические нарушения, связанные с нефротическим синдромом, включают увеличенный уровень сывороточных липидов, уменьшен сывороточный кальций, уменьшен сывороточный цинк

• Почка - источник эритропоэтина, и анемия появляется когда GFR падает ниже 60 mL/min

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

• Гидрохлоротиазид (ДИУРЕТИК) защищает от остеопороза

• Триметропим – ЛВ пневмонии у больного после трансплантации почек и получающего стероиды

ФИЗИОЛОГИЯ

• Гипертония (повышение осмотического давления) - является потенциальным стимулом гипоталамической продукции аргинин- вазопрессина

• Этанол НЕ СВЯЗАН с увеличением секреции антидиуретического гормона

• При интенсивной физической нагрузке бе восполнения воды - натрия в крови будет много, а в моче мало

• Гипомагниемия вызывает сниженную реакцию рецептора на паратгормон и вызывает поэтому гипокальцемию

• Гипомагниемия вызывает гипокалиемию

• Гипомагниемия вызывает продление PR и QT интервалов, может встретиться с назначением aminoglycoside

• Гипокалемия может вызвать динамическую кишечную непроходимость.

НОРМЫ В НЕФРОЛОГИИ

Creatinin =0,5-1; 3-4 проблемы, 7 – пиздец

Serum creatinine are 0.5 to 1.0 mg/dl (about 45-90 μmol/l) for women

and 0.7 to 1.2 mg/dl (60-110 μmol/L) for men

KФК= 60-400

Натрий= 135-145

Калий= 3,3-5,5

Хлор=110

Calcium = 8.2 - 10.6

Magnesium= 1.9 - 2.7

Phosphorus =3.0 - 4.5

Глюкоза= 3,3-5,5 (80-100)

HCO3= 20-24

BUN= 2,5-6,5

PCo2=40

PO2=100

pH=7,35-7,45

GFR=>90

osmolality in plasma is about 270-310 

Альбумин в плазме – 4,0

• Три группы пациентов с бессимптомной бактериурии должны быть пролечены: (1) беременные женщины, (2) больные с почечной трансплантацией, и (3) пациенты, которые собираются пройти хирургию мочеполового тракта

НОРМЫ ИОНОВ В МОЧЕ

Натрий- 80

Калий - 25

Хлор – 100

USG – 1,01

UAG – 5

Креатинин в моче – 60

FeNa – 0,95

U-осмолярность - 800

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

• Волчаночный нефрит, стадия 4 - ПОВЫШЕНИЕ плазменного комплемента С4

• Постстрептококковый ГН - НОРМАЛЬНЫЙ плазменного комплемента С4

• Пост-стрептококковой гломерулонефрит - микроскопическая гематурия с лейкоцитами и альбумин в моче 227 мг за 24 часа

• Гемолитико-уремический синдром - НОРМАЛЬНЫЙ плазменного комплемента С4

• Мембранопролиферативный ГН тип 2 - НОРМАЛЬНЫЙ плазменного комплемента С4

• Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – артериальная гипертензия, нефротический синдром, умеренная почечная недостаточность, эритроцитарные цилиндры в моче, и снижение комплимента C3, почечная биопсия - утолщение базальных мембран и увеличенные клеточные элементы. Электронная микроскопия: плотные депозиты в пределах базальной мембраны.

• Мембранозная нефропaтия - стоит оценить на озлокачествление когда найдено у пациента, старше 50 лет

• Эндокардит ассоциированный ГН - НОРМАЛЬНЫЙ плазменного комплемента С4

• Мембранопролиферативный ГН тип 1 И Тип 3 - ПОНИЖЕННЫЙ плазменного комплемента С4

• В моче эритроцитарные цилиндры и эритроциты (включая дисморфные клетки) – подозрение на гломерулонефрит – выявить причину - измерить уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител

• Фокальный гломерулосклероз – осложнение ВИЧ

• Употребление героина связывают с фокальным или сегментарным гломерулосклерозом, но не с острым гломерулонефритом

• Дисморфические эритроциты и протеинурия дают предположение о клубочковом источнике гематурии. Наиболее распространенными причинами гломерулярной гематурии - IgA нефропатия (болезнь Берже) и болезнь тонкой базальной мембраны.

• Болезнь Берже может привести к гипертонии или даже почечная недостаточности; заболевания тонкой базальной мембраны является доброкачественное состояние. Болезнь Берже связано с отложением IgA в мезангии. Больные с нефропатией IgA часто имеют обострения их гематурии с заболеваниями дыхательных путей

МЕМБРАНОЗНАЯ (ПЕРЕПОНЧАТАЯ) НЕФРОПАТИЯ

•  Симптомы – нефротический синдром с протеинурией, отеками, с /без почечной недостаточности, болеют люди 30-50 лет

• Мембранозная нефропатия - умеренная артериальная гипертензия, нефротический синдром, микрогематурия, тромбоз почечных вен, почечная биопсия показывает утолщение базальной мембраны с подэпителиальным депонированием иммуноглобулина

КЩР

• Диарея - причина нарушения кислотно-щелочного баланса (метаболического ацидоза без анионного провала) у стариков из дома престарелых

• Дифдиагноз метаболического ацидоза без анионного провала включает в себя гастроинтестинальные потери, почечный ацидоз, лекарство-индуцированные состояния и др.

ГИПЕРТЕНЗИЯ

• Первоначальное лечение гипертонии - Chlorthalidone

БИОПСИЯ ПОЧКИ

• Противопоказания – абсолютные : геморрагический диатез, злая гипертензия, наличие единственной почки, относительные: азотемия, аномалии почки, кожные инфекции в месте пункции прием варфарин или гепарина, беременность, UTI, ожирение.

• Плохо управляемый diabetes mellitus – фокальный гломерулосклероз

ГЕМОЛИТИКОУРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Hemolytic-uremic syndrome  - триада симптомов: гемолитической анемии, острой почечной недостаточности (уремия) и тромбоцитопении. Встречается чаще у детей, но и женщин после родов, этиология - чаще E. coli O157:H7

• Гемолитический уремический синдром- характеризуется повышением температуры, неустойчивыми нарушениями центральной нервной системы, почечной недостаточностью, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Е. coli O157:Н7 у детей

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ТТП)

• Классическая пентада : лихорадка, неврологические данные , почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Болеют чаще черные женщины в среднем возрасте, специфичные для фактора Виллебранда - металлопротеаза ADAMTS13, низкий белок. С лечением - смертность в течении месяца составляет около 20%. Без лечения смертность приближается к 90%, в основном из микрососудистых тромбозов и полиорганная недостаточность

ОБСТРУКЦИЯ

• Пациенты с postobstructive диурезом находятся в опасности для гиповолемии с возможным развитием преренальной азотемии и, как следствие острого повреждения почек, а также электролитного дисбаланса, особенно в связи с потерями Na, K, PO4, Mg, и свободной жидкости.

ПИЕЛОНЕФРИТ

• Наличие цилиндров в моче указывает на пиелонефрит (при цистите не будут, а все остальное одинаково)

НЕФРОЛИТИАЗ

• Формирование струвитных камней связывают с инфекцией в мочевыводящих путях (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella), характерно рецидивирование. Струвитные камни отличаются быстрым ростом, в течение нескольких недель и могут занимать довольно обширную область почки (т.н. коралловидный камень)

РЕВМАТОЛОГИЯ

ВАСКУЛИТЫ

• Патогенез васкулита - множество белков-мишений описано как причинный фактор васкулита, когда таковой ассоциирован перинуклеарным типом окрашивания с антителами к цитоплазме нейтрофилов.

• Васкулит Churg-Strausа (эозинофильный ангиит) - Антимиелопероксидазные антинейтрофильные цитоплазматические антитела

• Микроскопический полиангиит – кровохарканье, одышка, усталость, потеря веса, в прошлом остеопороз, отхаркивание красной крови, респираторный дистресс, десатурация, диффузные влажные хрипы в легких, тахикардия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры в моче, компьютерная томография - диффузные альвеолярные инфильтраты с альвеолярными геморрагиями, позитивный антимиелопероксидазный титр.

• Полиартериит nodosa – потеря веса, боль в животе, артериальная гипертензия и мононеврит. Диагностика обнаружение васкулита на биопсии нерва.

• Воспаление и некроз мышечной ткани, снабжаемой артериями маленького и среднего размера известны как полиартериит нодоза

• Полиартериит нодоза – постоянные болями в нижней части живота и в паху, боль ухудшается во время еды, эпизоды сильной боли в яичках, острого живота, тошноты, рвоты и мочеиспускания, потеря веса, гипертония, феномен Рейно, ангиография мезентериальных сосудов показывает маленькие гроздьевидные аневризмы верхней и нижней брыжеечной вены

• Наиболее вероятный механизм ренального повреждения почек при полиартериите нодоза - некротизирующий васкулит сосудов

• Лечение полиартериита нодоза - комбинация стероидов с циклофосфамидом

• При болезни Крона и НЯКе будет мигрирующий полиартрит

• Изменение цвета при феномене Рейно- белый к синему к красному.

• Гранулематоз Вегенера – синусит, кровохарканье, на анализе мочи - эритроцитарные цилиндры, изменение морфологии эритроцитов, повышенный титр antiproteinase-3. Лечение prednisone 1 mg/kg орально ежедневно + cyclophosphamide 2 mg/kg орально ежедневно

• При Вегенере цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (C-ANCA) является положительной

• Диагностика гранулематоза Вегенера - хирургическая биопсия легкого

• Васкулит мелких сосудов - синдром Churg-Strauss, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, пурпура Henoch-Schonlein, микроскопический полиангиит.

• Синдром Кавасаки - васкулит в пределах коронарных артерий с интимной пролиферацией.

• Диагноз Болезни Кавасаки: лихорадка более 5 дней + 1 из следующих симптомов: 1)двухсторонний негнойный коньюктивит;2) изменение слизистой ротоглотки;3) полиморфная сыпь;4) шейная лимфоаденопатия;5) измения конечностей-эритема, отек

• Синдром Хортона-Магата-Брауна (височный гигантоклеточный артериит) – размытое зрение с момента утреннего пробуждения, повышение температуры, потливость, анорексия, потеря веса, сильно усилившиеся боли в левой височной области. Физикально - размягчение височной кости слева, лечение - начать с высокой дозы глюкокортикоидов (Преднизон, 80 мг/дни), затем направить на биопсию височной артерии - важно что – перорально, если не получается, только тогда внутривенно

• Начальный тест при височном артериите – проверить СОЭ

АРТРИТ

• Дегенеративный артрит - сниженный диапазон движения, крепитации и варусная деформация, рентгенограмма колена - сужение суставного пространства с osteophytами, анализ коленной жидкости у больных с дегенеративной болезнью - чистая, вязкая жидкость с индексом лейкоцитов крови меньше чем 2000/ju.

• Семейная Средиземноморская лихорадка (FMF) - аутосомная рецессивная болезнь, вызывает эпизодический serositis, связанный с лихорадкой и болью в суставах, можно спутать с СКВ, но не отвечает на стероидную терапию, высокий риск ХПН в связи с амилоидозом AA, лечение – колхицин.

• Бурсит локтевого отростка – эритема, флюктуации, болезненность локтя из-за повторной травмы или давления к области (типа пролежня). Лечение - если инфекционной этиологии и не поддается аспирации и лечению антибиотиками, то Разрез и дренаж

• Лимфогенный путь НЕ является воротами для бактериальной инфекции сустава при остром бактериальном артрите

• При септическом артрите ( в суставной жидкости более 100,000 лейкоцитов) нельзя давать глюкокортикоиды

• Септический артрит – лейкоцитов в синовиальной жидкости более 50 000 в mm3.

• Staphylococcus aureus – самый частый организм, способный вызвать септический артрит у взрослых

• Голеностопный сустав наименее вероятно поражаются при остеоартрите

• Псориатический артрит может быть очень агрессивным, признак карандаша в стакане этому свидетельство; блокаторы фактора некроза опухолей играют большое значение в лечении тяжелых случаев и артрита, и кожных проявлений при псориазе

• При псориазе может развиться псориатический сакроилеит

• Гипертрофическая остеоартропатия проявляется дефигурацией пальцев в виде барабанных палочек, гипертрофическими периоститами преимущественно длинных трубчатых костей, артралгиями или артритами с выпотом в полость суставов. Иногда гипертрофическая остеоартропатия появляется за много месяцев до развития клинико-рентгенологических симптомов онкологического заболевания. 90% всех гипертрофических остеоартропатий обусловлено бронхогенным раком, реже – лимфогрануломатозом, метастазами саркомы в средостение, опухолями плевры и желудочно-кишечного тракта, хроническими воспалительными процессами в легких, врожденными «синими» пороками сердца, инфекционным эндокардитом, циррозом печени, язвенным колитом и др. Поражение суставов развивается постепенно, скорость нарастания изменений при хронических гнойных заболеваниях легких – месяцы и годы, а при онкологических заболеваниях – значительно быстрее. Чаще вовлекаются в процесс коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Возникают боль, припухлость суставов, обычно симметричная, как симметричны и костные изменения. Лечение основного заболевания приводит к заметному улучшению состояния. Широко используется симптоматическое лечение, в частности нестероидными противовоспалительными препаратами.

• Если в анамнезе у пациента общение с детьми (школьный учитель) – и унего длительный симметричный полиартериит – то вероятно у него инфекция -

parvovirus B19

• Отложения гидроксиапатита в синовиальной жидкости– характерно для конечной стадии почечной недостаточности

• .

БОЛЕЗНЬ УИППЛА

• При болезни Уиппла артрит частая находка, суставные проявления возникает с разницей в несколько лет с желудочно-кишечными симптомами и мальабсорбцией, радиография- редко эрозии суставов и диагноз - по ПЦР амплификации.

ТЕНОСИНОВИТ ДЕКУРВЕНА (DEQUERVAIN)

• Симптомы - боли в большом пальце правой кисти и в запястье, боль появляется при противопоставление другим пальцам, умеренный отек, болезненность над шиловидным отростком

• Phalen маневр применяется при диагностике карпального туннельного синдрома.

ПОЛИМИОЗИТ

• Клинические состояния могут иметь место при полимиозите - интерстициальное заболевание лёгких, дилатационная кардиомиопатия, дисфагия, синдром Рейно.

• Онкология наименее вероятно может быть при полимиозите.

• Симптомы полимиозита – увеличивающаяся одышка при нагрузках, недомогание и слабость, постепенное ухудшение, субфебрилитет, потеря веса, анорексия, слабость мышц ног, быстрая утомляемость мышц рук при чистке зубов, причёсывании, сниженный тонус мышц: дельтовидной, бицепса и псоас. Лаб/исследование показывает повышенный уровень креатининкиназы, на рентгене грудной клетки двухсторонние интерстициальные инфильтраты, объемы легких снижены до 70% от предполагаемого значения.

• Антитела специфичные полимиозиту - Anti-Jo-1 антитела

• Дерматомиозит ассоциируется с сопутствующим злокачественным заболеванием

• А вот полимиозит не ассоциируется с онкологическими заболеваниями

• Наиболее частые опухоли, ассоциированные с дерматомиозитом – бронхогенная карцинома, рак яичника, рак молочной железы и меланома

СИНДРОМ ШЕГРЕНА

• Синдром Шегрена - средних лет женщины, высушивание рта (ксеростомия), симптом «песка» в глазах (вследствие деструкции роговицы, кератоконъюнктивита), arthalgias или артрит, Почечный тубулярный ацидоз, аутоантитела Ro/SSA или La/SSB

• Лимфома - осложнение синдрома Шегрена, отёк около ушных слюнных желез, увеличение задних шейных лимфоузлов, лейкопения и низкий уровень C4 комплемента.

• Наименее вероятно у пациентов с синдромом Шегрена - кардиофиброз

• Маркеры шегрена - LA/SS B-антитела, RO/SS А антитела, Тест Ширмера, Сиалометрия

• наиболее распространенным внежелезистыми проявлениями синдрома Sjogreн - Артралгия/ артрит

• Тест Ширмера (определение кол-во слез) -для диагностики синдрома Шегрена

СКВ

• Хотя бы 4 критерии из нижеперечисленных :

Критерии диагностики СКВ Сыпь на скулах( Волчаночная бабочка). Дискоидная сыпь. Фотосенсибилизация. Язвы в ротовой полости. Артрит(неэрозивный): 2 и более периферических суставов. Серозит: плеврит или перикардит. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия. Поражение ЦНС : судороги и психоз Гематологические нарушения: Гемолитическая анемия] (антитела к эритроцитам), тромбоцитопения, лейкопения. Иммунологические показатели: анти-ДНК или анти-Sm или аФЛ АНФ повышение титра.

• Биопсия почек изначально не является необходимой у пациентов с нарушенной функцией почек

• При системной красной волчанки - увеличенно парциальное тромбопластиновое время (РТТ), эта патология ассоциирована с глубокий венозный тромбоз.

• При системной красной волчанкой если женщина желает забеременеть - прекратить приём преднизона незадолго до начала попыток забеременеть.

• Лекарственая волчанка на прокаинамид – антитела повышены на гистоны

• Гидроксихлорохин (плаквенил) – противомалярийный препарат, который является первой линией терапии при суставных и кожных симптомах СКВ

• Аутоантитела, скорее всего, присутствуют у пациентов с системной красной волчанкой - Anti-dsDNA (АнтиДНК тест - подтверждающий тест)

• При системной красной волчанки мышечно-костные осложнений наиболее часто в 90%

• Недавно обнаруженный люпус-нефрит – нельзя назначать ритуксимаб (противоопухолевый препарат при не ходжкинских лимфомах)

• Тромбоз конечностей и головного мозга с анамнезом трех предыдущих выкидышей предполагает антифосфолипидный синдром, который определяется с помощью антикардиолипиновых антител

• При тромбозе глубоких вен всзвязи с антифосфолипидным синдромом нужно принимать Варфарин с INR целью 2.5-3.5 на всю жизнь

• Hydralazine, изониазид и procainamide –могут имитировать волчанку

• При лекарственной волчанке отсутствуют антитела к двухспиральной ДНК

• Около 95% пациентов с СКВ развивают мышечно-скелетные симптомы во время течения болезни

• Лейкопения - встречается у 2/3 пациентов с СКВ

• Перикардит – наиболее частое проявление болезни сердца при СКВ

ПОДАГРА

• Подагра - наличие игольчатых кристаллов с сильным отрицательным двойным лучепреломлением в поляризующем светом микроскопе

• Подагра- игольчатые кристаллы, негативнопреломляющиеся,

• Псевдоподагра- ромбовидные кристаллы положительно преломляющиеся

• Лечение острого приступа - Выполнить артроцентез, а после подтверждения подагры - внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Аллопуринол неэффективен

• Профилактика приступов подагры – прием Флебуксостата (ингибтор ксантин оксидазы, более эффективный чем аллопуринол)

• Синдром Лёша-Нихана — наследственное заболевание, характеризующееся увеличением синтеза мочевой кислоты (у детей) вызванное дефектом фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы/ Клинка: самотравмирующего поведения вместе с гиперурикемией и неврологической дисфункцией

ПСЕВДОПОДАГРА

• Псевдоподагра - Мутная и текучая жидкость, лейкоциты 4800//μL ромбовидные кристаллы и слабопозитивное двойное лучепреломление.

• Псевдоподагра -отложением пирофосфата кальция суставах (чаще крупных) чаще у пожилых обычно поражает больных старших возрастных групп. 1) наследственный тип; 2) форма, связанная с метаболическими нарушениями (гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазия, гипомагние-мия, гипотиреоз, подагра, охроноз, болезнь Вильсона); 3) идиопатическая форма НПВС; инъекции глюкокортикоидов в полость сустава; колхицин не всегда эффективен.

ПРОБЛЕМЫ С ПОЗВОНОЧНИКОМ

• Прием обследования наиболее специфично выявит грыжу межпозвоночного диска поясничного отдела - поднимание правой согнутой ноги (поднятие прямой правой ноги с перекрещиванием)

• Факторы риска для серьезной патологии позвоночника - возраст старше 50 лет, недержание мочи, отсутствие облегчения после сна, употребление в\в наркотиков, продолжительности боли больше чем 3 месяца.

• Самое частое внесуставное проявление анкилозирующего спондилита - передний увеит

• Выполнение упражнений для сохранения положения тела и амплитуды движений важно для уменьшения инвалидизации вследствие болезни анкилозирующего спондилита

• Стадия анкилозирующего спондилита - распрямление поясничного отдела, исчезновение лордоза и «оквадрачивание» позвонков, первая линия терапии – НПВС (например напроксен), если состояние не улучшается под действием НПВС, лечение Etanercept (- растворимое p75 моноклональное антитело ФНО-a)

• Гистосовместимость антигена HLA B27 присутствует в 90% у людей больных анкилозирующим спондилитом

• Enthesitis (Энтезопатия )- воспаление в месте прикрепления связки к кости, наиболее часто при seronegative spondyloarthropathies

• Спондилоартропатии серонегативные — группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, предположительно инфекционного происхождения, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц и отличающаяся наличием в клинической картине поражений позвоночника, крестцово-подвздошных и периферических суставов. К серонегативным спондилоартропатиям относят анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит, энтеропатический артриты и недифференцированную спондилоартропатию. Существует высокая связь с HLA-B27 антигена

• Спондилоартрит имеет ассоциативную связь с аортальной недостаточностью

• Спондилолистез – смещение переднего позвонка по отношению к нижележащему - НЧ причина боли в спине у атлетов моложе 26 лет

НЕВРОЛОГИЯ

• Неврогенный синдром апертуры грудной клетки - Neurogenic thoracic outlet syndrome - боли в кисти в области 4 и 5 пальцев, непостоянные, в течение последних нескольких месяцев, атрофия средней тяжести собственных мышц кисти

СИНДРОМ БЕХЧЕТА

• Синдром Бехчета - болезненные высыпания в полости рта в виде неглубоких язв, болезненно красные глаза, субфебрилитет, офтальмологическое обследование подтверждает передний увеит, на внутренней поверхности бедер пальпируется тяж подкожной вены, наилучшее лечение - Системные глюкокортикоиды, азатиоприн.

• Болезнь Бехчета – средиземноморский житель, болезненные язвы на языке и внутренней поверхностный щёк, болезненные поражения кожи, включая язву на левой стороне мошонки, болезненные красного цвета папулы на обеих голенях, билатеральные боли в коленях и кистях, диагностика – патергический тест - формирование папул в месте укола стерильной иглой на предплечье (появление 2-3 мм папулы в месте введения через 2-3 дня)

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

• Воспалительный синовит является отличительным признаком РА

• Симптомы РА - (1) утренняя неподвижность, длящаяся 1 час; (2) артрит трех или больше объединенных областей как зарегистрировано врачом; (3) артрит суставов рук; (4) симметричный артрит; (5) положительный ревматоидный фактор; (6) типичные рентгенографические изменения с эрозиями; и (7) ревматоидные узелки

• Продолжительность болей и припухлости в симметричных metacarpophalangeal и запястных суставах более шести недель предполагает ревматоидный артрит; ревматоидный фактор будет положительный в 2/3 случаев

• Ревматоидный артрит - входит в группу высокого риска для развития негонококкового бактериального артрита из-за хронически воспаленных суставов, хронического использования стероида, и часто распада ­кожи вследствие подлежащих деформированных суставов

• Первичное поражение при РА – увеличение количества клеток синовиальной выстилки с нарушением микроциркуляции

• Начальное лечение РА – НПВС (Индометацин)

• Infliximab (моноклональное антитело анти-ФНО-a) имеет побочные эффекты - демиелинизирующие заболевания, диссеминированный туберкулёз, обострение застойной сердечной недостаточности, панцитопения

• Infliximab наименее вероятно вызывает легочной фиброз + гипертензивный пневмонит

• ­Синдром Caplan's = Ревматоидный артрит + пневмокониоз

• Синдром Felty's - Ревматоидный артрит+ спленомегалия+ нейтропения

• При ревматоидном артрите через 10 лет около 50% пациентов теряют трудоспособность

• Дифдиагностика рецидивирующего полихондрита и ревматоидного артрита (РА) - артрит при рецидивирующем полихондрите асимметричный

• Рецидивирующий полихондрит НЕ СВЯЗАН со склеродермиией

• Начальное клиническое проявлениее рецидивирующего полихондрита - воспаление ушного хряща

• Менее трети всех пациентов с положительным ревматоидным фактором будут иметь РА наиболее частое начало РА - боль в симметричных суставах, усиливающаяся при движении

• Наиболее частое место поражения суставов при ревматоидном артрите (РА) - запястье

• При ревматоидном артрите рентгенологические признаки поражения легких - Билатеральные интерстициальные инфильтраты, бронхоэктазы, солитарные пульмонарные узлы, унилатеральный плевральный выпот

• Долевые инфильтраты НЕ ЯВЛЯЮТСЯ рентгенпризнаком РА

• Альвеолярный протеиноз не вызывает двустороннюю грудную лимфаденопатию

• Самая ранняя рентгенографическая находка ревматоидного артрита юкстаартикулярная остеопения

• Внесуставные проявления ревматоидного артрита – анемия, кожный васкулит, перикардит, вторичный Sjogrens синдром, тромбоцитоз

• Напроксен - низкая эффективность у пациентов с ревматоидным артритом

• При выраженном РА - модифицированная антиревматическая терапия - препараты золота, противомалярийные средства, сульфасалазин, метотрексат (предпочтительный выбор), ле-флунамид, анти ФНО должны быть назначены)

• Главный показатель активности РА –продолжительность утренней скованности.

• DMARD –базисное лечение РА

• При ревматоидном артрите наиболее часто повреждаются легкие с развитием интерстициального фиброза

• Глазные повреждения при ревматоидном артрите - склерит

РЕВМАТИЗМ

• Наиболее распространенным клиническим проявлением острой ревматической лихорадки (АРФ) – Полиартрит

• Лечение ревматической лихорадки без кардита - Парентерально пенициллин и аспирин

ПОЛИМИАЛГИЯ РЕВМАТИКА

• Внезапная боль и скованность в плечах, верхней части бедер с субфебрильной температуры и повышенное СОЭ

СКЛЕРОДЕРМИЯ

• Склеродермический почечный криз – лечение - Каптоприл

• Scl 70 антитела – маркер склеродермии

• Тест на антинуклеарные антитела положителен в 20-30% случаев у больных ССД, но при обнаружении высоко специфичен

• Антицентромер – CREST (calcinosis, reyno, esophagitis, sclerodactilia, teleangioectassii) синдром

• Патогенез склеродермии - Сосудистые повреждения эндотелия и иммунологически опосредованый фиброз тканей

• Женщины болеют чаще

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ

• Симптомы реактивного артрита - enthesitis и увеит или конъюнктивит.

• HLA-B27 замечена в 85 % людей с реактивным артритом.

• Хронические суставные симптомы поражают 15% людей, могут происходить рецидивы острой сиптоматики

• Наиболее частая причина артритов у взрослых: золотистый стафилококк >бета-гемолитический стрептококк

• НЧ организм ассоциированный с реактивным артритом - Shigella

• Микробы которые вызывают реактивный артрит - Chlamydia trachomatis, Salmonella enteritidis, Shigella dysenteriae, Yersinia enterocolitica.

• Лица с прогрессирующим реактивным артритом после Yersi­nia инфекции менее склонны к хронизации процесса, чем лица после Shigella инфекции

• Neisseria gonorrhoeae вызывает гонартрит

• Гонорейный артрит – лихорадка, опухшее, болезненное колено, в течении 3 недель системные симптомы, включая лихорадку, озноб и мигрирующих боли в суставах рук, запястья, коленей, бедер и лодыжек, папулы на груди, руках, не предохраняется от вензаболеваний, при осмотре колено красное, теплое, с отеком и болью при движении. Пункция сустава - септический артрит, для установления диагноза - бактериальные культуры из шейки матки

• Синдром гонококковый периартрит-дерматит – изменения в суставах и коже

• При реактивном артрите наиболее вероятный этиологический агент поноса - шигеллы Флекснера

• Синдром Рейтера - реактивный артрит, который встречается после Clamydia trachomatis инфекция мочеполового тракта или Шигеллы, Сальмонеллы, Campylobacter, или Иерсиниозной инфекции желудочно-кишечного тракта (уретрит, артрит, конъюнктивит)

АМИЛОИД

• Амилоидоз с классическими восковыми папулами – афроамериканец, приобретённый порок сердца, почечная недостаточность и полинейропатия, наличие возвышающихся папул восковой консистенции в подмышечной и паховой областях, протеинурия 3+, наа ЭКГ - гипертрофия левого желудочка с сохранением систолической функции, тест - Биопсия костного мозга

• Биопсия костного мозга приблизительно на 50 - 60 % чувствительна для амилоида, но это позволило бы оценить процент плазмацитов в костном мозге и поставить диагноз миеломной болезни. Множественная миеломная болезнь связана с амилоидом приблизительно в 20 % случаев.

• Пациент на гемодиализе с подозрением на амилоидоз - надо обнаружить β2-микроглобулин

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

• Симптомы СХУ - неосвежающий сон, головные боли, першение в горле, болезненная шейная аденопатия.

• Лечение СХУ - Когнитивно-поведенческая терапия

АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ

• Адгезивный капсулит - Симптомы - боль в правом плече, в мед. анамнезе – сахарный диабет, физикально – правое плечо болезненно при пальпации, без красноты и локального повышения температуры. Объём активных и пассивных движений ограничивается сгибанием и отведением. На радиограмме правого плеча – остеопения без признаков эрозий и остеофитов

ФИБРОМИАЛГИЯ

• Лечение фибромиалгии - аэробика и упражнения на растяжку, сyclobenzaprine, Tricyclic antidepressants, Zolpidem, СНРАЙ, и НЕЛЬЗЯ ОКСИКОДОН (наркотики, т.к. может ухудшить боль)

• Фибромиалгии - Ухудшение состояния при нехватке сна, травме или пребывании на холоде

• Первый шаг в лечении фибромиалгии улучшить сон и рассмотреть трициклики

• Депрессия и тревожные расстройства часто сочетаются с фибромиалгией, но не входят в ее критерии диагноза поэтому главное это распространенная хроническая боль и боль при пальпации в 11-18 точках

• Methylprednisolone НЕ является препаратом выбора при фибромиалгии.

СУСТАВ ШАРКО

• Сустав Шарко - сахарным диабетом 2-го типа в анамнезе, жалобы на боли в правой стопе, пульс ослаблен на дорсальной поверхности левой ноги, правая нога слегка более отечна по сравнению с левой, крупные костные поражения на тыле правой стопы.

ПЭ ЛЕКАРСТВ

• Метотрексат - легочный фиброз и пневмонит, связанный с метотрексатом. Это особенная реакция, которая встречается в 1 % пациентов, получающих метотрексат

• Метотрексат нельзя применять при наличии активного гепатита

• Побочные эффекты циклофосфамида - супрессия костного мозга, геморрагический цистит, бесплодие, миелодисплазия

• Алопеция возникает на более высоских дозах циклофосфамида – более 2 мг/кг

• Инфликсимаб наименее вероятно вызовет - легочный фиброз

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА

• Симптомы - зудящяя сыпь в области спины, колен, ягодиц и локтей, зуд сопровождается сильным жжением, длительный анамнез умеренной диареи, потеря веса, артрит коленных суставов, физикально – множественные расчёсы и папуловезикулярная сыпь на спине и ягодицах. Сходные поражения на локтях и коленях имеют вид бляшек. Биопсия - гранулярные депозиты IgA в сосочковом слое дермы и вдоль базальной мембраны. Лечение - Дапсон в дозах 50 - 200 mg/d - основа терапии и безглютеновая диета (без клейковины!)

ИММУНОЛОГИЯ

• Отек Квинке - причина абсолютно-низкого уровня хлорэстеразного ингибитора, эпизодические абдоминальные боли, стресс-индуцированный отёк губ, языка и гортани. Лечение - Epinephrine 0.5 миллиграмм 1:1000 подкожно,diphenhydramine внутривенно, ranitidine и стероиды; направить в отделение интенсивной терапии в случае тяжёлого состояния вентиляционной системы лёгких

• Хроническая крапивница – возникает из-за кожного некротического васкулита, есть артралгии, остаточное обесцвечивание кожи, диагноз подтверждается биопсией кожи

• Эритематозная, макулопапулярная сыпь в области купального костюма у серфингиста – ЛВ - примочки уксуса

• Common variable immunodeficiency (приобретенная гипогаммаглобулинемия) – снижены IgG IgA/ or IgM - приступы зловонной мокроты и перемежающийся лихорадки, утолщение бронхов, грубые шумы в лёгких и спленомегалия. Анализы крови в норме за исключением низких уровней IgG и IgA, частыми инфекциями верхних дыхательных путей и диареей длительное время, терапия - ежемесячное в/в введение IgG

• У пациента с common variable immunodeficiency (приобретенная гипогаммаглобулинемия) – может развиться рецидивирующие хронические бронхиты и идиопатическая диаррея.

• Изолированный дефицит IgA – рецидивирующие респираторные инфекции. Лечение антибиотиками. Однако, переливания кровиу таких больных могут вызвать серьезные осложнения (реакция трансплантант против хозяина и высокий риск ВИЧ)

• Наилучшее доказательство повышенной болевой чувствительности на укус насекомого - документальное свидетельство систематической аллергической реакции

• Ринорея, глазной и носовой зуд и чиханье после контакта с котёнком - немедленная кожная пункция на повышенную болевую чувствительность

• Cиндром DiGeorge – патология клеточного иммунитета и при этом нормальный уровнень иммуноглобулина G (IgG)

• Spina bifida сопровождается латексной аллергией

• Холодовая аллергия лечится цетиризином (Н1 – гистаминоблокер) если не помогает дают ципрогептадин.

• Средство выбора против холодовой уртикарии – это cyproheptadine

• Дефицит иммуноглобулина A - крапивница, стридор, и гипотония, требующая IV адреналин. Дальнейшая история выявляет частые эпизоды синусита и бронхита.

• Атаксия телеангиэктазия - бронхоэктазы после повторных эпизодов тяжелого бронхита и пневмонии, выступающие кровеносные сосуды на склере и переносице, у родственников лимфома

• Дефицит комплемента C5-C9 - лихорадка, озноб и ригидность затылочных мышц, в спинномозговой жидкости Гр- диплококки, в прошлом эпизод meningococcemia

• Postsplenectomy - пневмококк - был здоров, за исключением абдоминальной операции после автомобильной аварии, затем клинические признаки пневмонии и менингита. В культурах крови, мокроты, спинномозговой жидкости растут Гр+ диплококки

• При аллергии на Йод контрастное вещество - выявить чувствительность к рентгеноконтрастному веществу в анамнезе , в будущем можно проводить рентген исследования, но с применением антигистаминов.

• Функция белков, кодируемых главным комплексом гистосовместимости человека (МСН) I и II генами - неспецифическое связывание антигена для презентации его Т клеткам

• Криоглобулинемия, пурпура Шенлейн-Геноха, полиартериит нодоза ассоциированный с гепатитом В и сывороточная болезнь связаны с отложением иммунных комплексов.

• Гранулематоз Вегенера, Чарг- Штраусс и микроскопический полиангиит – возникают из-за продукции антинейтрофильных антител

• Криоглобулинемия ассоциирована с гепатитом С

• Ангионевротический отек связан с использованием ингибиторов АСЕ - симптомы связаны с нарушением синтеза брадикинина ингибиторами АПФ.

• Адреналин при анафилаксии- в/м в бок бедра

• Promethazine – блокатор H1 –гистаминовых рецепторов

• Пациенты, имеющие аллергию на тиазидовые мочегонные средства, могут дать побочную реакцию на парааминобензоевую кислоту (PABA) (входит в состав солнцезащитных кремов)

• При укусах пчел - лечение должно быть немедленным и включает в себя применение льда на место жала, назначение внутримышечного адреналина и пероральные антигистаминные, быстрый перевод в больницу.

• Лечение выбора для хронического аллергического ринита - внутриносовые стероиды

• Хронический гранулематоз - гетерогенное заболевание, в основе которого лежит дефект НАДФоксидазы нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эозинофилов. При" этом нарушается синтез пероксидов и, как следствие, не происходит внутриклеточного уничтожения микроорганизмов. Больные страдают тяжелыми инфекциями различных локализаций, преимущественно бактериальной и грибковой природы

• Чедиака-хигаси синдром (наследственная гигантская зернистость лейкоцитов) отличает­ся сочетанием кожного альбинизма с характерной патологией крови и другими нарушениями. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Выявлен мутантный ген в локусе Iq42. Предполагают, что в его основе лежит блокада триптофанового обмена, обусловленная дефектом цитоплазматических органелл, приводящим к нарушениям пигментации кожи – альбинизму, зернистой аномалии лейко­цитов и образованию включений в миелоидных клетках

• Синдром Джоба- нарушения хемотаксиса нейтрофилов, повышенного высвобождения под влиянием гиперпродукции IgЕ из тучных клеток гистамина, который блокирует развитие воспаления и хемотаксис нейтрофилов. Главный дефект при этой патологии заключен в неспособности Тн1-клеток продуцировать гамма-интерферон и связанной с этим повышенной функцией Тн2-клеток, а также гиперпродукцией IgЕ, что и обусловливает атипичное течение воспаления. Заболевание характеризуется развитием холодных (из-за отсутствия нормальной воспалительной реакции) абсцессов кожи и подкожной клетчатки, лимфоузлов, повторными гнойными отитами с холодным течением. Часто у больных наблюдается хроническая экзема. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в т.ч. деструктивных, абсцессы печени. Для детей с этим синдромом характерными признаками являются диспластические черты лица, спонтанные переломы трубчатых костей

• Аллергический ринит – НЧ ассоциируется с рецидивирующими синуситами

САРКОИДОЗ

• Острый саркоидоз - лихорадка, увеличение слюнных желез, увеит и поражение лицевого нерва

• Экзогенные витамин D и солнечный свет у пациентов с саркоидозом может усугубить гиперкальциемию и связанные с ними камни в почках

• Etanercept противопоказан при саркоидозе

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Терапия наиболее полезная в лечении стойкой гипотонии - Glucagon внутривенно

• При разрыва ротатора мышцы - Неспособность удерживать руку на 90 ° после пассивного отведения

• Бурсит вертела - боли в бедре в течение 1 недели локализуется латерально в правом бедре и описывает как резкую, ухудшается при движении, началась после работы в саду, боль вызывается при вращении наружу и сопротивлении при отведении бедра. Прямая пальпация над латеральной верхней частью бедренной кости у тазобедренного сустава вызывает боль.

• Средний разрыв мениска - колено будто замирает в полусогнутом положении в течение нескольких секунд, боль и скованность колена, после травмы, ощущение треска при сгибании, колено чувствительно по средней линии

• Цервикальная радикулопатия - сильная боль в правом плече сзади лопатки после травмы 2 недели, особенно сильна ночью, мешает спать, в правом плече полный диапазон движения, движение плеча безболезненно, болезненности нет и при пальпации

• Синдром карпального тоннеля - ночное онемение и боли будят ночью и уменьшаются при встряхивании руки. Есть некоторая атрофия возвышения тенара, признак Tinel положителен.

• Плантарный фасциит - 2 недели боли в пятке, тяжесть сделать несколько первых шагов каждое утро и затем проходит. Ночью никакой боли нет, про профессии - бегун

• Неврома Мортона - боль и жжение по основанию передней части стопы, симптомы уменьшаются при ходьбе босиком

• Метатарзальный стрессовый перелом - боль в верху правой ноги, сильная, не может бегать, есть болезненная точка над правым третим метатарзальным суставом у футболистов.

ВОСПАЛЕНИЕ

• Нервус вагус отвечает в системном воспалении за повышение перистальтики

• Цитокины являются полипептидами

• Тромбоксан является энкозаноидом (образуется из арахидоновой кислоты)

• Тромбоксан вызывает вазоконстрикцию

• Простациклины - отвечат за вазодилятацию и ингибирование агрегации тромбоцитов

• Эффект TNF - усиление выработки энказаноидов

• Омега -3 жирные кислоты подавляют воспалительный ответ

• Функция протеинов теплового удара - связывание аутогенных белков для улучшения лигандной связи

• Есть 4 группы адгезирующих молекул – селектины, иммуноглобулины, и 2 группы интегринов. L - селектин относится к селектинам

• Провоспалительные (проинфламаторные) цитокины – ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ, TNF, PAF (platelet activate factor)

• Противовоспалительные (антиинфламаторные) цитокины – ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ПГЕ2, TGFb (transformer growth factor)

• IL-10 является aTH2 цитокином

• Высокие циркулирующие уровни ИЛ-6 - связанны с увеличенным риском смерти

• Нейтрофилы активизируются с помощью IL-8

• Железодефицитная анемия снижает заживление ран путем ранней натяжной способности (early tensile strength)

• Ионизирующая радиация подавляет ангиогенез (возникающий из-за гипоксии)

ПИТАНИЕ

• Количество калорий в день нужно для поддержания базового метаболизма здорового взрослого человека - 20-25 kcal/kg/day

• Первоисточник калорий в период острого голодания до 5 дней - Жиры

• Фактор, поддерживающий уровень глюкозы в норме при голоде или стрессе – повышенный выброс глютамина и аланина из скелетных мышц

• Первоисточником калорий после острой травмы - Жиры

• Кетоновые тела - первоисточником калорий при длительном голодании

• Диета хирургических больных - безшлаковая изотоническая

• Наиболее часто встречающаяся аминокислота в человеческом теле – глютамин

• Оксид азота производится клетками из аминокислоты L-аргинина

• Заживление раны замедляется путем торможения кортизолом TGF-beta, чтобы это предотвратить нужно давать витамин А

• При парентеральном питании может возникнуть нетолерантность к глюкозе из-за дефицита хрома

ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТЫ, УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

• Процент воды в человеческом теле - 50-60%

• Больше всего по объему жидкости в организме - внутриклеточная жидкость (40% от веса тела)

• НПВС у пациентов с ХПН может привести к гиперкалиемии

• Гипокалиемия приведет к снижению глубокого сухожильного рефлекса

• Гипомагниемия и гипокальциемия приведут к повышению глубоких сухожильных рефлексов

• Острая гипофосфатемия может возникнуть после рефидинг синдром (возобновления питания)

• Гипомагнемия клинически похожа на гипокальциемию

• Раствор Рингера-Лактат лучше всего заменит потерю жидкости плазмы крови

• Рингер-Лактат противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (не может выводить К – риск гиперкалиемии)

• Острая тяжелая послеоперационная гипонатриемия является самой частой у женщин с маленьким ростом

• Основной буфер интраклеточной жидкости – имидазольные протеины

• Карбоновая ангидраза - фермент, который играет важную роль в экскреции почками бикарбонатов

• Гипонатриемия подавляет выброс аргинин вазопрессина

ГОЛОВА И ШЕЯ

• 3 зоны шеи : 1) ниже щитовидного хряща, 2) на уровне щитовидного хряща и 3)на уровне подбородка и выше (если здесь повреждение и симптомов нет – то только наблюдение

• Удар головой при ДТП на быстрой скорости с нормальной радиографией грудной клетки является показанием для КТ грудной клетки для выявления повреждения грудной аорты

• Первичный лимфотток от средней линии верхней губы происходит в - предушные лимфоузлы

• Лимфоотток из надглоточных лимфоузлов осуществл в верхние яремные

• Лимфоузлы 5-го уровня шеи находятся в заднем треугольнике

• Классический перелом Лефор включает в в себя перелом верхней челюсти

• При резекции протока щитоязычной кисты - удаляется подъязычная кость

• Хирургия хронически воспаленной кисты тироглоссального протока – требует удаления подъязычной кости

• Длина трахеи дистально от голосовой щели - 10-13 см

• Персистирующая опухоль шеи наиболее вероятно – злокачественная опухоль, пока не доказано обратное

• После тотальной ларингэктомии можно рекомендовать использование электрогортани и трахеоэзофагеальных протезов

• Распространяющаяся гематома шеи – ЛВ – введение оротрахеальных и назотрахеальных воздуховодов до того как будет нарушена анатомия

ПРОКТОЛОГИЯ

• На эндоректальном ультразвуке можно увидеть 5 различных слоев стенки прямой кишки

• На УЗИ – субмукозный слой прямой кишки является средней гиперэхогенной линией, окруженной гипоэхогенной lamina propria и гиперэхогенной серозой

• Киста пилонидальная (Синонимы: пилонидальный синус, ход эпителиальный копчиковый) - чаще у мужчин 16-25 лет

• Множественные перианальные кондиломы accuminata лучше всего лечить хирургической резекцией и фульгурацией

• Одиночные кондиломы ануса – местно подофиллин

• Лечение анальных трещин- нитроглицериновая мазь/ лидокаин+нифедипин

• Как у женщин, так и у мужчин чаще задние анальные трещины

• В норме давление внутреннего сфинктера в покое 40-80 мм рт.ст.

• Внутренний геморрой, который пролабирует ниже зубчатой ​​линии с напряжением является - первой степени геморроя

• Наиболее распространенное осложнение геморроидэктомии - задержка мочи

• Лечение тяжелого C.difficile проктосигмоидита – клизмы с ванкомицином

• Начальное лечение симптоматического паучита включает в себя - Антибиотики перорально

• Во время проктоколектомии и формирования пауча можно повердить гипогастральные нервы рядом с мысом крестца, что приведете к нарушению эякуляции

• Повреждение тазовых парасимпатических нервов приводит к импотенции

• Анальные фистулы в большинстве своем являются интерсфинктерными

• Сквамозные клетки анального канала должны подвергаться радио и химиотерапии

ПИЩЕВОД

• Пищевод имеет 2 слоя мышц – продольный и круговой, которые являются поперечно-полосатыми в верхней трети и гладкомышечными в дистальных 2/3

• Геометрия круговой мышцы пищевода - спиралевидная (закрученная)

• Компоненты, которые отвечают за нормальную функцию LES - длина абдоминальной части пищевода, тонус нижней мышцы пищевода, длина области повышенного тонуса нижней мышцы пищевода

• Первопричина рефлюкса после обильного приема пищи - укорочение LES

• Гастрин повышает тонус LES

• Большинство гастрина вырабатывается в форме G-17

• Манометрический показатель, который указывает на недостаточную функцию LES – это средняя длина сфинктера < 2 см

• Тракционный дивертикул – ложный дивертикул

• Тракционный дивертикул пищевода является результатом - инфекции или воспаления

• Наиболее важный шаг при лечении дивертикула Ценкера – произвести полную крикофаринготомию интраоперационно

• Склеродермия пищевода – патологическое сжатие пищевола – рефлюкс, причина – поражение Ауэрбах сплетения, ЛВ – удаление пищевода

• ЛВ у пациента со склеродермой и множественными симптоматичными стриктурами пищевода - фундопликация TOUPET, если дилятация и PPI( ингибиторы протонной помпы) не эффективны

• ДВ ГЭРБ – манометрия и pH-метрия

• После антирефлюксной хирургии долговременное разбухание – признак прямого повреждения вагусного нерва

• У пациентов с эзофагитом Баррета риск развития аденокарциномы пищевода в 40 раз выше чем у обычных людей

• При ахалазии манометрия выявляет недостаточность релаксации LES при глотании и отсутствие или слабость одновременных сокращений в теле пищевода после глотания

• Ахалазия - отсутствие перистальтики тела пищевода

• Лечение ахалазии – блокаторы кальция, ЛВ – Хеллер миотомия +фундопликация Ниссен

• Паралич возвратного гортанного нерва – является противопоказанием к резекции рака пищевода

• Разрыв слизистой в районе гастроэзофагального соединения (синдром Мелори –Вейса) – ЛВ - введение противорвотных препаратов

• Наилучшее лечение 48 часового дистальной пищеводной перфорации – первичная пластика с buttressing

• Наиболее частое осложнение после эзофагектомии – пневмония

• Лейомиомы пищевода не требуют биопсии перед операцией

• Рецидив параэзофагеальных грыж снизился за счет использования сетки (mesh) на щель в диафрагме (hiatus)

• ЛВ при DES – Heller миотомия. Временный эффект – блокаторы кальция

ЖЕЛУДОК

• Большинство париетальных клеток расположены в теле желудка

• Самая большая артерий, кровоснабжающая желудок - левая желудочная артерия

• Внутренний фактор секретируются париетальными клетками желудка

• Главная функция лептина - снижение аппетита

• У желудка занимает опорожниться на половину после плотного обеда меньше 2 часов

• Эритромицин является агонистом мотилина

• Наиболее правильное лечение при хроническом кровотечении при арбузном желудке - эстрогены

• Стеноз привратника - hypochloremic, hypokalemic, метаболический алкалоз.

• H.pylory повышает выработку кислоты в желудке путем - ингибированием D-клеток

• Наилучший тест для для подтвержения излечения от хеликобактер пилори - отсутствие мочевины в дыхательным в дыхательном тесте

• Длительная супрессия выработки желудочной кислоты ингибиторами протонной помпы связана с повышенным риском колита, вызванного C. Dificile

• Наилучший метод определении, была ли проведена неправильная ваготомия является cтимулированный уровень поджелудочных полипептидов

• Процедура выбора низкого риска у пациента с перфоративной язвой 12-ти перстной кишки Хеликобактер пилори негативным и непринимающим НПВС - Грехем Патч с высоко селективной ваготомией

• Локализация язвы в пилорическом отделе связана с повышенным кислотообразованием в желудке

• Аденоматозные полипы желудка считается предраковыми

• Фактор риска развития рака желудка - группа крови А

• Профилактическая тотальная гастрэктомия может быть показана при семейной мутации гена Е-катхедрина

• При иссечении аденокарциномы желудка минимальный общий край должен быть 5 см

• Минимальное количество лимфоузлов, которое считается достаточным для проведения операции удаления аденокарциномы желудка - 15 штук

• Бариатрическая (снижающая давление) хирургия – НЧ процедура для тяжелого ожирения, НЧ операция среди них - Roux-en-Y шунтирование желудка - в результате до 50 % потери веса, осложнения в 40% случаях

• После операции постановки питающей гастростомы из-за эрозирования пищевода и буллезного эпидермолиза нужно наложить не клеющуюся подкладку c периферическим толстым ободком

• Поражение Dieulafoy слизистой желудка – характеризуется эпизодическими кровотечениями без видимого поражения слизистой желудка

• Острое поражение слизистой желудка – обычно ассоциировано с тяжелым состоянием пациента (в сепсисе, полиорганная недостаточность)

ХИРУРГИЯ ОЖИРЕНИЯ

• Непосредственно причастно к причинам развития ожирения - снижение чувство насыщения

• Чтобы терять 1 фунт веса в неделю нужно создать 3500 кал дефицит калорий

• 

• Pseudotimor cerebri ассоциируется с ожирением

• Сибутрамин - лекарство для похудения разрешено FDA

• Дуоденальный поворот – процедура, которая имеет самый высокий риск трофических нарушений

• Наиболее частое неотложное осложнение лапароскопически накладываемого желудочного бандажа - пролапс

• Патологические жирные пациенты редко выявляют симптомы острого перитонита, не смотря на значительную абдоминальную инфекцию

• Компонент гастрального шунтирования Roux-en-Y(конец в бок) - алиментарное ответвление 75-150 см в длину

• 60-70 % лишнего веса теряют пациенты в первый год после гастрального шунтирования Roux-en-Y(конец в бок)

• Постоперационные краевые язвы у пациента с проведенным гастральным шунтированием Roux-en-Y(конец в бок) лучше всего лечится - ингибиторами протонной помпы

• Относительное противопоказание к гастральному шунтированию Roux-en-Y(конец в бок) - тяжелая железодефитная анемия

• Отличие билиопанкреатического отведения от процедуры дуоденального поворота - размер оставшейся части желудка

• Гормон грелин, который продуцируется в проксимальном желудке повышается при приеме пищи, подавляется у пациентов после шунтирование желудка

КИШЕЧНИК

• Бактерии составляют 30% сухого веса в кале

• Подслизистый слой кишечника имеет самый высокий предел прочности ( способность удерживать хирургич швы)

• Клетки Кахала задают базовый ритм перистальтики тонкого кишечника

• Клеточное происхождение стромальных желудно-кишечных опухолей (GIST) - клетки Кахаля

• Клетки, которые заканчивают дифференциацию в криптах, а не при миграции в ворсинки - клетки Панета

• Отличие тощей кишки от подвздошной - длинные прямые сосуды

• Первым открытым гормоном у человека был секретин

• Соматостотин вызывает ингибирование перфузии внутренних органов

• Общий объем жидкости, который ежедневно секретирурет слюнные железы, желудок, печень, поджелудочную у здорового взрослого приблизительно равна – 6 л

• Наиболее распространенный тип жира, потребляемый в странах запада - длинноцепочечные триглицериды

• Короткоцепочечные жирные кислоты (бутират, ацетат, пропионат) играют важную роль в поддержании целостности слизистой оболочки толстой кишки за счет образовании мукозной оболочки

• Амилаза разрушает у амилопектина внутренние 1-6 цепи

• Течь из кишечных анастомозов наиболее часто происходит через 5-7 дней после операции – из-за повышенного лизиса коллагена

• Для того, чтобы избежать осложнений, количество выделений из илеостомии должно быть ниже 1500mL/day

• Дивертикулез - самая общая причина кровотечения из нижних отделов ЖКТ

• guaiac test – тест на обнаружение скрытой крови в кале

• Наиболее частое осложнение у взрослых с дивертикулом Меккеля – это обструкция

• У детей дивертикул Меккеля вызывает кровотечение

• Даже у 23 летнего пациента с меленой и нормальной верхней эндоскопией нужно сделать Меккель сканирование для исключение кровотечения из дивертикула Меккеля.

• Встречаемость дивертикула Меккеля в популяции – 1%

• Дивертикул тонкого кишечника – является ложным дивертикулом

• Наилучший способо подтвердить диагноз сигмоидального дивертикулита – КТ скан

• После удачного лечения дивертикулита нужно сделать колоноскопию для исключения рака

• Наиболее часто осложненный дивертикулит развивает свищи в мочевой пузырь

• Селезеночный изгиб наиболее уязвим для ишемического инсульта

• Синдром верхней мезентериальной артерии – сдавление аортой или верхней мезентериальнйо артерией дуоденума - ЛВ – дуоденоеюностомия

• Дуоденальная обструкция - признак двойного пузыря

• Риск тонкокишечной обструкции в первые 10 лет после левой колэктомии равен 30%

• Толстый кишечник - восстанавливается последним после операции кишечной непроходимости

• Гипероксалурия - является осложнением наложенного еюно-илео анастомоза.

• Гипокалиемия может быть причиной илеуса (заворота кишок)

• Гиперактивные шумы кишечника – думай о обструкции

• Кальций первично адсорбируется в 12-ти перстной кишке

• Курение - известный фактором риска болезни Крона

• Фактический патогномонический признак болезни Крона - Вворачивание стенки кишки в жир

• Мутация гена NOD 2 ассоциируется с повышенным риском болезни Крона

• Клиническая повторяемость симптомов болезни Крона через 5 лет после операции – 60%

• Наиболее частое показание к операции у пациентов с болезнью Крона - обструкция кишечника

• Стриктуропластика у пациента с болезнью Крона противопоказана если есть фистула на уровне стрикуры

• Использование Инфликсимаб показывает ускорение закрытия внутрикожной фистулы при болезни Крона

• При болезни Крона ни в коем случае нельзя делать J-Пауч

• Рецидив после операции по поводу болезни Крона обычно возникает более проксимально к энтеральному анастомозу

• Аноректальные проблемы при болезни Крона лучше всего лечатся консервативно

• Азатиоприн (который может быть использован в лечении воспалительных заболеваний кишечника) начинает действовать через 6-12 недель

• Анальные трещины при болезни Крона чаще всего - латеральные

• Переваривание белков у здорового человека инициируется – пепсином

• После шунтирования желудка следует давать в добавке Цитрат кальция

• Colitis cystic profunda – доброкачественное повреждение слизистой с образованием слизесодержащих желез в субмукозальном слое

• Риск рака толстой кишки у пациента, который был диагностирован с неспецифическим язвенным колитом 20 лет назад примерно - 8%

• GALT содержит приблизительно 70 % иммунных клеток тела

• Наиболее частое месторасположение первичной аденокарциномы тонкого кишечника - 12-ти перстная кишка

• Колоректальный рак связан с активацией K-RAS онкогена и дезактиваций APC, ДСС и р53 тумор супрессор-генов

• Внекишечные проявления FAP - опухоли ЦНС

• Cowden syndrome - cиндром характеризуются гамартомами из всех трех зародышевых листков

• Риск развития рака является самым высоким при ворсинчатых аденомах

• Лечение десмоидных опухолей брыжейки у пациентов с САП (FAP) - тамоксифен

• Лимфоваскулярная инвазия - является показанием для колэктомии при микроскопическом участке рака (фокусе) в центральной части полипе

• Лимфома из толстой кишки наиболее часто встречается в слепой кишке

• Синдром Огилви (Ogilvie syndrome) – острая псевдообструкци и дилятация колона при отсутствии любой механической обструкции у тяжелых больных (слепая кишка больше 10 см, и восходящего колона на рентгене) - ЛВ - неостигмин

• Риск появления раневой инфекции после резекции колона снижается назначением антибиотиков преоперативно

• ЛВ при сигмоидальном завороте – декомпрессия с ректальным тубусом

• ЛВ при семейном полипозе (FAP) – ресторативная проктоколэктомия с илеальным паучем и анастомозом

АППЕНДИКС

• В аппендиксе производится IgA

• Лимфоидная ткань в аппендиксе максимально присутствует во время полового созревания

• Объём нормального аппендикса - 0,1 мл

• Наиболее частые микроогранизмы в воспаленном аппендиксе – Bacteroides fragilis и E.coli

• Инициирующим патофизиологическим моментом при развитии аппендицита является обструктивный компонент

• При обследовании пациента с острым животом наиболее эффективные способы диагностирования аппендицита – анамнез и физикальное обследование

• Острый аппендицит - положительный признак psoas (то есть, боль с пассивным вытяжением правого бедра) и признак обтуратора (т. e., причините боль с внутренним и внешним вращением, согнутое правое бедро)

• Аппендэктомия может снизить риск развития язвенного колита

• Культуры должны быть посеяны во время операции для пациентов с ослабленным иммунитетом и с аппендицитом

• Положительный симптом Ровзинга - боли в правом нижнем квадранте при давлении в левом нижнем квадранте

• Псевдомиксома перитонеи (Pseudomyxoma peritonei) – состояние, вызванное производством муцина опухолевыми клетками, которые заполняют брюшную полость - ЛВ – гистерэктомия + билатеральная сальпингоовариоэктомия

• Наилучшая антибиотикотерапия аппендицита включает в себя препараты против аэробных грамм-негативных м\о и анаэробов

• При локализации карциноидной опухоли в основании аппендикса - ЛВ – правосторонняя гемиколэктомия

• Наиболее частое послеоперационное осложнение после аппендектомии - инфекция

ПЕЧЕНЬ

• Средний вес печени взрослого - 1500г

• Серповидная связка разделяет III и IV печеночные сегменты

• Плоскость которая разделяет печень на правую и левую половину содержит такую структуру как средняя печеночная вена

• Печеночная артерия обеспечивает кровоснабжение печени на 25%, портальная вена – на 75%

• Правая печеночная вена дренирует сегменты V-VIII

• Желчные кислоты которые производятся в печени конъюгируются с глицином перед секрецией в желчь

• Гликоген печени истощается в течении 48 часов и печень начинает продуцировать глюкозу путем глюконегенеза

• Наиболее распространенная причина острой печеночной недостаточности (ALF) в Соединенных Штатах - прием медикаментов (ацетоминофен)

• Передозировка ацетаминофеном повреждает печень путем создания токсического метаболита с помощью системы цитохрома Р-450

• Гипофосфатемия - связана с улучшением прогноза для пациентов с острой печеночной недостаточностью и требует коррекции в/в фосфором

• Наиболее частая причина хронической болезни печени в США – гепатит С

• Церулоплазмин является белком острой фазы

• Клетки Купфера обеспечивают первичную защиту от липополисахарида бактерий

• Гем расщепляется гем-оксигенацией на биливердин, СО, и свободное железо

• Портосистемные шунты могут возникнуть в серповидной связке

• Наиболее специфичный лабораторный тест для заболеваний печени – ALT

• Синдром Мирицци (Mirizzi's syndrome) – редкое осложнение, при котором камни желчного пузыря застревают в желчевыводящем протоке или шейке желчного пузыря приводя к компрессии общего желчного протока или общего печеного протока, приводя к обструкции и желтухе

• MELD - (The Model for End-Stage Liver Disease –определяет тяжесть хронического заболевания печени) - шкала рассчитывается с использованием - билирубин, креатинин, INR

• Портальное давление которое может привести к кровотечению из варикозных вен – больше 12 мм рт.ст.

• Портальная гипертензия определяется как - селезеночное давление> 15 мм рт.ст.

• Миелопролиферативные заболевания - причина presinusoidal (внутрипеченочной) портальной гипертензии

• Шкала Child-Pugh для цирроза печени - 1) тотальный билирубин, 2) сывороточный альбумин, 3) PT INR, 4) асцит, 5) печеночная энцефалопатия

• Наиболее значимый фактор смертности при варикозном кровотечении – функциональный резерв печени

• Наиболее значимое лечение при тяжелом асците - портокавальный шунт бок-в-бок

• Наиболее применяемое терапевтическое средство для профилактики варикозного кровотечения у пациентов с большим варикозом, которое не кровит – неселективные бета-блокеры

• Несмотря на то что лечение цирротической энцефалопатии неомицин и лактулоза, наиболее важно – элиминировать все преципитирующие факторы

• Начальная терапия для первичного синдрома Бадда-Киари является - антикоагулянты

• Наиболее частая причина гепатоабсцессов в США - операции на желчевыводящих путях

• Наиболее распространенным организм, выделенный из печеночных абсцессов – Escherichia Coli

• Чрескожная аспирация - считается текущим стандартом лечения гнойных 5 см абсцессов правой доли печени

• Лучшее лечение симптоматическое простой кисты печеночной левой доли является - аспирация и склеротерапия

• При невозможности дифференцировать пиогенный абсцесс от амебиазного (причем серология амебы не эффективная) – нужно сделать диагностическую аспирацию и терапевтический курс метронидазолом

• Стандартная терапия аденомы печени – хирургическая резекция

• Изолированная масса в печени, которая выглядит центральный рубец на КТ, скорее всего - фокальная узловая гиперплазия

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ И ПУЗЫРЬ

• В день продуцируется у здорового взрослого человека желчи 500-1000 мл

• Потребление белков снижает рН желчи

• Пузырная артерия чаще всего возникает из правой печеночной артерии (80-90%). Вторая анатомическая конфигурация пузырной артерии возникает у 10% людей, является - одна пузырная артерия, происходит из аберрантной правой печеночной артерии

• Период полураспада холецистокинина является - 2-3 минут

• Чувствительность ультразвукового обнаружения камней в желчном пузыре является - 90-95%

• Болезнь Крона - связана с повышенным риском развития желчнокаменной болезни

• Первичный склерозирующий холангит ассоциирован с язвенным колитом

• Рецидивирующий пиогенный холангит – чаще у молодых азиатов с низким социальным статусом, множественными билиарными структурами вовлекающими внутрипеченочные и экстрапеченочные желчные протоки

• Фарфоровый желчный пузырь - является показанием для холецистэктомии у бессимптомных пациентов

• Компоненты желчных камней – лецитин, холестерол, соли желчных кислот

• Первичные камни холедоха - коричнево-пигментные камни

• Вторичные камни - холестериновые камни

• Холестероловые камни чаще встречаются чем пигментные

• Коричневые и черные пигментные камни содержат кальциум билирубинат

• Черные пигментные пятна более часто при гемолитической анемии

• Наиболее распространенные места для боли во время приступа желчной колики - эпигастриум

• анемии

• Наиболее частая причина гемобилии – ятрогенная травма

• ЛВ при гемобилии – артериография и трансартериальная эмболизация

• Лечение для adenomyomatosis желчного пузыря - холецистэктомия

• Раннюю холецистэктомию можно сделать и через 1-3 дня

• Лечение острой печеночной колики при беременности – изменение диеты, если не помогает – лапароскопическая холецистэктомия

• Пентада Рейнольдса = Триада Шарко (желтуха, лихорадка, боль в верхнем правом квадранте живота) + шок + измененное психичесоке состояние

• Холангиогепатит наиболее часто встречается среди азиатских пациентов китайского происхождения

• Лечение кисты холедоха типа I, II, IV - резекция с Ру-ан-Y hepaticojejunostomy

• T2 рак желчного пузыря (распространение перимускулярно без вовлечения печени) - холецистэктомия с резекцией печени сегментов IVB и V

• Холангиокарцинома чаще всего возникает - в общем печеночным протоке, в области бифуркации

• Clonorchis sinensis - причина холангиосаркомы

• Большинство повреждений общего печеночного протока лечится гепатоеюностомией Ру-энд-И

• Факторы Риска для холелитиаза – жирная, женщина 40 лет которая пукает

• ДВ холецистита – HIDA скан

ПАНКРЕАС

• Причины панкреатита - pancreas divisum (обструктивнаый панкреатит), venom, гиперкальциемия и гипоmagnesemia

• Гипокальцемия ассоциирована с плохим прогнозом при остром панкреатите

• Pancreas Divisum происходит в результате аномального слияния протоков поджелудочной железы

• Рано начатое энтеральное питание при некротизирующем панкреатите снижает риск развития панкреатических абсцессов

• Недостаточность ингибирования активности трипсиногена может привести к семейному панкреатиту

• Морфин не используется у пациентов с панкреатитом, так морфин вызывает спазм сфинктера Одди

• Наиболее частая причина хронического панкреатита является - потребление алкоголя

• Наиболее распространенное осложнение хронического панкреатита - псевдокисты

• Наиболее чувствительный диагностический тест для хронического панкреатита - постпрандиальной панкреатический полипептидный гормон

• Пациенты с желчно-каменным панкреатитом должны подвергаться холецистэктомии в течение 48-72 часов после поступления

• У 10-15% пациентов, которые потребляют от 100 до 150 г (7-10 напитки) алкоголя в день разовьется панкреатит

• Предпочтительный метод лечения для постоянной псевдокисты после травматического повреждения поджелудочной железы - эндоскопическое стентирование протока поджелудочной железы

• Наиболее часто используется для начального лечения панкреатического асцита - октреотид, отдых кишечника, парентеральное питание

• Некишечнорастворимые панкреатическые ферменты - препарат, используемый для лечения боли у пациентов с хроническим панкреатитом (за счет подавления холецистокинина, и снижения давления в протоках таким образом)

• Нижняя панкреатодуоденальная артерия исходит из верхней брыжеечной артерия

• 15% населения имеет replaced правую печеночную артерию

• Вены головки поджелудочной железы впадают в заднебоковую поверхность воротной вены

• Секреция инсулина стимулируется лизином

• Причины гипергастринемии – пернициозная анемия, лечение ингибиторами протонной помпы, почечная недостаточность, гиперплазия G-клеток, атрофический гастрит и обструкция выхода из желудка

• У пациента с гастриномой должен быть определен кальций в сыворотке крови для иcключения MEN1

• Наиболее чувствительный метод исследований для выявления и локализации гастриномы - октреотид сцинтиграфия

• Наибольшая концентрация панкреатических полипептидных клеток в головке поджелудочной железы

• Амилаза из ферментов поджелудочной железы выделяется в активной форме

• Сывороточная амилаза повышается в начале панкреатита и остается повышенным в течение 3-5 дней

• Основной стимул для секреции бикарбоната поджелудочной железой - секретин

• Симпатическая стимуляция поджелудочной железы подавляет эндокринную и экзокринную секрецию

• Соматостатин-28, один из двух активных форм соматостатина присутствует в организме человека, избирательно связывается с SSTR 5

• Панкреатические дельта клетки продуцируют - соматостатин

• Наиболее распространенные мутации гена при раке поджелудочной железы - K-Ras

• Сохранение пилоруса во время процедуры Уиппл - будет поддерживать нормальное выделение желудочных гормонов

• Наиболее частая эндокринная опухоль поджелудочной железы – инсулинома

• Инсулинома имеет наименьший риск малигнизации и самый лучший прогноз для лечения

• Наиболее точный метод обнаружения инсулиномы до операции – интраартериальная стимуляция кальцием

• Диагноз подтверждения инсулиномы - 72 часовое голодание с серийным измерением глюкозы, инсулина и С-пептида

• Лечение инсулиномы - энуклеация

• Наилучшая диагностика гастриномы – соматостатин-рецептор сцинтиография

• Синдром Золлингера-Эллисона - ассоциирована с гиперкальцемией как частью синдрома MEN I (опухоль паращитовидных желез)

• Наиболее эффективная интраоперативная техника для обнаружения гастриномы – интраоперативная ультрасонография

• Наиболее частое место локализации гастрином - дуоденум

• Наиболее заметная характерная черта глюкагономы – некролитическая мигрирующая эритема

• Наиболее распространенное место для VIPomы - хвост поджелудочной железы

• Симптомы Випомы – WDHA (водная диарея, hипокалиемия, ахлоргидрия)

• Наиболее распространенный тип рака поджелудочной железы - протоковая аденокарцинома

• Если в полости поджелудочной кисты густая, муцинозная жидкость – есть подозрение на злокачественность

• Признак "рыбьего глаза" или выдавливание муцина из ампулы Vater во время ERCP, патогномонично для - внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазмы (IDPMN)

• Инвазия в верхнюю брыжеечную вену и портальную вену – не является противопоказнием к операции опухоли пожелудочной железы

• Показание для диагностической лапароскопии у пациента с раком поджелудочной железы - размер опухоли больше 2 см

• Процедура Уиппла – резекция антрума желудка, головки панкреаса, дистального отдела желчных путей и части дуоденума

• Печеночные хилярные узлы - противопоказание к процедуре Уиппл

• Средняя выживаемость после pancreaticoduodenectomy (Уиппл процедуры) для рака поджелудочной железы составляет около 2-х лет

• Острое накопление жидкости при остром панкреатитом – может резорбцироваться спонтанно и не лечиться

• Серозная цистаденома – выложена эпителиальными клетками, богатыми гликогеном

• Муцинозная кистозная опухоль – часто злокачественная

СЕЛЕЗЕНКА

• Более 80% от добавочных селезенок находятся в воротах селезенки, вторым наиболее распространенным местом для добавочной селезенки является lig. gastrocolicum

• Примерно 20 мл старых эритроцитов удаляется селезенкой каждый день

• У здоровых пациентов 33% (одна треть) тромбоцитов накапливается в селезенке

• Наследственный сфероцитоз – дефицит белков Ankyrin и спектрин

• Аномальное накопление сфингомиелина встречается при болезни Ниман-Пика

• Метод выбора при лечении аневризмы селезеночной артерии - лигирование или резекция аневризмы

• Портальная гипертензия, вторичная к тромбозу селезеночной вены должна лечиться с спленэктомией

• Частое показание для спленэктомии у пациентов с агногенной миелоидной метаплазией (миелофиброзом) - раннее насыщение (из-за давления на желудок увеличенной селезенкой)

• Наиболее распространенное раннее осложнения после открытой спленэктомии – ателектаз левой нижней доли легкого

• Пациенты подвергающиеся элективной спленэктомии должны получать вакцинации против Streptococcus pneumonia, H.influenzae тип В и менингококк – за 2-4 недели до операции

• Спленэктомия показана для ребенка с серповидно-клеточной анемией после даже только 1 эпизода секвестрации

• Талассемия связана с повышенным риском развития легочной гипертензии после спленэктомии

• 75% пациентов, направленных на операцию спленэктомии из-за идиопатической тромбоцитопенической пурпуры будет иметь постоянный ответ (то есть, не нуждаются в дальнейшем стероидах)

• Плазменный обмен – ЛВ при тромботической тромбоцитопенической пурпуре

• Ведение стабильного ребенка даже с IV классом травмы селезенки - наблюдение

• Продолжающееся кровотечение после травмы селезенки – contrast blush (контрастная экстравазация)

• Истинная киста селезенки характеризуется наличием СЕА и СА-19-9

• Спленэктомия показана при Неходжкинской лимфоме, ассоциированной со спленомегалией

БРЮШИНА, САЛЬНИК, ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

• Паховая связка является нижней частью External Oblique мышцы (наружной косой)

• Кожу пупка иннервируют нервные корешки T10

• Влагалище прямых мышц живота образовано из апоневротических волокон внутренних и наружных косых и поперечных мышц живота

• Верхние эпигастральные артерии и вены наименее вероятно находятся в преперитонеальном пространстве

• Гематомы прямых мышц живота возникают в связи с беременностью, интенсивными нагрузками, антикоагуляцией, травмами

• Невероятно редко опухоли передней брюшной стенки могут привести к гематомам

• Симптом Фозергила (Fothergill's sign) – масса в передней брюшной стенке, неподвижная и не меняющая своего положения при сокращении прямых мышц живота, считается положительным симптомом гематомы прямых мышц живота , бывает при кашле

• Показания к удалению гематомы прямых мышц живота – гемодинамическая нестабильность и расширяющаяся гематома даже после эмболизации

• Наиболее важная начальная терапия для пациентов с портальной гипертензией, асцитом, и напряженной пупочной грыжей – первично контролировать асцит, а потом уже заняться пупочной грыжей

• Инфаркт сальника без признаков интоксикации (нет температуры, есть аппетит) не требует операции и при этом показано лишь НПВС и наблюдение

• Склерозирующий мезентерит - ЛВ – наблюдение

• Метилзергид (лекарство против мигрени) ассоциирован с забрюшинным фиброзом

• Наиболее подходящий режим для забрюшинного фиброза - высокая доза кортикостероидов

• Грыжи передней брюшной стенки – дефект поперечной (transversalis) фасции

ОПЕРАЦИЯ

• Наиболее подходящий анальгетик для гемодинамически нестабильного пациента – фентанил (быстро действует и не имеет активных метаболитов)

• Профилактически антибиотики не назначаются при аспирационной пневмонии

• При лапароскопии по сравнению с открытой хирургией происходит больше повышение уровня кортизола крови

• Рассасывающиеся материалы - кетгут (полированный и хромированный), Дексон, Полисорб, Биосин, Максон.

• Нерассасывающиеся материалы -капрон (крученый полиамид), Бралон, Сурджилон (плетеные полиамиды), Сурджилен, Монософ (монофиламентные полиамиды), Ти-Крон, Сурджидак, лавсан, Дакрон (плетеные полиэстеры), шелк, сталь, Сурджипро, Сурджилен (монофиламентный полипропилен

• Лицевые швы должны быть удалены через 3-5 дней

• Debridement- хирургическая обработка раны

• Альгинатную повязку лучше всего использовать для открытой хирургической раны

• Электролитный состав раствора Рингера лактата наиболее близок к составу сока 12-п, тощей и подвздошной кишки

• Раствор Университета Висконсин – лактобионат + раффиноза+ гидроксиэтил старч

• Бета-блокаторы- снижают послеоперационную смертность у больных с ИБС

• Ванкомицин или фторхинолоны- для профилактики септических осложнений за 2 часа до начала операции

• Профилактика при аппендектомии – цефтриаксон/ цефотаксим+метронидазол

• Показание для фасциотомии ноги ниже колена - разница больше чем 35 мм диастолического АД и сompartment pressure

• При контаминированной рваной ране следует наложить на подкожный слой шов из абсорбируемой заплетенной нити

• Незапланированные изменения во время операции является фактором риска оставления тампона в организме после хирургии

• Если во время постановки катетера Сван-Ганза пациент схаркнул большое кол-во крови нужно сделать в первую очередь - раздуть баллон катетера

• Ишемия кожи (пролежни) начинаются после 2 часов неподвижного нахождения

• Дозирование седативных препаратов в отделении реанимации может быть улучшено путем мониторинга с бисспектральным индексом

• Пневмоперитонеум может привести к снижению уровня гломерулярной (клубочковой) фильтрации

• Гиперкапния при пневмоперитонеуме может вызвать повышение потребление кислорода миокардом

• Лазерная терапия восстанавливает просвет кровеносного сосуда путем высверливания обструктивного поражения

• Облучение – ассоциируется с низким уровнем спонтанного закрытия внутрикожной фистулы

• Острое повреждение легких – отношение PaO2/FiO2 менее чем 300

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

• Наилучший метод диагностики опухоли в среднем средостении – медиастиноскопия

• Наилучшее лечение «груди сапожника» (pectus excavatum) - остеотомия и перманентная стернальная подпорка

• Наиболее частая опухоль грудной клетки – метастатическая неоплазма

• Хондросаркома - наиболее частая первичная злокачественная опухоль грудной клетки

• Плевральные выпоты могут лечиться с тальковым плевродезом для злокачественных и доброкачественных причин

• Фиброзная дисплазия – наиболее частая доброкачественная опухоль грудной клетки

• Дистальные стернальные расщелины ассоцированы с омфалоцеле, врожденными сердечными заболеваниями и перикардиальным дефектом. (пентада кантрелла)

• Ситус инверсус не входит в пентаду кантрелла

• Нейрофиброма растет из интеркостальных нервов

• Наиболее частое физиологически значимое повреждение, которое проиходит из-за тупой травмы грудной клетки – легочная контузия

• Мужчины от20 до 50 лет с опухолью с переднем средостении должны быть измерены на уровень АФП и бета- ХГЧ для исключения несеминомы

ЛЕГКИЕ

• Хирургическое вмешательство у пациетов с легочным абсцессом показано в случае если абсцесс под напряжением

• Причина бронхоэктазов - нетуберкулезная микобактериальная инфекция

• Хронически дренированный синус и желтые гранулы в гное – этиология - Актиномицетес Исраэли

• Лечение выбора массивного гемофтиза – ригидная бронхоскопия с ледяным лаважем

• Хирургическое вмешательство показано у большинства пациентов инфицированных Микобактерия авиум интрацелюляре (очень плохо поддается противомикобактериальной терапии)

• Первичное показание для постоянного плеврального катетера при лечении злокачественного плеврального выпота - слабое расширение легкого

• Лимфатический отток из легочных узлов (N1) заканчивается в лимфостоке Borrue, который с правой стороны расположен вокруг среднего бронха

• Ген аденоматозного полипоза кишечника связан с десмоидными опухолями стенки грудной клетки (с синдромом Гарднера)

• Метастазы десмоидных опухолей редки

• В левом легком 9 сегментов, а в правом 10 сегментов

• Наиболее адекватное лечение клинически значимого(симптоматичного) трахеального стеноза - резекция и первичный анастомоз

СЕРДЦЕ

• Первичный фактор, который влияет на резистентность коронарных сосудов и коронарный поток крови – локальный миокардиальный метаболизм

• «Уязвимая» бляшка на коронарных артериях - с большим эксцентрическим мягким липидным ядром

• Постишемическая миокардиальная дисфункция ассоциирована с нормальным потоком крови

• Хирургия ишемизированного миокарда требует защиты миокарда, назначая раствор калия

• Наилучший сосуд для аортокоронарного шунтирования – внутренняя маммарная артерия

• Off- pump CABG хирургия по сравнению с обычной хирургией ассоциировано с индуцированным аппаратом искусственного кровобращения редукцией воспалительного ответа во всем организме

• Митральная регургитация вторичная к разорванной хорде, поддерживающей задний листок митрального клапана должна быть прооперирована с пластикой митрального клапана

• Горлин формула позволяет определить площадь аортального клапана при сердечной катетеризации

• При подозрении на тупую травму сердца – производится продолжительный мониторинг ЭКГ

• Преднагрузка определяется конечным диастолическим объемом

• Отведение V4 при длительном ЭКГ мониторинге повышает вероятность выявления ишемии миокарда

• Манжета монометра должна обхватывать 40% поверхности плеча

• Наиболее точно оценивает величину сердечного выброса - частичное повторное вдыхание СО2

• Высокий уровень метгемоглобина приведет к показаниям пульсоксиметрии 85%

• Наиболее частая аритмия при лапароскопии – синусовая брадикардия

• Аорто-коронарное шунтирование обеспечивает более полную реабилитацию от стенокардии

• Для защиты спинного мозга во время внутрисосудистого восстановления удаления аневризмы нисходящей грудной аорты используется дренаж спинномозговой жидкости

• Показание для замены аортального клапан при аортальном стенозе – симптоматичность, например - ЗСН

• Необходимо избегать вазодилятации при аортальном стенозе

• КТ заменила катетерную аортографию для диагностики диссекции аорты

• Ранние результаты TEVAR (торакальная эндоваскулярная репластика) сравнимы с открытой пластикой аневризмы торакальной аорты

• Механические клапаны – молодым

• Биологические клапаны – пожилым

• На эхокардиографии фракция выброса 25% - Направить на размещение имплантированного кардиального дефибриллятора (ICD)

• Болезнь Чагаса (кардиомиопатия – из-за трипаносомы КРУЗИ) - Предложение кардиотрансплантации – единственный метод излечения этого состояния

• После трансплантации сердца 1-летняя выживаемость составляет 83%, а 76% живут> 3 лет, более 90% людей могут вернуться к хорошему функциональном состоянии

• Благотворное влияние использования PCI со стентированием на коронарную смерть или ИМ не установлено

• Коронарный атеросклероз - иммунологические повреждения сосудистого эндотелия в пересаженном сердце.

• После устранения ДМПП и установки заплатки - профилактический курс антибиотиков показан для бактериесодержащих стоматологических процедур, особенно, если патч менее 6 месяцев.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — медицинская методика, которая применяется при кардиогенномшоке у больных с острой желудочковой недостаточностью и заключается в механическом нагнетании крови в аорту с помощью специального медицинского оборудования (насоса) во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в коронарных артериях и обеспечивает временную поддержку насосной функции желудочка

• В отсутствии фибрилляции предсердий, не требуется длительной антикоагулянтной терапии у большинства пациентов с биопротезом

• Подкожное коронарное вмешательство - у одной трети пациентов, подвергшихся только лишь баллонной ангио-пластике, в течение 6 месяцев развивается повторное сужение сосудов.

АОРТА

• Уровень эластина самый высокий в стенке - восходящей грудной аорты

• Аневризма аорты наиболее вероятно локализуется в инфраренальной абдоминальной аорте

• Юкстаренальные аневризмы достигают но не вовлекают ренальные артерии

• При аневризме брюшной аорты - 5-летний риск разрыва аневризмы 4,5 см составляет 1-2%

• Среднегодовой прирост аневризмы абдоминальной аорты приблизительно равен - 3 мм

• Аневризмы аорты чаще у женщин чем у мужчин, белых чем черных.

• Курение – наиболее важный фактор риска аортальной аневризмы

• СД – негативный фактор риска аневризмы (обладает как ни странно протективным действием на аорту)

• Тип 2 аортальноаневризматический эндоликс – ретроградный поток в аневризматический мешок через люмбарные и нижние мезентериальные антерии

• Аневризма абдоминальной аорты часто диагностируется инцидентально при физикальном обследовании или визуальным методам исследовании

• Частая причина микотической аневризмы грудной аорты - стафилококкус ауреус (несмотря на странное грибковое название)

• Клиника микотической аневризмы – петехиальные высыпания на коже

• Расслоение аорты идущее от левой подключичной артерии до бифуркации аорты является - IIIB тип по DeBakey

• Хирургическое или эндоваскулярное вмешательство обосновано, если аневризма увеличивается более 5.5см или симптоматическая

• СКВ наименее вероятно вызывает аневризму аорты

• Гигантоклеточный артериит приводит к аортиту, но почти никогда не встречается у лиц <50 лет

• Расслоение аорты дистальнее крупных сосудов, но краниальнее почечных артерий – не является показанием к хирургии.

• Патогномоничный признак расслоения аорты - рентген – тень расслоения

• Острая фаза расслоения аорты длится в течении 14-ти дней

• При расслоении аорты – в\в бета-блокаторы (лабеталол) для контроля частоты сердечных сокращений, вв нитропруссид для контроля кровяного давления, чреспищеводная эхокардиограмма

• Расслоение аорты - выбор исследования - чреспищеводная эхокардиография (TEE)

• Наиболее чувствительный тест для диагностики острого расслоения аорты - D-димер

• Вариантом выбора для диагностики аневризмы грудной аорты является -КТ

• После операции удаления аневризмы аорты – на биопсии почек - игольчатые кристаллы, с закупоркой почечных капилляров и артериолов – холестероловая эмболия

• Коарктация аорты часто связана с дисгенезией гонад и двустворчатым клапаном аорты

АРТЕРИИ

• Для отображения аорты на УЗИ – нужно датчик с частотой 3,5 МГц

• Коллатеральное сообщение между брюшной артерией и верхней мезентериальной артериальной первично осуществляется через пакреатикодуоденальную артерию

• Эмбриологическое происхождение каротидного тела - клетки нервной трубки

• 35% опухолей каротидного тела являются наследственным

• Интенсивная кальцификация на протяжении сосуда является противопоказанием к шунтированию каротидной артерии

• Системная антикоагуляция с гепарином – ЛВ при тупых повреждениях сонной артерии

• 30% процентов пациентов с сосудистыми заболеваниями - диабетики

• Наиболее частый вид фиброзно-мышечной дисплазии каротидной артерии это - медиальная фиброплазия

• Фибро-мышечная дисплазия почечных артерий - чаще поражает правую почечную артерию чем левую

• Клаудикация – является маркером коронарного заболевания и снижает выживаемость

• Наиболее грозное васкулярное осложнение тупой травмы – разрыв грудной аорты

• Золотой стандарт диагностики гипертензии почечной артерии - селективная ангиография

• Саморастягивающийся стент является вариантом выбора для продолжительных стенозов внутренней сонной артерии

• Канал выбора для подпахового обходного сосудистого шунта это - аутогенная вена

• Компартмент, который открывается через медиальный разрез - глубокий задний

• Преходящая слепота (амаврозис фугакс) это симптом окклюзии - Внутренней сонной артерии

• 1-ый тип аортоподвздошной болезни ассоциируется с гиперлипидемией

• Женщины с аневризмой 5 см и больше более подвержены диссекции и поэтому должны быть прооперированы по поводу даже ассимптоматической аневризмы брюшной аорты

• Наиболее частый тип внутреннего кровотечения после эндоваскулярной операции по поводу аневризмы брюшной аорты - Тип 2

• Наиболее частая причина острой мезентериальной ишемии - артериальная эмболия

• Лечение выбора при острой травматической мезентериальной ишемии - открытое шунтирование верхней мезентериальной артерии

• У пациентов с хронической ишемией мезентериальной артерии может наблюдать страх принятия пищи

• Сигмоидальные артерии - являются ветвьями нижней мезентериальной артерии

• Средняя ректальная артерия происходит из подвздошной артерии

• Процент просвета сосуда через 10 лет после операции аорто-бифеморального обходного сосудистого шунта приблизительно равен 70%

• При отсутствии противопоказаний первоначально пациент с острой тяжелой ишемией конечности должен получить антикоагуляционное лечение

• У пациента с хромотой можно ожидать лодыжно-плечевой индекс 0.6

• Висцеральные аневризмы очень важно во время распознать во изежания его разрыва и смерти

• Наиболее частая висцеральная аневризма – аневризма селезеночной артерии, наиболее часто у женщин

• Наиболее частые аневризмы верхних конечностей – аневризмы подключичных артерий

• При повреждениях подключичной артерии – разрез должен быть дольше и глубже чем есть повреждение

• Подключичные аневризмы могут быть связаны с thoracic outlet syndrome

• Аневризмы подмышечных артерий типично ассоциировано с травмой

• Подколенные аневризмы артерий – наиболее частые периферические аневризмы

• Наиболее важное проявление феморальных аневризм – разрыв, а подколенных - тромбоз

• Аневризму подколенной артерии можно спутать с кистой Бейкера

• Пенетрирующие повреждения вертебральной артерии лучше всего лечить с помощью «костного воска» (bone wax), затем артериография

• Тупая травма места отхода innominate артерии – шунтирование и эксклюзия без гепаринизации, гипотермия

• Повреждение общей каротидной артерии – наружная каротидная репозиция

• ДВ при повреждении внутренней каротидной артерии – артериография

• При абдоминальной гематоме по средней линии живота (с подозрением на поражение супраренальной абдоминальнйо аорты) – нужно произвести прием Маттокса – ротация абдоминальных висцеральных органов вправо (желудка, колон селезенка, почки, панкреас)

• При лигировании верхней мезентериальной артерии выживаемость паицента хуже

• Ретрогепатические (ретроперитонеальные) гематомы - не трогать

ВЕНЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

• Пациент с канюлизацией центральной вены любой период времени нуждается в венограмме

• Перфораторные вены Кокета находятся в медиальной нижней части нижней конечности

• Фактор предотвращающий тромбоз в нормально работающей венозной системе эндотелиальная выработка расслабляющего фактора эндотелия

• Дефицит уровня протеина С - является фактором риска венозной тромбоэмболии

• Phlegmasia cerulea alba вызывается - облитерацией главных глубоких вен нижней конечностей и коллатеральных вен нижних конечностей

• Предпочтительный метод хирургического вмешательства у пациента с симптоматичными варикозными венами большая вена saphena имеет рефлюкс и диаметр 1 см - лазерное или радиочастотное иссечение

• Консервативное лечение тяжелой венозной дисфункции – fitted support (компрессионные чулки)

• Наиболее частая форма лимфедемы - вторичная лимфедема

• Наиболее эффективная терапия лимфедемы - компрессионная повязка

• Наилучший способ диагностирования лимфэдемы – лимфосцинтиография

• Лимфа двигается центрипетально с помощью сокращения лимфососудов

• Наиболее эффективный препарат при лимфедеме – кумарин

• Начальная терапия профессионального игрока в бейсбол с острым венозным торакальным outlet синдромом включает в себя тромболитическую терапия

• Первый эпизод глубокого венозного тромбоза после резекции толстого кишечника, длительность антикоагулянтной терапии - 3 месяца

• Наиболее частая причина хронического одностороннего отека нижней конечности - венозная недостаточность

• Наименьшее количество осложнений при создании артериовенозной фистулы - конец вены в бок в артерии (end vein-to-side artery)

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

• Поверхностный малоберцовый нерв находится в латеральном компартменте

ДЕТСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ

• Аномалия аортального клапана чаще всего врожденная

• У младенца с тяжелым аортальным стенозом вероятнее всего может наблюдаться - плач во время вскармливания (проявление ангины пекторис)

• Процедура Росса используется при лечении аортального стеноза, при проведении операции Росса аортальный клапан замещается на легочной клапан пациента

• Ductus arteriosus развивается из 6 аортальныой дуги

• Первичный стимул закрытия ductus arteriosus после рождения - повышение кислородного давления к крови новорожденного

• Наиболее частая причина смерти у пациентов с ductus arterious - застойная сердечная недостаточность

• Truncus arteriosus ассоциируется с синдромом Ди Джорджа и эта ассоциация обусловлена дефектом нарушения развития нервного валика

• При коарктации аорты эхокардиография первичный диагностический метод исследования

• Лечение выбора у младенца с коарктацией аорты - резекция с анастомозированием

• Трехпредсердное сердце появляется в следствии разделения напополам - левого предсердия

• У пациентов с полной аномалией легочного венозного соединения(TAPVC) практически всегда присутствует - дефект предсердной перегородки

• Лечение ДМЖП – хирургическое закрытие VSD с патчем аутологического перикарда, дакроном или гомографтным материалом

• Лечение новорожденного с полной аномалией легочного венозного соединения(TAPVC) - радикальная коррекция в младенческом периоде

• Операция Норвуда применяется при лечении гипопластического синдрома левого сердца

• Процедура Фонтана используется также для лечения синдрома гипоплазии левого сердца

• Наилучшее первоначальное лечение D-транспозиции крупных артерий у 6-ти месячного ребенка - предсердная септэктомия и переднее-заднее связывание (трансекция и транслокация мальпозированных крупных артерий и трансфер коронарных артерий в легочный корень - неоаорта)

КРОВЬ

• Когда переливаются большие количества крови, наблюдается дефицит V и VIII факторов

• Тромбастения Гланцмана – патология тромбоцитов, редкая коаголопатия, тромбоциты не содержат гликопротеин IIb/IIIa (GpIIb/IIIa), в результате фибриноген не может соединить тромбоциты меж собой и пролонгируется время кровотечения - ЛВ – переливание тромбоцитов

• Синдром Бернарда-Сулье (Bernard-Soulier) –редкая аутосомо-рецессивная коагулопатия, которая возникает из-за дефицита гликопротеина Ib(GpIb), рецептора фактора фон Виллебранда - ЛВ – переливание тромбоцитов

• Дефицит плотных гранул - частичный альбинизмом + нарушения кровотечения

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – ЛВ – стероиды и иммуноглобулин, если не помогает то спленэктомия

• Самый частым триггером ДВС синдрома - эмболия амниотической жидкостью

• Процент резуснегативного населения - 15 %

• Лучше всего оценивает устойчивость сгустка - Тромбоэластограмма

• При уровне тромбоцитов выше 50000 - переливание тромбоцитов не обязательно

• Показание к трансфузии тромбоцитов – тромбоцитопения с микроваскулярным кровотечением

• Начальная доза гепарина, данная пациенту с глубоким тромбозом составляет 80 ед на кг

• Антикоагуляционный эффект гепарина в первую очередь определяется - увеличением активации антитромбина

• Гепариновые антикоагулянты требуют мониторинга PTT (аЧТВ)

• Тромбоцитопения вызванная приемом гепарина чаще всего проявляется в течении через 7 дней

• Варфарин ингибирует гамма-карбоксилирование у Фактора 7

• Полная антикоагуляция при использовании варфарина достигается за 4-5 дней

• Суть действия тромболитиков заключается в превращении плазминогена в плазмин

• Наиболее частая причина врожденной гемолитической анемии - дефицит пируваткиназы

• Показанием к трансфузии FFP (fresh frozen plasma) – Дефицит витамина К

• Решение о трансфузии крови решается от состояния больного, а не уровня гемоглобина

• НЧ инфекции, передающиеся через трансфузию – бактериальная контаминация

• Трансфузия наименее вероятно влияет на звенья заживления ран

• Ацидоз приводит к сдвигу кривой ксилородной диссоциации вправо

• Алкалоз, гипотермия, снижение 2,3 – ДПГ и снижение PaCO2 - влево

ГЛАЗА

• Фактор риска отслойки сетчатки - Близорукость

• Косоглазие может быть распознано в cover тесте в течение первого года жизни.

• Использование контактной линзы - главный фактор риска для псевдомонального коньюктивита Pseudomonas aeruginosa

• Глаукома - не рекомендуется измерение внутриглазного давления для скриннинга глаукомы семейным врачом

• Ретинит является общей офтальмологической находкой у больных с ВИЧ- инфекцией

• Птеригиум ассоциируется с вовлечением зрачковой области, которое при ее повреждении может потребовать хирургического вмешательства

• Макулярная дегенерации (Макулодистрофия) - влажная форма более тяжелая, чем сухая

• Самая частая причина бактериального конъюнктивита у взрослых американцев – это Staphylococcus aureus

• Окклюзия артерии сетчатки- бледная серая сетчатка с вишневой красной ямкой

• Глаукома -мутная роговица с расширенным серединой зрачком

• Окклюзия вены сетчатки- отек диска с извилистыми венами

• Стекловидное кровотечение- красноватый туман с черным рефлексом

• Дегенерации пятна - сероватая-зеленая подсетчаточная мембрана

• Лечение окклюзии центральной артерии сетчатки - лечение включает массаж глазного яблока, назначение активных вазодилататоров (папаверин, прискол, компламин, эуфиллин) как системно, так и местно в виде парабульбарных инъекций, дегидратацию (диакарб, фуросемид). Местно (парабульбарно) назначают кортикостероиды. Для увеличения перфузионного давления показаны инстилляции b-блокаторов. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин с тренталом и дексазоном

• Симптомы конъюктивита – покраснение, слезотечение, выделения из глаз, фотофобия и зуд

• Боль как симптом чаще встречается при остроугольной глаукоме, увеитах, склеритах, кератитах, инородном теле и корнеальной абразии

НЕЙРОХИРУРГИЯ

• Участки двигательной коры головного мозга находятся в лобных долях

• Нормальное внутричерепное давление (ВЧД) - 4 до 14 мм РТ

• Инвазивные мониторы внутримозгового давления, как правило, помещаются в правой лобной доле

• Передача двигательной информации осуществляется из головного мозга по кортикоспинальным тракта

• Стандартное лечение бессимптомной 2-см хронической субдуральной гематомы - Burr дренирование

• Наиболее распространенная злокачественная опухоль головного мозга у детей – медуллобластома

• Перелом Чанса (T12-L2)- следует заподозрить у пациента который был с поясным ремнем в момент лобового столкновения

• Наиболее чувствительный тест для определения является ли жидкость, которая выливается из носа пациента спинномозговой жидкостью (ликвором) - бета-трансферрин

• Позитивный тройной рефлекс сгибания ног - можно увидеть у пациента со смертью мозга

• Для консервативного управления эпидуральной гематомой требуется чтобы объем сгустка был <30 см

• Eccymosis за ухом ("симптом Бэттла") указывает на - перелом височного черепа

• Стандартное лечение для значительной посттравматической утечки ликвора - размещение поясничного дренажа

• Наиболее распространенное происхождение метастатических опухолей мозга - легкие

• Поражения височных костей наиболее часто вызывают - вклинение крючков извилин гиппокампа

• Патофизиология расширенного зрачка вяло реагирующий на свет после аварии - Грыжеобразование крючковидного отростка височной доли

• Начальная доза метилпреднизолона для больных с острой травмы спинного мозга является - 30 мг / кг

• Наиболее распространенный механизм травмы спинного мозга после ныряния на мелководье - экстензия

• Наиболее подходящее лечение при травме радиального нерва - хирургическое исследование, если нет функционального улучшения после 3 месяцев

• Инсульт в передней мозговой артерии – симптом – контрлатеральная слабость ног

• Инсульт в средней мозговой артерии – симптомы – контрлатеральная слабость лица и рук, при поражении доминантного полушария – дефициты речи

• Инсульт в задней мозговой артерии – симптом - гомонимная гемианопсия

• Геморрагические инсульты чаще всего ассоциированы с базальными ганглиями

• При декортикации конечности пациента - сгибаются в ответ на боль

• Мальформация Киари I – грыжи мозжечковых тонзил - головная боль, боль в шее, миелопатия в виде слабости в ногах

• Односторонняя потеря остроты зрения и пульсирующий экзофтальм наводит на мысль о каротидно-кавернозной фистуле

• При острых болях в голове и КТ в норме – нужна люмбальная пункция для исключения субарахноидального кровотечения

• Радиотерапия показана для глиом высокой степени

• Наиболее часто гемангиобластомы встречаются у взрослых, обычно находятся в мозжечке, стволе мозга и спинном мозге, ассоциирована с болезнью фон Гиппель-линдау, наилучшее лечение – хирургия, гистологически доброкачественны

• Сдавление S1 нерва - потеря лодыжечного рефлекса

• ОРТОПЕДИЯ

• Репарация кортикальной кости 8 раз медленнее, чем губчатой ​​кости

• Морфогенный белок костей - стимулирует дифференциацию мезенхимальных клеток в остеобласты в ответ на разрушение

• Юинг саркома характеризуется 11:22 транслокацией

• Клеточное происхождение хордомы - нотохорда

• Наиболее распространенная злокачественная опухоль кости у детей - Остеосаркома

• Боковая устойчивость лодыжки обеспечивается - дельтовидной связкой

• Стягивающие винты - чаще всего используются для обеспечения фиксации дистального фрагмента кости к более проксимальному фрагменту

• Наиболее подходящий для лечения перелома задней дислокации медиальной трети ключицы - закрытая репозиция

• Пилон переломы(тибии) – ЛВ- открытая репозиция и внутренняя фиксация

• Лобковые переломы чаще всего связаны с переломами крестца

• Наиболее диагностично для синдрома сдавления - непропорциональная боль и болезненные пассивные участки компартмента мышцы

• Переломы пяточной кости связаны с переломом позвоночника

• Метод лечения для дислокации Monteggia переломов проксимального отдела предплечья - открытая репозиция и фиксация локтевой кости, закрытая редукция лучевой кости

• Первая рентгенографическая находка при остеомиелите - локализованный остеопороз

• Перелом таранной кости связан с принудительным сгибанием стопы

• Болезнь Осгуд-Шляттер (оссификация дистальной пателлярного сухожилия) – как правило - атлет с болью в колене и очень болезненной точечной пальпацией большеберцового бугорка

• Наиболее вероятный перелом шеи у пациента после ныряния - взрывной перелом (С3-С6)

• Наилучшее начальное лечение симптоматической остеоидной остеомы - перорально НПВС (аспирин)

• Патологические переломы (impending) - ЛВ – внутреняя фиксация

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

• Наиболее частая позиция правого возвратного гортанного нерва - позади от нижней щитовидной артерии

• Рецепторы гормонов щитовидной железы - связывают T3

• Тироксин (Т4) состоит из двух молекул дийодтирозина

• Продуцирование гормонов щитовидной железы подавляется – глюкокортикоидами, путем блокирования периферической конверсии тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3)

• Верхняя артерия щитовидной железы берет начало из наружной сонной артерии

• Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является - болезнь Грейвса

• Начальное лечение выбора для тиреоидита Риделя является – хирургия (во избежания сдавливания фиброзной тканью трахеи)

• Лучшим начального лечения симптоматической эктопии щитовидной железы является - абляция радиоактивным йодом

• Streptococcus species - является частой причиной острого (гнойного) тиреоидита

• Пропилтиоурацил - может вызвать агранулоцитоз

• Амиодарон может привести к щитовидному шторму у пациентов с гипертиреозом

• Йод131 в дозе 100 мКи может привести к ПЭ – сиалоденит

• В дозе более 500 - подавление костного мозга

• Первый диагностический тест для пациента с одиночным узелком щитовидной железы - тонкоигольная аспирация (fine-needle aspiration)

• Кисты щитовидно-язычного протока чаще всего расположены - по средней линии на уровне подъязычной кости

• В области шеи есть 7 компартментов лимфатических узлов.

• Метастазы рака щитовидной железы являются редкостью в лимфоузлах I уровня

• Медуллярный рак правой щитовидной железы даже без лимфаденопатии лучше всего лечить - тотальной тиреоидэктомией + диссекция центральных лимфатических узлов

• Светлоклеточный вариант папиллярного рака щитовидной железы связано с синдромом Маккан-Олбрайта

• Наиболее предпочтительно обеспечить гемостаз во время удаления щитовидной железы - Harmonic scalpel (так как он ничего не нагревает)

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

• Наиболее частая причина первичного гиперпаратиреоза является - паращитовидная аденома

• Sestamibi сканирование имеет высокую чувствительность в локализации паращитовидных аденом

• Возраст <50 лет – одно из показаний для бессимптомных пациентов с первичным гиперпаратиреозом

• Секретированный паратгормон имеет период полураспада - 2-4 минуты

• Верхние паращитовидные железы являются производными от - 4 жаберного кармана и ассоциированы с тироидальным бугорком Zuckerkandl’а, в норме расположены в жире в месте перекреста нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва

• Нижние паращитовидные железы являются производными от - 3 жаберного кармана

• Аномалии третьей жаберной щели расположены позади сонной артерии

• Наиболее распространенным расположение верхних паращитовидных желез является - дорсально от возвратного гортанного нерва (RLN), в 1 см от стыка RLN и нижней щитовидной артерии

• Calciphylaxis - редкое, опасное для жизни осложнение вторичного гиперпаратиреоза, характеризуется болезненными, фиолетово-пятнистыми поражениями обычно на конечностях, которые часто становятся некротическими и прогрессируют в незаживающие язвы, гангрену, сепсис и смерть. ЛВ – хирургическое удаление паращитовидных желез

• Секреция паратгормона тесно связана с внутриклеточной концентрацией ионизированного кальция

• Семейная гипокальциурическая гиперкальцемия – дефет в кальций-чувствительном рецептор-гене

НАДПОЧЕЧНИКИ

• Тирозин – является субстратом для всех катехоламинов

• Первым препаратом для начала у пациента с симптоматической феохромоцитомой - Альфа блокаторы

• Кора надпочечников возникает в результате – мезодермы

• Глюкокортикостероиды увеличивают липолиз

• RET прото-онкоген ассоциирован с папиллярным раком щитовидной железы , болезнью Гиршпрунга, феохромоцитомой

• Феохромоцитома ассоциирована с Carney синдром, фон Хиппель-Линдау синдромом, Sturge-Weber синдромом

• Наиболее чувствительный тест для диагностики феохромоцитомы является - метанефрины в моче

• Прегненолон образуется из холестерола первым и является предшественником всех стероидных гормонов

• Наиболее частая причина синдрома Кушинга - аденома гипофиза

• Наилучший тест для начальной диагностической оценки пациента с синдромом Кушинга – уровень кортизола в 24 часовой моче

• При гиперальдостеронизме и двусторонних увеличеных надпочечниках прозводится селективная венозная катетеризация, при получении что только с одной стороны много альдостерона – адреналэктомия, если с двух - медикаментозная терапия

• Наиболее частые опухоли надпочечников (инциденталомы) случайно найденные на КТ - корковая аденома

• Надпочечники > 6 см на КТ – суггестивные на рак

• При острой надпочечниковой недостаточности будет гипотензия

• Начальный тест для надпочечниковой недостаточности - измерение утреннего кортизола

• Дефинитивный тест для установления диагноза надпочечниковой недостаточности – ACTH стимуляционный тест

• Первичный гиперальдостеронизм должен подозреваться при наличии рефрактерной гипертензии и необъяснимой гипокалиемии

• Инциденталома – даже если асимптоматическая, нуждается в биохимической гормональной оценке, а потом КТ игольной биопсии

• Хирургическому лечению подвергаются все функционирующие инциденталомы, метастазы и образования 6 и более см (даже асимтптоматические)

• Лапароскопически если есть локальная инвазия на преоперативном этапе – оперировать нельзя

ГИНЕКОЛОГИЯ

• У нерожавших молодых женщин при наличии противопоказаний к терапии метотрексатом, неразорвавшуюся внематочную беременность надо лечить - антимезентериальной сальпинготомией и удалением плодного яйца

• Материал чаще всего используется для уретрального sling (для недержание мочи) является аутотрансплантата прямой фасции или аллотрансплантат широкой фасции.

• Среднее расстояние от пупка до аорты у женщин с нормальным весом - 6 см (важно знать при постановке иглы Вереша при лапароскопии )

ХИРУРГИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

• Самое безопасное время для абдоминальной хирургии при беременности – второй триместр

• Наиболее частая неакушерская операция во время беременности – аппендектомия

• При маточной беременности с кистой яичника без признаков перекрута – болеутоляющее лечение и выписка домой

• Время когда нужно делать холецистэктомию при билиарной колике зависит от тяжести симптомов и гестационного срока

УРОЛОГИЯ

• Кровоснабжение дистального мочеточника осуществляется по ветвям подвздошной артерии

• Повреждения дистального мочеточника, следует лечить реимплантацией мочеточника (ЛВ при травме мочеточника (после гинекологии) – прямая реимплантация в мочевой пузырь с psoas hitch)

• Левая почечная вена пересекает аорту впереди под верхней мезентериальной артерией

• Тупая травма уретры после дорожно-транспортного происшествия на высокой скорости лучше начально лечить размещением надлобкового катетера

• Почечные камни до 5 мм проходят спонтанно, самое узкое место мочеточника при впадении в м. пузырь

• Лучшее лечение травмы мочевого пузыря - открытая пластика повреждения мочевого пузыря

• На КТ видны камни - оксалат кальция, струвиты (фосфат магния аммония) и даже мочевая кислота (на рентгене камни уратов не видны),

• Эмфизематозный пиелонефрит чаще всего вызывается - кишечной палочкой (E.coli)

• Тупая травма почек с 2-х см нераспространяющейся гематомой и небольшое количество мочевой экстравазации - 4 степень травмы

• Абсолютное показание к хирургическому исследованию поврежденной почки - повреждение 5 степени

• Пациенты с камнями мочевого пузыря находятся в группе повышенного риска плоскоклеточного рака

• НЧ рак мочевого пузыря в США – переходной клеточный рак

• Cиндром фон Хиппель-Линдау ассоциирован с повышенным риском развития почечно-клеточной карциномы

• Почечно-клеточный рак с расширением в нижнюю полую вену (опухолевой тромб) лучше всего лечить - хирургией

• Рак собирательных канальцев почки имеет наихудший прогноз

• После трансуретральной резекции поверхностного (неинвазивного) переходно-клеточного рака инстиллируется в мочевой пузырь, чтобы уменьшить риск рецидива - БЦЖ (bacille Calmette-Герена) ЯИЧКИ

• Сперматоцеле – асимптоматические узелки, часто обнаруживаются на семенном канатике - лв – НЕ ТРОГАТЬ

• При варикоцеле и гидроцеле – ДВ – УЗИ

• Hydrocele формируется между висцеральной и париетальной слоями влагалищной оболочки (tunica vaginalis)

• Повышенные сывороточных уровней альфа-фетопротеина у человека с твердой массой яичек наиболее вероятно - Nonseminomatous зародышевых клеток опухоли

• Поднятие мошонки кверху при эпидидимите обычно уменьшает боль- положительный симптом Прена

• Скротальной артерии не существует

• Правая spermatic вена впадает в нижнюю полую вену.

• Левая spermatic вены впадает в левую почечную вену

• После установления наличия массы в яичках с помощью ультразвука ткань должна быть получена для диагноза с помощью – орхиэктомии (так любые биопсии могут только ухудшить лимфодренаж )

• У пациентов с гангреной Фурнье с вовлечением мошонки, яички - обычно не вовлекаются и могут быть перенесены на мягкие ткани бедра

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

• Начальное лечение пациента с приапизмом - размещение 18-g IV катетер в кавернозные тела полового члена как можно скорее

• Парафимоз - это неспособность сдвинуть крайнюю плоть после того, как она была смещена

ПАЛЬЦЫ

• Все мышцы, которые сгибают межфаланговые суставы пальцев начинаются от медиального мыщелка плечевой кости

• Felon определяется как инфекция пульпы дистальной фаланги пальца

• Тест Phalen, используется в диагностике карпального туннельного синдрома

• У больных с тяжелой формой артрита MP (метапясного сочленения) не реагирующих на лекарства, артродез будет облегчать боль

• Наилучшее лечение паронихия включает в себя - поднятие ногтевой пластины от ногтевого ложа

• Прием Jahss используется для лечения переломов пятой пястной кости

• У молодых, здоровых пациентов, наиболее подходящее для лечения перелома запястья несмещенной ладьевидной кости является - чрескожная винтовая фиксация

• Повреждение сухожилий сгибателей пальцев на уровне веб-пространства (web -space) травма зоны II

• Кисты ганглиона - самая частая опухоль мягких тканей руки

• Наиболее распространенным местом для кисты ганглия - дорсальное запястье

• Наиболее распространенная врожденная аномалия руки – синдактилия

• Наиболее важная часть начального лечения ожога руки - поднятие вверх (elevation) (Руки должны быть подняты выше уровня сердца, чтобы минимизировать образования отека)

• Наиболее частое место стенозирующего тендосиновиита – утолщение кольцевидной связки I пальца

• Стенозирующий тендосиновит оболочки сухожилия сгибателей, также известный как палец на курок (trigger finger)- лучшее лечение - инъекций стероидов

• Основным симптомом в тендовагините Де Кервена боль в - радиальном запястьи

• Наиболее распространенная доброкачественная опухоль костей руки – энходрома

• Наиболее частый перелом костей запястья – перелом ладьевидной кости

• Первичное лечения герпетического панариция - сухая повязка

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

• Самопроверка груди может снизить общую летальность

• Фиброаденомы - эластичные, гладкие, хорошо ограниченны, безболезненны, и свободно подвижны.

• Фиброкистозные аденомы - эластичные, гладкие, хорошо ограниченны, болезненны, и свободно подвижны.

• При мастите лактацию не прекращают, назначают антибиотики с охватом стрептококковой и стафилококковой инфекции.

• Маммография не являются необходимыми для женщин моложе 30 лет

• Маммография:

BI-RADS 0 - проверка была неполной, дополнительное тестирование должно быть проведено как можно скорее.

BI-RADS 1 и 2 - доброкачественная маммография, рутинный скрининг

может проводиться в обычном интервале.

BI-RADS 3 показывает, что поражение, вероятно, доброкачественное, но диагностическая маммография должна быть выполнена в 6 месяцев.

BI-RADS 4 и 5 подозрительно на рак - нужна биопсия

• Радикальная мастэктомия отличается от модифицированной тем что при ней удаляют грудную мышцу

ЛОР

• 

• Стойкая перфорация барабанной перепонки более чем 10 до 12 недель является показанием для направления к отоларингологу.

• Вазомоторный ринит - местное антихолинергическое средство (ипратропия бромид)

• Дисфункция темпоромандибулярного сустава – НЧ причина боли в ухе (отальгия) - ЛВ – НПВС

• Острый средний отит - первая линия терапии – amoxicillin. При высокой температуре -amoxicillin-clavulanate.

• Предсептальный панникулит - самое частое осложнение острого синусита.

• Самое общее осложнение среднего отита- потеря слуха

• Ангина Людвига - быстро прогрессирующая, угрожающая жизни гнилостная флегмона дна полости рта, источником которой обычно бывает инфекция нижних моляров . Характерны лихорадка , нарушение глотания (иногда с вытеканием слюны изо рта ). Из-за плотного отека подъязычной области язык смещается вверх и в сторону , что может приводить к обструкции дыхательных путей .Заболевание сопровождается резкой болью , сильной припухлостью , тризмом , смещением языка назад и вверх . У детей может быть без видимой причины. Летальность<10 %

• Самый частый источник носового кровотечения- сплетение Kiesselbach

• Streptococcus pneumoniae – НЧ бактериальный агент при бактериальном синусите

• Пациентам до 8 лет крикотироидтомия противопоказана из-за риска субглоточного стеноза, поэтому нужно производить трахеостомию

• Диагностические критерии острого синусита - cимптомы давления в лице, головной боли и кашля

• Начальная терапия у пациента с аллергическим ринитом и хроническим синуситом включают в себя - АБ на 3-6 недель + стероиды пер ос

• Показание к удалению миндалин у детей - больше 3-х инфекций в год

• Наиболее применяемая терапия при лечении возвратного респираторного папиломатоза (из-за ВПЧ 6 и 11) - ларингоскопия с иссечением поражения

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Миоглобинурия связана с рабдомиолизом и происходит, когда есть значительные травмы мышц с выходом миоглобина в крови. Причины включают поражения электрическим током или массивные травмы мышц.

• Лечение выбора для гангренозной пиодермии (которая часто ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями) - стероидная терапия

• Симптом Хоманса - болезненность икроножных мышц при пальпации и максимальном тыльном сгибании; ранний признак хронического тромбофлебита глубоких вен голени.

• Пневмомедиастинум - это скопление воздуха средостения . Три причины пневмомедиастинума: разрыв легкого; перфорация или разрыв пищевода, трахеи или главных бронхов; проникновение воздуха из брюшной полости. Характерный симптом - сильная боль за грудиной , нередко иррадиирующая в шею или руки . При физикальном исследовании обнаруживают подкожную эмфизему в области яремной вырезки грудины и симптом Хаммана - крепитацию, синхронную с сердечными сокращениями и слышимую лучше всего при повороте больного на левый бок. Лечение обычно не требуется

• Ателектаз и пневмония - самые частые осложнения легочного ушиба, могут быть спустя несколько дней после раны

• Тупая травма сердца - ЭКГ (риск развития сердечной недостаточности, аритмии, ИМ из-за повреждения сосуда)

• Борхардта Триада- сочетание вздутия в(эпигастральной области, позыва на рвоту и невозможности ввести зонд в желудок, наблюдающееся при завороте желудка.

• При травматическом разрыве аорты чаще повреждается нисходящая часть

• При проникающих ранениях груди- чаще повреждается правый желудочек

• Синдром Огилви- острая псевдообструкция толстой кишки- одна из причин динамической непроходимости

• Редкое но опасное осложнение трахеостомы – трахеоинноминальная фистула – с клиникой кровотечения – ЛВ - бронхоскопия в операционной

• 50 % трахеи можно резецировать без последующих проблем

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

• Стимуляция диафрагмы вызывает отдаленные боли в плече за счет диафрагмального нерва и афферентных волокон С3, С4 и С5 дерматомов, иннервирующих диафрагмальную мускулатуру и перитонеум

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

• Основной компонент первичного ответа при бактериальной контаминации брюшной полости - макрофаги

• Итраконазол - ПЭ – сердечная токсичность

• Вориконазол - ПЭ – повреждение зрения

• Амфотерицин- ПЭ – повреждение почек

• За 30 минут до разреза кожи при операции нужно дать однократно 1 дозу антибиотика

• Фторхинолон + метронидазол или клиндамицин – показан для пациентов с аллергией на пенициллин, поторые подвергаются хирургии билиарного тракта с активной инфекцией

• Наиболее адекватная длительность антибиотикотерапии для большинства пациентов с бактериальным перитонитом вследствии перфорации аппендицита - 3-5 дней

• Спонтанный бактериальный перитонит – низкий белок в асцитической жидкости

• Длительность нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей равна - 3-5 дней

• Рентген признаки сибирской язвы – расширение средостения и плевральный выпот

• Метициллин-резистентный S.aureus – приобретает резистентность за счет альтерации целей, на которые действуют АБ

• Аминогликозиды неэффективны против анаэробных бактерий

• Поддержка высокого РаО2 подачей FiO2 в периоперативный период - ассоциирован со сниженной частотой инфекций хирургических ран

• НЧ патоген, ассоциированный с инородными телами – коагулаза-негативный стафилококк

• 1 место среди нозокомиальных инфекций – инфекция хирургических ран, на 2 месте - инфекции мочевого тракта, на 3 месте - пневмония

• Антибиотикопрофилактика перед операцией показана для clean-contaminated ран

• При наличии положительной культуры крови на Кандиду из центрального венозного катетера – нужно удалить его

• НЧ патоген, культивированный из хирургической раны – S.aureus

• НЧ патоген, культивированный из хирургической раны после стерильной операции – E.coli

• Большинство хирургических ран воспаляются через 5 или более дней после операций.

• Наиболее часто эффективность профилактического назначения антибиотиков срывается из-за неправильного расчета времени дачи препаратов

• Кардиопульмонарное шунтирование ассоциировано с мезентериальной ишемией, паралитическим илеусом, синдром Огилви, стрессовыми язвами, акалькулезным холециститом и острым панкратитом

• Наименее вероятно кардиопульмонарное шунтирование связано со спонтанным бактериальным перитонитом

• У ВИЧ пациентов при остром животе лихорадка, лейкоцитоз и боль могут отсутствовать

СЕПСИС

• SIRS (systemic inflammation response syndrome) – 2 или больше критериев: температура - >38 или <36, ЧСС>90, ЧДД >20, РаСО2<32, лейкоциты <4000 или >12000 или >10% палочек

• При сепсисе метаболизм повышается на 50 %

• Адъювантное лечения тяжелого сепсиса - рекомбинантный человеческий активизированный протеин C (дротрекогин альфа)

• Дротрекогин альфа помогает при шоке только в том случае когда есть полиорганная недостаточность

• Наиболее важные вещества, индуцирующие отрицательный азотистый баланс при сепсисе - цитокины и ГКС

ШОК

• Шок начинается с дефицита клеточной энергии (вне зависимости от этиологии)

• У пациентов в геморрагическом шоке - ЦВД выше, чем при кардиогенном шоке

• АДГ приводит к мезентериальной вазоконстрикции

• Гипоксия на клеточном уровне снижает выработку АТФ, что выражается в изменении внутриклеточной передачи кальция

• Стимуляция Toll-like рецепторов опосредована молекулами, продуцированными поврежденными клетками

• Основная функция toll-подобных рецепторов - активация иммунной системы

• TLR4 является важным для активации макрофагов бактериальным липополисахаридом (ЛПС; эндотоксин)

• TNF alpha из цитокинов высвобождаются сразу после большой травмы

• Гемодинамический ответ на нейрогенный шок - повышается сердечный индекс, не изменяется венозная емкость

• В селезенке в норме находится 20% крови

• Дефицит бикарбоната может быть использовано для непрямой оценки кислородного долга, вызванного шоком

• Пациенту с потребностью в массивной трансфузии должна даваться 1 ед свежезамороженной плазмы на каждые 1,5 ед запакованной эритроцитарной массы

• Показание к трансфузии эр/массы – Hb ниже 6 г/дл

• Амринон - ингибитор пиридин фосфордиэстеразы - улучшает прогноз при застойной сердечной недостаточности и помогает при кардиогенном шоке - ПЭ - тромбоцитопения

ОЖОГИ

Анатомия	% от всего тела
Лицо	4,5
Затылок	4,5
Грудь	18
Спина	18
Передняя часть ног (обе)	9
Задняя повернхность ног (обе)	9
Передняя поверхность рук (обе)	4,5
Задняя поверхность рук (обе)	4,5
Промежность	1%

• Венфланы можно ставить в ожоговые поверхности

• Повышение кол-ва выживших ожоговых больных в 20-м веке можно связать с ведением раннего иссечения пораженной ткани

• Наибольшее количество фибробластов в заживляющейся ране приходится на 6-й день после повреждения

• Зона стаза в ожоговой ране ассоциирована с нейтрофилами

• Глубокие ожоги второй степени реэпетелизируются из кератиноцитов, которые находятся в волосянных фолликулах

• Уровень кортизола подниматеся в ответ на тяжелые ожоги – в течении 1 месяца

• Тяжелые ожоги приводят к снижению цитотоксической активности Т-клеток

• Осложнение, связанное с использованием нитрата серебра - Гипонатриемия

• Аффинность CO с гемоглобином в 200-250 раз сильнее чем с О2

• При ожогах регидратация больших объемов NaCl приведет к гиперхлоремическому ацидозу

• Порошок щелочи требует аккуратного протирания кожи чтобы не произошла активация порошка

• Наилучшая начальная терапия при ожоге фторводородной кислотой - обильное орошение водой

• Наиболее эффективное средство при лечении ожогов фторводородной кислотой – глюконат кальция

• Муравьиная кислота приводит к гемолизу и гемоглобинурия

• Первый признак компартмент синдрома руки - парестезии

РАНЫ

• Основная роль макрофагов в заживлении раны - активация клеточной пролиферации

• Полиморфноядерные нейтрофилы мигрируют первыми в раневую зону

• В человеческом теле присутствует 18 типов коллагена, 1-й и 3-й тип - наиболее важны для заживлнния раны

• Реэпителизация (полное восстановление внешних барьеров) происходит в хирургически хорошо обработанной ране за 2 дня

• Добавление аргинина улучшает заживление раны

• Тканевой фактор роста бета (TGF beta) - является важным цитокиновым медиатором в процессе заживления раны

• Фетальные раны лучше заживают за счет большого количества TGF-b и FGF-2

• Эластин – важный компонент экстрацелюллярного матрикса сосудов, мутации приводят к дефициту эластину, гиперплазии интимы и сужению сосудов.

• При приеме экзогенных кортикостероидов наиболее сильно поражается начальная фаза клеточной миграции и ангиогенеза - для того чтобы улучшить заживление раны если он принимает стероиды нужно дать пациенту Витамин А

• Язва Маржолин (Marjolin's ulcer) – агрессивная язвенная сквамозная карцинома, которая возникает на травмированной, хронически воспаленной и термически поврежденной коже – диагностика - биопсия

• Наиболее эффективная терапия язв при венозном застое - компрессионная терапия

• Наиболее вероятная причина диабетической язвы - нейропатия

• Фактор роста тромбоцитов из местных агентов способствует заживлению диабетической язвы стопы

• Никотин влияет на заживление ран путем повышения адгезии тромбоцитов и прямой вазоконстрикции

• Для профилактики образовании келоидных рубцов – нужно в операционную рану добавлять стероиды – тогда подавляется избыточная фибробластная пролиферация.

• Эндотелиоциты индуцируются TNFом для формирования трубочек

УКУСЫ

• Укусы собак за лицо – должны быть репарированы первичным швом

• Укус паука – аппликация локально холода и консервативное ведение раны

• Укус мурены – дебридмент и отложенное первичное закрытие раны

• При укусе морского ежа нужно сразу пложить конечность в горячую воду

ГРЫЖИ

• Наиболее частый тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - тип 1

• Плохое коллагенообразование – редкая причина рецидива паховых грыж

• Косые паховые грыжи - наиболее частый тип грыж у женщин

• Iliopubic тракт формирует передний край бедренного канала

• Подвздошно-паховый нерв путешествует вместе с семенным канатиком, входя в паховый канал через внутреннее кольцо, и выходит через внешнее кольцо

• При рутинной операции на правой паховой грыже – встречается plexus pampiniformis

• Треугольник Hesselbachs (паховый треугольник) – имеет 3 границы - 1) паховая связка, 2) прямая мыщца, 3) нижняя эпигастральная артерия

• Бедренное кольцо состоит из – 1) паховой связки (илеопубик тракт), 2) пектинальная связка,3) лакунарная связка, 4)бедренная вена

• Большинство бедренных грыж - односторонние

• Бедренные грыжи ущемляются в 20% случаев

• Наиболее часто бедренные грыжи с правой стороны, редко ассоциированы с паховыми грыжами

• Большинство спигелиевых грыж находятся ниже аркуатной линии, редко рецидивируют, чаще у стариков, маленькие и интрапариетальные

• Пупочные грыжи чаще всего закрываются спонтанно к 5 летнему возрасту, если маленькие и асимптоматические - то операция не делается, большие грыжи (больше 5 4см) закрываются сеткой. Экстренная операция показана при leaking асците

• Наиболее частая причина инцизиональных грыж (после операций) – постоперационная инцизионная инфекция

• Колон часто является частью грыжевого мешка, что мешает быстрому распознаванию и приводит к риску осложнений при скользящих грыжах

• Скользящие грыжи - обычно косые

• При герниопластике паховой грыжи лапароскопическим путем входят в пространство Богроса

• Лапароскопическое лечение паховые грыжи лучше всего подходит для рецидивирующих грыж

• В соответствии с ASA (американское общество анестезиологов) шкалой – если больше 3 (большая вероятность риска инфекции хирургических ран) – показание к профилактической антибиотикотерапии

• У 22% взрослых пациентов с односторонней паховой грыжей будет недиагностированная контралатеральная грыжа

• Несовершенный остеогенез ассоциирован с увеличением числа паховых грыж

• Наибольшую чувствительность в диагностике паховых грыж - МРТ

• Наиболее частая герниопластика – сетка Лихтенштейна

• Четырех слойная, шовная герниопластика паховой грыжи - герниопластика Шоулдиса

• Герниопластика Шоулдис имеет самую низкую частоту рецидивов после открытых паховой грыжи

• Ишемический орхит, как осложнение герниопластики, лучше всего лечить нестероидными противовоспалительными средствами

• "Спортивная грыжа" - небольшой разрыв или слабость в задней стенке пахового канала

• Непереносимость общего наркоза - противопоказание для трансперитонеальной лапароскопической паховой грыжи

ТРАВМА

• Вторичное травматическое повреждение мозга возникает из-за церебральной ишемии, Наиболее значительные факторы, ведущие к плохому исходу и даже смерти – гипотензия и гипоксемия

• Признак пневмоторакса на УЗИ - отсутствие плеврального скольжения

• FAST исследование для 4 областей - перигепатического пространства, периспленического, перикарда и пелвиса (таза)

• НЧ показание к интубации у травмированного пациента – измененный ментальный статус

• Мониторинг внутричерепного давления показан пациенту с нормальным КТ после травматического повреждения, систолическим давлением меньше 90 и в возрасте больше 40

ШКАЛА ГЛАЗГО

А) Открывание глаз (E, Eye response)

• Произвольное — 4 балла

• Как реакция на голос — 3 балла

• Как реакция на боль — 2 балла

• Отсутствует — 1 балл

Б) Речевая реакция (V, Verbal response)

• Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

• Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

• Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

• Отсутствие речи — 1 балл

В) Двигательная реакция (M, Motor response)

• Выполнение движений по команде — 6 баллов

• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

• Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

• Отсутствие движений — 1 балл

Интерпретация полученных результатов

• 15 баллов — сознание ясное 

• 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.

• 9—10 баллов — сопор.

• 7—8 баллов — кома-1.

• 5—6 баллов — кома-2

• 3-4 балла — кома-3

• Пациенту в состоянии шока следует избегать использование КТ в качестве исследования, так как он гемодинамически нестабилен

• Абдоминальный компартмент синдром – характеризуется гиперкарбией

• Шацкер V тибиальное плато – высокоэнергетичекие повреждения, часто ассоциированы с дислокацией колена и повреждением подколенной ямки

• Наиболее вероятный источник кровотечения после повреждения костей таза – венозные тазовые сплетения

• Показания к ампутации ноги ниже колена – теплая ишемия более 6 часов и полное отсечение тибиального нерва у взрослых

• Вскоре после травмы наблюдается повышенный уровень инсулина; сразу после травмы – выброс катехоламинов

• У стабильного пациента с рассеченным желчным протоком и потерей ткани предпочтительно постановка желчно-тонкокишченого шунта: Roux-en-Y холедохоеюностома или холецистоеюностома; у нестабильного пациента – T-образная трубка в любое место желчного протока

ОСТЕОМИЕЛИТ

• Предпочтительный метод обнаружения остеомиелита при диабетической язве ноги – это ЯМР

ГРУДЬ

• На груди взрослой женщины у соска заканчиваются 15-20 молоковыводящих протоков

• Выработка жира, содержащегося в человеческом молоке происходит в цитоплазме

• Медиальная артерия груди является ветвью второй, третьей и четвертой межреберных артерий

• Прогестерон ответственен за дифференцировку протокового эпителия молочных желез

• Амастия связана с синдромом Поланда

• Лечение выбора заболевания Зуска (возвратный перидуктальный мастит) - АБ, вскрытие, дренаж

• 

• 

• Болезнь Мондора – тромбофлебит поверхностных вен молочной железы – ЛВ – НПВС

• Дуктальная гиперплазия средней степени характеризуется - 5 и более слоев над базальной мембраной

• Реконструктивная хирургия груди называется TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) - часть тканей живота, включая кожу, жир, малые мышцы и соединительную ткань забирают из живота и трансплантируют на место груди - противопоказание к этой операции – абдоминопластика

• Latissimus dorsi musculocutaneus flap – при реконструкции груди и ее можно применять для сохранения подвижности и lifestyle пациентки поднимать руки

• Одномоментная реконструкция груди с мастэктомией имеет низкое количество осложнений

КОЖА

• Меланоциты происходят эмбрионально из нервной трубки

• Миграция кератиноцитов из базального слоя до их появления в эпидермисе занимает 50 дней

• В коже зародыша III первичный тип коллагена

• Действие радиации с длиной волны UVB 315-290 нанометров является первопричиной развития рака кожи

• Гангренозная пиодермия ассоциируется с моноклональной гаммопатией Ig A, НЯК, Крон, ревматоидный артрит, лейкозы

ПРОСТАТА

• Скрининг для рака простаты делать НЕ НАДО до 75 лет

• Доброкачественная гиперплазия простаты развивается из периуретральных желез срединных или латеральных долей простаты

• Карцинома простаты развивается из задней доли простаты

• Saw palmetto – травяное лекарство для лечения доброкачественной гиперплазии простаты

• Медикаментозное лечение аденомы предстательной железы: альфа-блокаторы - Фломакс (Flomax (tamsulosin), Уроксатрал (Uroxatral (alfuzosin), Гитрин (Hytrin (terazosin), Кардура (Cardura (doxazosin). Ингибиторы 5-альфа-редуктазы- Проскар (Proscar (finasteride) и Аводарт (Avodart (dutasteride). + Saw palmetto

РИСК

• Операции низкого риска – хирургия молочной железы, катаракты, кожи и эндоскопия

• Умеренный риск – (1-5% середчных осложнений) – каротидная эндартеэктомия, хирургия шеи, торакальная и брюшная хирургия, ортопедия и хирургия простаты

• Высокий риск -(риск смерти более 5%) сосудистая хирургия

• Перед операцией с наличием диабета нужно сделать стресс тест на сердце

• Любая операция противопоказана если прошло менее 6 мес после ИМ

• Каротидная ангиопластика и стентирование - противопоказана пациентам выше 80 лет из-за высокого риска инсульта

• Инсульт сразу после каротидной эндартерэктомии наиболее вероятно из-за каротидной окклюзии

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

• Цианоз, который проходит при плаче- атрезия хоан

• VACTERL ассоциация врожденных аномалий

V - Vertebral anomalies

A - Anal atresia

C - Cardiovascular anomalies

TE - Tracheoesophageal fistula

R - Renal (Kidney) and/or radial anomalies

L - Limb defects

• Общее количество воды в теле доношенных младенцев примерно - 80mL/kg

• В день необходимо для поддержки роста новорожденного - 110kcal/kg/day

• Новорожденные должны набирать в день – 30 г в день веса

• В 1 унции (30 мл.) грудного молока 20kcal (калорий)

• Скорость клубочковой фильтрации новорожденного составляет - на 60% меньше, чем нормального взрослого

• Объема крови у 3-кг новорожденного составляет примерно - 240 мл

• Щитовидно-язычные кисты, как правило, диагностируются в 2-4 года (когда жир у ребенка на шее уходит и становится видимыми кисты)

• У детей паховые грыжи являются наиболее распространенными у мальчиков на правой стороне

• У младенцев с врожденной диафрагмальной грыжей гипоксия возникает из-за вазоспазма легочной артерии

• Наиболее распространенным местом для врожденной диафрагмальной грыжи - левая заднебоковая локализация (Богдалек локализация)

• Уровень смертности при врожденной диафрагмальной грыже составляет около - 50%

• Дупликация кишечника чаще всего расположена в области подвздошной кишки (ILEUM)

• Дефект гастрошизиса, как правило, - справа от пупка

• Персистенция омфаломезентерального дуктуса приводит к развитию дивертикула Меккеля, кишечнокожной фистуле, пупочному синусу и кишечному завороту

• Омфалоцеле происходит из-за патологического закрытия передней брюшной стенки, не связана с омфаломезентеральным дуктусом

• Омфалоцеле ассоциировано с мальротацией кишечника

• Наиболее распространенный тип кисты холедоха - тип I

• Наиболее распространенный тип трахеопищеводной аномалии - атрезия пищевода с дистальным свищем

• Ожидаемая выживаемость пациентов опухоли Вильмса налюбой стадии составляет примерно – очень высокая - 80%

• Non accidental травма - наиболее частая причина серьезной травмы головы у детей раннего возраста является

• Процедура выбора при желчной атрезии – Hepatoportoenterostomy (операция Касаи)

• 50% пациентов, которые подверглись процедуре Касаи для желчной атрезией будет жить с родной печенью через 10 лет после процедуры

• При билиарной атрезии часто на биопсии признаки воспаления и пролиферации желчевыводящего протока

• Радиографический признак НЭК – пневматоз интестиналис

• Золотой стандарт диагностики болезни Гиршпрунга производится при ректальной биопсии (наличие гипертрофированных нервных стволов)

• Стандартная хирургическая процедура для пациентов с подтвержденным заболеванием Гиршпрунга является - первичная pull-through (часть функционирующего кишечника соединяют с анусом) в период новорожденности

• Наиболее частая локализация кистозной гигромы - подмышечная впадина и задний треугольник шеи

• Синдром «черносливого живота» - триада1) отсутствия мышц передней брюшной стенки, 2) неопущение яичек и 3) мегауретеры

• Наиболее часто ассоциированная аномалия у мальчиков с высоким заращением ануса является ректоуретральная фистула

• Самый эффективный метод лечения 3-месячного младенца с бессимптомной 1-см твердой массой в центре кивательной мышцы (sternocleidomastoideus) - подозрительной на врожденную кривошею (congenital torticollis) – физиотерапия

• Орхипексия при крипторхизме - улучшает фертильность

• Наиболее распространенные новообразования яичников у детей - тератома

• Полной кишечной непроходимостью из-за неосложненного мекониального илеуса лечится консервативно с помощью контрастной клизмы

• Наиболее вероятная причина инвагинации – лимфома

• Воздушная клизмы снижает инвагинации у детей в 75% успешно

• При нейробластоме характерно наличие повышенного числа мочевых метаболитов катехоламинов

• Миеломенингоцеле ассоциирована с Киари Мальформацией II

• Возраст > 13 лет - неблагоприятный прогноз у пациентов с нейробластомой

• При стенозе привратника возникает парадоксальная ацидурия, которая проявляется в виде гипохлоремии и низкого рН мочи

• Трисомия 21 - связана с атрезией двенадцатиперстной кишки

• Кровоснабжение легочной секвестрации (участок легкого, который развивается отдельно от легких, не участвует в газообмене, может быть диагностирован перинатально) происходит от аорты

• Интракраниальное кровотечение – противопоказание для ECLS (экстракорпоральное жизненная поддержка), так как требуется требуется системная гепаринизация

ФАРМАКОЛОГИЯ

• Октреотид- аналог самотостатина, подавляет базальную и стимулированную желудочную секрецию,снижает моторику ЖКТ, оказывает вазоконстрикторное действие на артерии брюшной полости, снижая мезентериальный кровоток, а также уменьшает возврат крови в портальную систему и давление в воротной вене.

– лечение острого панкреатита; – профилактика и лечение осложнений после операций на поджелудочной – кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени, из эрозивно-язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной кишки.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

• Разрезы кожи идеально должны быть ориентированы перпендикулярно к подлежащей мышце

• Наиболее частая причина недостаточности кожного трансплантата – скопление жидкости между трансплантатом и тканями реципиента

• Приживление кожного трансплата происходит в три этапа – 1) имбибиции, 2) иноскуляции и 3) реваскуляризации

• Вероятность что потомство будет иметь заячью губу, если один из родителей имеет расщелину губы - 4%

• Наилучший возраст для пластики волчьей пасти – 1 год

• Самый глубокий слой кожи головы – перикраниум

• Первый шаг в лечении новорожденных с сочетанием расщелины губы и неба является - назоальвеолярное протезирование в младенческом возрасте, а затем пластика

• Перелом лица в области скуловой кости лечится в первую очередь при множественных переломах лица (сохранив скуловую кость можно сохранить архитектонику лица)

• Инволюция гемангиомы встречается у 50% детей – бывает в 5 лет

• Синдром Клиппеля-Треноне - капиллярные мальформации, венозные мальформации, лимфатические мальформации

• Лечение пролежня I, II стадии - только местный уход за раной

• Лечение пролежня III, IV стадии – хирургия

• Наиболее распространенное место для переломов орбиты (глазницы) – медиальный угол глаза

• Наиболее подходящее лечение гематомы перегородки носа после тупой травмы - разрез и дренаж

• Максимальный дефект (процент потерянных тканей) верхнего века, которые могут быть подвергнуты пластике одномоментно - 25%

• Признак венозной окклюзии при свободном лоскуте - увеличивается тепло

• Наиболее частая причина недостаточности свободных лоскутов (микроваскулярных анастомозов между артериями и венами) – неадекватное венозное дренирование

• Ребенок с более чем тремя кожные гемангиомы должны пройти - УЗИ брюшной полости

• Хрящеспецифичные белки – Коллаген II, Аггрекан, Протеогликан

• Маркеры ранней нейральной дифференциации – Нестин, нейрон-специфичная энолаза, нейрон-специфичный протеин

• Myosin heavy chain – поздний маркер дифференциации скелетных мышц

• Назначение мезенхимальных клеток для постинфарктного миокарда показало улучшение левожелудочковой фракции выброса и повышение миокардиальной перфузии.

ГЕРИАТРИЯ

• С каждой декадой прожитых лет, сердечный выброс уменьшается соответственно на - 10%

• В почках со старением происходит снижение скорости клубочковой фильтрации

• Физиологическое изменение при старении - снижение чувствительности сосудистых барорецепторов

• Наиболее распространенное показание к операции у пожилых людей - заболевания желчевыводящих путей

• Белки энергетической недостаточности у пожилого пациента хирургического может привести к - снижению пролиферации слизистой

• Почечная недостаточность - является независимым предвестником смертности у пожилых больных, подвергающихся большой сердечно-сосудистой хирургии

• Трансплантация почек от пациентов пожилого возраста может быть достигнуто путем пересадки двух почек согласно " расширенным критериям доноров "

• 25% - случаев рака молочной железы в США диагностируется после 75 лет

• Чаще встречается у пожилых пациентов, чем у молодых пациентов - плоскоклеточный рак

• Рак щитовидной железы у пожилых людей, по сравнению с молодыми пациентами - более вероятно имеет сосудистую инвазию

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ И ИММУНОСУППРЕССИЯ

• CMV инфекция типично возникает через 6 -12 недель после трансплантации с низким WBC и патологией в печеночных и почечных тестах – ЛВ - ганцикловир, валганцикловир

• Предотвращение ксеногенного гиперострого отторжения - создание трансгенных мышей, которые будут продуцировать человеческий decay фактор (CD55) и которые не продуцируют галактозил трансферазу

• Микофенолат мофетил – блокирует пролиферацию лимфоцитов

• И такролимус, и циклоспорин могут привести к тремору

• Такролимус ассоциирован с алопецией

• Циклоспорин ассоциирован с гингивальной гиперплазией

• Эдмонтон протокол – низкие дозы такролимуса, сиролимуса, дакликсумаб- для трансплантации островков Лангерганса

• После 10 лет иммуносуппрессии 10 % трансплантированных пациентов развивают онкологию

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

• Дофамин – в дозе до 5 мкг обладает выраженным диуретическим эффектом, 6-10 мкг – бета-адренергический эффект на сердце, более 10 мкг – альфаадренергический эффект (суживает сосуды)

• Добутамин – до 15 мкг – бета-эффект, больше 15 мкг – вазодилятация

• Норэпинефрин – в низких дозах бета эффекты, в высоких дозах - альфа1 и альфа2 эффект

• Гипервентиляция - самый эффективный и безопасный способ снизить внутричерепное давление.

• Перед операцией требуется голодание как минимум 2 часа после жидкостей и 6 часов после твердых продуктов питания

• Умеренная седация – характерная черта – сохраненные воздухоносные рефлексы

• Ноцицепция включает в себя 4 шага – трансдукция, трансмиссия, модуляция и перцепция

• Восстановление после нервно-мышечной блокады (после миорелаксации) осуществляется через увеличение ацетилхолина

• Benzocaine - является эфиром

• Etidocaine - из анестетиков имеет самую длинную продолжительность

• У 20-кг ребенка можно использовать максимально 10 мл 1% лидокаина для местной анестезии (токсическая доза лидокаина – 5мл на 1 кг)

• Наименее мощный ингаляционный агент - закись азота

• Риск "спинной головной боли" после спинномозговой анестезии может быть уменьшен за счет использования тонкой иглы

• Изофлюран наиболее вероятно может вызвать злокачественную гипертермию

• Легочные анестетики - дилятируют дыхательные пути

• Метод индукции общей анестезии наиболее часто используется у детей - легочная индукция

• Пациентам с наследственной атипичной псевдохолинэстеразой следует рекомендовать, что они должны избегать Mivacurium

• Cisatracurium – миорелаксант, который метаболизируется Хоффмановской деградацией в плазме и зависим от ренальной элиминации

• Панкуроний из недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов имеет самую длинную продолжительность действия

• Лучший выбор для пациентов с хроническими заболеваниями печени – севофлюран

• Мидазолам – препарат для премедикации с анксиолитическими и амнестическими эффектами

• Субарахноидальная блокада ассоциирована с более быстрым началом гипотензии чем другие блокады

• Меперидин частично конвертируется в метаболит, который может аккумулироваться и вызывать судороги у пациентов с ренальной дисфункцией

• Механизм positive-end-expiratory pressure - повышение функциональной остаточной емкости

МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ

• Интрон это сегмент ДНК удаленный до транскрипции

• Трансляция информация иРНК в белки происходит в рибосомах

• Приблизительное количество генов в геноме человека – 25,000

• Репликация ДНК происходит в S стадии клеточного цикла

• Апоптоз завершается активацией протеиназ под названием капсазы

• Идентификация специфических сегментов ДНК может быть завершено с помощью - (southern) южный блотинг

• Биочипы ДНК позволяют идентифицировать генетические мутации используя гибридизацию

ТРАВМАТОЛОГИЯ

• Лодыжечно-плечевой индекс, составляющий 0.95 считается нормальным

• Complex regional pain syndrome (синдром Зудека) -разновидность нейропатической боли, патологическое состояние, вызванное воспалением или повреждением мягких тканей, нервов, костей и суставов, наиболее ярким проявлением которого являются остро развивающаяся выраженная костная атрофия (остеопороз), нарушения местного кровотока, с последствиями в виде тугоподвижности (контрактур) суставов, ограничение их функции.

• Легга-Кальве-Пертеса болезнь-(или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.

• Болезнь Осгуда-Шлаттера, или остеохондропатия бугристости большеберцовой кости - это воспаление кости и хряща верхней части большеберцовой кости (места прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра). Это заболевание развивается у детей, между 10 и 15 годами, особенно часто у мальчиков. Факторами риска для этого заболевания являются активные занятия спортом, при которых возможны периодические незначительные травмы этого участка. Заболевание поражает голень, появляются основные симптомы: боль, припухлость, отечность мягких тканей, болезненные ощущения в верхней части голени, усиливающая при сгибании коленного сустава.

• Самое общее патологическое обнаружение на просмотре КТ в пожилых пациентах с главной травмой - мозговой ушиб

• Причина бактериального артрита у взрослых- золотистый стафилококк> бета гемолитический стрептококк> другие

• Перелом Коллеса падение на вытянутую руку. Если пациент при падении опирается на ладонь, происходит перелом со смещением периферического отломка по направлению к большому пальцу и тылу кисти (перелом лучевой кости, повреждение срединного нерва)

• Перелом Смита -при падении на согнутую кисть, когда опора приходится на тыльную часть кисти, периферический отломок смещается в направлении к ладони. (-II-)

• Симптом Канавеля — возникновение болезненной области на ладони, вызванное воспалением сухожилия мизинца. Для определения этого симптома производится надавливание рядом с пястно-фаланговым соединением мизинца.

• Flexor-сгибатель Extensor- разгибатель

• Пронация- внутрь

• Супинация- наружу

• Приведение- adductio, отведение- abductio

• Разрыв крестовидной связки- Lachman, McMurray оценивает средний мениск. Томпсона -Ахиллово сухожилия.

• Палец Молоткообразный (Mallet Finger) - загнутый книзу мизинец; обычно причиной такого искривления является разрыв сухожилия длинного разгибателя.

• Если небольшой треугольный осколок первой пястной кости остается на месте, а кость вывихивается в сторону лучевой кости, такой перелом называется перелом Беннета. Перелом с вывихом, но многооскольчатый, называется перелом Роланда.

• Jersey finger (свитера) –повреждения сгибателя пальцев

• Gamekeeper's thumb (егеря) или палец лыжника" (skier's thumb) –повреждение локтевой коллатеральной связки (пястно-фаланговый сустав первого пальца)

• Trigger finger (более аккуратный) – стенозирующий тендовагинит

• Adhesive capsulitis – адгезивный капсулит- плечелопаточный периартрит

• Metatarsalgia характеризуется болью и иногда отеком, связанный с второй (и, реже, третей) плюсневой головкой.

• Синдром Бернера - симптомы включают в себя временную слабость, боль, парестезии и уменьшенную чувствительность дистальной конечности

• Бегун с жалобами на локальную боль, особенно ночью, и небольшую припухлость над его левой проксимальной большеберцовой костью, которая не отреагировала на противовоспалительные препараты{агентов} или прикладывание льда - стресс-перелом

• Связка, наиболее часто повреждаемая при растяжении лодыжки – это передняя таранно-малоберцовая связка

• Гиперпронация – связана с тендинитом ахиллова сухожилия

• Положительные результаты теста Финкелштеина - подтверждают диагноз тендосиновиита де Куирвена

• Бурсит локтевого отростка – это обычно результат - повторной травмы локтя

• Большой палец егерей (лыжников) обусловлен растяжением локтевой коллатеральной связки

• Лучше всего могло бы предотвратить болезненность и опухание передней части голени (периостеит большеберцовой кости) после нагрузки у спортсменов - растяжка мышц перед упражнением

• Подошвенный фасциит - боль в передней части пятки

• Hangman's fracture (палача) -fracture of both pedicles or pars interarticularis of the axis vertebra (C2).

• В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

• Переходный синовит - самая частая причина атравматической боли бедра в детях. (чаще <6 лет)

• Представление Judet - наклонное представление, самое полезное чтобы рассмотреть вертлужную впадину

• Угол Белера (Боехлера, Boehler's angle) – для оценки целостности пяточной кости. Норма 20-40

• Надмыщелковый перелом плеча- предрасполагает к ишемической контрактуры предплечья

• Перелом Пота-обе лодыжки

• Перелом Коллеса-перелом лучевой и шиловидного отростка локтевой, при падении на вытянутую руку.

• Тест Мак Мюрея- вращения колена при отрыве мениска

• Тест Ортолани- врожденный вывих бедра

• Признак вытяжения конечности-разрыв крестообразной связки колена

• Паралич Дюшена-Эрба -повреждение плечевого сплетения ( С5-6 отсутствие рефлекса с бицепса) при вытяжение головки (шипцы)

• Паралич Клумпке- С7,8 Т1- птичья лапа

• Перелом шейки бедра- нога укрочена, ротация наружу

• Боль в «анатомической табакерке» -ладьевидный перелом

• Повреждение глубокого сухожилия сгибателя пальца (палец свитера) – безымянный палец

• Mallet finger (палец молотка)- при форсированном сгибании дистальной фаланги, отрыв сухожилия от нее- Рана сухожилия разгибателя в DIP суставе

• Bennett’s fracture (перелом Биннета) –переломо-вывих первой пястной кости

• Проксимальный ряд представлен полулунной (os linatum), и костями, а также примыкающей к трехгранной кости с ладонной поверхности запястья Дистальный ряд составляют и. Эллипсовидная выпуклость, образованная костями проксимального ряда, сочленяется с дистальным эпифизом лучевой кости, а кости дистального ряда изломанной линией суставов соединяются с костями пясти.

• Пястные кости (ossa metacarpi) изогнутые, обращенные выпуклостью к тыльной стороне кисти. Эти кости трубчатые; в них различают основание (basis metacarpalis), тело (corpus metacarpalis) и головку (caput metacarpalis). Соединяясь основаниями с дистальным рядом костей запястья, пястные кости своими головками сочленяются с основаниями фаланг.

• Фаланги пальцев (phalanges) также имеют тело, основание и головку. Основания проксимальных фаланг соединяются с головками пястных костей; с головками проксимальных фаланг соединяются основания дистальнее расположенных фаланг. Во всех пальцах, кроме большого, по три фаланги (проксимальная, средняя и дистальная), большой (I) палец имеет только две фаланги.

• Screw fixation-винт фиксации, Kirschner wire- спица (проволка) Кишнера

Фаланги
Пястные кости
кость-трапеция (os trapezium),	трапециевидная (os trapezoideum)	головчатая (os capitatum)	крючковидная (os hamatum) кости
полулунной (os linatum)	ладьевидной (os scaphoideum)	трехгранной (os triquetrum)	гороховидной костью (os pisiforme).

• Илиотибиальный связанный синдром (Iliotibial band syndrome) – НЧ причина боли в боковой части колена у атлетов (бегунов и велосипедистов)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ

НАРКОЗ

• Etomidate-средство для в/в наркоза короткого действия

• Succinylcholine-миорелаксант

• Levarterenol – норадреналин; . Isoproterenol- изадрин; Metaraminol –арамин

• Добутамин, дофамин –снижают сосудистое сопротивление, Норадреналин повышает

• Продолжительность действия: Бупивакаин (Marcaine)180-360 > Лидокаин (Xylocaine): 60 - 180 минут> Мепивакаин (Carbocaine): 45 - 75 минут> Новокаин <30 минут Самое быстрое начало-лидокаин

ОТРАВЛЕНИЯ

• Пестициды (например, органические фосфаты и другие ингибиторы ацетилхолинэстеразы = эффект ацетилхолина, а атропин наоборот) . Снижение ЧСС, АД, усиление перистальтики жкт Отмечаются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, профузное потоотделение, миоз, бронхоспазм (при вдыхании токсического вещества), повышенное слюноотделение, слезотечение и повышенная респираторная секреция, местная кожная реакция (при контакте), парестезии, тремор, фасцикуляции, дисфагия, нарушения в психической сфере, диффузная слабость и дыхательная недостаточность, прогрессирующая периферическая нейропатия (развивается при длительном контакте с пестицидами), миопатия и признаки поражения центрального двигательного нейрона. Пралидоксин, атропин

• Отравление салициловой кислотой – первый симптом шум в ушах и изменение слуха

• Органофосфаты, мышьяк, или селен-запах чеснока. Цианида - миндаля, цинк -рыбный аромат, толуол - клей. Водородный сульфид имеет аромат тухлых яиц. Мышьяк вытесняет фосфат из АТФ

• Физостигмин- Антихолинэстеразное средство обратимого действия,хорошо проникает через ГЭБ. Поэтому воспроизводит как центральные, так и периферические эффекты ацетилхолина, связанные со стимуляцией м- и н-холинорецепторов. Вызывает урежение ЧСС, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей, матки; вызывает сокращение круговой мышцы радужки, миоз, улучшение оттока камерной влаги глаза и снижение повышенного внутриглазного давления; повышает тонус цилиарной мышцы и нарушает аккомодацию (нарушается дальнее видение); стимулирует секрецию экзокринных желез; улучшает нервно-мышечную проводимость. Закрытоугольная глаукома (острый приступ); диагностика в офтальмологии; атония кишечника и мочевого пузыря, нервно-мышечные заболевания. +галантамин (армин, параоксон-токсичны)

• Пралидоксим- реактиватор ацетилхолинэстеразы , антидот фосфорорганических соединений. Применяется после проведения (в случае необходимости) реанимационных мероприятий и введения атропина.

• Димеркапрол (Dimercaprol, British Anti-Lewisite (BAL)) связываться в организме человека с металлами (отравлений сурьмой, мышьяком, висмутом, золотом, ртутью и таллием, болезни Вилсона) + Пеницилламин + Тилендиаминтетрауксусная кислота (EDTA)

• Дефероксамин- связывает железо + Гликоль полиэтилена (в моче будут кристаллы)

• Toxin	Treatment
  Atropine -	Physostigmine
  Cyanide -	Amyl nitrite
  Magnesium -	Calcium carbonate
  Ethylene glycol -	Ethanol and pyridoxine
  Organic phosphates –	Atropine

• Передозировка парацетамола (ацетоаминофен) - N-ацетилцистеин (АЦЦ) Эффективен, если эта терапия начата не позднее 10–12 ч после приёма препарата; Назначают перорально (140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 ч в течение 3 дней) или в/в (300 мг/кг в течение 20 ч, половина дозы — в течение первых 15 мин) • Показан при концентрации парацетамола в плазме крови не ниже уровня возможного риска (150 мкг/мл [933 мкмоль/л], 75 мкг/мл [497 мкмоль/л] и 40 мкг/мл [265 мкмоль/л] через 4, 8 и 12 ч после отравления соответственно).

• Отравление салицилатами - респираторный алкалоз, метаболический ацидоз

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

• Злокачественная гипертермия - является состоянием острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу после нее (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом) и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО₂ и тепла. Лечение dantrolen

• ARDS - острое начало; - отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)<200 мм рт.ст., не взирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. Ст

• При тепловом ударе (и при гипотермии)- удлинение интервала QT

• При снижении температуры тела на каждый 1°С- гематокрит увеличивается на 2%

• Пациенты, которые были под водой, должны ждать, по крайней мере 12 часов перед полетом на самолете из-за риска кесонной болезни.

• Удар молнии – асистолия; ударом током- фибрилляция желудочков

• Рабдомиолиз - гиперкалиемия, гиперфосфатемия, и гиперурикемия, гипокальцемия. Креатинин: мочевина- 10:1. Частые причины: Травма, лекарства (Особенно статины), инфекционные процессы (грипп, сепсис), крайняя мышечная напряжение (судороги, тепловой удар напряжения)

• Наиболее частая причина повышенной предрасположеннности к тромбозам- резистентность фактора V к активированному протеину С (activated protein C resistance)

• Пациенты в возрасте старше 70 часто имеют повышенный D-димера в отсутствие тромбозов

• При остром кровотечении сначала падает ЦВД и давление заклинивания капилляров в легочной артерии, а гемоглобин и гематокрит через 1-3 дня

УКУСЫ

• Укус паука коричневого-отшельника - эритематозный участок с ясным центром на руке. С этого времени это место некротизировалось в центре, образуя кратерообразный струп

• Укус паука «черная вдова» - тупое онемение конечности, острое ощущение булавочного укола перед появлением симптомов, боли по типу судорог и ригидность мышц области груди и спины, в дистальной части руки обнаружена область покраснения и уплотнения, профузное потоотделение, тошнота, рвота и одышка,

• Укус ядовитой змеей – лечение - лимфатический жгут

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

НОРМАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

• 

• Лаб. данные при беременности: Снижены: Нb, Ht, белок, глюкоза натощак, Са

• Повышены: Лейкоциты, фибриноген, СОЭ, ЛДГ, КФК, щелочная фосфатаза, кортизол, пролактин, тироксин

• (умеренная глюкоз/протениурия могут встречаться)

• Во время беремености- холестерол, ЩФ повышаются, гемоглобин, мочевина падают.

• При беременности увеличивается плазма больше чем увеличивается количество эритроцитов

• Во время беременности не происходит изменение объема легких

• Давление мочевого пузыря увеличивается с 8 см Н2О на ранних сроках беременности до 20 см H2O к сроку родов

• Жизненная емкость легких во время беременности увеличивается на 20%

• Остаточный объем легких во время беременности уменьшается на 20%

• Ответ плода на материнскую гипоксемию включает в себя уменьшение сердечного выброса

• Сердечный выброс во время беременности увеличивается, примерно, на 45%

• Сердечный выброс - самый сильный в первые 10-30 минут после родов

• Увеличение 300 калорий в день требуется в беременности

• При ХГЧ 1500 – производится трансвагинальное УЗИ,

• При ХГЧ 6500 - трансабдоминальное УЗИ

• Высокий уровень ХГЧ во втором триместре характерен для синдрома Дауна

• ХГЧ - часть квадрипль теста во втором триместре

• Температура тела беременной 39,2 и выше – является тератогенным на плод

• Общий T4 увеличивается во время беременности

• Среднее увеличение веса в течение беременности - 12.5 кг

• При резус-конфликте: Rh_o(D) Immune Globulin (RhoGAM) – на 28 недели и при родоразрешении.

• Стандартная доза Rh иммуноглобулина (300 мкг) предотвращает сенсибилизацию от кровотечения беременности до 30 мл целой крови

• При беременности кожа по средней линии брюшной стенки становится более пигментированной - это явление черная линия (Linea Nigra)

• Относительно иммунной системы во время беременности Th1 ответ подавляется

• Первое пренатальное посещение: Мазок Папаниколау, ОАК, ОАМ, группа крови АВО, резус-фактор, тест АТ (косвенный Coombs'test-для групп крови), титр АТ к краснухе, VDRL, HBsAg. + цервикальные культуры для chlamydia и гонореи, кожной пробы туберкулеза, HbS, титры CMV, и toxoplasmosis, и ВИЧ тест нужно предложить всем пациентам, тест AFP обычно делается при сроке беременности 15 - 18 недель, тест глюкозы при беременности 24 - 28 недель, определение гематокрита в беременности 28 - 32 недель, и титр антител Rh если показано при беременности 36 недель

• Максимальная приемлемая накопленная доза ионизирующей радиации в течение беременности -5rads

• Наилучшая диагностика при беременности хирургической патологии – МРТ

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время часто предпочтительнее, чем КТ, потому что MРТ не использует излучение и обеспечивает многоплоскостной вид таза

• При использовании МРТ важно знать, что характеристики времени релаксации являются главными факторами, ответственными за контрастность между тканями

• На 8 месяце физиологично наличие на УЗИ- гидроуретеров – лечение не требуется

• Камни в мочеточнике – могут быть следствием гиперпаратиреоидизма при беременности

• Лыжный спорт служит противопоказанием при беременности, а теннисом можно заниматься

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

• Фактор риска многоплодной беременности – возраст матери старше 35 лет

• Суперфетация ( избыточная плодовитость)  - оплодотворение двух яйцеклеток в одном менструальном цикле, но от разных половых актов

• Частота встречаемости монозиготных близнецов - примерно 1 на 250

• При близнецах перегородка состоит из 2 слоев - 2 амниона, 2 хориона

• Монохориальные близнецы всегда однояйцевые.

• Наиболее распространенные положения плодов в родах при двуплодной беременности - головное / головное

• Двойня - риск развития артериальной гипертензии во время беременности

• ACOG рекомендует получить газы пуповинной крови и оценку рН при беременности близнецами

• Наиболее распространенный тип сосудистого анастомоза встречается в плацентах монохориальных близнецов - поверхностная артерия- артерия

• Близнецы с обратной артериальной перфузией (TRAP) - донор имеет повышенный риск кардиомегалии и тяжелой сердечной недостаточности

• Основная причина неонатальной заболеваемости и смертности у близнецов - преждевременные роды

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

• Редко встречающийся плодоплацентарный фактор связан с переношенной беременностью - гипоплазия надпочечников

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

• Среди одноплодных беременностей 3-4% тазовых предлежаний

• Полное (ягодичное) тазовое имеет наименьший риск выпадения пуповины

• 6% тазовых предлежаний связан с врожденными аномалиями

• У плодов с тазовым предлежанием наблюдаются короткая пуповина

• Для выполнения ягодичной декомпозиции наиболее адекватной анестезией вероятно, будет - общая анестезия

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

• hyperemesis gravidarum- рвота беременных

• Рвота беременных приводит к кетонурии, гипокалемии, алкалозу

• Дефицит витамина К и тиамина чаще всего связан с гиперемезисом беременных

• Полигидрамнион –многоводье; олигогидрамнион –маловодье

• Наиболее частая причина полигидроамниона – идиопатическая, считается что больше 2000 мл – полигидроамнион, больше 3000 – тяжелый полигидроамнион

• 1% - всех беременностей осложнены многоводием

• Индометацин для лечения многоводия - увеличивает поглощение жидкости легкими плода.

• При использовании Индометацина в качестве токолитика , введение не должно превышать 24 -48 часов, чтобы предотвратить маловодие

• При сроке <20 недель прервавшаяся беременность считается абортом; 20-37 недели - преждевременные роды

• Кортикостероиды, введенные женщинам, подверженным риску преждевременных родов, снижают вероятность неонатального респираторного дистресса, если рождение откладывается как минимум на 24 часа

• Возраст матери - фактор чаще всего ассоциируются с выкидышем в первом триместре беременности

• В идеале профилактический серкляж размещают на 12 до 16 недели беременности

• Противопоказания к медикаментозному аборту - тяжелая анемия

• Предшествующий пузырный занос в наименьшей степени увеличивает риск внематочной беременности

• Предпочтительное лечение интерстициальной внематочной беременности - резекции рога матки

• Боль в плече - наиболее убедительно свидетельствует о значительном внутрибрюшном кровотечении

• Сонографическая находка в придатках в большей степени наводит на мысль о внематочной беременности - внематочный желточный мешок

• Чаще всего используется при внематочной беременности в сроке 16 недель - лапаротомия с изъятием плода

• Тромбоз глубоких вен чаще до родов, а легочная эмболия чаще после родов

• Дефицит антитромбина из наследственных тромбофилий является наиболее тромбогенной

• Дефицит витамина Д может быть причиной гипергомоцистеинемии

• Протеинурия во время беременности > 300 мг / сут считается аномальной

• Аутоиммунные или анатомические факторы более вероятно приведет к регулярной потери беременности во втором триместре

НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ

• Фосфолипаза А – инициатор родов

• 70% общего объема крови у беременных женщин содержится в венулах

• Согласно Американскому Колледжу Акушеров и Гинекологов преждевременные роды определены как регулярные сокращения, связанные с цервикальным изменением перед беременностью 37 недель

• Антибактериальная терапия для предотвращения преждевременных родов вследствие инфицирования не дает никаких изменений на частоту преждевременных родов

• Во время фазы 1 родов - редкие сокращения матки, размягчение шейки

• Для обеспечения эффективного изгнания плода необходимы удлинение и сужение тела матки

• После полного раскрытия шейки матки наиболее важным фактором в изгнании плода является материнское внутрибрюшное давление

• Для маточных сокращений имеет важное значение рецепторы, сопряженные с G-белками

• У большинства млекопитающих за счет выброса прогестерона происходит осуществление 1 этапа родов

• Нормальное количество потери крови для влагалищного родоразрешения – 500мл; КС- 1000 мл

• Норма схваток- 1 мин, 50 мм.рт.ст каждые 2-3 минуты

• Роды происходят через тазовую ось, которая является кривой сперва напрвленную кзади затем каудально

• Средняя продолжительность родов по фазам: 1)750 минут, 2) 80 минут, 3) 5 минут

• Единица Монтевидео (при постановке внутриматочного катетера для подсчета интенсивности сокращений матки) – число сокращений в 10 минут в средней интенсивности

• Наибольшее давление в матке наблюдается в третьей фазе (для профилактики кровотечений)

• Engagement (вставление головки во вход в малый таз) - когда самым большим бипариетальным размером головка входит в вход в малый таз

• Окситоцин – период полураспада – 3 минуты(иногда пишут 5 минут) – разрушается окситоциназой

• Эпизиотомия предотвращает развитие ректоцеле и постменопаузальный маточный пролапс

• Относительное противопоказание к индукции родов – предшествующая миомэктомия, с проникновением в полость матки в области дна

• Наиболее чувствительный тест на преждевременный разрыв плодных оболочек – ferning тест – арборизации – ЛВ при ПРПО – в/в АБ против стрептококков группы В

• Лекарственным средством выбора для предотвращения группы В-стрептококковой инфекции в послеродовом периоде является внутривенный G пенициллин

• Наилучший способ предупредить послеродовое кровотечение – перректальный мизопростол

• Заднезатылочное предлежание плода увеличивает среднюю продолжительность родов с 60 минут до 120 минут

АНЕСТЕЗИЯ В РОДАХ

• Нальбуфин - имеют кратчайший неонатальный период полураспада

• Налоксон нельзя вводить новорожденным, чья мать имеет наркотическую зависимость

• Основная причина боли во время самого процесса родов - срамный нерв

• Обоснование для добавления разбавленного раствора адреналина в тест-дозу эпидуральной анестезии - помогает определить, не была ли пробная доза введена внутривенно

• Спинная блокада на уровне пупка - достаточна для вагинального обезболивания и наложения щипцов

• Главная причина для добавления глюкозы в анестетик при выполнении спинальной блокады - чтобы создать гипербарический раствор

• Головная боль от постдурального прокола наиболее часто встречается при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и спинной блокады

• Наиболее частым осложнением, возникающим в ходе эпидуральной анестезии - гипотензия

• Ранняя эпидуральная анестезия может увеличить частоту вакуумной экстракции

• Антациды - являются ключевым фактором в снижении материнской смертности от общей анестезии

• Правая нижняя доля чаще всего подвержена аспирации как осложнение общей анестезии

• Эпидуральная анестезия увеличивает продолжительность активной фазы родов на 1 час

• Анестезии во время обрезания - дорсальная блокада полового члена снижает поведенческий дистресс у новорожденных

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

• Правильное размещение вакуума – экстрактора: по стреловидному шву и на 3 см перед задним родничком

• При использовании вакуум - экстрактора, процедура должна быть оставлена после 3х попыток

• Плацента Abruptio- преждевременная отслойка плаценты

• Боль в животе между маточными сокращениями патогномонично для отслойки плаценты

• Амниотическая эмболия (AFE) - редкое осложнение беременности, также известной как anaphylactoid синдром беременности

• Тест Kleihauer-Betke -используется для прогнозирования некоторых видов осложнений беременности, особенно при резус-конфликте (определение чья кровь – мамы или плода – эритроциты плода резистентны к элюированию кислотой)

• Kleihauer-Betke тест является менее точным, если у матери есть малярия

• Признаки и симптомы удара (hemoperitoneum) у беременных -Кислотно-щелочные расстройства, типа сниженного бикарбоната, или увеличенного лактата или дефицита оснований - самые ранние индикаторы материнского удара

• Preterm rupture of the membranes (Досрочный разрыв плодных оболочек) – до 37 недель

• Premature rupture of the membranes – (ПРПО) – до начала родов

• Лицевое предлежание ассоциируется с анэнцефалией

• Тазовое предлежание ассоциируется с незрелостью плода и гидроцефалией

• Анэнцефалия ассоциируется с запоздалыми родами

• Внутренний поворот на ножку (internal podalic version) производится только при коллизии близнецов

• Наружный поворот плода производится только после 37 недель

• Гепатит С имеет наибольшой риск передачи через кровь

• Наиболее частая причина послеродового кровотечения - атония матки на 1 месте, на 2 месте – разрыв шейки матки или влагалища

• Самый большой риск для матери и плода – разрыв интактной матки

• Spina bifida – ассоциируется с гидроцефалией

• Классическое кесарево сечение предпочтительно при недоношенном плоде в тазовом предлежании

• Патологически ретракционное кольцо Бандля – наиболее часто ассоциируется с обструктивными родами (obstructive labor)

• Срочные роды менее 3 часов приводят к меньшей материнской заболеваемости

• Molding - конфигурация головки в процессе родового акта

• Пролонгированные роды - фактор риска послеродовых кровотечений

• Токолиз при преждевременных родах производится в том случае если раскрытие шейки матки менее 5 см

• Продромальные или они же ложные роды – наличие родовой деятельности без цервикальных изменений – ЛВ – отдых

• Лицевое предлежание - ЛВ – вагинальное родоразрешение

• Лобное предлежание связано с Military position

• Фактор риска для послеродовой задержки мочи - стимуляция родов

• Внутривенного введения алкалоидов спорыньи следует избегать, поскольку она может инициировать - транзиторную гипертензию

• Снижение вариабельности ЧСС плода, скорее всего, отражает - ацидемию

• Ранние децелерации на КТГ – сдавление головки плода при родах

• Поздние децелерации плода на КТГ– говорят о маточно-плацентарной недостаточности

• Вариабельные децелерации плода на КТГ- о сдавлении пуповины

• Наиболее распространенная аритмия плода - предсердная экстрасистолия

• Клинические роды обычно начинается тогда, когда активность матки достигает - 80-120 MVU

• Стремительные роды определяются как роды, которые заканчиваются изгнанием плода за 3 часа

• Стремительмые роды - возможная этиология материнской смертности, связанной с амниоинфузией при беременности, осложненной наличием густого мекония

• По сравнению со стимуляцией родовой деятельности, аугументация (ускорение) родов отличается тем, что преждевременное начало родов не меняет состояние шейки.

• Противопоказание к индукции родов - макросомия плода, тазовое предлежание, беременность близнецами

• Препараты простагландина, в целом, следует избегать или использовать с осторожностью у пациентов, с глаукомой и астмой

• Мизопростол (простагландин Е1) разрешен FDA для профилактики язвенной болезни

• ACOG рекомендует 25 мг дозу Мизопростола интравагинально (простагландина Е1) для созревания шейки матки

• Наиболее распространенная причина разрыва матки - разрыв шрама от предыдущей гистеротомии по поводу кесарева сечения

• Во время кровотечения есть компенсаторный приток крови к надпочечникам

• Для женщины с острым кровотечением уменьшение гематокрита до 25% требует быстрого переливания крови

• Единица криопреципитата содержит 200 мг фибриногена\

• Повреждение легких, ассоциированное с переливанием крови (TRALI) - характеризуется легочным некардиогенным отеком.

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО