МНО (Международное нормализованное отношение, INR) - показатель системы свертывания крови. Пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, рекомендуется проводить определение МНО каждые 2-3 недели. МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ) ISI(МИЧ)
В норме: МНО = 0,8 - 1,15 Профилактика тромбозов глубоких вен, постоперационная, профилактика при заболевании клапанов, ИМ (может 3-4,5) Лечение эмболии сосудов легких, при лечение венозного тромбоза: МНО = 2,0-3,0 Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО= 3,0 -4,0 Профилактика после вставления механических клапанных протезов: МНО = 3,0 - 4,5 Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО=1,5-2
Первые четыре теста, которые должны быть назначены в начальной оценке пациентов с подозреваемой коагулопатией – 1)подсчет тромбоцитов, 2) время кровотечения, 3) протромбиновое время, 4) активизированное частичное время тромбопластина (aPTT)
Удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время (аРТТ) - Волчаночный антикоагулянт, ингибитор фактора VIII, Ингибитор фактора IX, Гепарин
Ингибиторы фактора VII удлиняют протромбиновое время
Пациенты с заболеваниями печени, гепатомами, СПИД и лимфопролиферативными заболеваниями могу развить приобретенную dysfibrinogenemia - частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время удлиненно, уровень фибриногена нормален
Витамин К зависимые факторы свертывания крови - фактор X, фактор VII, белок С, S-протеин
Высокие дозы витамина Е (> 800 мг / сут) может уменьшить агрегацию тромбоцитов и вмешивается в метаболизм витамина К.
8 Фактор не связан с витамином к
Волчаночный антикоагулянт - удлиняет аРТТ, у пациенток могут иметь место повторные выкидыши во втором триместре, волчаночные антикоагулянты могут появляться при отсутствии других симптомов системной красной волчанки.
Кровотечения при волчаночном антикоагулянте не тяжелые и не опасные для жизни.
Наиболее частое наследственное протромботическое нарушение - резистентность к активированному протеину С
Наиболее распространенная наследственная причина гиперкоагуляции - мутация фактора V Лейдена.
Наиболее частые причины тромбоцитоза - железодефицитная анемия, эссенциальный тромбоцитоз, хронический миелолейкоз, миелодисплазия (5q- синдром)
При миелодисплазии большинство больных умирают в результате осложнений панцитопении, а не потому, что есть лейкозные преобразования
Пернициозная анемия НЕ вызывает тромбоцитоз. Только коррекция В12 или фолиевой кислоты дефицита может привести к "ребаунд" тромбоцитозу
При гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) -Диагноз ставится на основании падения уровня тромбоцитов больше 20 % - лечение включают прямые ингибиторы тромбина: аргатробан, лепирудин, бивалирудин, и ксимелагатран
Наиболее эффективное лечение при кровотечениях вследствие тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) - плазмаферез
Возраст> 70 делает D-димер менее прогнозирующим DVT
Признак Хоманса - признак тромбоза глубоких вен (ТГВ). Положительный знак присутствует, когда есть боль в икроножной мышце на сгибание стопы пациента на лодыжке, а колено не полностью распрямлено.
Если данный признак «+» и на Доплер-УЗИ - глубокий венозный тромбоз в голени без проксимального распространения - повторять УЗИ дважды еженедельно в течение следующих 2 недель с началом антикоагуляции, если обнаружится проксимальное распространение.
ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения, которая не связана с острым кровотечением должна управляться с антиретровирусной терапией
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (PNH) - триада тромбоза портальной вены, гемолиза, и панцитопении.
Мутации рецептора гликопротеина тромбоцитов 1b увеличивает риск развития артериального, но не венозного тромбоза.
Тромбоцитопении на фоне гепарина связано с ↑ агрегацией тромбоцитов и венозным или артериальным тромбозом, лечить - lepirudin или argatoban
Синдром Труссо - приобретенное состояние гиперкоагуляции, не генетическое, в результе ДВС-синдрома, рака (муцин-производящая аденокарцинома).
При беременности наиболее вероятная причина DVT – дефицит фактора V (Leiden)
Наследственная устойчивость к активизированному белку C - самая высокая распространенность у больных с венозной тромбоэмболией
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Болезнь Виллебранда - наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови.
Есть связь с меноррагиями и снижением 8 фактора
У большинства пациентов с типом I БВ - ↓фактора Виллебранда, риск кровотечения наибольший после операции или травмы. Десмопрессин – используется для лечения болезни Виллебранда тип I
Тип III БВ является самым редким, 1:1000000 населения, и наследуется по аутосомно-рецессивному пути. При III типе БВ часто не обнаруживается фактор фон Виллебранда (ФВ). Лечение больных с III типом БВ - криопреципитат, концентрат фактор VIII
Главный дефект при болезни фон Виллебранда - Неспособность агрегации тромбоцитов
При болезни Виллебранда - аспирин вызывает ухудшение
ГЕМОФИЛИЯ А
Гемофилия А возникает из-за наследовенного дефицита фактора VIII. Ген фактора VIII находится на Х-хромосоме. Наследование 1 на 10000 мужчин. Симптомы кровотечения в мягкие ткани, мышцы и суставы, дефицит обычно приводит к нарушению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Фактор VIII имеет очень короткий период полураспада 8 до 12 часов.
Фактор VIII соединяется с фактором фон Виллебранда, а не Hageman фактор.
Плазмаферез НЕ играет никакой роли в лечении гемофилии А.
Лечение гемофилии А - повторные переливания плазмы, криопреципитат или VIII фактор.
Десмопрессин приводит к высвобождению ряда факторов и фактора Виллебранда из печени и эндотелиальных клеток - полезно для пациентов с легкой формой гемофилии, но при циркулировании ингибиторов 8 фактора бесполезен.
При многократных гемотрансфузиях пациентам с гемофилией могут появиться циркулирующие антитела – ингибиторы 8 фактора. Лечение - рекомбинантный фактор VIIa, очищенный свиной фактор VIII, комплексное соединение протромбиназы и преднизон
Самый частый, и обычно один из первых, симптомов побочной реакции на переливание крови - лихорадка
Пациенты с фактором VIII или с IX гемофилией с умеренной клиникой имеют эндогенные уровни фактора в 1%-ом диапазоне. Тяжелые больные гемофилией типично имеют меньше чем 1%-й уровень фактора.
50% это целевой уровень для VIII и IX факторов при объемных кровотечениях
Гемофилия С вызывается отстутсвием фактора XI
Дефицит 13-го фактора наиболее часто проявляется - отсроченным кровотечением после операции
МАЗОК КРОВИ
Сфероцитоз бывает при ожогах, микроангиопатическом гемолизе, и при врожденном сфероцитозе
Спленомегалия без жалоб может стать причиной наследственного сфероцитоза – нужно получить тест осмотической резистентности эритроцитов.
Микросфероциты – аутоиммунная гемолитическая анемия (СКВ)
Шистоциты - типичны для микроангиопатических гемолитических анемий, таких как гемолитико-уремический синдром (ГУС) или тромбоцитопеническая тромботическая пурпура (ТТП), встречается при травме мембраны эритроцитов и при васкулитах
Клетки-мишени видны при болезни печени и талассемии.
Почечноклеточный рак, мозжечковая гемангиома, гепатома, и гигантские миомы матки являются опухолями, связанными со вторичной полицитемией
Как острая кровопотеря так и хронический дефицит железа может увеличить количество тромбоцитов.
Характерное в дифдиагностики эссенциального (первичного) и реактивного (вторичный) тромбоцитоз - тромбоэмболии и кровотечения, так как реактивный тромбоцитоз, как правило, временный, без тромбоэмболии, кровоизлияний, спленомегалии или лейкоцитоза.
Спленэктомия может привести к появлению ядерных эритроцитов.
Дакриоциты (слезоподобные эритроциты) на периферическом мазке - myelophthisic нарушение
Базофилия на периферическом мазке - типичное обнаружение миелопролиферативного нарушения, а не миелодиспластические синдромы.
В мазке Howell-Jolly тельца в эритроцитах – была в прошлом спленэктомия
Патологические включения в эритроцитах:
тельца Хауэлла-Жолли- при интенсивном гемолизе, после спленэктомии, при мегалобластной анемии
Кольца Кебота - при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации.
Базофильная зернистость эритроцитов при интоксикации свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, алкогольной интоксикации, цитотоксическом действии лекарственных препаратов, тяжелых анемиях.
Тельца Гейнца-Эрлиха - В норме наблюдается образование в эритроцитах единичных телец Гейнца. При патологии их количество в эритроцитах увеличивается (4 - 5 и более), что можно наблюдать при отравлении некоторыми лекарствами (сульфаниламиды) и токсинами (фенилгидразин, нитробензол, анилин, пиридин, толуилендиамин и др.), при анемиях, связанных с дефицитом ферментов (Г-6ФДГ, глютатионредуктазы и др.)
Сидерозные гранулы (тельцами Паппенгейма) - Увеличение их количества наблюдается при гемолитической анемии, сидеробластной анемии, после спленэктомии, отравлении свинцом, реже - при пернициозной анемии и талассемии. Уменьшение сидероцитов и сидеробластов наблюдается при железодефицитной анемии.
НОРМЫ В ГЕМАТОЛОГИИ
Сывороточное железо - 42-135
TIBC - 225-430
Трансферрин 20% -50%
Ферритин 30-400
ФАРМАКОЛОГИЯ
Диализ-зависимая почечная недостаточность является противопоказание к терапии гепарином низко-молекулярной массы (LMWH)
Эноксапарин (Lovenox) - лечение не требует лабораторного контроля
Недавняя беременность пациентки – НЕ является противопоказанием к использованию LMWH
Аспирин показан пациентам с фибрилляцией предсердий, кто моложе 65 лет и не имеют структурных заболеваний сердца.
Аспирин показан для первичной профилактики сердечно-сосудистой болезни с сахарным диабетом
Варфарин показан пожилым пациентам с фибрилляцией предсердий.
Цель лечения с антагонистами витамина К, в том числе варфарин, является поддержание INR 2-3, с целью 2.5.
Цефалоспорины повышают эффект варфарина и снижают при этом дозу антикоагулянтов
Abciximab - ингибитор glycoprotein IIb/IIIa
Clopidogrel - ингибитор P2Y12 субтипа ADP рецептора, ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Терапия клопидогрелем эффективна по сравнению с аспирином в профилактике тромбоэмболических цереброваскулярных заболеваний.
Клопидогрель )тиенопиридиновый антитромбоцитарный агент) может вызвать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) - изменение психического статуса, лихорадка, острая почечная недостаточность, тромбоцитопения, микроангиопатическую гемолитическую анемию. В мазке анизоцитоз с шистоцитами и слипание тромбоцитов (ТТП может быть вызвана повреждением эндотелия и связана с дефицитом белка плазмы (ADAMTS 13), который разрушает мультимеры фактора Виллебранда.)
Клопидогрель может привести к осложнению (не может подавлять агрегацию тромбоцитов) из-за генетического компонента клопидогреля и генетических полиморфизмов CYP изоферментов.
При использовании ticlopidine (похож на клопидогрель - тесты функции печени и счет крови должны быть проверены первоначально.
Fondaparinux - ингибитор Factor Xa , абсолютно противопоказан у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл / мин
Эноксапарин - активатор антитромбина III, перекрестно реагирует у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и поэтому при таком состоянии противопоказаны.
Argatroban - прямой ингибитор thrombin , метаболизируется печенью и показан при гепарин-индуцированной тромбоцитопении и почечной недостаточности
Лепирудин - рекомбинантный прямой ингибитор тромбина, выделяется через почки, противопоказан при почечной недостаточности
Warfarin - ингибирование vitamin K эпоксид редуктазы
Heparin - ингибитор антитромбин III
Ксимелагатран (Ximelagatran)- прямой ингибитор тромбина
Dermatan сульфат – активация гепаринового кофактора II
Вызванный кумадином (варфарин) некроз кожи ассоциируется с дефицитом протеина С
Синдром эозинофилии-миалгии: в результате нарушения метаболизма триптофана
Триметоприм-sulfamethoxazole - может вызвать нейтропению
Рыбий жир вызывает удлинение времени кровотечения. Механизм - снижение в тромбоцитах арахидоновой кислоты, конкуренция с арахидоновой кислотой за циклооксигеназу.
Хронический алкоголизм токсично действует на развивающиеся эритроциты и миелоциты, также может привести к панцитопении, но чаще приводит из-за В12 дефицита приводит к макроцитам в крови.
Возможное осложнение трансфузии несовместимой тип 0 группы крови – высокие титры anti-A и anti-B в плазме
Анагрелид - лечение эссенциального тромбоцитоза
Rituximab – действует на CD 20
Alemtuzumab - действует на CD52
Трастузумаб (Herceptin) - действует на HER2/neu. Лечения рака молочной железы.
ПЭ лекарств
Наиболее распространенным побочным эффектом химиотерапии - тошнота со рвотой или без.
Антрациклин-связанная кардиотоксичность зависит от дозы. Антрациклин – ассоциированная застойная сердечная недостаточность не обратима
Около 5% пациентов, которые получают более 550 мг/м2 доксорубицина будут развивать застойную сердечную недостаточность.
Daunorubicin – противоопухолевый антибиотик, вызывает застойную сердечную недостаточность
Bleomycin – вызывает интерстициальный фиброз (легочный фиброз и легочная венооклюзионную болезнь )
Cyclophosphamide – вызывает гематурию, может привести к циститу и увеличивает долгосрочный риск развития рака мочевого пузыря
Ifosfamide – приводит к Fanconi синдром.
Цисплатин - ДНК алкилированный препарат, вызывает почечную токсичность и острую почечную недостаточность, нейропатию и потерю слуха
Митомицин - наиболее частый препарат приводящий к гемолитико-уремическому синдрому (анемия, тромбоцитопения, и почечная недостаточность).
Винкристин вызывает нейротоксичность (парестезии пальцев рук, ног, и потеря глубоких сухожильных рефлексов, запор в результате автономной нейропатии).
5-Fluorouracil - антиметаболитный агент
Gefitinib - Ингибитор тирозинкиназы
Paclitaxel - антимитотический агент
Propylthiouracil может вызвать лейкопению.
Наиболее серьезные долгосрочные побочные эффекты химиотерапии ABVD (Адриамицин, блеомицин, винкристин, даунорубицин) - миелодиспластический синдром / острый миелоидный лейкоз
FDA утверждено лечение миелодисплазии - 5-азацитидин, децитабин, леналидомид:
Медиастинальное облучение может привести к острому и хроническому перикардиту, фиброз миокарда, быстро прогрессирующему атеросклерозу. Среднее время до появления острого перикардита 9 месяцев после лечения, хронический перикардит может проявляться годами позже.
ОСТРЫЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ
При ОМЛ высокое количество бластов приводит к повышенной вязкости крови. Симптомы включают ступор, головную боль, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения, спутанность сознания, кома.
Аспирации костного мозга и биопсия важны в определении диагноза типа лейкемии и в прогнозе
HLA типирования братьев и сестер полезно, но не срочно
Химиотерапия приводит к снижению производства бластов
Лейкаферез может быть полезным в снижении числа циркулирующих бластов
Переливание крови, однако, повысит вязкость крови, и может ухудшить симптомы.
Цефепим - самый адекватный АБ (действует на Гр-\+) для лечении гипертермии с нейтропенией после химиотерапии у больных с острым миелолейкозом
Tumor lysis syndrome (синдром лизиса опухоли) – вызывается продуктами распада из умирающих раковых клеток - гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия и гиперурикозурия, гипокальциемия, и, как следствие нефропатия и острая почечная недостаточность.
Показатель восстановления почечной функции при tumor lysis syndrome - мочевая кислота <10 мг / дл
Больные с анемией Фанкони развивают острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)
All -трансретиноевая кислота (ATRA, или triretinoin) – входит в лечение острого промиелоцитарного лейкоза (профилактика ДВС синдрома)
Осложнение вышеуказанного лечения - ретиноевый кислотный синдром (острая одышка, лихорадка и боли в груди, рентгенограмма груди показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты и умеренный двусторонний плевральный выпот)
Плохой прогноз при остром миелолейкозе - пожилой возраст, сложные хромосомные расстройства на цитогенетике, длительный интервал между началом симптома и диагнозом, счет лейкоцитарной формулы> 100,000/µL
Уровень гемоглобина НЕ является показателем плохого прогноза при ОМЛ
Самый излечимый AML - М3, острый промиелоцитарный лейкоз
AML с геном слияния PML/RAR - высокая вероятность для полной ремиссии и отдаленного выживания с комбинацией ретиноевой кислоты (ATRA) и химиотерапией.
AML с геном слияния AML/ETO - очень хорошая вероятность для полной ремиссии и отдаленного выживания, с химиотерапией большой дозы только
ОСТРЫЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Диагностика острого лимфоидного лейкоза - биопсия костного мозга, фенотипирование поверхности клеток ячейки (cell-surface phenotyping), полная метаболическая панель, цитогенетическое исследование, поясничная пункция
ALL c геном слияния BCR/ABL - вероятно достигнет полной ремиссии с обычной химиотерапией, но будет рецидив в течение химиотерапии и нуждается в трансплантате стволовой клетки, чтобы иметь какие-либо надежды на отдаленное выживание
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - наиболее распространенная злокачественная лимфоидная патология, около 7% от не-Ходжкинских лимфом, увеличение числа циркулирующих моноклональных лимфоцитов В и есть CD5 антиген и транслокации между хромосомами 11 и 14 с циклин Dl.
Основные клеточные маркеры кластер дифференциации 5 (CD5) и кластер дифференциации 23 (CD23)
Благоприятный прогноз при CLL - низкая экспрессия CD38 и сглаживание хромосомы 13q
ХЛЛ может трансформироваться в острую лейкемию лишь в 5 % случаев.
Пациенты без признаков цитопении и лимфаденопатии или органомегалии имеют среднюю выживаемость более 10 лет
ХЛЛ является самой распространенной лейкемией у пожилых людей
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Лучшая начальная терапияя при ХМЛ является иматиниб (Imatinib) - прямой ингибитор тирозинкиназы, синтезируемой под влиянием филадельфийской хромосомы (Иматиниб-действует на BCR-ABL)
ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ
Волосатоклеточный лейкоз - онкология зрелых В лимфоцитов - панцитопения, спленомегалия, и сухой аспират костного мозга
Иммунологически волосатые клетки характеризуются наличием зрелых маркеров В клеток, а также антиген CD25, который обладает низким сродством IL-2 рецепторов
В настоящее время методом выбора является 7-дневная внутривенная инфузия 2-chlorodeoxyadenosine. Полная ремиссия - 80% пациентов. Другие эффективные методы включают спленэктомию, интерферон, и пентостатин (deoxycoformycin)
Типичный сценарий волосатоклеточного лейкоза - белый с лихорадкой, потерей в весе, необычными инфекциями, никакой аденопатии, панцитопении, и спленомегалии
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ
При химиотерапии инфекции - наиболее частые у больных с нейтропенией.
Тифлит (некротический энтероколит) у пациентов с иммунодефицитом, сочетание повреждения слизистой в стенки кишечника от химиотерапии, нейтропении, и поврежденной иммунной защиты против микроорганизмов.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
Синдрома Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) - триада боли в животе, асцит и гепатомегалия, повышение активности печеночных ферментов, и в конечном итоге энцефалопатии. 10% пациентов после трансплантации костного мозга развивают venoocculsive болезни печени. Пик заболеваемости на 16-й день. Смертность высокая, с прогрессирующей печеночной недостаточностью от гепаторенального синдрома
Хроническая реакция транспантант против хозяина (РТПХ) происходит у 50% пациентов, которые пережили более чем через 6 месяцев после аллогенной трансплантации костного мозга, напоминает аутоиммунное заболевание - скуловую сыпь, sicca syndrome (шегрен), артрит, облитерирующий бронхиолит, дегенерация желчных путей и холестаз. РТПХ требует много лет иммуносупрессивной терапии.
Миланские критерии для отбора пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой для трансплантации печени: 1) одно поражение меньше, чем 5 см, 2) до 3 поражений меньше чем 3 см, 3) нет внепеченочных проявлений, 4) нет сосудистой инвазии
Наиболее вероятное осложнение аллогенной трансплантации костного мозга - трансплантат против хозяина (РТПХ)
Идентификация болезней, подходящих для терапии стволовыми клетками – НЕ является препятствием более широкому распространенному применению стволовых клеток для регенеративной медицины
ОНКОЛОГИЯ
СТАТИСТИКА
Ежегодная смертность от рака в США составляет – 500,000
В стадии G0 клеточного цикла наименее вероятно появление раковых клеток
TNF стимулирует внешний путь апоптоза
HER2/neu протоонкоген активирует злокачественный рост путем амплификации генов
Lead-time Bias - Тест не влияет на естественную историю болезни; пациенты просто диагностируются в более ранний период
При печеночной лобэктомии существует 25%-ый шанс для долговременного практически здорового выживания
Т-клеточные лимфомы являются более распространенными в Азии, чем в западных странах.
Лимфома В клеток являются более распространенными в западных странах
Ангиоцентрическая носовая T / естественные киллеры (NK) клеточная лимфома - наиболее распространеная на юге Азии и некоторых частях Латинской Америки.
Т-клеточная лимфома взрослых - наиболее распространена в южной Японии и в Карибском бассейне, в связи с инфицированием человека Т-клеток лимфотропным вирусом (HTLV) I. (IPI)
Пять клинических факторов риска согласно международному прогностическому индексу (IPI) - 1) возраст старше 60 лет, 2) повышенный уровень лактатдегидрогеназы, 3) ECOG (такая организация) общее состояние ≥2 или Карновского оценка ниже 70, 4) Ann Arbor стадия III или IV, и 5)больше одного экстранодального месторасположения.
Степень дифференцировки опухоли не рассматривается в IPI
Летальный исход меньше всего в группе женщин более чем 50 лет при маммографическом скрининге больных раком молочной железы
Синдром ломкой X-хромосомы НЕ связан с повышенным риском онкологических заболеваний
При осязаемой массе размером около 6 см в молочной железе и малоподвижных лимфоузлах в подмышечных впадинах с гистологией рака молочной железы - 5-летнее выживание составляет приблизительно 50%.
90% случаев рака головы и шеи (рак полости рта, полости носа, носоглотки, горла) обусловлены плоскоклеточным раком. Симптомы - плохо заживающие язвы рта, хриплый голос. Лечение - хирургия и лучевая терапия.
Добавление в пищу кальция приводит к снижению аденоматозных желудочно-кишечных полипов.
Скрининг колоректального рака с использованием анализа на скрытую кровь в кале, ректороманоскопия, колоноскопия или у взрослых, начиная с 50-летнего возраста и продолжается до 75 лет.
Около 85 % всех низко-дифференцированных лимфоцитарных лимфом – широко распространенны в момент постановки диагноза
Среди женщин 35-74 лет - рак – лидирующая причина смерти
РАК МОЗГА
Краниофарингиомы - доброкачественные кистозные массы над турецким седлом, с головными болями, дефицитом полей зрения, и гипопитуитаризм. Наиболее распространенны у детей, до 20 лет чаще, и часто с повышением внутричерепного давления. МРТ является методом выбора для оценки.Лечение: транскраниальная или транссфеноидальная хирургическая резекция с последующим облучением
РАК ГОЛОВЫ И ШЕИ
Относительный риск развития плоскоклеточной карциномы области головы и шеи у пациента который пьет и курит повышен в 35 раз
Наиболее частая локализация саркомы Капоши в ротоглотке – нёбо
При модифицированной радикальной диссекции шеи - удаляют лимфоузлы 1-5 уровней
Наиболее частая опухоль околоушной слюнной железы это плеоморфная аденома
Аденокистозная карцинома - первичная опухоль трахеи , опухоль имеет широкое основание с массивной подслизистой фильтрацией
РАК ЯИЧНИКА
Аденокарцинома яичника - операция плюс цисплатин и paclitaxel
РАК ЯИЧКА
Семиномы - самый частый тип тестикулярных опухолей
↑AFP (альфафетопротеин) - признак nonseminomatous подтипа опухолей половых клеток яичка. Между 20 и 50% пациентов имеют злокачественный очаг в забрюшинных лимфатических узлах. Лечение выбора - Забрюшинное иссечение лимфатического узла
При односторонней хилярной лимфаденопатии на рентгене ОГК - подозрение на рак яичек – определить ХГЧ и AFP
Рак мошонки ассоциируется с угольной пылью
Первым шагом в оценке опухоли мошонки - Пальпация и просвечивание
Химиотерапия рака яичка – цисплатин
РАК ПРОСТАТЫ
Раком простаты чаще болеют афроамериканцы
Рак простаты наиболее вероятно метастазирует в кости черепа и наименее вероятно в мозг
Лечение рака простаты – двухсторонняя орхиэктомия, диэтилстильбэстрол и агонисты ГнРГ (лейпролид). При отсутствии желания пациента на операцию и противопоказаний к эстрогенам – лечение выбора - лейпролид
MALT
MALT- лимфома - наиболее распространенная локализация - желудок.
Ассоцирируется с H.pylori в 95% случаев. Лечение хеликобактора (АБ) – первая линия лечения. При отсутствии эффекта – облучение и химиотерапия.
Опухоли часто содержат цитогенетические аномалии, например, транслокации (11, 18).
РАК ГРУДИ
Наименьший процент рака груди в мире в Японии
5-10 % рака молочной железы является наследственным
Средний риск развития рака груди в течении жизни женщины равен - 12%
Определенные подвиды рака груди имеют тенденцию к распространению в определенные органы. Это является примером теории «почвы и семени»
Самый частый рак молочной железы-проникающий внутрипротоковый рак
Кровавое выделение из соска у женщин младше 50- внутрипротокковая папилома,
Диагностика – маммография, УЗИ, затем хирургическая эксцизия
Кровавое выделение из соска у женщин старше 50 - рак
Рутинная маммография у женщин старше 50 лет снижает смертность от рака груди приблизительно на 33 %
Раннее менархе – фактор риска для рака молочной железы
Рак молочной железы – может вызвать паранеопластическую мозжечковую дегенерацию - нарушение координации, нистагм, дизартрию, атаксию, ЯМР (атрофию мозжечка), наличие anti-Yo-антител.
Отсутствие кормления грудью - связано с высоким риском развития рака молочной железы
Повышенная экспрессия erbB2 (HER-2/neu) - особенность опухоли , которая дает плохой прогноз больным раком молочной железы (определение дальнейшего лечения при рецидивирующем раке)
Мутация гена BRCA 2 связаны с раком желудка, яичников, простаты
При пальпируемой массе в МЖ, без увеличения л/узлов, и маммография выявляет – 1 см опухоль в МЖ, на биопсии инвазивный рак МЖ – ЛВ – локальная экцизия, диссекция подмышечных л/узлов с последующей радиотерапией
Большинство женщин с лобулярной карциномой in situ предклимактерического возраста
Мастэктомия - опухоли размером более 5 см, опухолей, связанных с соском / ареолой, обширные внутрипротоковые заболевания, коллагеновые сосудистые заболевания, или отсутствие доступа к послеоперационной лучевой терапии.
Адъювантная терапия производится если опухоль размером более 2 см или позитивные лимфатические узлы.
Много-лекарственная химиотерапия показана пременопаузальным женщинам и больным с опухолями, которые эстрогенрецептор-отрицательны.
Тамоксифен получают женщины в постменопаузе с эстрогенрецептор-положительными опухолями.
Ингибиторы ароматазы – обычно используются постменопаузальными женщинами
Полезности и рекомендаций относительно грудной самопроверки - самопроверка приводит к увеличенному количеству биопсий.
Цистосаркома филоидная- массивное расширение груди
Синдром Стюарта – Тревеса (Stewart–Treves syndrome) – лимфангиосаркома в результате хронической лимфэдемы, НЧ после мастэктомии и/или радиотерапии по поводу рака молочной железы
Атипическая протоковая гиперплазия – показание для открытой хирургической биопсии после игольной локализации
Лобулярная карцинома in situ – не является злокачественным и является показанием для назначения тамоксифена на 5 лет
Болезнь Педжета - рак соска, интрадуктальная карцинома, которая распространяется в эпидермис за пределы базальной мембраны
Классификация рака груди согласно гистологии – лобулярный и дуктальный, инвазивный и неинвазивный
Исследование по поводу лечения рака груди показало, что экцизия одна без радиации показывает выживаемость меньше чем мастэктомия или экцизия плюс радиация
Биопсия сторожевого (sentinel) лимфоузла – во время простой мастэктомии для кор-биопсийно потвержденной экстенсивной внутрипротоковой карциномы
Экспандер тканей противопоказан при предстоящем облучении (при карциноме груди), так как облучение вызывает фиброз тканей
При развитии твердой подкожной массы или cobblestoning – необходимоFine-needle biopsy/ core needle biopsy
Вторичные реконструктивные процедуры, такие как реконструкция соска и ареолярный татуаж производятся только после химиотерапии и радиотерапии
САРКОМА ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Примитивная нейроэктодермальная опухоль - из сарком стенки грудной клетки наиболее вероятно ответит на преоперативную химиотерапию
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Наиболее вероятное эмбриональное происхождение саркомы – мезодерма
Механизм, который играет наиболее важную роль в развитии саркомы - слияние генов с экспрессией онкобелков
Наиболее распространенная саркома мягких тканей у взрослых - злокачественная фиброзная гистиоцитома
Злокачественная фиброзная гистиоцитома, скорее всего, метастазирует в лимфатические узлы
Наиболее распространенная саркома мягких тканей у детей - рабдомиосаркома
FAP (семейный аденоматозный полипоз) ассоциирован с повышенным риском развития саркомы
Брюшные метастазы наиболее вероятно происходят из миксоидной липосаркомы
Наиболее подходящий начальный метод для биопсии подозрительной на 4 cm саркомы нижней ноги - тонкоигольная биопсия
Эксцизионная биопсия может быть выполнена для легкодоступных (поверхностный) поражений конечностей или туловища меньше, чем 3 см
Dermatosarcoma Protuberans имеет низкий риск метастазирования
Наиболее важным фактором, определяющим прогноз для пациентов с саркомой - степень дифференцировки
Наиболее вероятно отреагирует на химиотерапию из сарком - синовиальная саркома
Наиболее распространенным симптомом забрюшинной саркомы является - большая абдоминальная масса
Наиболее подходящее хирургическое лечение 2-см лейомиосаркомы из большой кривизны желудка - локальная резекция с 3-х см краями нормальной ткани
Иматиниб используется в лечении GIST
Факторы риска для дистантных метастазов сарком мягких тканей конечностей – размер, степень, глубина.
Степень дифференцировки липосаркомы лучше всего определяется гистологическим субтипом
Ретроперитонеальные саркомы – полная резекция и гистологический субтип – наиболее важные факторы в лечении
Неоадъювантная химиотерапия с адриамицином и ифосфамидом показана для пациентов с большими (более 10 см), плохо дифференцируемыми саркомами
ОНКОЛОГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Наиболее частая локализация медиастинальных опухолей – передневерхний медиастинум
Опухоль зародышевых клеток - вероятнее всего можно обнаружить в переднем средостении
Наиболее часто встречающийся вид новообразования средостения у детей - неврогенная опухоль
Наиболее часто у взрослых опухоль средостения – тимома
Тимома у детей очень редко
3 наиболее частые медиастинальные массы – нейрогенные опухоли, тимомы и первичные кисты
Для лимфом средостения наиболее подходящий метод исследования – иммуногистохимический, аспирация как правило очень трудна для выполнения
Наиболее частый тип Ходжкинской лимфомы – нодулярный склерозирующий тип
РАК ЛЕГКОГО
Наиболее прогностический показатель, ассоциированный с улучшенной пооперационной выживаемостью у пациента с легочными метастазами – комплексность резекции
ГКС при синдром верхней полой вены наименее вероятно используют.
Гиперкальцемия наименее вероятно является противопоказанием к удалению бронхогенной карциномы
Контакт с радоном ассоциируется с развитием рака легкого
Наиболее вероятно образование злокачественного плеврального выпота - человеческий герпес-вирус – 8
В-лимфопролиферативная болезнь - вызывается вирусом Эпштейна-Барр.
Гистологически зарегистрированные печеночные метастазы - противопоказание к резекции бронхогенного рака
НЧ тип рак легкого в США – аденокарцинома легкого
Периферический, некальцинированный узелок легкого - аденокарцинома
Аденокарцинома часто сопровождается болью в стенке грудной клетки, из-за вовлечения плевры
Центральная масса в легком на рентгенограмме груди с гиперкальцемией - плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак – 35% всех раков легких, НЧ у мужчин, растут центрально и могут быть диагностированы на цитологии мокроты
Мелкоклеточный рак – центральный, сочетаемый с периферической невропатией и миастеническим синдромом Ламберта-Итона, у курильщиков с большой центральной массой в легком на рентгенограмме груди, hepatomegaly, и лимфаденопатией
Наилучшее лечение для пациентов с синдромом Ламберта Итона которые остались симптоматичными несмотря на предыдущее лечение опухоли - гуанидин гидрохлорид
Мелкоклеточный рак центральный, образуется из нейроэндокринных тканей, более химио-и радиочувствительнный, чем немелкоклеточнный рак.
Гипертрофическая остеоартропатия - утолщение концевых фаланг пальцев, периостальный новый остеогенез, артрит, есть взаимосвязь с мелкоклеточным раком легких, гнойной болезнью легкого или врожденными сердечными пороками
Гипертрофическая легочная остеоартропатия может развиваться месяцами, до того как пациент станет симптоматичным
Бронхоальвеолярный рак - отсутствие связи с курением с историей легочной секвестрации и легочного инфильтрата с воздушными бронхограммами на рентгенограмме груди
Бронхиальный карциноид – некурящий, с правым ателектазом нижней доли на рентгенограмме груди, гиперсосудистая масса на ножке, замеченна в правой нижней доле на бронхоскопии, узелками печени на брюшной томографии груди
При хилотораксе, вторичном к не-Ходжкинской лимфоме глюкоза в выпоте будет нормальна или повышена
При подозрении на онкологию с плевральным экссудативным выпотом нужно сначала - Цитология плевральной жидкости, только потом Торакоскопическая биопсия плевры
Опиаты облегчают одышку у больных с терминальной стадией рака
Лечение выбора у пациента с опухоль Панкоста без метастазов с нормальным функционированием легких эт - сначала химиорадиотерапия, затем резекция
Вероятность что единичный легочный узел является злокачественным у пациента которого анамнез курения неизвестен 20-40%
РАК ПЛЕВРЫ
Мезотелиома -злокачественная опухоль, растущая из мезотелиальной ткани,чаще встречается поражение плев-ры, чем брюшины, с преобладанием правосторонней локализации. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в со-отношении 8:1. Мезотелиома может встречаться в любом возрасте. В этиологии мезотелиомы основное значение имеет длительность контактов с асбестом и минералом эрионитом, применяемым в строительной практике. Этиологическими факторами считаются генетическая предрасположенность, а также обезьяний вирус SV40. Мезотелиомы делятся на эпителиаль-ные, саркоматоидные и смешанные (бифазные). Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркома-тоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.
РАК ПИЩЕВОДА
Пищевод Баррета - наиболее близко связано с аденокарциномой пищевода
Пищевод Баррета –характеризуется столбчатыми изменениями слизистой пищевода, большой риск аденокарциномы, обнаружено что у 20 % пациентов подвергающихся эндоскопии на предмет эзофагита обнаруживают ПБ, из них 50% - происходит малигнизация
Ахалазия, курение, кератодермия и хронический алкоголизм связаны с увеличенным риском плоскоклеточного рака пищевода
Самая распространенная жалоба рака пищевода является дисфагия твердой пищей, что ухудшается вплоть до того жидкости также трудно глотать
Заболеваемость и смертность при цервикальной эзофагогастральной анастомотической течи ниже чем при интраторакальной эзофагогастральной анастомотической течи
РАК ЖЕЛУДКА
Виллезный аденоматозный полип – высокий фактор риска аденокарциномы желудка (до 33%)
Частота случаев плоскоклеточного рака желудка уменьшилась за прошлые 30 лет, в то время как аденокарцинома продолжает увеличиваться.
Улучшения методов консервации пищи считается способствующим снижению мирового уровня смертности от рака жедудка
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мигрирующий поверхностный тромбофлебит (синдром Труссо) в отсутствии видимых предрасполагающих факторов чаще всего связан с желудочнокишечными злокачественными опухолями, в частности, раком поджелудочной железы
Признак двойного протока на ERCP- часто при аденокарциноме головки панкреаса, но также бывает при аутоиммунных и хронических панкреатитах
РАК ПЕЧЕНИ
Причины гепатоцеллюлярной карциномы: цирроз печени любого генеза, хронический гепатит В или С, инфекции, алкоголизм, неалкогольный стеатогепатит, афлатоксин
Химический токсин, произведенный разновидностями Aspergillus, афлатоксин B, имеет сильную ассоциацию с развитием гепатоцеллюлярного рака и может быть обнаружен в зернах, хранившихся в горячих, влажных местах.
Гепатит С может также привести к lymphoplasmacytic лимфоме
Гепатит В и С - причины цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы
При хроническом гепатите С большой риск онкологии - проверить уровень сывороточного (-фетопротеина
Гемохроматоз + цирроз печени = риск ↑ гепатоцеллюлярной карциномы. Заболеваемость - 30% и ↑ с возрастом. Показано - КТ или УЗИ и измерения α-фетопротеина
HHV8 - причиной лимфомы полостей тела, в том числе первичной плевральной лимфомы
Целиакия спру была связаные с желудочно-кишечного тракта лимфомы.
Пациенты с гемохроматозом и циррозом имеют 30% риск развития гепатомы, увеличивающийся с возрастом
Гепатоцелюлярная карцинома может привести к развитию геникомастии вследствие повышенной выработки эстрогена
Ангиосаркому печени связывают с канцерогеном - Винилхлорид
Потенциально куративное лечение гепатоцелюллярной карциномы – тотальная гепатэктомия с трансплантацией или частичная гепатэктомия
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Наиболее вероятный предраспалагающий фактор холангиосаркомы – НЯК или склерозирующий холангит
При обнаружении на КТ массы в желчном пузыре с прорастанием в печеночную паренхиму – расширенная холецистэктомия с резекцией печени лимфодиссекцией
РАК КИШЕЧНИКА
Наиболее частое злокачественное образование тонкого кишечника- метастазы
Streptococcus Bovis ассоциирован с эндокардитом, связанный с сопутствующими ЖКТ новообразованиями – метод диагностики – колоноскопия
Пациенты с аденоматозными полипами обследуются с помощью колоноскопии или рентгенологических исследований в течение 3 лет.
Риск рака толстой кишки - уменьшают добавки кальция.
Наиболее важный прогностический фактор для выживаемости пациентов с GIST - митотическая активность
Маркеры GIST – CD117, CD34, DOG-1
РАК АНУСА
Verrucous (бородавчатая) карцинома – возникает при длительном использовании жевательного табака, метастазирует очень редко
РАК КОСТЕЙ
Остеосаркомы (молодой возраст) чаще в трубчатых костях, являются радиорезистентными, Долгосрочное выживание - при комбинированной химиотерапии и хирургического вмешательства составляет 60-80%
Остеохондрома – является радиографическим диагнозом и не требует биопсии
Хондросаркомы (среди лиц 40-60 лет) чаще встречаются в плоских костях, особенно плече и тазового пояса.
Наиболее частый первичный рак кости у взрослых – это миеломная болезнь
Остеосаркома – саркомы дистальных костей имеют лучший прогноз чем проксимальных
Лечение остеогенной саркомы - дооперационная химиотерапия, сопровождаемая сберегающей конечность хирургией
Замена сустава для реконструкции дефекта после резекции опухоли может быть комбинирована с аллографтной трансплантацией кости
РАК КОЖИ
The ABCDEs of melanoma: Asymmetric (Асимметрия), Irregular Border (неровные границы), Irregular Color (мозаичность цвета), Diameter > 6 mm, Evolution: changing or new lesion (увеличение или появление нового поражения)
При наследственной меланоме вследствии мутации гена p16 есть предрасположенность к раку панкреаса
Иммуногистохимические маркеры меланомы – S100, MART-1, HMB-45
Самая частая форма злокачественной меланомы- поверхностная распространяющаяся меланома
Характеристики меланомы для стадирования – ульцерация, опухолевая толщина, метастазы в л/узлы, дистантные метастазы
При меланоме 0,6 мм – нужно иссечь с 1 см краями
Тип меланомы, который имеет наилучший прогноз - lentigo maligna
Тип меланомы с наихудшим прогнозом – нодулярная меланома
Меланома толщиной 1-4 мм должна удаляться с иссечением краев на 2 см
Множественные метастазы меланомы на конечности – ЛВ – изолированная гипертермическая перфузия бедра
НЧ рак кожи- базалиома
НЧ форма базалиомы – нодулярная (узловая)
Базально-клеточный рак (базалиома) -папулы или жемчужные узелки с центральной язвой, поднятые границы и телеангиэктазии.
Пациенты с базалиомой и плоскоклеточном раком имеют риск нового рака кожи в течении 5 лет – 50 %
Сальный невус Jadassohn наиболее часто ассоциируется с базально-клеточной карциномой
Саркома Капоши- вызывается вирусом герпеса 8
Дерматофибросаркома лечения Иматиниб
Рак кожи ассоциированный с высоким риском одновременным появление онкообразований во внутренних органах - экстрамаммарная болезнь Педжета
РАК ПОЧКИ
Классическая триада почечного рака – гематурия, боль в боку и осязаемая масса в боку
Опухоль Вильмса – , 11 хромосома, WT1 мутация, + WT2 мутация Beckwith-Wiedmann syndrome
W – wilms tumor
A – aniridia
G – genitourinal anomalies
R – mental retardation
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы: папиллярный рак, потом фолликулярная карцинома
Папиллярный рак имеет наилучший прогноз среди все раков щитовидной железы
Фолликулярный рак чаще у негров, чем у белых
Папиллярный рак щитовидной железы часто встречается у детей, является наиболее распространенным раком щитовидной железы у пациентов с историей внешнего излучения, встречается чаще у женщин
Тироглобулин - наиболее значимый биохимический маркер после тотальной тироидэктомии при папилярном раке
Наилучшее лечение 2,5 см папиллярной карциномы правой доли – тотальная тироидэктомия. Необходимости в удалении л/узлов нет
Наилучший тест для диагностики папиллярного рака – тонкоигольная биопсия (fine-needle aspiration)
РАК ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Паратироидная карцинома – оптимально лечится резкцией одним блоком ипсилатеральной доли щитовидной железы
РАК МОЗГА
Наиболее распространенная интрамедуллярная опухоль спинного мозга у взрослых – эпендимома
Наиболее распространенная интрамедуллярная опухоль спинного мозга у детей - астроцитома
Наиболее часто первичная злокачественная опухоль мозга - астроцитома
Наиболее распространенная опухоль периферических нервов - шваннома
Гемангиома и остеобластома – экстрамедуллярные опухоли
Самое частое местоположение, в котором развивается неврома Мортона – это
межпальцевые нервы между третьими и четвертыми метатарзальными головками