СОСТАВЛЕНО ЗОЛОТАРЕВСКИМ ПАВЛОМ

ПСИХИАТРИЯ

АНАТОМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА

• Астроциты - самый многочисленный класс глиальных ячеек, удаляют нейромедиаторы из синаптического пространства, у них может быть пищевая функция, буферизуют внутриклеточные концентрации натрия.

• Участок происхождения потенциала действия в - бугорке аксона

• Мелатонин продуцируется шишковидным телом, синтезируется из серотонина, вовлечен в регулирование циркадных ритмов, вовлечен в патофизиологию депрессии.

• В циркадных ритмах участвуют - ретикулярная формация, suprachiasmatic ядро, гипоталамус, внешние стимулы

• Травма головы - Синдром Orbitofrontal - характеризован растормаживанием, включая взрывной характер и несоответствующую шутливость

• Травма головы - Синдром Frontopolar характеризован апатией, поведенческой инерцией и безразличием

• Гиппокамп отвечает за формирование и хранение непосредственных и недавних воспоминаний

• Голубое пятно является главным источником адренергической иннервации мозга, возбуждение центра вызывает панические; блокада голубого пятна уменьшает панические приступы

• Маммилярные тела - Где в мозге вероятно располагается повреждение, вызывающее потерю памяти

• Хвостатое ядро - у пациента есть ненамеренные хорееподобные движения лица, рук, и плеч.

• Правая префронтальная кора - мозговое поражение,при котором чувство эйфории, безудержный смех, шутовство и игра слов.

• Орбитофронтальная область лобной доли - месячной историей симптомов растормаживания, неустойчивости, и эйфории. У него также отмечена нехватка раскаяния.

• Дорсолатеральная область лобной доли - После несчастного случая он казался невнимательным и немотивированным. Он имеет тенденцию задерживаться на тривиальных мыслях и повторяет вопросы врача.

• Хвостатое ядро - с болезнью Хантингтона со случаями нерегулярных, ненамеренных спазматических движений его конечностей и мимических мышц, а так же психоза.

• Таламус – область , наиболее вероятно, покажет, расстройства на ЭЭГ, несколько раз в неделю у него есть галлюцинация запаха горящего каучука. Он диагностирован с парциальными сложными судорогами.

• Субдуральная гематома - ударила голову, в течение следующих 3 недель она развила постоянную головную боль, все более и более рассеянна и забывчива, и становится пугливой и дезориентированной ночью

СТАТИСТИКА В ПСИХИАТРИИ

• У диагностического теста есть чувствительность 64 % и специфичность 99 %. Такой тест несет риск проблемы - ложно отрицательный

• Согласованный кси тест - используется для оценки частоты событий в населении.

• MMPI - наиболее широко используемое исследование индивидуальности

• 50% населения имеет IQ равное 100

• The Bender Visual Motor Gestalt Test - применяются для определения уровней созревания у детей органической дисфункции, потери функции, визуальной и моторной координации

• The Wisconsin Card Sorting Test (WCST)  - для оценки абстрактного мышления, пациенту говорят во время тестирования являются ли его реакции правильными или неправильными, врач изменяет принцип сортировки когда с задачей справляются, врач делает запись количества испытаний, требуемых для достижения десяти последовательных правильных реакций

ТЕОРИИ В ПСИХИАТРИИ

• Осмотр пациента с психиатрическим заболеванием включает - определение ментального статуса

• Психиатрическое интервью должно всегда проводиться - “на уровне глаз”

• Средний показатель интеллекта - приблизительно 90 - 109.

Оценка 115 имеет 1 допустимое отклонение (SD) выше среднего,

130 - 2 SD выше среднего и

Оценка 145 - 3 SD выше среднего.

Два процента популяции выше 130

•  Принцип Примака – есть две модели поведения, которые отличаются по их вероятности возникновения на данный момент, возможность заняться более вероятной будет служить подкреплением менее вероятной. Например, пища подкрепляет бег для голодной крысы, но можно сделать бег подкреплением еды, если крыса сыта, но находилась взаперти в течение некоторого времени и была лишена возможности упражняться.

• 1976 Нобелевская премия по медицине предоставлялась Carleton Gajdusek за описание Kuru

• Friedman и Rosenmann были двумя врачами - кардиологами из Сан-Франциско, которые изучили отношения между поведением и болезнью сердца и опубликовали книгу Тип А поведение и Ваше Сердце в 1974

• Оценочная система Джона Экснера является системой, используемой для оценочных реакций в Тесте Rorschach

• Binet создал первый современный Тест интеллекта.

• Адольф Мейер выдумал психобиологию

• Джон Bowlby – основатель теории привязанности

• Joseph Pratt – основатель современной групповой психотерапии

• George Beard - выдумал термин "неврастения»

• Неврастения имеет бифазный курс, встречаясь в основном у подростков и в среднем возрасте

• Уильям Каллен ввел первым термин «невроз»

• Sigmund Freud - Нормальность – идеализированный вымысел.

• Согласно Sigmund Freud, что из следующего лучшего описывает первичные процессы - Нелогичный и примитивный

• Комплекс Эдипа разрешается согласно Фрейду через комплекс кастрации

• Carl Jung ввел понятия интроверта и экстраверта. Теория Jung's делит душу на три уровня: эго, персональный бессознательный, и коллективное подсознание. Он основал школу аналитической психологии.

• Eysenck развил реестр индивидуальности, анкетный опрос, чтобы оценить extraversion, neuroticism, и psychoticism.

• Адлер подчеркнул социальные факторы в развитии человеческой индивидуальности. Согласно его теории, борющейся за власть и превосходство может показать себя с противоположной стороны, отступив в задумчивую слабость. Он также играл важную роль в основании социальной и профилактической психиатрии и в развитии дневной госпитализации, терапевтических клубов и терапии группы.

• Sigmund Freud сделал руководство на моделях разума, защитных механизмов эго и развития индивидуальности.

• Мелани Клеин предложила два способа функционирования: параноидальное шизоидное положение и депрессивное положение.

• Теория Джеймса-Lange подчеркивает важность физиологических ответов.

• Топографичность - теория Фрейда которая имеет дело с моделью ума, разделенного на три области – сознательная, бессознательная, и подсознательная

• Зигмунд Фрейд про тревожною болезнь – регрессия, смещение и уклонение от чего-либо

• Carl Rogers - предложил понятие терапии сосредоточенной на пациенте

• Работа мечты (Dream work) - процесс трансформирования сырых бессознательные пожеланий и импульсов мечтателя в изображения, более приемлемые для суперэго

• Melanie Klein - Нормальность характеризована прочностью характера, способностью иметь дело с противоречивыми эмоциями, способность любить, и испытывать удовольствие без конфликта.

• ErikErikson - Нормальность - способность справиться с прогрессивными стадиями жизни успешно, (то есть, доверие против недоверия через целостность эго против отчаяния).

• Развивающиеся теории Erikson's отличаются от Фрейда тем, что Erikson придавал большее значение - Культурные факторы в развитии

• Karl Menninger - Нормальность - способность повысить культурный уровень и довольствоваться в мире.

• Alfred Adler - Нормальность - способность, быть социально-связанным и быть производительным, что приводит к умственному здоровью и способности адаптации.

• Otto Rank - Нормальность - способность взять ответственность за собственные действия и жить без страха, вины, или беспокойства. Согласно Otto Rank, страх смерти - страх перед потерей идентичности, соединяясь с другой персоной

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ

• Здоровые защитные механизмы – Юмор, Супрессия, Сублимация, Альтруизм.

• Перенос (Displacement) - есть устный конфликт с ее боссом на работе, ночью, она дерется с мужем

• Реакции переноса могут быть самыми сильными с психиатрами

• Формирование реакции - живет со своей матерью, которую она сильно не любит. Она «чувствует себя смущенной этим», и компенсирует это, заботой над матерью, выполняя каждую ее прихоть.

• Acting out - Пациент раздражен его врачем из-за того, что тот давил на него по нескольким проблемам на последней процедуре. Пациент не показывается и не назначает следующей процедуры.

• Undoing - импульс состоит в том, чтобы убить ее троих детей, если задует огонь на газовом обогревателе дома, таким образом, взрывая ее дом. В результате она проверяет обогреватель, по крайней мере, 30 раз в день.

• Протест (Protest) - На четвертый день после разделения, когда мать ребенка приезжает навесть его, он отклоняет ее предложения привязанности, вместо этого цепляясь за помощника медсестры, который был его наблюдателем

• Первичный процесс - Нелогичные, причудливые, и несвязные изображения, которые часто составляют мечты, являются примером какого типа размышления

ГЕНЕТИКА

• Импринтинг - болезнь имеет более высокую встречаемость которая передается больше через мать чем через отца

• Синдром Prader-Willi - Молодая девочка со сниженной массой и гипотонична в грудном возрасте, одержима пищей, ест компульсивно, и в 4 года, весит больше нормы, является склонной к спорам, оппозиционной, и ригидной. У нее узкое лицо, миндалевидные глаза, и маленький рот, имеют тяжелую умственную отсталость

• Характерная особенность синдрома Prader-Willi - навязчивое пищевое поведение

• Синдром ломкой Х-хромосомы - 36 - летний умеренно отсталый мужчина с длинной головой, большими ушами, и расширенными суставами очень застенчив и начинает качать и махать его руками, когда он расстроен

• Болезнь Вильсона - кольца Флейшнера в роговице – генетическая поломка в хромосоме 13

• 47-XYY хромосомная аномалия - имеет влияние на агрессивное поведение.

• Хорея гантингтона-короткое плечо 4 хромосомы,

• Болезнь Вилсона- 13 хромосома,

• Шизофрения - 6 хромосома

ПАМЯТЬ

• Гиппокамп ответственен за преобразование кратковременной памяти в долговременную. Люди с поврежденным hippocampus (синдром Korsakoff) имеют антероградную амнезию, потому что они – неспособны обрабатывать и изучать новую информацию. Они в состоянии изучить новые навыки, но неспособны к запоминанию, после того как научились.

• Наиболее вероятный побочный эффект хирургического удаления гиппокампа и миндалин - сниженная фактическая память

• Декларативная память - память о событиях, приобретенных навыках и накопленных знания для воспроизведения которой необходимо участие сознания, теряется при амнезии.

• Nondeclarative потеря памяти относится к потере навыков, привычек.

• Три главных процесса памяти - кодирование, хранение и поиск.

1. кодирование – процесс получения информации

2. хранение в долговременную память.

3. Поиск - возвращение материала из долговременной памяти в кратковременную память, обратен процессу кодирования.

Репетиция - стратегия, используемая чтобы увеличить хранение в системах кратковременной памяти.

Внимание - процесс выбора высоко существенной или уместной информации для действия; делится на сосредоточенное внимание и разделенное внимание.

ДЕМЕНЦИЯ

• Женский пол – наименее вероятно является фактором риска для сосудистой деменции

• При сосудистой деменции имеется корковая атрофия

• Сниженное суждение – наименее вероятно является особенностью деменции гидроцефалии нормального давления

• Presinilin 1 - жалобами на кратковременную потерю памяти. Она потеряла путь домой несколько раз за прошлые недели. Мини-ментал тест 18 из 30 пунктов. ЯМР показывает снижение мозгового объема. Мать пациентки умерла от той же самой болезни в 46 лет.

• Деменция типа Альцгеймера - наиболее часто ассоциированы - Ацетилхолин

• Генная мутация на всех следующих хромосомах связана с болезнью Альцгеймера - хромосома 1, хромосома 14, хромосома 19, хромосома 21

• При болезни Альцгеймера не бывает обширных глубоких гиперинтенсивности белого в-ва (это при рассеянном склерозе)

• Тельца Lewy встречаются при болезни Альцгеймера.

• Апатия - наиболее часто замеченное расстройство поведения у больных с болезнью Альцгеймера

• При болезни Альцгеймера возникает потеря кратковременной памяти.

• При болезни Альцгеймера - интраневральные нейрофибриллярные пучки

• Донепезил- при болезни Альцгеймера

• Эффект donepezil на деменцию Альцгеймера - не имеет никакого эффекта на прогрессию нейродегенерации.

• При ухудшающейся деменцией Альцгеймера значительное улучшение в продвинутых случаях - Memantine

• Болезнь Пика - Патологическая экспертиза мозга показывает фронтотемпоральную атрофию, глиоз белого в-ва лобных долей, характерные внутриклеточные включения, и отекшие нейроны. Навязчивое и несоответствующее поведении, дезингибиция (растормаживание), гиперсексуальность, дурашливость, в гериатрической возрастной группе более распространен у женщин, чем у мужчин

• Синдром Альцгеймера - ухудшение памяти, плохое вычисление, плохое суждение, и растормаживаниеr. Бетта - амилоидный белок (β-Amyloid protein) в наличии. Это прогрессивное слабоумие развивается во всех людях с трисомией 21 у Даунят, кто выживает вне 30 лет.

• Самое полезное в диагнозе болезни Альцгеймера - экспертиза минипсихического статуса (A mini-mental status examination)

• Болезнь Крейцфельда- Якоба - нейродегенеративная болезнь, вызванная передающимся инфекционным агентом, prion. Большинство случаев ятрогенно, после пересадки зараженных роговиц или использования загрязненных нейрохирургических инструментов

• Энцефалопатия Wernicke из-за дефицита тиамина, повреждаются mammillary тела и dorsomedial ядро таламуса. Это дарит умственный расстройство, атаксию, и паралич шестого нерва. Лечение – тиамин.

• Классический синдром Гидроцефалии с нормальным давлением в 60 лет - состоит из недержания мочи, ненормальности походки, и слабоумия

• Синдром Корсакова - при исследовании ментального статуса, ослабление недавней памяти и антероградная амнезия

• Слабоумие боксера - сопровождаются parkinsonian признаками.

• CAMCOG используется в исследовании деменции в пожилом возрасте

• 25-35 % бездомных, как оценивают, страдают хронической умственной болезнью.

• Деменция - хорошая реакция на тестирование, но неправильные ответы

ДЕПРЕССИЯ

• L-триптофан используется в адъювантном лечении как для антидепрессантов так и при употреблении лития

• Замечено, что низкие уровни холестерина у людей с депрессией и увеличенным риском самоубийства

• Неопределенные депрессивные нарушения (NOS): незначительное депрессивное нарушение, текущее краткое депрессивное нарушение, предменструальное дисфорическое нарушение, постпсихотическое депрессивное нарушение.

• Dexamethasone suppression test / DST лучше всего описывается как DST обычно не оказывает подавление секреции cortisol у депрессивных пациентов

• Тест супрессии дексаметазона показывает уменьшенный кортизол депрессивных пациентов - 50%

• Dexamethasone подавляющий тест используется в лечении и диагностике депрессии

• Познавательно-поведенческая терапия (CBТ) столь же эффективна как антидепрессанты в лечении легкой и средней тяжести депрессий.

• В DSM-IV есть три категории униполярных депрессивных нарушений:MDD, dysthymia и NOS.

• Смешанный маниакальный эпизод - симптомы MDD + mania в течении 1 недели

• Для диагноза MDD симптомы должны присутствовать минимум 2 недели.

• До 50 % пациентов выздоравливают от MDD в пределах 6 месяцев с или без лечения.

• Двойная депрессия - на фоне дистимии развивается Большой Депрессивный эпизод

• Дистимия - симптомы должны быть не менее 2 месяцев, пожизненная распространенность дистимического нарушения - 6 %

• "Возбужденная депрессия" является термином, обычно описывающим депрессию у пожилых.

• Согласно психоиммунологии, пациенты с депрессией более склонны к другим болезням, потому что у них есть надпочечные причины иммунной дисфункции

• Критерий для непреднамеренной потери в весе, используемой в диагнозе депрессии - потеря 5 % или большего количества массы тела в прошлом месяце

• Seligman - предложил теорию "ученой беспомощности", чтобы объяснить депрессию.

• "Отрицательная познавательная триада" была предложена Beck, чтобы объяснить депрессию

• Lewinsohn - психолог Университет Штата Пенсильвания предложил принцип "низкого количества reihnt" как причину депрессии

• Больше всего связано с классическими антидепрессивными препаратами, так же как venlafaxine, mirtazapine, и bupropion – Норэпинефрин

• Venlafaxine наиболее эффективен при лечении постменопаузальных приливов

• При депрессии - Увеличенный фаза REM сна

• При SSRI - 4 - 5 недель - новая дозировка должна быть поддержана чтобы понять что лечение не эффективно.

• Отличие послеродового блюза от депрессии – то что при депрессии есть мысли об убийстве.

• Процент молодых матерей, которые развивают послеродовую депрессию - примерно 10-15%

• Процент молодых матерей, которые развивают послеродовый блюз - примерно 10-50%

• Послеродовый психоз почти всегда возникает в течении 8 недель после родов

• Послеродовой психоз имеет частоту рецидива в последующую беременность приблизительно 70 %, послеродовая депрессия имеют частоту рецидива 50 %. Это встречается у 1 или 2 из 1 000 женщин после родов. Большинство эпизодов встречаются в течение 2 - 4 недель после родов, хотя психоз может встречаться уже 48 - 72 часа после родов.

• Частота детоубийства, связанного с не леченым послеродовым психозом - 4 %

• После инсульта пациент с высоким риском разовьет депрессивное расстройство – ЧЕРЕЗ 2 года

• Симптом указывающий предпочтительно на postpartum депрессию - Полное равнодушие к радостям жизни

• Тяжелая депрессия после родов – лечение выбора - ЭЛЕКТРОШОК

• Диагноз mood disorder with postpartum onset может быть выставлен если начало симптомов в течение 4 недели после родов.

• После гипотиреоза восстановились гормоны – депрессия осталась – назначить антидепрессанты.

• При депрессии - Уменьшенная метаболическая деятельность и кровоток в обоих лобных долях на РЕТ

• На КТ и МРТ при депрессии повышенная частота гиперинтенсивных участков в субкортикальных областях

• Если на фоне дистимии развивается БД эпизод это называется - Двойная депрессия и у неё плохой прогноз

• Депрессия - самое распространенное психиатрическое состояние, замеченное у больных с гиперпаратиреозом

• Лечение депрессии при сахарном диабете - натрий valproate может дать ложноположительные тесты мочи на глюкозу

• При делирии расстройство внимания - основное когнитивное расстройство.

• Депрессия после удара связана с поражением левой лобной доли

• Levothyroxine - используется в адъювантном лечении депрессии.

• Согласно исследованию ECA, депрессивная болезнь в течении всей жизни - 6%

• Метилдофа - гипотензивное средство. Преобразуется в alphamethylnoradrenaline в центральных пресинаптических нейронах, действуя как ложный нейромедиатор. Это уменьшает повсюду норадренергическую нейротрансмиссию до постсинаптических нейронов, приводя к депрессии.

• Интроэкция – широко используемый защитный механизм при депрессии.

РАССТРОЙСТВО ПИТАНИЯ

• Нейропептид Y - Какое из этих веществ показано для стимулирования аппетита

• Для диагноза нарушение жевания нарушение должно присутствовать в течение 1 месяца.

• Pica – стремление есть несъедобное

• Психогенная рвота предполагается у пациентов, которые продолжают есть, несмотря на хронические симптомы.

• При анорексии пациентки как правило не требуют медицинской помощи.

• При анорексии: кортизол повышается; лептин, ТТГ, Т4, ФСГ снижаются

• При нервной булимии - Люди с булимией имеют расширение околоушной слюнной железы, Частота депрессии высока у людей с булимией, Люди с булимией имеют 30% распространенность наркомании, Люди с булимией имеют слегка повышенный уровень амилазы сыворотки.

• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин является единственным препаратом , одобренным FDA для лечения булимии.

• Симптом булимии должен неизменно присутствовать, при постановке диагноза - периоды обжорства

• Расстройство питания связанное с приступами обжорства намного чаще чем булимия нервоза у пациентов с ожирением

• Признак Расселла - шрамы на пястно-фаланговых суставах от постоянного помещения их руки во рту, чтобы вызвать рвоту.

• Неуправляемое расстройство пищевого поведения - ест слишком много и быстрее, чем обычно, и не может контролировать эти эпизоды. Она обычно ест в одиночестве. Она не сообщает ни о каком поведении чистки.

• Токсичность ипекакуаны развивают сердечную миопатию

• Поздний возраст начала - плохой прогностический признак для нервной анорексии

• Первой линией лечения нервной булимии - Когнитивно-поведенческая терапия СBT+Paroxetine

• 50 % - пациентов с анорексией в конечном счете развивает признаки булимии

• Полезное в лечении анорексии - Sertraline, Fluoxetine, Chlorpromazine, Cyprohepatidine

• Пациенты с атипической анорексией нервоза признают то что они худые

• Самый типичный для начала анорексии возраст между 14 и 15, и в 18 лет - бимодальный пик

• Анорексия обычно не встречается у людей с умственной отсталостью

• Анорексия наиболее ассоциирована с депрессией

• Для Анорексии характерна гипокалиемия

• 15% потери веса ниже идеальной массы тела необходим, чтобы диагностировать анорексию

• Смертность от анорексии - 5 % - 19% (18%)

АФАЗИЯ:

• Глобальная - Медленная спонтанная речь, слабое слуховое понимание, слабое повторение, слабое обозначение.

• Wernicke - Быстрая спонтанная речь, слабое слуховое понимание, слабое повторение, слабое обозначение

• Broca - Медленная спонтанная речь, хорошее слуховое понимание, слабое повторение, слабое обозначение.

СУИЦИД

• Осуществление самоубийств - 11-ая главная причина смерти в Соединенных Штатах

• Суицидальность - наиболее часто наблюдаются психиатрами в отделении неотложной помощи у детей моложе 12 лет

• Первой неделя госпитализации увеличивает риск пациента на самоубийство, во время госпитализации.

• Пик самоубийств среди мужчин - после возраста 45 лет

• 40 % от людей, делающих попытку самоубийства уже в прошлом делали попытку

• Самое сильное предрасположение к самоубийству - идеи относительно безнадежности

• Риск законченного самоубийства для человека, который уже сделал попытку самоубийства - в 100 раз

• Самоубийство редко среди пациентов с раком.

• Paroxetine ассоциируется с увеличенной частотой самоубийств у детей и подростков. Некоторые страны выпустили предупреждения относительно использования paroxetine в этой возрастной группе.

• Амитриптиллин нельзя применять если пациент суицидален.

• 15% пациентов с депрессией совершают суицид.

• 10-15 % - людей с биполярным нарушением совершают самоубийство

• Человек с оценкой в 50 по GAF (глобальная оценка функционирования) будет иметь - суицидальные мысли

• Самая высокая частота самоубийств среди старых белых мужчин.

• Лекарство, наиболее полезное в уменьшении вероятности само-повреждения у пациентов с пограничным изменением личности - fluoxetine

• Стимуляция синдрома отмены, изъятия может быть связана с - самоубийством

СУДОРОГИ

• Парциальные комплексные судороги - мужчина чувствует запах сожженного каучука (запах тухлых яиц), затем поворачивает его голову и верхнюю часть туловища направо, делает жевательные движения, и возится с его одеждой. Во время эпизода, который длился 1 минуту, он кажется ошеломленным.

• Дифференциальный диагноз судорог против псевдосудорог - Уровень пролактина

• Эпилепсия височной доли без классических больших эпилептических припадков вызывает гипосексуальное поведение

ФАРМАКОЛОГИЯ

• Клетки, обладающие типом NMDA глутаматного рецептора развивают ограниченную восприимчивость к высокочастотному возбуждению. Этот феномен назван отдаленное потенцирование

• Терапевтический индекс - отношение средней токсичной дозы к средней эффективной дозе

• Терапевтический индекс для Haloperidol высок.

• Психологическим проявлением седативной абстиненции - сниженная память

• Препараты должны быть ионизированы для поглощения пассивной диффузией

• Рецепторы D2 найдены в лимбической системе.

• Эффект первого прохода - термин для процесса экстракции печенью препаратов, назначаемых перорально, прежде, чем они поступают в системное кровообращение

• Липофильные препараты имеют большой объем распределения.

• Отрицательныое воздействия sildenafil - Инфаркт миокарда

• Sildenafil - усилитель оксида азота (Sildenafil высвобождает NO)

• Азиаты в отличие от неазиатских пациентов требуют значительно более низкой дозы лития, нейролептиков, tricyclics, benzodiazepines.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

• Бензодиазепиновая абстиненция - спутанность сознания, сонливость, речь нечленораздельна, горизонтальный нистагм с нормальными зрачками. Дыхание поверхностно, остановка дыхания и большой эпилептический припадок, в анамнезе прием снотворных средств.

• Бензодиазепиновая абстиненция-ассоциируется с судорогами

• Флумазенил – антидот бензодиазепинов. Flumazenil – антидот БДЗ

• Флумазенил в комбинации с ТСА – судороги! – противопоказание.

• Бензодиазепины применяются при генерализованном тревожном расстройстве. Буспирон более слабый для ГТР.

• Лоразепам - лечение выбора при кататонии

• Буспирон не вызывает зависимость. Buspirone действует как агонист SHT1A

• На клиренс Lorazepamа не влияет заболевание печени

• На рецептор GABA-A воздействуют бензодиазепины

• Chlordiazepoxide - первый бензодиазепин использовался для лечения пациентов

• Диазепам чрезвычайно растворим в липидах

• Diazepam более растворим в липидах, чем lorazepam.

• Chlordiazepoxide - производит активные метаболиты

• Циметидин может поднять плазменные концентрации бензодиазепинов, так как подавляет ферменты печени

• Особенностью структуры сна при отмене бензодиазепина - восстановление REM-фазы сна

• 2-3 недели - развивается привыкание к бензодиазепинам

• К алкоголю человек, принимающий бензодиазепины, имеет перекрестную толерантность

• Clonazepam - бензодиазепин длительного действия, может вызвать атаксию.

• Незначительные признаки и симптомы прекращения бензодиазепинов обычно включает – кошмары, за счет увеличения фазы быстрого сна

• Benzodiazepines не вызывают увеличение веса и не уменьшают либидо.

• Alprazolam нельзя использовать с Cisapride, соком грейпфрута, Nefazodone, так как он участвует в торможении печеночного фермента цитохрома P450 (CYP) 3A4

• Клоразепат из BZD не полностью абсорбируется после приема per os

• Flunitrazepam – препарат, который используется преступниками для насилия

БАРБИТУРАТЫ

• Ранний симптомы барбитуратной абстиненции - грубый тремор, нистагм, судороги, беспокойство.

• Methohexital (барбитураты) - обычно используется для ЕСТ. У него есть более низкие кардиальные риски чем другие барбитураты

• Phenobarbitone - выделяется быстрее при высоком pH мочи

• Хроническое отравление барбитуратами вызывает увеличение лобной быстрой активности на электроэнцефалограмме, дизартрию, нистагм, делирий при отмене, оживленные сухожильные рефлексы

SSRI

• Обсессивно-компульсивное нарушение (OCD) - Ингибиторы повторного захвата серотонина - часто первоначальная терапия

• Обсесивно-компульсивное нарушение- дефицит серотонина

• Показания для SSRIs - преждевременная эякуляция, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, trichotillomania

• Вещество, пониженный уровень которого в цереброспинальной жидкости (CSF) у агрессивных подростков, “обидчиков” - 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)

• SSRls может ингибировать систему ↓цитохрома P-450

• Fluoxetine и paroxetine - ингибиторы ↓CYP 2D6 изофермента

• Nefazodone, Paroxetine, Sertraline, Fluvoxamine ингибирует ↓CYP 3A4 изофермент

• Fluoxetine - для лечения депрессии, но помогает избежать ухудшения эрекции

• Серотониновый синдром (MAO+SSRI) – тахикардия, потоотделение, мидриаз, гипертермия, мышечные подергивания и клонус на фоне приема SSRI – ЛВ – бензодиазепины + ципрогептадин

• Сертралин меньше всех ССРАЙ приводит к повышению веса

• Панические судороги - лечение – SSRI + BDZ

• Сертралин - при сенильной деменции, замкнутости, проявляет небольшой интерес к пище, имеет трудности со сном, и, кажется, становится более тяжело дементной.

• Fluoxetine имеет самый длинный период полужизни - 7-9 дней, наименее вероятно вызовет синдром отмены.

• Fluoxetine нуждается в самом долгом периоде очищения (не менее 5 недель) перед переключением пациента к MAOI

• Fluvoxamine - имеет самый короткий период полураспада

• 7 дней - требуется, чтобы достигнуть стабильного плазменного уровня citalopram

• SSRI-ингибиторы - длительное использование приводит к сниженной 5-HT функции.

• Аноргазмия является побочным эффектом SSRI-ингибиторов

• Есть очень мало данных о SSRI-ингибиторах и кормлении грудью

• Paroxetine – наиболее вероятно вызовет синдром отмены и наиболее вероятно, вызовет отсроченную эякуляцию

• У Paroxetine есть значительная антихолинергическая активность в более высоких дозировках.

• Paroxetine имеет доказанное антихолинэогическое действие в высоких дозах

• Fluoxetine - наименее вероятно вызовет синдром отмены

• Угнетение печеночного цитохрома P-450 - является важным в выборе среди различных SSRI-ингибиторов

• Тошнота - самой распространенной побочной реакции на SSRI-ингибиторы

• Половую дисфункцию на фоне paroxetine можно контролировать, переведя пациента на Clomipramine

• SSRIs, особенно fluoxetine, связаны с повышением психомоторной активности, включая акатизию, особенно в первые 2-3 недели использования.

• Наиболее часто встречающиеся ПЭ SSRI - тошнота, бессонница и сексуальные расстройства.

• SSRI ассоциированы с ЖКТ кровотечением у пациентов, принимающих НПВС

SNRI

• Механизм действия atomoxetine (Strattera) - торможение обратного захвата норэпинефрина

ИНГИБИТОР МАО

• Периферическая невропатия - побочный эффект MAO 1

• Модафинил – лечение выбора при нарколепсии

• Фентоламин (альфа адреноблокатор) – антидот при ингиботорах MAOls

• Phenelzine – препарат выбора при атипической депрессии

• Ингибиторы MAO не тормозят MAO-B

• Сопутствующая терапия MAO-ингибиторами противопоказана при назначении venlafaxine.

• Moclobamide - является обратимым MAOI

• Транилципрамин является ингибитором МАО

НПВС

• Форсированный диурез – применяется при интоксикации аспирина и парацетамолом.

НЕЙРОЛЕПТИКИ

• Нейролептики (антипсихотики) могут вызвать приапизм

• Fluphenazine самый безопасный, чтобы использовать для психотических симптомов из-за опухоли головного мозга

• Признаки идеального парентерального антипсихотического препарата: быстрое начало терапевтического эффекта, успокоение без седации, низкий риск экстрапирамидальных ПЭ, гипотонии и низкий риск когнитивного ухудшения.

• Ziprasidone (атипичный нейролептик) может вызвать удлинение интервала QT.

• Все нейролептики вызывают некоторое увеличение веса, некоторые нейролептики вызывают больше увеличения веса чем другие, хотя вес вероятно стабилизируется после 6 месяцев.

• Галоперидол не вызывает ортостатическую гипотензию, так как он мощный антипсихотический препарат с низким антихолинергическим потенциалом.

• 3-3,5 лейкоцитов при приеме клозапина – продолжаем но ОАК чаще, меньше 3 – клозапин отменить.

• Risperidone - атипичный нейролептик имеет высокое сродство к 5-HT2A рецепторам, вызывает гиперпролактинемию в высоких дозах, вызывает увеличение веса, вызывает экстрапирамидные побочные эффекты, вызывает злокачественный нейролептический синдром.

• Оланзапин (атипичный нейролептик) может вызвать повышение сахара крови вплоть до сахарного диабета.

• Физически жестокий в отделении неотложной помощи, пытается ударить медсестру и дерется с охранниками - Привязать кожаными ремнями, в последующем Галоперидол IM 5 мг и lorazepam IM 2 мг

• Дистония острая или ранняя вследствие нейролептиков – ЛВ – benztropine, дифенилгидрамин и promethazine.

• Clozapine из нейролептических лекарств лучше всего, чтобы использовать у пациента с болезнью Паркинсона.

• Поведение, направленное на решение проблем - не является функцией серотонина

• Холестатическая желтуха обычно замечена при приеме chlorpromazine

• Хлорпромазин используется противорвотное средство

• Побочным эффектом типичных антипсихотических лекарств - импотенция, псориаз, обесцвечивание кожи, постуральная гипотония, запор и ксеростомия.

• Особенность злокачественного нейролептического синдрома - высокая смертность, если состояние нелечено.

• Для лечения злокачественного нейролептического синдром (ригидность мышц) приемняются антипаркинсонические препараты.

• Chlorpromazine может вызвать гипотермию

• Thioridazine и другие слабые антипсихотики могут ухудшить течение глаукомы и, следовательно, должны использоваться с осторожностью.

• Особенность лекарственно-вызванной дискинезии tardive - дискинезия хуже при отмене антипсихотиков.

• Olanzapine - может вызвать выраженную седацию.

• Quetiapine имеет очень низкое сродство к мускариновым рецепторам.

• Потенциальный побочный эффект кветиапина – формирование катаракт.

• Clozapine - имеет высокое сродство к рецепторам D4, в отличие от других нейролептиков, обычно не вызывает экстрапирамидных нарушений

• При приеме clozapine Mirtazapine следует применять с осторожностью – риск экстрапирамидальных расстройств из-за обоюдной стимуляции Д4 рецепторов.

• Миртазапин - тетрациклический антидепрессанти-из новых антидепрессантов единственный является потенцированным антагонистом Н1 рецепторов

• Побочные эффекты clozapine - тахикардия и гаиперсаливация.

• Clozapine - имеет самый большой из антипсихотиков потенциал вызывать судороги

• Относительно clozapine и агранулоцитоза - риск агранулоцитоза увеличивается с возрастом.

• Плазменные уровни clozapine должны быть выше 350 нг/мл для адекватного ответа

• Никотин приводит к уменьшению уровня ↓галоперидола

• Больше чем 80 % - рецепторов D2 должен занимать антипсихотический препарат, чтобы вызвать экстрапирамидные побочные эффекты

• После 2 недель - после развития злокачественного нейролептического синдрома может возобновиться антипсихотическая терапия.

• Больше чем 90 % людей с острой дистонией развивают дистонию в течение 3 дней

• Thioridazine - в дозировках сверх 100 мг/день может привести к retinitis pigmentosa

• Адреналин нельзя использовать, чтобы лечить ортостатическую гипотензию, вызванную типичными нейролептиками.

• Perphenazine - наиболее вероятный виновник в его проблемах с эякуляцией

• Ziprasidone - атипичный нейролептик, используемый в лечении шизофрении, который также является также ингибитором обратного возврата норэпинефрина, НЕ ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ ВЕСА.

• Одна из главных причин для отказа от нейролептических препаратов - побочные эффекты. Поэтому, пациентов, которые прекратили принимать предписанные лекарства, нужно спросить, испытывали ли они побочные эффекты.

• Дискинезия Tardive - патологические ненамеренные движения рта, языка, туловища, и конечностей, более типична у женшин, развивается у 20 % - 30 % пациентов, лечившихся нейролептиками, уменьшается в течение произвольного движения и сна, эмоциональная активация увеличивает движения TD.

• Факторы риска для tardive дискинезии – cтарость, обширное повреждение мозга, время нейролептического лечения, эмоциональный психоз.

• Tardive myoclonus - наименее распространен, а

• tardive дискинезия самая распространенная.

• Препарат Flupenthixol не доступен как внутримышечный препарат длительного действия в Соединенных Штатах, но кроме того что он антипсихотик, еще и антидепрессант.

• Aripiprazole - частичный агонист рецепторов допамина в гиподопаминергических областях и антагонист допамина в гипердопаминергических областях, частичное влияние как агонист 5-HTIA рецепторов.

• Нейролептики не имеют ценности в лечении PTSD

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

• Норадренэргический эффект антидепрессантов, лучше всего коррелирующий с началом их клинической эффективности, (наиболее продолжительный )- down regulation of (-рецепторов

• Побочные эффекты блокады холинорецепторов антидепрессантами - (все стоит) ксеростомия, запор, расплывчатое зрение, задержка мочи.

• Синдром прекращения после прекращения антидепрессантов не указывает на зависимость от лекарственного средства.

• Бупроприон - используется при отвыкании от курения.

• Bupropion помогает бросить курить и повысить половое желание.

• Bupropion (SNRI) блокирует обратный захват допамина

• Bupropion не действует на серотонинэргическую систему

• Бупропион — фармацевтический антидепрессант, работающий как ингибитор допамина и норэпинефрина (норадреналина), который действует непосредственно на мозг и другие нервные узлы.(- беспокойство, изомния, различные тревожные реакции, эпилептический припадок)

• Бупропион близок к стимулянтам

• Bupropion - противопоказан для пациентов с судорогами

• Бупропион получил подтверждение от U.S. Food and Drug Administration для превентивной терапии при сезонном аффективном расстройстве

• Амитриптилин - как антихолинергическое действие - развивает острую задержку мочи и размытое зрение после приема антидепрессанта в течение 3 дней

• Катаплексия - специфической тенденцией падать на пол всякий раз, когда человек испытывает сильные эмоции - Desipramine

• Desipramine используемых в лечении ADHD, привел к четырем смертельным случаям среди детей (так как у него самая высокая смертность от кардиотоксичности).

• Замедление сердечной проводимости - самым проблематичным ссс ПЭ к использованию TCA

• Трициклические антидепрессанты потенцируют прессорные эффекты норадреналина

• Трициклические антидепрессанты имеют побочные эффекты: стертое зрение, тахикардия, тремор, бессилие.

• НЧ ПЭ при применении трициклических антидепрессантов – ортостатическая гипотензия

• Сухость во рту (ксеростомия) - является побочным эффектом трициклических антидепрессантов

• Nortryptyline имеет терапевтическое окно

• Nortriptylinе относительно других трициклических антидепрессантов меньше седатирует.

• Desipramine из трициклических антидепрессантов является вторичным амином

• Desipramine из трициклических препаратов меньше всего связан с антихолинергическими эффектами

• Эффект трициклических антидепрессантов - снижение чувствительности бета-адренергических рецепторов

• Для депрессии у стационарных больных с меланхолической депрессией отношение между концентрацией в крови трициклического антидепрессанта и реакцией является самым сильным.

• Амитриптилин - наиболее сильные антихолинергические эффекты

• Амитриптилин - обладает самым эффективным в лечении хронической боли

• Nortryptiline - имеет наименьший эффект на кровяное давление

• Desipramine - вызывает больше всего летальных исходов

• 50-150 нг в мл - самая эффективная терапевтическая плазменная концентрация для nortryptiline

• Использование St. John's wort не рекомендуется сексуально активной 22-летней студентке так как та может принимать КОК.

• Clomipramine близко напоминает SSRI в его механизме действия

NASSA

• Mirtazapine блокирует пресинаптические альфа-2 рецептора и таким образом увеличивает выпуск Норадреналин, тот стимулирует центральные адренорецепторы альфа--l, и выпуск серотонина

• Mirtazapine высоко седатирует

ЛИТИЙ

• При приеме Лития – важно раз в 6 мес определять уровень ТТГ

• 5 - 8 дней – Литий - достигнет состояния с регулярным назначением.

• В лечении биполярного нарушения - литий проявляет свои антиманиакальные эффекты более чем 1 - 3 недели

• Наиболее важная причина контролировать уровень лития в крови - токсическая доза сравнима с терапевтическим уровнем.

• 0.8 к 1.5 meq/L – диапазон является целью для использования лития при острой мании. Отравление литием – тремор.

• Литий не является липофильным и имеет низкую связываемость белками и никаких метаболитов

• С аномалией Эбштейна связано назначение лития в течение беременности

• Acetazolamide, когда назначается с литием, приводит к уменьшению концентрации ↓лития

• Тиазиды, метиндол и фуросемид приводит к увеличению уровня ↑лития.

• Тест при приеме литий - Уровень креатинина

• Литий показан для уменьшения летальности при биполярном нарушении

• Хороший прогностический фактор для реакции на литий при биполярном нарушении - структура эпизода: мания, депрессия, эутимия

• После 4 недель на fluoxetine в 40 мг/день, психиатр решает попробовать аугментацию – добавляется – Литий

• Грубый тремор является указывает на токсичность лития

• Литий может вызвать ПЭ – гиперпаратиреоз, гипотиреоз, эректильная дисфункция, увеличение веса

• Аспирин - является безопасным в комбинации с литием

• Увеличивают литиевые концентрации фуросемид, ограничение соли, индометацин, и ибупрофен,

• Теофиллин уменьшает литиевые концентрации

• Исследования показали что рецидив биполярного нарушения после прекращения лития - 50 % через 6 месяцев

• Побочные эффекты лития в терапевтической дозе – жажда, тремор, полидипсия, эректильная дисфункция

• Литий вместе с MAOI может вызвать серотониновый синдром.

МЕТАМФЕТАМИН

• Метилфенидат - для лечения гиперактивного ребенка

• Предостережение о Риталине врач должен дать матери ребенка -Не давайте лечение после полудня.

• Риталином лечат нарколепсию.

• Пемолин для лечения ADHD, требует контроля ферментов печени – ибо гепатотоксичен

КАРБАМАЗЕПИН

• Carbamazepine - индуктор ↑CYP 2D6 изофермента

• SGOT (Сыворотка Глютаминовой Оксалоацетиновой Трансаминазы) - Тест должен быть сделан каждые 3 месяца в течение второго года лечения с carbamazepine

• Фенитоин уменьшает плазменную концентрацию карбамазепина.

• Эритромицин может увеличить плазменную концентрацию carbamazepine.

• Carbamazepine - индуктор ферментов печени, и его прием вызывает снижение уровня трициклических антидепрессантов, ↓ТСА

• Carbamazepine может произвести атаксию в терапевтических дозах.

• Карбамазепин можно применять с SSRI-ингибиторами

• Carbamazepine - может вызвать атаксию

• Carbamazepine - индуктор фермента CYP 3A4

• Carbamazepine не одобрен FDA для биполярного нарушения.

• Carbamazepine может вызвать SIADH, усиливает собственный метаболизм, снижает уровни valproic кислоты, токсичность точно не обозначена плазменным уровнем

• Carbamazepine противопоказан пациентам в анамнезе с супрессией костного мозга, узкоугольной глаукомой или гиперчувствительностью к ТСА. Его нужно также избегать у пациентов на MAOls.

• Перед назначением карбамазепина - перерыв 2 недели до назначения ингибиторов МАО

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

• Вальпроевая кислота - обладает наивысшим риском для плода при использовании во время беременности, по FDA - категория Х.

• Valproate проявляет свои эффекты, действуя, главным образом, на GABA

• Valproate уменьшает сывороточную концентрацию ↓ фенитоина

• Побочные эффекты Valproate - диспепсия, диарея, потеря волос, седация, тремор, гипераммониемия (вплоть до энцефалопатии), редко желтуха, тромбоцитопения, острый панкреатит и увеличение веса, обычно НЕ вызывает почечную недостаточность

• Вальпроат может быть особенно эффективным для лечения биполярных пациентов с быстрыми циклами и усваивается печенью.

• Cамое частое отрицательное воздействие valproate - потеря волос

• Вальпроат - ЛВ мании, связанной с соматическим заболеванием.

ЛАМОТРИДЖИН

• Lamotrigine не используется для лечения острой мании, используется для лечения биполярного расстройства.

• Доза lamotrigine должна быть ниже чем обычная доза, если lamotrigine используется в комбинации с - Valproic кислотой

• Причина медленного титрования lamotrigine - риск синдрома Стивена-Джонсона

• Побочные эффекты lamotrigine - головная боль, диплопия, синдром Steven Johnson, затуманенное видение

• Ламотриджин не влияет на вес.

• Ламотриджин - Эффективен для лечения биполярного расстройства. Побочные эффекты могут включать сыпь.

• высыпания, связанного с

• Lamotrigine - приблизительно 8 % пациентов развивают доброкачественное макулопапуллезное высыпание.

НЕБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЙ ГАБА АГОНИСТ

• Золпидем – исключительно показан как гипнотик, вызывает обжорство ночью, лунатизм, агрессия

• Залиплон – помогает поддерживать сон

Zopiclone - небензодиазепиновый габа агонист

БЕТАБЛОКАТОР

• Пропранолол – лекарство выбора при акатизии (синдром беспокойных ног).

• Пропранолол - фактически может ухудшить депрессию.

• Пиндолол – аугментивное средство при лечении депрессии (совместно с флуоксетином) и для лечения преждевременной эякуляции.

АЛЬФА2АДРЕНОМИМЕТИК

• Guanfacine используется в лечении ADHD у детей действуя как агонист в пресинаптических alpha~2 рецептора

АНТАГОНИСТЫСЕРОТОНИНА И ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА

• Trazodone эффективен для того, чтобы лечить бессонницу, связанную с депрессией

• Приапизм - побочный эффект trazodone.

• ПЭ нефазодона – сонливость, гипотензия, тошнота, ксеростомия

• Trazodone - действует на альфа-адренергические рецепторы, побочный эффект trazodone – приапизм, ортостатическая гипотензия, сонливость, головные боли

• Trazodone является антидепрессантом 2 поколения

• Болезни печени являются противопоказанием для использования нефазодона

НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ И СПЕЦИФИЧЕСКИЙ СЕРОТОНИНЭРГИЧЕСКИЙ АНТИДЕПРЕССАНТ

• Mirtazepine - блокирует альфа-2 авто рецептора.

ТОПИРАМАТ (АНТИКОНВУЛЬСАНТ)

• Побочный эффект topiramate - потеря веса

• Побочные эффекты topiramate – смятение, психомоторное замедление, потеря веса.

• Топирамат НЕ вызывает увеличение веса

ГАБАПЕНТИН (АНТИКОНВУЛЬСАНТ)

• Резкое прекращение gabapentin может вызвать абстиненцию

ХОЛИНОМИМЕТИК

• ALT должен регулярно проверяться первые 16 недель, когда пациент принимает tacrine

АЛКОГОЛЬ

• Поведенческая толерантность - способность человека выполнить задачи эффективно несмотря на эффекты вещества.

• Фармакокинетическая толерантность - адаптация метаболической системы, чтобы избавить тело от алкоголя быстро, производя больше ферментов.

• Фармакодинамическая толерантность (клеточная толерантность) - адаптация нервной системы так, чтобы она могла функционировать несмотря на высокие концентрации алкоголя в крови.

• Перекрестная толерантность - человек показывает подобную реакцию на другое лекарственное средство того же самого класса.

• Эффект Mallenby – феномен при котором эффекты отравления алкоголя более явны когда уровни алкоголя в крови увеличивается

• Белая горячка - самая частая причина галлюцинаций нового начала в недавно госпитализированном пациенте.

• Высокий уровень преступности - связано с использованием запрещенных препаратов

• Антиобщественное изменение личности - самое распространенное сопутствующим состоянием при аддиктивных нарушениях среди заключенных

• Статистически обнаружено, что мужчины имеют большую продолжительность жизни, в отличии от женщин при - токсикомании

• Алкоголизм ассоциируется с импотенцией

• В моче можно обнаружить алкоголь в течение 7 - 12 часов.

• MCV (mean corpuscular volume, размер эритроцита) показывает типичное расстройство при длительном алкоголизме (макроцитоз)

• При алкоголизме – повышение MCV, триглицеридов, отношение АСТ к АЛТ 2:1, гиперурикемия

• Большой процент выходцев из Азии в ответ на алкоголь проявляют румянец из-за атипичных генов альдегиддегидрогеназы (ALDH2)

• Хорошее лекарственное средствое выбора для спиртовой детоксикации – Chlordiazepoxide. Если нет – то лоразепам.

• 20 - 30 мг/дл содержание алкоголя в крови нетолерантного мужчины появляются симптомы интоксикации

• Психоз Вернике – пьет-пьет-пьет, затем дефицит тиамина, затем энцефалопатия, офтальмоплегия и атаксия, спутанность сознания

• Нет симптомов интоксикации со спиртовым уровнем 150 мг/дл - толерантность

• При злоупотреблении алкоголем предписан disulfiram, он работает путем торможения дегидрогеназы ацетальдегида – нельзя микстуру от кашля

• У больных, леченных дисульфирамом (Antabuse) по поводу злоупотребления алкоголем необходимо контролировать во время лечения - Аминотрансфераза аланина (АЛТ)

• Дисульфирам может вызвать гепатит

• Противопоказание при лечении острой disulfiram (Antabuse) передозировки - сироп ипекакуаны

• Идентичный близнец с хроническим алкоголизмом - является фактором риска для хронического алкоголизма

• Злоупотребление алкоголем или зависимость у женщин является самым распространенным сопутствующим состоянием при лекарственной зависимости

• Тяжелая алкогольная абстиненция связана с гипогликемией

• Депрессивные симптомы присутствуют приблизительно в 40-80 % людей с тяжелой алкогольной зависимостью. Однако, приблизительно после 3 - 4 недель воздержания, только 5-10 % пациентов продолжают иметь депрессивные симптомы, даже без лечения

• С алкогольной абстиненцией связано сниженная допаминергическая функция ↓Д2

• Алкоголь увеличивает активность ионных каналов, связанных с никотинацетилхолиновыми, 5-HT3 серотониновыми, и GABA рецепторами, тогда как ингибирует активность ионных каналов, связанных с глутаматными рецепторами и каналами кальция

• При алкогольном делирии Афазия - распространенна

• Тяжелая алкогольная абстиненция - симптомы достигают максимума спустя 2 - 3 дня после прекращения питья

• Алкогольная абстиненция типично связывается с тонико-клоническими судорогами, грубый тремор, слуховые галлюцинации, параноидальный бред, визуальные галлюцинации, гиперсонливость и бессонница

• Эффект алкоголя на сон -Уменьшенный сон REM

• Отравление метиловым спиртом вызывает метаболический ацидоз

• Синдром Корсакова - (Диэнцефальная амнезия – поражение mammillary тел, средних дорсальных таламических ядер, внутренней мозговой пластинки, и mamillothalamic трактов) - антероградная амнезия, ретроградная амнезия, тяжелые потери памяти, конфабуляции, скудное содержание разговора, сенсорная афазия, апатия и абулия. В дополнение к употреблению алкоголя, продолжительная тяжелая рвота может вызвать синдром Korsakoff.

• Marchiafava-Bignami болезнь – некроз мозолистого тела у хронических алкоголиков.

• Алкоголизм является более распространенным среди врачей, чем в общем населении.

• Алкогольный галлюциноз - некоторые пациенты прогрессируют до развития шизофрении.

• Первичная цель лечения для большинства алкоголиков - полное воздержание

• При алкогольной абстиненции - визуальные галлюцинации, дезориентировка, судороги, тахикардия.

• Особенностью алкогольных затмений антероградная амнезия после интоксикации

• Синдром Wernicke-Korsakoff - дегенерация дорсального ядра мамиллярного тела таламуса

• Пациенты с алкогольным делирием отмены типично имеют спутанное сознание, тогда как пациенты с шизофренией имеют симптомы на фоне ясного сознания

• Эмбриональный алкогольный синдром - Почечные дефекты, кардиальные дефекты, умеренная олигофрения, замедление роста, дисморфия лица.

• 7 дней - нужно избегать приема алкоголя после прекращения disulfiram

• Магниевый дефицит у алкоголиков вызывает - Судороги

• 20 процентов - женщин использует алкоголь во время беременности

• Акампрозат -  антагонист NMDA рецепторов и агонист ГАБА рецепторов, пациенты с тяжелым поражением почек не должны принимать acamprosate

• Акампрозат помогает предотвратить рецидив злоупотребления алкоголем

• Налтрексон уменьшает эффекты алкоголя

АМФЕТАМИНЫ

• Амфетамины – имеют ПЭ – психоз!

• Амфетамины - увеличенный выброс допамина и норэпинефрина в синаптическую щель

• НЧВ ПЭ Экстази – бруксизм – скрежетание зубами.

• Амфетаминовое нарушение - невыраженность беспорядочного мышления или отсутствие такового

• Амфетамины вызывают эйфорические эффекты - увеличивая концентрацию допамина

• Амфетамины могут привести к измененное ощущение боли.

• Амфетамины и кокаин подобны в индукции паранойи и возникновении большой кардиоваскулярной токсичности.

• Интоксикация амфетамином может привести к психозу очень напоминающий острую параноидальную шизофрению с симптомами, в том числе параноидальным бредом и зрительными галлюцинации.

ОПИАТЫ

• Лечение опиатной интоксикации (меперидином) – налоксон

• Налоксон- конкурентный антагонист опиоидных рецепторов, предотвращает эффекты опиоидных анальгетиков, восстанавливает дыхание, уменьшает седативное действие и эйфорию, ослабляет гипотензивный эффект. При в/в введении действие препарата начинается в течение первых 2 мин, при в/м и п/к введении - через 5-15 мин. Продолжительность действия составляет 20-45 мин после в/в введения и 2.5-3 ч - после в/м или п/к введения.

• Naltrexone может использоваться в лечении людей с опиоидной зависимостью, но только после того, как пациент воздержался от опиоидов в течение 7 - 10 дней.

• Психосоциологические факторы является самым важным фактором, определяющим успешною реакцию на лечение с naltrexone (ReVia)

• Клонидин – препарат выбора при синдроме отмены героина.

• Абстиненция после героина – 48 часов.

• Mu рецепторы - ответственным за развитие опиатной зависимости

• При героиновой абстиненции – ринорея, мышечные спазмы, понос.

• Абстиненция от метадона и levo-alpha-acetylmethadol (LAAM) может быть отсрочена на 1 - 3 дня после последней дозы, и пиковые симптомы, возможно, не встречаются до 3-8 дня.

• Метадон используется вместо героина при лечении героиновой зависимости блокирует mu опиоидные рецепторы в мозге.

• Использование метадона приводит к сокращению преступной активности

• Угнетение дыхания - является побочным эффектом метадона

• Хронический персистирующий гепатит - чаще всего находят на вскрытии пациентов, которые умерли после начала лечения метадоном

• Большинство опиатных наркоманов имеют пожизненный диагноз психиатрического нарушения

• Героиновая наркомания - абстиненция редко угрожает жизни.

• LAAM аналог метадона выводится через 48-72 часа.

• LAAM – связано с удлининением интервала QT.

КОКАИН

• Риск кокаиновой интоксикации – самоубийство

• Допамин - вызывает эффекты кокаина

• Кокаин конкурентно блокирует реаптейкинг допамина его переносчиком .

• Кокаин может вызвать развитие ишемического цереброваскулярного нарушения.

• Лучше всего характеризует кокаин - быстро приводит к зависимости

• Курение "крэк-кокаина" - может привести к толерантности

• Симптом отмены кокаина - депрессия

ЛСД

• 12-13 часов - будет интоксикация с ЛСД.

• ЛСД – разнообразие сенсорных ощущений

• Синдром, подобный нейролептическому злокачественному синдрому, может также встречаться с ЛСД

• Исследование злоупотребления ЛСД доказало что серотонин играет роль в развитии шизофрении.

РСР (ФЕНЦИКЛИДИН)

• Лечение выбора при РСР интоксикации (агрессии после вечеринки) - Минимизация сенсорных стимулов

• Фенциклидин антагонист Глицина

• Кетамин имеет механизм действия, подобный фенциклидину PCP и может привести к развитию подобных шизофрении симптомов

• Лечение острой интоксикации РСР - Диазепам (ослабление агитации), при тяжелой агитации галоперидол используется, сок клюквы используется, чтобы окислить мочу и вызвать устранение лекарственного средства, фентоламин является гипотензивным средством, которое может быть необходимо, чтобы иметь дело с тяжелыми гипертензивными кризисами, вызванным PCP.

• Phencyclidine-Фенциклидин (полное название фенил циклогексил пиперидин, сокращённое англ. PCP) — синтетический препарат для внутривенного наркоза. Сейчас как наркотик, характерен вертикальный нистагм

НИКОТИН

• Никотин - вызывает самое большое число летальных случаев

• Варениклин (Chantix), который применяется для прекращения курения – имеет частые побочные эффекты - ненормальные сны.

КОФЕИН

• При кофеиновом пристрастии - абстиненция может длиться до 1 недели.

• Частота экскреции кофеина увеличена при курении.

• Самые общие симптомы отмены кофеина - головная боль и усталость, беспокойство, раздражительность, умеренные депрессивные симптомы, ухудшение психомоторной работы, тошноту, рвоту, боли мышцы.

КАНАБИС

• Меньше чем 1 % от тетраканабиноида от вдыхаемого дыма гашиша проникает через гемоэнцефалический барьер

• После того, как психологические эффекты гашиша и его метаболитов стерлись, он быть обнаружен в моче 42-72 часа

ИНГАЛЯНТЫ

• Использование ингалянта чаще всего коррелирует с нарушением поведения.

• 15 % 8-классников, которые экспериментировали по крайней мере, однажды с летучими препаратами.

ШИЗОФРЕНИЯ

• Шизофрения:1)снижение метаболической активности в префронтальной коре 2) снижение мозговой ассиметрии; 3) снижение размера мозолистого тела; 4) увеличение боковых желудочков

• Распространенность шизофрении примерно 1%; Доля шизофренических пациентов, которые в конечном итоге покончить с собой примерно 30%

• При шизофрении уменьшен префронтальный мозговой кровоток на ПЭТ во время определенных задач (по сравнению со здоровыми контрольными группами).

• Параноидная шизофрения меньше всего переходит в депрессию.

• Поздняя шизофрения связана с преобладанием параноидального синдрома

• 50% больных шизофренией болеют депрессией.

• При шизофрении показателем хорошего прогноза является - Семейная история расстройств настроения

• Длительное лечение шизофрении – флуфеназил, если не отвечает на терапию - оланзапин

• Короткое психотическое расстройство - мать рассказывает что дети зовут ее, они погибли в автомобильной катастрофе, неделю спустя, все ее признаки спонтанно проходят.

• Меньше чем 1 % людей шизофрения начинается в возрасте до 10 лет.

• 65 миллиардов $ - полная прямая и косвенная стоимость шизофрении в американской экономике ежегодно

• 40-50 % - норма конкордантности для шизофрении у однояйцовых близнецов

• Raclopride - используется в связанных ПЭТ рецептором исследованиях шизофрении

• Фрида Фромм-Райхман представляла на обсуждение понятие шизофреногенной матери, описанной как холодная, гиперопекающая, морализирующая, отталкивающая и доминантная

• Пик начала шизофрении в мужчинах - 17-25 лет

• Некоторые исследования генетической связи настоятельно указывают что хромосома 6 вносит свой вклад в развитие шизофрении

• ЯМР у шизофреников - сниженное корковое серое вещество в височной коре, сниженный объем каемчатых структур, увеличенный объем основных ядер ганглий.

• Префронтальная кора в мозге показывает уменьшенный ↓кровоток в время Wisconsin Card Sorting Test у шизофреничных пациентов

• При симптомах острого психоза - разместить пациента под наблюдение.

• Нейромедиаторы, вовлекаемые в патофизиологию шизофрении – глутамат, серотонин, допамин.

• Простая шизофрения - прогрессирующая деградация в течение по крайней мере 1 года, снижение функционирования, постепенное проявление и ухудшение отрицательных симптомов, снижение в отношениях с другими, галлюцинации и заблуждение редки и даже когда возникают, являются мимолетными.

• Вербигерация (Verbigeration) - периодическое бессмысленное повторение одних и тех же слов или фраз. Данное состояние является разновидностью поражающей речь стереотипии.

• Двойная ориентация или двойная бухгалтерия - люди с шизофренией полностью убеждены в реальности их галлюцинаций, но это не влияет на их действия и убеждения.

• Коммуникации растерянности - родитель шизофреничного пациента критикует пациента, говоря, что он не выказывает никакой привязанности к родителям. Тот же самый родитель уклоняется, когда пациент хочет показать привязанность публично. Автор идеи - Gregory Bateson

• Kraepelin описал деменцию praecox как наличие хронического ухудшающегося течения, но он также сообщил, что, 4 % его пациентов выздоравливали полностью

• Kurt Schneider - описал симптомы первого разряда при шизофрении

• 97 % людей с острым началом шизофрении отмечают недостаток проницательности (lack of insight).

• Kurt Goldstein подчеркнул неспособность шизофреников использовать абстрактное мышление

• Два типа шизофрении по Crow:

Тип 1 характеризован острым началом, положительными симптомами и хорошим социальным функционированием в течение периодов ремиссии, хорошо отвечает на лечение нейролептиками.

Тип 2 имеет коварное начало, слабый прогноз и отрицательные симптомы.

• Вогн и Leff описали связь выражения эмоций родственниками и реакция пациента на препараты. Проведение меньше чем 35 часов в неделю с близкими было оптимальным для пациентов, принимающих нейролептические препараты.

• 1% - пожизненная распространенность шизофрении.

• Asyndesis - нехватка связи между двумя последовательными мыслями и является характеристикой шизофрении.

• 50% - от людей с острой шизофренией проявляет депрессивные симптомы

• Параноидальные симптомы являются более частыми у людей средних лет

• Распространенность шизофрении среди сиблингов пациентов с шизофренией - 10 %. Если один родитель - шизофреник, частота у детей - приблизительно 17 %. Если оба родителя имеют шизофрению частота у детей повышается к 46 %.

• Риск шизофрении увеличен у родственников первой степени пациентов с шизоаффективным нарушением.

• Частота фертильности среди шизофреничных пациентов снижена.

• Структурные аномалии у людей с шизофренией преобладают в левом полушарии мозга.

• Наличие психомоторного замедления у шизофреничных пациентов связано с увеличенным кровотоком в хвостатых ядрах.

• Увеличенные боковые желудочки при шизофрении связаны с мужским полом

• Факторы связанные с развитием психоза у людей с частично комплексными судорогами включают - левосторонний очаг приступа

• Структурные изменения в мозге шизофреничных пациентов - сокращение размера гиппокампа, сокращение размера миндалины, отсутствие глиоза, уменьшение в объеме гиппокампа ограничено до белого вещества.

• Распространенность шизофрении у новых иммигрантов в США по отношению к населению в их собственных странах – распространенность увеличена в мигрантах из Норвегии.

• Джекоб Казанин ввел понятие шизоаффективный психоз?

• Все следующие болезни могут симулировать шизофрению - эпилепсия височной доли, острая перемежающаяся порфирия, нейросифилис и системная волчанка.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Катаплексия: временная утрата мышечного тонуса и слабость, возникающие обычно при сильных эмоциях, например - Молодой мужчина часто - объект шуток его друзей, потому что он падает на пол всякий раз, когда он вдоволь посмеялся.

• Периодическая кататония - описана R. Gjessing, имеются периодические рецидивы как ступорозной, так и напряженной кататонии, и каждый эпизод связан с изменением в метаболизме азота у пациента

• Лечение выбора при кататонического ступора – бензодиазепины, если не помогает то ЭСТ. Нейролептики нельзя так как могут вызвать ЗНС.

БРЕД

• Бред встречается намного меньше чем шизофрения

• Бред преследования имеет наилучший прогноз

• При бредовом расстройстве электрошок не помогает, если нет угрожающей жизни депрессии. SSRls доказано уменьшают бредовые убеждения.

• Для диагностики бредового нарушения согласно DSM-IY бред должен присутствовать 1 месяц

• Болезненно повышенная сексуальность - подтип бредового нарушения также известен как de Clerambault синдром - эротомания.

• Pimozide лечение выбора при соматическом бреде.

• Отклонение мышления, или свободная ассоциация, присутствуют приблизительно у 45 % пациентов с шизофренией и самое распространенное нарушение формального мышления в этой группе пациентов

СТРЕСС

• PTSD - EMDR (десенсибилизация с помощью движений глаз) как лечение выбора - пациент сосредотачивается на латеральном движении пальца врача, поддерживая умственное изображение стрессового случая.

• Есть три подтипа PTSD основанных на продолжительности:

• Острый PTSD - < 3 месяцев.

• Хронический PTSD - >чем 3 месяцев.

• Отсроченный PTSD > чем 6 месяцев после травмы.

• Пострадавшие от пытки - группа людей имеет самую высокую распространенность посттравматического стресса

• Наиболее вероятно вызвающее PTSD - насилие

• Самым важным фактором риска для развития посттравматического стресса - природа травмы

• По ДСМ-4 наличие симптомов в течение, по крайней мере, 3 месяцев необходимо для диагностирования хронического PTSD

• Venlafaxin - одобрен FDA для лечения посттравматического стресса

• DSM-IV диагностические критерии для острого стрессового расстройства - большинство тех же критериев, что и для PTSD, но добавляют диссоциативные симптомы (как деперсонализация, дереализация и диссоциативная амнезия).

• Самый важный фактор риска для развития PTSD - природа травмы

• Самая частая коморбидность у женщин с PTSD - депрессия (49 %),

• Самая частая коморбидность у мужчин – с PTSD - токсикомания (52 %).

• Сертралин одобрен FDA для лечения посттравматического стресса

• Посттравматическое стрессовое расстройство отличается от нарушения приспособления - сохраняется и персистирует длительное время после стресса

ГИПНОЗ

• Гипноз – абреакция

• Резистентность - Пациент жаловался на сеансах, что у него нет ничего о чем говорить

• Универсализация - Обобщение, понимание, что пациент не является одним или уникальным в его или её страдании

• Автоматическая мысль - избегает выходить на публику, потому что он верит, что людям он не будет нравиться, т.к. он "неудачник". Лечение выбора при а.м. - Когнитивная терапия

• Относительное противопоказание для использования гипноза - присутствие параноидальных делюзий

ИНФЕКЦИИ В ПСИХИАТРИИ

• Болезнь Лайма – Доксициклин

• Подкорковая деменция наблюдается у больных ВИЧ

• Антиобщественное изменений личности является наиболее связанной с инфекцией ВИЧ

• Делирий - самое общее психоневрологическое осложнение в госпитализированных пациентах со СПИДом

• Характерным для комплекса деменции и СПИДа - трудности подбирать слова

• 25% - людей с хронической болью также имеют психиатрические нарушения первого типа

РАССТРОЙСТВО НАСТРОЕНИЯ

• Наиболее часто встречающееся расстройство настроения – Большая депрессия у американцев

• Большая депрессия встречается до 30 лет чаще, чем в среднем возрасте и пожилом, у женщин чаще чем у мужчин.

• Депрессия ассоциируется с болезнью Паркинсона

• Сезонное аффективное расстройство - Гиперфагия и гиперсомния как симптомы атипической депрессии, чаще зимой, идеальная интенсивность света 10 000 люксов - ЛВ - светотерапия

• Мания ассоциируется с назначением экзогенных стероидов

• Ключевое различие между манией и гипоманией, согласно DSM-IV - расширение социальной и профессиональной дисфункции

• 6 - 12 месяцев - примерно продолжительность нелеченных депрессивных эпизодов у пациентов с биполярным нарушением

• Folie circulaire ввел термин в психиатрию Jean-Pierre Falret

• Folie a deux – разделенное (shared) психотическое расстройство

• Однолетняя распространенность биполярного эмоционального нарушения - l%

• Биполярное нарушение - одинаково и в мужчинах и в женщинах.

• Частота заболеваемости одинакова у мужчин и женщин при биполярное расстройство тип I

• Женщина с биполярным расстройством Iго типа - наиболее вероятно имеет родственника первой степени с mood disorder

• Люди с биполярным нарушением имеют большую генетическую нагрузку чем с униполярным нарушением.

• Биполярное расстройство I одинакова встречается у женщин и мужчин.

• Риск биполярной болезни в родственнике первой степени человека с биполярным нарушением - 7-8 %.

• Частота конкордантности биполярного расстройства у однояйцовых близнецах - 80 %.

• Процент пациентов с cyclothymia, которые в конечном счете разовьют биполярное расстройство – приблизительно равен - 50%

• Биполярное расстройство с быстрыми циклами - Четыре или больше эпизода изменения настроения ежегодно

• Алкоголь, стимулянты и кафени – являются факторами риска для быстрых биполярных циклов

РАССТРОЙСТВО ИМПУЛЬС КОНТРОЛЯ

• Трихитилломания лечится – SSRI, TCA, CBT

• Трихитилломания – Золофт (сертралин)

ЭСТ

• Относительное противопоказание для ЕСТ - Занимающее место повреждение в мозге

• Пациенты с эпилепсией могут лечиться электрошоком.

• Кардиальные осложнения - самая общая причина смерти у больных при ЭСТ

• Меньше чем 10 % - от Американских психиатров используют электрошоковую терапию

• Электроконвульсивная терапия эффективна в лечении большой депрессии

ФОБИИ

• Терапия подверганием (Exposure therapy) – лечение выбора при специфической фобии.

• Самое распространенное тревожное нарушение в Соединенных Штатах - специфичная фобия

• Специфическая фобия имеет два бимодальных пика – в детсве и в 20х годах.

• Статья "Conditioned Emotional Reactions" Джона Б. Уотсона объясняет поведенческую теорию фобий

• Боязнь крови/инъекции/ран показывает сильную семейную тенденцию

• Фобия крови/инъекции/раны отличается от других фобий тем что брадикардия и гипотензия часто следуют за начальной тахикардией.

• Амаксофобия патологический и постоянный страх относительно поездки в автомобиле.

• Cynophobia – боязнь собак.

• Ailurophobia - боязнь кошек.

• Ксенофобия - боязнь незнакомцев.

• Мизофобия - боязнь грязи и микробов

• Фобия животных – лечение выбора - СВТ

• Социальная фобия имеет более высокую встречаемость у мужчин

• Lorazepam – лечение выбора при специфической фобии самолетов (блюет).

• Sigmund Freud постулировали что защитные механизмы необходимые при фобиях - репрессия, смещение, и предотвращение

ТРЕВОГА

• Феохромацитома, гипертиреоз, гиперкортицизм, гиперпаратиреоз – причины тревоги.

• Тревожные расстройства - больше среди людей в более низком социально-экономическом уровне

• Паническое расстройство - SSRI + бензодиазепины

• Генерализованное тревожное расстройство - не менее 6 месяцев

• Сколько тревожных состояний перечисляет DSM-IV-TR - 12:

(1) паническое нарушение с агорафобией,

(2) паническое нарушение без агорафобии,

(3) агорафобия без истории панического нарушения,

(4) определенная фобия,

(5) социальная фобия,

(6) обсессивно-компульсивное нарушение,

(7) PTSD,

(8) острое расстройство на почве стресса,

(9) общее аффективное нарушение,

(10) аффективное нарушение, вызванное общим медицинским состоянием

(11) токсически вызванное аффективное нарушение,

(12) NOS аффективное нарушение.

• Недавняя история развода - единственный социальный фактор, который вносит свой вклад развитие панического нарушения.

• Dhat - в Индии вина, так же как и беспокойство о растраченной энергии, связанной с мастурбацией!

• Процедура для рефрактерного OCD когда уже ничего не помогает - Cingulotomy.

• OCD обнаружения на ЯМР - расстройства в лобных долях, поясе и основных ганглиях, сниженные хвостатые объемы с двух сторон по сравнению с нормальными контрольными группами, длительное среднее время расслабления Tl в лобной коре, значительно больше серого в-ва и меньше белого в-ва, чем нормальные контрольные группы

• Топографические исследования мозга при панических состояниях указывают на нарушения - височная доля

• Отмечено на ЯМР у больных с паническим нарушением - патологическую причастность височной доли, генерализованная мозговая вазоконстрикция, правая атрофия височной коры, ПЭТ обнаруживает нарушение регуляции кровотока при паническом расстройстве

• Пациенты с органическим синдромом беспокойства обычно не имеют в семейном анамнезе истории с аффективными расстройствами

ПСИХОТЕРАПИЯ

• Тест Тематической Апперцепции (TAT) самый полезный в исследовании мотивационных переменных

• Согласно Францу Александру, что является центральным лечебным фактором в аналитической психотерапии - корректирующий эмоциональный опыт

• Психодинамическая психотерапия – лечение выбора при нарцистическом изменении личности

• Терапевтический союз - является существенным для продолжения психотерапии

• Реконструктивная психотерапия бывает : Фрейдистский анализ, Анализ Kleinian, Сокращенная динамическая терапия, Терапия Alderiall

• Межличностная психотерапия очень эффективна для лечения - Депрессии

• Межличностная психотерапия отличается от психодинамической терапии тем, что не использует анализ переноса

• Fritz Perls - популяризировал Гештальт-терапию

• Психодрама включает концепцию вспомогательных эго

• Трансакциональный анализ был основан Moreno.

• Восстановительная психотерапия стремится искоренить - Биоэнергия

• Свободная ассоциация является ключевым понятием - Психодрама

• Рассмотрение - является стадией в теории изменения

• Особенность хронического алкоголизма Клонинджера типа 1 - встречаемость и у мужчин, и у женщин.

• Теория изменения - источник методов усиления мотивации в лечении токсикомании

РАССТРОЙСТВО ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

• Периодическое расстройство движения конечностей – человек об этом не догадывается

• Синдром беспокойных ног – человек двигает ногами осознанно, лечится агонистами рецептора допамина (ropinirole)

• Вторичные причины синдрома беспокойных ног - железодефицит, неврологические поражения беременность , и уремия.

• Синдром кролика (Rabbit syndrome) - очень быстрые жевательные движения

• Синдром Ekbom – синоним синдрома беспокойных ног.

ЗАКОН И ПСИХИАТРИЯ

• Случай Даниеля М’Нагтена – стрелял в премьер-министра Британии Пиля и и был признан невменяемым, затем убил Эдварда Друммона, заместителя Пиля.

• Отличительной особенностью Tarasoff 1 - Предупредить потенциальную жертву потенциально жестокого пациента

• Cамая частая причина множественных претензий в психиатрической практике - Неподходящее лечение, заканчивающееся физической раной

• Mens rea - намерение подать жалобу или обвинение

• Неспособность понимать обвинения - делает человека некомпетентным, чтобы предстать перед судом

• Доктор может законно продолжить лечение, если это в интересах пациента - Для взрослого, который неспособен принять решение относительно лечения

• Большинство правонарушителей с расстройством психики - должны лечиться, а не наказываться.

• Нарушение общественного спокойствия – не связано с преступным поведением

• Кража в магазинах - самым частым правонарушением, совершаемым женщинами

• Половые правонарушения ярко представлены среди людей с умственной отсталостью

• Патологическая ревность - обычно связано с убийством и последующим самоубийством

• История прошлого насилия - самый полезный прогностический показатель будущего насилия

• Патернализм - действия, выполняемые лицом для чьей-либо выгоды без согласия того человека

• Самая частая роль психиатра в суде – роль эксперта-свидетеля.

• Тест "верно-неверно - Model Penal Code - люди не ответственны за преступное поведение, если, во время такого поведения, в результате психической болезни или дефекта, они испытывали невозможность оценить преступность их поведения или вести себя в соответствии с требованиями закона.

• Стационарное лечение умственного здоровья требует родительского согласия для подростка моложе 16

• Наиболее распространенной причиной исков о халатности против психиатров - неправильное лечение

СОН

• Сомнамбулизм встречается в течение 4-й и 3-й фазы сна.

• Нарколепсия связана с HLA DR2.

• Чтобы диагностировать нарколепсию используется - Многократный Тест Времени Засыпания

• Характерной особепнностью REM сна - Потеря мышечного тонуса

• Стадия 2 - физиологическая стадия сна, которая составляет 40 %-50 % полного времени сна.

• При синдроме преждевременной фазы сна - человек чувствует себя сонным очень рано вечером и засыпает рано и пробуждается рано утром.

• При синдроме отсроченной фазы сна - человек не засыпает до поздна и спит допоздна утром или днем.

• При шизофрении время наступления сна увеличивается.

• Седационные антидепрессанты наиболее часто назначается при терапии бессонницы

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

• Фетишизм использовует предметы женского белья, приводит его в состояние дистресса, мужчины не привлекают его сексуально

• Американская Психиатрическая Ассоциация удалила гомосексуализм из списка расстройств психики 1973

• Обеспечение лечения и вмешательства для людей с парафилиями прежде, чем они совершат преступление на почве секса, известно как - Первичная профилактика

• Наименее эффективное при лечении парафилийного поведения - психодинамическая терапия

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

• Соматизацонное расстройство ассоциируется наиболее часто с истерической личностью

• Соматизационной больной жалуется на симптомы, не объяснимые каким-либо медицинским состоянием

• Самый распространенный соматоформный нарушение - конверсионное нарушение

• Конверсионное расстройство ассоциировано с антисоциальным расстройством личности

• Соматизационное расстройство может начаться в раннем возрасте, а конверсионное в позднем

• Самое точное утверждение относительно нарушения боли - родственники первой степени пациентов имеют увеличенную вероятность наличия того же самого нарушения.

• Для диагноза ипохондрия симптомы должны длиться по крайней мере 6 месяцев

• Заболеваемость ипохондрией равна у мужчин и женщин;

• При ипохондрии без лечения – хроническое уменьшение симптомов

• Ипохондрики часто thanatophobic (боятся смерти)

• Синдром Munchausen - психиатрическое нарушение, при котором человек наносит себе рану или вызывает болезнь или симулирует симптомы психической болезни, чтобы добиться медицинского обслуживания или госпитализации

• При Синдроме Munchausen - наиболее вероятный симптом – кровохарканье.

• Поддельное нарушение - признаки и симптомы, удовольствие от пребывания в роли больного, и никакой очевидной личной выгоды, потребность зависимости и тайное бегство от больницы, как только ее обман раскрыт.

• При дисморфофобии самоубийство часто – каждый пятый.

• При дисморфическом нарушении SSRI ослабляют симптомы.

• Бредовое расстройство, соматический тип - твердое убеждение о наличии деформация определенных частей тела, даже когда представлены доказательства обратного. Убеждение - бредовое. При дисморфофобии убеждение не имеет бредовую интенсивность.

• При недифференцированном соматоформном нарушении симптомы должны присутствовать в течение по крайней мере 6 месяцев.

• При нарушении соматизации, симптомы, должны присутствовать много лет

• Критерии соматического нарушения - 4 или больше болевых симптома, 2 желудочно-кишечных симптома, не связанных с болью, 1 половой симптом, 1 псевдоневрологический симптом, возраст начала до 30 лет

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

• При диссоциативной амнезии - женщины поражаются чаще

• Диссоциативная амнезия длится от 1 суток до 5 дней в 75 % случаев.

• Диссоциативная амнезия является более частой 30-40 лет.

• Диссоциативная амнезия бывает 5 типов:

1. непрерывная амнезия,

2. выборочная амнезия,

3. ограниченная амнезия,

4. общая амнезия

5. Систематизируемая амнезия – амнезия определенных категорий памяти

• Среднее количество личностей при диссоциативном нарушении личности - 13;

• Диссоциативное расстройство личности больше у женщин.

• Органическая фуга наиболее часто связана с эпилепсией

• Лечение выбора при диссоциативной фуге – психодинамическая психотерапия

• Распространенность хронического синдрома усталости - 1 в 1 000.

• Фактор вовлеченный в развитие антисоциального расстройства личности - отец – алкоголик

• Пациент с расстройством избегающего типа наиболее вероятно, обратится со стрессом, напряжением для госпитализации

• Расстройства личности, которое было исключено из DSM-IV, так как не соответствовало специфическим критериям, как конкретное определенное расстройство и, как считается, является ситуационно-специфичным - пассивно - агрессивное изменение личности

• Пограничное расстройство личности - Установить границы и рассмотреть антидепрессант.

• Параноидное расстройство личности - Осторожно начинают индивидуальную психотерапию.

• Антисоциальное расстройство личности - Групповая терапия с определенным врачом и пациентами

• Соматизационное расстройство и Конверсионное расстройство - Бессознательное состояние, неумышленная продукция симптомов

• Симулирование болезни - Сознательная, намеренная продукция симптомов со вторичной выгодой (тюрьма, армия, долги)

• Поддельное расстройство - Сознательная, намеренная продукция симптомов с первичной выгодой, например цель человека, показывающего симптомы, состоит в том, чтобы принять роль больного

• Поддельные нарушения – могут встречаться по доверенности.

• Потеря промежутков памяти, включая существенные промежутки в автобиографии – Диссоциативное расстройство личности.

• Шизоид – весь в себе

• Избегающий тип личности -при низкая самооценка

• Редупликативная парамнезия – деперсонализационное расстройство

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

• Синдром Чарльза Боннета - недавно развившася слепота, галлюцинации и сохраненная критика.

• В отраженной галлюцинации стимул одной сенсорной модальности приводит к галлюцинации в другой сенсорной модальности – зеленые человечки при слушании классической музыки

• Пример синестетической галлюцинации - чувство горения собственного мозга.

РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

• В некоторых случаях, пограничное изменение личности может быть очень трудным различить от биполярного нарушения.

• Изменения личности - обостряются с возрастом.

• Характерное для людей с параноидальным нарушением личности – сутяжничество

• С таким изменением личности как замкнутый человек, скорее всего, может быть перепутана социальная фобия.

• Черты нарциссизма являются распространенными у подростков.

• Histrionic (театральная) личность – чувство что нужно быть в центре внимания

РАССТРОЙСТВО РЕЧИ

• Алекситимия - не возможности найти слова описывающие чувства.

РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

• Негативное подкрепление - название процесса, при котором поведение, приводящее к удалению события, вызывающего отвращение, усиливает поведение

Пример негативного подкрепления – чтобы предотвратить удар электрического тока животное должно нажать рычаг.

ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ

• Фтор 18 [8F]-fluorodeoxyglucose (FDG) ПЭТ - метод, который отражает региональную мозговую активность, измеряя нейронную активность, а не кровоток.

• The Wisconsin Card Sorting Test обнаруживает повреждение лобной доли.

• Высокий вольтаж, медленно волновая активность на EEG – частое проявление делирия

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Синдром КОРО – пенис втянется в тело и умрет – устанавливается на ОСИ I

ГЕРИАТРИЯ

Изучение демографии США указывает, что в следующие 40 лет: удвоится число женщин по сравнению с мужчинами в возрастной группе, старше 85

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

• В стадии сна REM новорожденные проводят половину времени.

• С 4 - 8 недель дети начинают избирательно улыбаться маме

• В 2 года дети называют свое имя

• В 3 года могут надеть свои ботинки.

• Крест может быть скопирован в 4 года

• Квадрат может быть скопирован в 5 лет

• Треугольник может быть скопирован в 6 лет.

• С 9 месяцев младенцы начинают искать скрытые объекты

• Стадии когнитивного развития по Пиаже:

-сенсомоторное – до 2-х лет, babling – ребенок делает «ба-ба-ба».

11 месяцев – первое слово и символическое мышление до 2-х лет;

-преоперационная стадия – 2-7 лет – магическое мышление, нет понимания связи между причиной и следствием, нет абстрактного мышления: на вопрос что тяжелее 1 кг железа или 1 кг пуха они уверенно отвечают, что железа. Неизбежность наказания.

-конкретного мышления – 7-11 лет, появление абстрактного мышления, понимают ревенсивность «вода-лёд-вода»;

-стадия формальных операций – 11 и старше – начинают понимать пословицы и символы.

• Согласно Piaget, дети эгоцентричны – в возрасте до 8-10 лет.

• Согласно Пиаджету уважение к взрослым и их правилам управляет молодыми детскими моральными суждениями

• У младенцев появляется первым - Рефлексивное бормотание

• 4 000 слов - словарь дошкольного ребенка

• Развитие морального суждения по Lawrence Kohlberg

Уровень 1, преконвенциональная этика

Стадия 1, ориентация на наказание: человек повинуется правилам, чтобы избежать наказания.

Стадия 2. Ориентация на поощрение: человек соответствует правилам, чтобы быть вознагражденным.

Уровень 2, обычная этика

Стадия 3, ориентация на хороший мальчик / хорошая девочка: ребенок соответствует правилам чтобы избегать неодобрения других.

Стадия 4, ориентация на власти: человек поддерживает законы и социальные роли, чтобы избежать осуждения властей и вины о не выполнении обязанности.

Уровень 3, постконвенциональная этика

Стадия 5, социальная ориентация контракта: действия движения руководствуются принципами общественного благосостояния, чтобы поддержать уважение равных по положению и чувство собственного достоинства.

Стадия 6. ориентация на этические принципы: Действия руководствуются принципами достоинства, равенства, и правосудия. Эти принципы поддержаны, чтобы избежать самоосуждения.

• 25-месячный мальчик играет с мячом, который закатывается под кушетку. Мальчик быстро заползает под кушетку, чтобы вытащить мяч. Согласно теориям Piaget's познавательного развития, интеллектуальный процесс лучше всего описывает поведение этого ребенка - Перманентность объекта

• Единственным самым значительным событием развития в среднем детстве (типично определенный как между возрастами 6 и 12) - Хождение в школу

• Марионетки - считается наиболее подходящим для облегчения игрового компонента при интервью (опросе)

• Расстройство гиперфункции дефицита внимания (ADHD - Attention deficit hyperactivity disorder ) - Мальчик волнуется и ерзает и не может усидеть в классе. Дома он чрезмерно говорит и имеет трудность дождаться своей очереди. Его язык и моторные навыки адекватны его возрасту.

• Невнимательность – остается при ADHD у взрослых на всю жизнь

• Самая классическая отличительная особенность ADHD - Гиперактивность

• Bupropion было бы лучшим лечением второй линии для симптомов ADHD

• Скрининг ADHD – анализ на ТТГ – чтобы исключить другие патологии

• Есть сниженный риск зависимости у подростков, которых лечат от ADHD.

• Детское дезинтегративное расстройство - нормальным развитиеме первых 2 лет жизни. Болезнь проявляется непосредственно как клинически значительной потерей ранее приобретенных навыков перед возрастом 10.

• Энурез - Классическое создание условий с аппаратом звонка-и-прокладки

• Имипрамин лечит энурез. Имипрамин эффективен в лечении ночного энуреза. Его благоприятные воздействия в этом нарушении могут быть связаны с его антихолинергическими свойствами или эффектом на процесс сна.

• Вторичный проявляющийся одним симптомом энурез – когда ребенок вдруг начинает писаться в кровать после как минимум 6 месяцев нормального мочеиспускания

• При терапии Риталином - серьезный побочный эффект о котором детский психиатр должен предупредить родителей мальчика - Тики

• Отборный мутизм – в школе не говорит, маленькая девочка говорит только дома и только в присутствии ее самых близких родственников.

• Реактивное расстройство привязанности – После детдома ребенок начинает играть очень разрушительным и неорганизованным способом. Когда мать пытается мешать ему бросить в нее конструктор, он начинает пинаться и кусаться.

• Психотические симптомы присутствуют в 1/3 случаев Большой депрессии в детском возрасте.

• В течение прошлых 2 месяцев мальчик 10 лет раздражителен, замкнут, и безразличен - Ребенок должен получить антидепрессивное лечение.

• Anaclitic депрессия встречается прежде всего у младенцев (6-30 месяцев), отделенных от их матерей или первичных опекунов.

• Синдром HelIer - потеря предварительно приобретенных навыков - речи, социальные навыки, контроль мочевого пузыря и прямой кишки, игровые и моторные навыки, должен был иметь нормальное развитие в течение по крайней мере первых 2 лет жизни.

• Синдром Rett - потеря предварительно приобретенных ручных навыков в 6-18 месяцев, развиваются стереотипные ручные движения как скручивание рук, нарушения речи. Синдром Rett встречается исключительно у женщин. По мере взросления развивается спастичность, сколиоз, бруксизм, гипервентиляция, одышка и судороги.

• Синдром Аспергера - 3 года – начальная школа обладают нормальным либо высоким интеллектом, но отличаются нестандартными или слаборазвитыми социальными способностями; 

• Синдром Ландау-Kleffner – варитант детской эпилепсии, с потерей речи и поражениями обеих височных долей с изменениями на ЭЭГ.

• 4-5 лет - дети развивают понятие смерти как необратимой.

• Потеря родителя перед 11 годами рассматривают как фактор риска для развития депрессии во взрослой жизни

• Аnticipation - термин, обозначающий , что возраст заболеваемости fragile X синдромом уменьшается в последующих поколениях.

• Kanner - первый описал аутизм

• Winnicott предложил концепцию "среды содержания" в развитии детей

• > 90 % от внутричерепных повреждений, найденных у детей на первом году жизни происходят из-за физического насилия

• Fluoxetine - единственный SSRI, разрешенным FDA для лечения депрессии у детей

• OCD - у больных с детским аутоиммунным нейропсихиатрическим нарушением, связанным со стрептококковой инфекцией

• 40 % детей, диагностированных с нарушением поведения, развивается антиобщественное изменение личности

• Синдром Hallervorden-Spatz -начало приходится обычно на детство или ранний пубертатный период передается аутосомно-рецессивным способом, КТ показывает увеличенную плотность в globus pallidus, указывая на депонирование железа.

• Критерий для диагноза умственная отсталость - начало до 18 лет

• Легкая задержка умственного развития - умственный возраст 9-летнего

• Легкая задержка умственного развития имеют показатель интеллекта 55 – 70

• 33 % людей с серьезным умственным отставанием имеют судороги

• Синдром Дауна - единственная самая частая причина задержки умственного развития

• X синдром хрупкости костей - наиболее распространенная причина наследственной задержки умственного развития.

• Характерная особенность синдрома Lesch-Nyhan – Членовредительство

• При синдроме Lesch-Nyhan интеллект снижен.

• Для детей с задержкой умственного развития больше риск подвергнуться насилию, так как не понимают реальности.

• Интервьюирование пациентов с задержкой умственного развития - использование ручки и бумаги полезно.

• Самая распространенная причина психиатрической консультации для пациентов с задержкой умственного развития - Агрессия

ТУРЕТТА СИНДРОМ

• Есть определенный генетический компонент Tourette's, у 10 % пациентов Tourette's нет родственников.

• ЛВ б-ни Туретта вообще – галоперидол и фимозин.

• При мягком течении болезни Туретта - лоразепам

• Блокаторы канала кальция были полезны при нарушении Tourette's

• Pemoline (амфетамин для лечения ADHD) нельзя при болезни Туретта – вызвает тики

• Wellbutrin (Бупропион) не должен использоваться, чтобы лечить синдром Tourette

• При синдроме Tourette's – коморбидность с OCD и ADHD

ТЕРАПИЯ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ИНФЕКЦИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

• Walking pneumonia- вызывается атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии, лигионеллы), общее состояние страдает мало (больные переносят пневмонию на ногах) Лечение-макролиды

• Правильное сопоставление клинического сценария с возбудителем негоспитальной пневмонии - структурная болезнь легкого: Pseudomonas aeruginosa, золотистый S.

• Стрептококковый менингит – лихорадка, фарингеальный экссудат, шейная лимфаденопатия, позитивный быстрый тест на стрептококковый антиген

• Кашель не является симптомом менингита.

• Самая общая причина хронического кашля- это постназальное стечение

• Фермерское легкое - актиномицеты

• Болезнь силос наполнителя (Silo filler's disease) является болезнью легких, вызванная вдыханием диоксида азота.

• НЧВ патоген у послеоперированных больных в первые 2 недели – Pseudomonas aureginosa

• После трансплантации острый пневмонит – причина – Респираторно-синцитиальный вирус

• Лептоспироз – вызвается крысами – лечится пенициллином

• Самая частая причина визита в поликлиники в США - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция верхних дыхательных путей

• Парадоксальное абдоминальное движение - у пациента будет развиваться хроническая респираторная дисфункция с постполиомиелитным синдромом.

• Анаэробная инфекция (Peptostreptococcus) - самый вероятный возбудитель абсцесса у алкоголика

• Анаэробная инфекция плевральной полости дарит подострый курс лихорадок, потерь веса, анемии, и лейкоцитоза.

• Лечение бомжа и алкаша с абсцессом - Ампицилин-сульбактам 3гр в/в каждые 6 часов

• Наименее вероятная причина бронхоэктазов - инфекция микоплазмы.

• Микоплазма (пневмония) обычно встречается во вспышках в закрытых сообществах

• Коклюш - тяжелые эпизоды кашля, которые связаны с посткашлевой рвотой в прошлом, кашель, который пробуждает ночью и, таким образом приводит к сильной усталости. Пусковым механизмом к появлению кашля является холодная еда, особенно мороженое. IgG коклюша бордетеллы и уровни IgA наиболее вероятно, установит диагноз правильно

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ

• Самый надежный способ диагностики пневмококковой пневмонии - грамположительные диплококки, большое количество нейтрофилов и немного эпителиальных клеток в мокроте.

• Внебольничная пневмония(CAP community-aquired pneumony( - S. pneumoniae связанна с положительной культурой мокроты для организма в больше чем 50 % случаев

• Необходимое для диагностики внегоспитальной пневмонии - инфильтрат на рентгенограмме груди

• От 5% до 15% госпитализированных с внегоспитальной пневмонии будут иметь положительный культуры крови

• Pseudomonas aeruginosa из инфекционных агентов более часто вызывают внутригоспитальную пневмонию чем амбулаторную

• Основная локализация аспирационной пневмонии – нижние доли

• Аспирационная пневмония – лечение клиндамицин

• Профилактика аспирационной пневмонии - Возвышение головы кровати до 30

• Лечение пневмонии после аспирационной пневмонии у лежачих больных - vancomycin и ceftazidime

• Лечение MRSA (метициллин-резистентный стафилококк ауреус) - ванкомицин

• Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза - повышенный уровень серологического IgE, астма, положительные серологические преципитины для Аспергиллюса, положительные кожные пробы аллергии к антигенам Aspergillus, центральное расширение бронхов

• Стрептококк pneumoniae - обычно вызывает постгрипповую бактериальную пневмонию

• Если CURB-65 0-1 баллы – 1 пероральный макролид либо доксициклин, 2-3 б – цефалоспорины + макролиды

• Может быть повышен при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii - Лактатдегидрогеназа (LDH)

• Pneumocystis carinii - ЛВ - триметоприм/сульфаметоксазол (TMP-SMX): 20/100 мг/кг/сут в 4 приема, внутрь или в/в, в течение 21 дня. Альтернативный препарат - пентамидин (4 мг/кг в/в 1 раз в день в течение 21 дня) или primaquine/clindamycin

• Moraxella catarrаlis - почкообразные грамотрицательные диплококки вызывают долевую пневмонию у стариков.

• Связано с инфекцией Микоплазмой pneunoniae - эритема multiforme, феномен Рейно, гемолитическая анемия, буллезный мирингит (воспаление барабанной перепонки)

• Лечение выбора микоплазмы pneumoniae - Erythromycin

• Лечение выбора при Chlamydia psittaci - Доксициклин

• Лечение выбора Legionella pneumophila - макролиды - Erylhromycin, azithromycin

• Диагностика пневмонии, вызванной легионеллой- Urine antigen testing

• Лечение выбора Pseudomonas aeruginosa – Piperacillin

• Гистоплазмоз – внезапное начало с ознобами, потами, головными болями, миалгиями, и непродуктивного кашля, после ремонта в старом доме, тахипное, снижение _SaO2, прибыл из Цинциннати, рентгенограмма груди - двусторонний пневмонит и средостенная лимфаденопатия, лечится Амфотерицин

• Из штата Теннисси – бластомицеты эндемичны и диагноз - окраска мокроты KOH

• Кандила альбиканс никогда не вызывает пневмонию.

• У 60% больных старческого возраста при пневмонии развивается нарушение психического статуса.

ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

• Эозинофильная пневмония вызывается – nitrofurantoin, сульфониламиды, нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs), изониазид.

ДИАГНОСТИКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

• Метод измерения легочных объемов для пациента с выраженной буллезной эмфиземой - плетизмография тела

• При pH мокроты меньше 7.20– торакостомия с трубкой.

• Вызвает диффузное сокращение вместимости (DLco) - хронический PTE, первичная легочная артериальная гипертензия, склеродермия, Bleomycin.

• Рентгенографические расстройства груди могут быть вызваны ревматоидным артритом - плевральный выпот, гиперрасширение, многочисленные узелки, инфильтраты ретикулонодулярные.

• Наличие эгофонии может быть использовано для дифференциальной диагностики легочного фиброза и альвеолярных заполнений.

• При функциональной остаточной ёмкости давление снаружи грудной клетки равно внутренней эластической отдаче лёгких

ГИСТИОЦИТОЗ

Лечение - спонтанное разрешение (поэтому бросить курить) либо стероиды.

ТУБЕРКУЛЕЗ

• Туберкулезный менингит более часто распространен среди ВИЧ-инфицированных, чем среди тех у кого нет ВИЧ-инфекции

• Наименее чувствителен из тестов при ­диагнозе туберкулезного плеврального выпота - микобактериальная культура плевральной жидкости

• Пациенты с ВИЧ инфекцией должны получить профилактическую терапию для туберкулеза, предпочтительно с изониазидом в течение по крайней мере 12 месяцев

• Побочный эффект терапии изониазида - периферическая невропатия

• Инфекция mycobacteria tuberculosae - следующего наиболее частая причина диффузных бронхоэктазов

ГЕНЕТИКА

• Синдром Kartagener's - комбинация синусита, бесплодия, расширения бронхов, и инвертированной позиции (СИТУС ИНВЕРСУС)

• Синдром HERMANSKY- Pudlak  - альбинизм, кровотечения, накопление в тканях легких и почек цероид-белка.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Острая сердечная недостаточность - Сердечный выброс ↓, Периферическое Сопротивление ↑, ЦВД↑

• Первичная диагностика постоянного кровохарканья - рентгенограмма груди

• Немедленное лечение кровохарканья - эмболизация бронхиальной артерии

• При стабильной гемодинамики и признаках пневмоторакса – рекомендуется аспирация.

• Если у пациента будут возникать рецидивирующие пневмотораксы, торакоскопия с плевральной абразией в 100% случаях будет успешна для профилактики рецидива

• Физиологический ­ответ на гипоксию – эритроцитоз, гипервентиляция, учащенное сердцебиение, молочно-кислый ацидоз, системное артериальное расширение сосудов.

• Высотная болезнь - самый частый симптом - головная боль

• Плевральный выпот - слабая экскурсия, сниженное голосовое дрожание и тупость при перкуссии, трахея отклонена в противоположную сторону

• Показания для размещения плевральной дренажной трубки и дренажа паралегочного плеврального выпота - pH <7.10, окраска положительная плевральной жидкости по Грамму, лактатдегидрогеназа (LDH) уровень> 1000 единиц/мл, отношение глюкозы <0.5

• Пневмоторакс - гиперрезонансная перкуссия пораженной стороны.

• Ателектаз - трахея будет смещена в сторону поражения.

• При отравлении СО – определить уровень карбоксигемоглобина затем кислородотерапия

• Отравлении угарным газом использование гипербарического кислорода - рекомендуется HbСО выше 20-25 %.

• Синдром жировой эмболии - диффузные альвеолярные инфильтраты на рентгенограмме груди, петехии по верхней половине тела, сетчаточные кровеносные сосуды с капельками жира, спутанное сознание

• При сепсисе – есть поражение надпочечников, поэтому снижается давление и нужно давать глюкокортикоиды, если не помогает тогда уже давать вазопрессоры.

• Встречаемость и летальность от септического шока повышается каждые 20 лет.

• При ИВЛ обеспечивается поддержка вдоха, а выдох сам по себе пассивен.

• При желудочковой тахикардии - внутривенный пропранолол

• Альвеолярно-артериальный (а-a) градиент кислорода - полезен в различении является ли хроническая гиповентиляция следствием патологии центральной нервной системы или легочных дыхательных путей, или легочной паренхимы

• Если у пациента есть изменения при вентиляционно-перфузионном сканировании в 90% случаев есть вероятность что у пациента есть легочной эмболизм

• Передозировка ацетоаминофена не противопоказание для использования succinylcholine как паралитическое для эндотрахеальной интубации

• Первая линия при лечении анафилаксии - норадреналин и жидкости, если не помогает дают дофамин и другие вазопрессоры. Антигистаминовые прпараты - вторая линия если норадреналин рефрактерен. ГКС применяются только для профилактии рецидива анафилактического приступа

• Нет никаких точных критериев для диагностики пневмонии у вентилированного пациента

• После операции с удалением лимфопротоков, если образуется хилоторакс, то лечение – установление дренажной трубки с октреотидом (соматостатин, снижает образование триглицеридов).

• При симптомах синюшности кожи вокруг носа, ушей, на кончиках пальцев, появившуюся несколько недель назад - Определение уровня общего гемоглобина является важным критерием для определения будет ли проявляться цианоз.

• Карпопедальные спазмы и парастезии вокруг рта - гипервентиляция

• Лечение выбора респираторного дистресс-синдрома у взрослого (РДСВ) – положительное давление на выдохе

НАРУШЕНИЯ СНА

• Следствие нелеченного ночного обструктивного апноэ - личностные нарушения, прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, большой риск системной гипертензии, большой риск автоаварий.

• Полисомнографии = Электрокардиография +Электромиография +Электроокулография+Пульс-оксиметрия

• Эпизоды артериальной десатурации около 30 событий в час - с признаками обструктивного апноэ лечение выбора - Носовое непрерывное положительное давление дыхательных путей

• Ночные симптомы обтурационной асфиксией сна включают храп, сомнабулизм, гастроэзофагеальный рефлюкс, энурез

• Пиквикский синдром — хроническая прогрессирующая дыхательная недостаточность (при отсутствии первичной патологии в легких) и постепенное развитие легочного сердца в сочетании с ожирением, сонливостью, лечение кислородом только с аналептиками.

• Тетрада нарколепсии – Катаплексия + Гипнагогические галлюцинации +Бессонница + дневная сонливость

• Самый специфичный для диагноза нарколепсии - Катаплексия

• Самым частым нарушением сна среди всего населения - бессонница

• Причина головной боли после пробуждения при хронических нарушениях гиповентиляции - Мозговая вазодилятация

• На стадия 3/4 (Медленный сон) происходят парасомнии сомнабулизм и ночные ужасы

• Cуществует ассоциативная связь между ночным обструктивным апное и сахарным диабетом (инсулинорезистентным) вне связи с ожирением. Поэтому пациента с НОА надо обследовать на СД

АЛЛЕРГИЯ

• Сезонный аллергический ринит - носовые кортикостероиды

• Иммунный ответ при гиперчувствительном пневмоните - Гиперчувствительность замедленного типа

• Сыворотка, преципитирующая антитела – диагностика гиперчуствительного пневмонита.

• КУРЕНИЕ

• Связано с курением - десквамозный интерстициальный пневмонит, респираторный бронхиолит – интерстициальное легочное заболевание, идиопатический легочный фиброз, легочный Langerhans клеточный гистиоцитоз.

• Бронхиолит obliterans организационная пневмонии не связана с курением

• Прекращение курения может уменьшить деградацию легочной ткани у 40% пациентов

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНОЙ ФИБРОЗ

• Идиопатический легочной фиброз – НЧ интерстициальное заболевание легких. Д- ка – золотой стандарт – HRCT, а потом уже Хирургическая биопсия легкого

• При устойчивой одышке при физических нагрузках – кроме измерения ее потребности в кислороде и необходимых вакцинаций – трансплантация легкого.

• Идиопатический легочный фиброз - характерные симптомы - утолщение концевых фаланг пальцев, легочные потрескиваниями, рестриктивная болезнь легкого на тесте легочной функции

ЛИМФОАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ

• Лимфангиолейомиоматоз – женщина, хилезные плевральные выпоты и рестриктивная болезнь легкого на тесте легочной функции

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕГКОГО

• Эозинофильная гранулема легкого - курильщик, с рестриктивной болезнью легкого на тесте легочной функции, литическом поражении ребра, и недавняя история пневмоторакса

• Гиперэозинофильный синдром – в анамнезе несколько месяцев кашля, повышенная температура, потеря веса, в периферической крови гиперэозинофилия. CXR - периферически разбросанные инфильтраты в виде реверсивных легочных отеков.

• Синдром Чарг-Штрауса – свистящие хрипы, васкулит, эозинофилия.

СКВ

• Легочные проявления системной красной волчанки – плеврит, легочное кровотечение, диафрагмальная дисфункция с потерей легочных объемов, легочное сосудистое заболевание.

• Прогрессирующий легочный фиброз – не легочные проявления системной красной волчанки

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

• При бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем - промывная жидкость подобна молоку. Цитопатология показывает аморфные образования, чередующиеся с периодическими Шифф-позитивными макрофагами. Лечение - промывание солевым раствором всего легкого

САРКОИДОЗ

• Вызывает увеличение внутригрудных лимфоузлов – вызывая кашель и часто есть несоответствие клинической картины изображению на рентгене.

• Саркоидоз - паралич черепного нерва, стенокардия, эритема nodosum, увеит

• Лечение кортикостероидами имеет первостепенное значение

• Саркоидоз не связан с курением

• При саркоидозе узловые поражения эритемы nodosum не вызваны гранулемами; поэтому, биопсия кожи будет иметь очень низкую эффективность.

МД ЛЕКАРСТВ

• Добутамин - влияет на _β1 и, в меньшей степени, _{β2-adrenergic} рецепторы, чтобы увеличить кардиальную сократимость, частоту сердечных сокращений, и вазодилятацию.

• Допамин низкой дозы (2-4 µg/kg в минуту) - влияет на _β1 и, в меньшей степени, _{β2-adrenergic} рецепторы, чтобы увеличить кардиальную сократимость, частоту сердечных сокращений, и вазодилятацию.

• Норэпинефрин - влияет на α и β1-adrenergic рецепторах, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений, кардиальную сократимость, и вазоконстрикцию

• Фенилэфрин - влияет исключительно на α - адренергических рецепторах, чтобы вызвать вазоконстрикцию

ПЭ ЛЕКАРСТВ

• ПЭ ингибиторов АПФ – кашель, нужно заменить на антагонисты рецепторов ангитензина (сартаны)

• Проявление метотрексат легочной токсичности - некардиогенный легочный отек, легочный фиброз, плевральный выпот, пневмонит аллергии.

• Нитрофурантоин вызывает эозинофильные инфильтраты в легких, поэтому нужно прекратить его прием.

• Nitrofurantoin может вызвать острый аллергический пневмонит с прогрессированием до хронического альвеолита с легочным фиброзом. Симптомы - лихорадка, холода, кашель, и бронхоспазм, пациент может испытать артралгии, миалгии, и erythematous высыпание. Рентгенография грудной клетки - внутритканевые или альвеолярные инфильтраты. ОАК - лейкоцитоз с высоким процентом от эозинофилов. Лечение должно прекратиться nitrofurantoin, и начаться с кортикостероидами.

СТАТИСТИКА

• Самая частая причина смертности пациентов со сроком жизни более 1 года после трансплантации легкого - хроническое отторжение

• На первом году после трансплантации легкого самая частая причина летальности – Инфекция (обычные бактериальные инфекции)

• Главным препятствием для долгосрочной выживаемости при трансплантации лёгкого является - синдром облитерирующего бронхиолита

• Самое частое среди пациентов, переносящих трансплантацию легкого - ХОБЛ (COPD)

ЭМБОЛИЯ

• Одышка - самый частый симптом легочной эмболии (PE)

• Жировая эмболия - неврологические симптомы и петехиальные высыпания в период репарации перелома

• Жировая эмболия - диффузные альвеолярные инфильтраты на рентгенограмме груди, петехии по верхней половине тела, сетчаточные кровеносные сосуды, показывают капельки жира, запутанное сознание

• Наиболее ожидаемо предрасполагающий фактор тяжелой легочной эмболии при приеме оральных противозачаточных пилюль - Абнормальный фактор V

• Варфарин рекомендуется для профилактики тромбоза, с предполагаемой заменой бедренного сустава

• Только при гемодинамической нестабильности у больного с ТЭЛА назначается тромболитики.

• Перелом бедра после падения у пожилой женщины наиболее подходящий режим профилактики венозной тромбоэмболии - гепарин низкомолекулярный подкожно

• У беременных на поздних сроках при симптомах ТЭЛА необходимо делать КТ лёгочную ангиограмму.

• Лечебный уровень INR для лечения глубокого венозного тромбоза или легочного эмболизма – 2.0-3.0

• Тахипноэ при ТЭЛА встречается в 90% случаев

• Двухсторонние хрипы могут помочь исключить легочную эмболию.

ЭКССУДАТ-ТРАНССУДАТ

• Экссудат: отношение белка выпота к белку сыворотки больше 0,5; ЛДГ больше 200; отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки больше 0,6

• Экссудат: Отношение концентрации общего белка в плевральной жидкости к сыворотке больше 0,5, абсолютное ЛДГ больше чем 2 / 3 верхней границе нормы в сыворотке или отношение ЛДГ концентрация в плевральной жидкости в сыворотке превышает 0,6.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

• Признак доброкачественного течения астмы - Парадоксальный пульс 8-10 мм.рт.ст.

• Признак тяжелого (зловещего) течения астмы – Молчащая грудь.

• У ­человека с астмой наиболее вероятно должно быть: неспецифическая гиперраздражительность воздухоносных путей

• Характерно для астмы, но не ХОЗЛ - Обструкция дыхательных путей обратима

• Умеренная постоянная астма (симптомы более двух раз в неделю, больше чем две ночи в месяц) - кортикостероиды низкой дозы.

• Интерлейкин 5 - мощный хемоаттрактант эозинофила, который наиболее вероятно вовлечен в патогенез астмы

• Повышенная реактивность дыхательных путей к метахолину помогает определить астму

• На вдохе плевральное давление становится более отрицательным.

• Экстренная помощь при остром приступе астмы – альбутерол.

• При астме не происходит инфильтрация альвеолярных пространств нейтрофилами

• Омализумаб – блокирующие моноклональные антитела который связывается и нейтрализуют циркулирующие иммуноглобулины Е для подавления иммуноглобулин Е-опосредованных реакциях.

• Для назначения Омализумаба необходимо наличие чувствительности к многолетнему (перениальному) аэроаллергену.

ХОЗЛ

• Единственное лечение для продления жизни при ХОЗЛ – О₂

• При ХОБЛ используют кислородотерапию если давление кислорода менее 55 мм.рт.ст.

• Прекращение курения - может поменять курс COPD.

• Ipratropium ингаляция - начальная терапия для симптоматического пациента с COPD, последующим после злоупотребления табака.

• Общее для обоих типов COPD – эмфизематозного и бронхиального - одышка

• Метод лечения, наиболее вероятно, продлит жизнь пациенту с COPD - Кислород

• Наилучшее лечение позволит снизить смертность у пациентов с тяжёлой ХОЗЛ - использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением.

• Элемент истории пациента важный для определения этиологии непроизводительного кашля, который присутствовал в течение 3 месяцев - пробуждение с горьким вкусом во рту.

EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP

• 0 - бессимптомное (Полностью активность, деятельность без ограничения)

• 1 - симптоматическое, но полностью амбулаторность (ограничение в физически напряженной деятельности, но амбулаторно в состоянии выполнять легкую работу или сидячую. Например, легкую работу по дому, работа в офисе).

• 2 - симптоматическое, <50% в постели в течение дня (Амбулаторность и способность на все самообслуживание, но не в состоянии выполнять любую трудовую деятельность до и более чем 50% времени бодрствования)

• 3 - симптоматическое, > 50% в постели, но не прикованность к постели (способный лишь ограниченное самообслуживание, прикованность к постели или кресле 50% или более часов бодрствования)

• 4 – Прикованность к постели (полностью отключен не может нести на любой самопомощи, прикован к постели или кресле.).

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

• Диагностика первичной легочной гипертензии- постановка катетера Сван-Ганза в правые отделы сердца. В последующем назначается анализ на наркотики с сосудорасширяющим действием.

• В США часто первичная легочная гипертензия связана с приемом препаратов, снижающих аппетит)

МУКОВИСЦИДОЗ

• НЧ причина летальности при муковисцидозе – дыхательная недостаточность.

• Комбинация симптомов определённо говорит о кистозном фиброзе - Панкреатическая недостаточность: Высокая концентрация электролитов и потливость

• Показанием для направления к врачу специалисту для трансплантации легкого при муковисцидозе - _FEV1 <предсказанных 30 %

• Pseudomonas aeruginosa - самая частая инфекция у больных с муковисцидозом

• При высеивании pseudomonas aureginosa при муковисцидозе - лечение выбора - ингаляция аминогликозидом (тобрамицином)

• Burkholderia cepacia - ассоциирована с резким снижением легочной функции и плохим клиническим прогнозом у пациента с муковисцидозом

• Ген, задействованный при муковисцидозе, находится на хромосоме 7

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ

• Силикоз - рентгенограмма груди показывает маленькие узелки, которые преобладают в верхних долях.

• Асбестоз – приводит к легочному фиброзу, плевральным бляшкам, мезотелиоме, бронхогенному раку.

• Асбест не связан с профессиональной астмой

• Маляр – отравление изоцианатами в красках - гиперреактивный синдром дыхательных путей, наиболее диагностический тест - Метахолин тест

БИОХИМИЯ

• Ингибиторы протеиназы в паренхиме легкого - сtj-антипротеазный ингибитор ((Xj-антитрипсин), секреторный leukoprotease ингибитор (SLPI), A2-макроглобулин, Cystatin C

РЕВМАТОЛОГИЯ

• Легочные проявления, связанные с ревматоидным артритом - внутритканевая болезнь легкого, плевральный выпот, бронхиолит obliterans с организацией пневмонии (BOOP), дисфункция перстнечерпаловидная с обструкцией дыхательных путей

• При ревматоидном артрите возникает BOOP – лечение преднизолоном.

• Злоупотребление табака связано с другими легочными болезнями, но не поднимает риск легочного фиброза, вторичного к ревматоидному артриту.

• Ревматоидный артрит единственный из коллаген-сосудистых болезней может вызвать плевральные выпоты.

• Легочные проявления СКВ - диафрагмальная дисфункция с потерей легочных объёмов, плеврит, лёгочное кровотечение (ГЕМОРРАЖ), лёгочное сосудистое заболевание.

• Легочные проявления гранулематоза Вегенера - Полостные лёгочные узлы

• Гранулематоз Вегенера НЕ ВЫЗЫВАЕТ утолщения концевых фаланг пальцев

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Причины утолщения концевых фаланг пальцев: идиопатический легочный фиброз, расширение бронхов, болезнь Крона, бронхогенный рак

• Вызывает диффузное сокращение вместимости (DLco) без другого легочного расстройства функций - хронический PTE, первичная легочная артериальная гипертензия, склеродермия, назначение Bleomycin.

ГАЙМОРИТ

• Если острый синусит длится меньше 7 дней – то это вирусный синусит и лечение – флутиказон в нос.

• Не существует специфичных показателей в дифференциации бактериального от вирусного острого синусита

БРОНХОЭКТАЗЫ

• Наиболее вероятная причина бронхоэктазов только конкретной доли легкого - эндобронхиальная карциноидная опухоль

СПИРОГРАММА

• Миастения gravis - Уменьшенный TLC, увеличенный RV, нормальное отношение _FEV1/FVC, уменьшил MIP

• Идиопатический легочный фиброз - Уменьшенный TLC, уменьшенный VC, уменьшенный остаточный объем (RV), увеличил отношение _FEV1/FVC, нормальное максимальное дыхательное давление (MIP)

• Семейная легочная артериальная гипертензия - Нормальный TLC, нормальный RV, нормальное отношение _FEV1/FVC, нормальный MIP

• ХОЗЛ - Увеличенная общая емкость легких (TLC), уменьшенная жизненная емкость (VC), уменьшенное отношение _FEV1/FVC

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ГИПОФИЗ

• Наиболее частый симптом гипосекреции передней доли гипофиза – аменорея

• Частота встречаемости микроаденом гипофиза на вскрытиях в общей популяции - 25%

• При аденомах гипофиза и нормальных гормонах - успокоить и повторить исследование головы через год

• Все гормоны передней доли гипофиза выбрасываются пульсами

• Диабет несахарный подтверждается путем измерения 24-часовой объема мочи, которая составляет более 50 мг / кг в день (3500 мл в 70-кг мужчине), и моча осмолярности более 300 мосмоль / L.

• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона - гипонатриемия, а иногда и перегрузка жидкостью

• Диабет несахарный - гипернатриемия, как развивается обезвоживание). Анализ мочи показывает, разбавленной мочи с низким удельным весом. Осмолярность мочи и уровень электролита, как правило, низкая.

• SIADH- гипонатремия, гипоосмолярность плазмы, концентрированная моча (>300). Лечение ограничение жидкости->дуретики-> 3% натрий хлор

• Несахарный диабет-низкая осмолярность мочи(<300), проба сухоедением-осмолярность мочи не изменяется, вес снижается на 5%. Лечение-мозг-десмопрессин; почки-диуретики

• Синдром пустого турецкого седла - расширение турецкого седла из-за давления ликвора на гипофиз, наиболее распространен у жирных, гипертоничных женщин, хронические головные боли

• Синдром пустого турецкого седла - лечения не требуется.

• Синдро́м «пусто́го туре́цкого седла́ - состояние, обусловленное недостаточностью диафрагмы турецкого седла в результате которой мягкая мозговая оболочка и субарахноидальное пространство внедряются в полость седла, сдавливая гипофиз^[ Чаще болеют женщины 35 до 55 лет. Около 75% больных страдают ожирением. Самым частым симптомом является головная, вегетативными синдромами и вегетативными кризами с ознобом, резким подъёмом артериального давления, кардиалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъёмом температуры, синкопальными состояниями.

• Наиболее быстро реагирует при диагностике гипофизарной аденомы - магнитное резонансное воспроизведение (MRI) с gadolinium-инъекцией

• Избыток гормона роста при акромегалии вызывает гипертрофию мышц.

• СТГ повышается при гипогликемии

• ФСГ(FSH) дети< 4miu\ml; репродуктивный возраст- 6-10; перименопауза 12_24; менопауза > 30

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

• Пневмония и другие инфекции могут вызвать тиреоидный шторм при гипертиреозном состоянии

• 50% пациентов с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий возобновят синусовый ритм после лечения щитовидной железы

• Синусовая тахикардия - наиболее распространенное сердечных осложнение у молодых людей с гипертиреозом.

• Фибрилляция предсердий и кардиомегалия сердечные проявления гипертиреоз у пожилых людей.

• Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) - 0.5 - 6.0 µ units/mL

• Болезнь Грейвса связана с аутоантитела к периорбитальным мышцам

• Тиреотоксикоз factitia - прием экзогенного гормона щитовидной железы, сывороточные уровни тиреоглобулина низкие или нормальные

• Подострый тиреоидит – возраст 30-50, вирусная этиология, чаще у женщин, низкое поглощение при радионуклидном сканировании, болезненная ЩЖ, начальная стадия (фолликулярное разрушение)↑Т3 и Т4 и ↓ ТТГ. Симптомы тиреотоксикоза, R-поглощение - ↓. Вторая фаза (несколько недель) - гипотиреоз, ↓ Т4 и ↑ТТГ, лечение - НПВС и стероиды

• Тиреоидит Хашимото - выраженная инфильтрация щитовидной железы, с активацией Т- и В-лимфоцитов

• Послеродовый тиреоидит - бета блокеры

• Самая распространенная причина гипотиреоза во всем мире - дефицит йода

• У 50% пациентов с гипертиреозом фибрилляция предсердий перейдет в синусовый ритм всего лишь при лечении щитовидной железы

• Циркулирующий T3 является нормальным явлением в ~ 25% пациентов с клиническим гипотиреозом и не показаны для постановки диагноза.

• Вирусный тиреоидит не вызывает в последствии аутоиммунный тиреоидит

• При болезни Грейвса поражается 2% женщин

• МД пропилтиоурацила - угнетение функции пероксидазы щитовидной железы

• При желании беременеть и болезни Грейвса – лечение выбора - пропилтиоурацил

• При семейной гомозиготной гиперхолестеринемии - чтобы начать терапию по снижению ЛПНП, нужно исключить гипотиреоз

• Семейная гиперхолестеринемия (повышение LDL) - комбинированная терапия часто требуется

• Узел в щитовидной железе – сначала определить уровень ТSH, потом радионуклидное исследование, а уже потом - если «горячий» - лечится, «холодный» – на аспирацию!

• Уменьшения объема поражения при инсульте связан с гипотиреозом.

• У пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обычно встречаются антитиреоидные антитела к пероксидазе

• При микседематозной коме внешнее согревание показано только, если температура ниже 30 ° C

• Наиболее широко распространённое осложнение при радиойодной терапии гипотироидизм

• Диагностика гипотиреоза – ТТГ

• При беременности - небольшая утомляемость - повышенный общий Т₄– уровень и низкое T₃-поглощение

• При тиреоидном шторме противопоказан аспирин – из-за того что он повыщает в крови Т3,Т4, связывая белки крови.

• Субклинический гипотиреоз - Нормальный T4, высокий TSH

• Лечение гипертиреоза во время беременности- пропилтиоурацил

• Токсическая аденома щит железы ( Болезнь Пламера) узел-гиперпродукция, функция остальной части щитовидки снижена

• Синдром Пендреда - аутосомное рецессивное нарушение, характеризующееся глухотой и зобом. Зоб появляется в период половой зрелости и, хотя большинство пациентов эутиреоидно, может встречаться гипотиреоз .

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

• При гиперпаратироидизме костные поражения литические и могут вызывать боль, корковая поверхность костей тонкая и кость деминерализированная, фибротические поражения костей называются - «коричневые опухоли»

• Паратгормон воздействует непосредственно на кости и почки, и косвенно, через действие витамина D, на желудочно-кишечный тракт

• Наиболее вероятная причина гиперкальциемии у амбулаторных больных - первичный гиперпаратиреоз.

• Неотложная помощь гиперкальцийемии - начать лечение кальцитонином и памидронатом

• Памидронат- Ингибирует костную резорбцию. костные метастазы злокачественных опухолей, миеломная болезнь, гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями

• Parathyroid hormone–related peptide (PTHrp) вырабатывается при плоскоклеточном раке легкого.

• Паратгормон - 10-60 pg/ml.

Третичный гиперпаратиреоз - увеличение кальция и фосфат, костные боли и эктопическая кальцификация у лиц с длительной почечной недостаточностью

• Лечение третичного гиперпаратиреоза с тяжелыми клиническими проявлениями требует паратиреоидэктомии.

• Паратгормон косвенно действует на остеокласты и на прямую на остеобласты.

• Бисфосфонаты - связываются с поверхностями кости, ингибируя активность остеокласта

• Гиперкальциемия - дезориентация во времени и пространстве, полиурия, укороченный QT-интервал, нефролитиаз

• При семейной гиперкальциурической гиперкальциемии (FHH) - лечение не требуется.

ОСТЕОПОРОЗ

• Застойная сердечная недостаточность НЕ связана с повышенным риском развития остеопороза.

• Гипогонадизм связан с развитием остеопороза у мужчин

• Курение сигарет - риск фактор связанных с остеопорозом переломов в то время когда курят , в товремя как если только анамнез сигарет - не является ФР.

• Остеопороз - костная плотность меньше, чем на 2,5 (T-score) стандартного отклонения (SD) в сторону ниже контрольных данных по расовым и половым признакам.

• Лечение постменопаузального остеопороза также имеет болеутоляющие эффекты относительно боли в костях - Кальцитонин

• Скрининг на плотность костей не показан до достижения менопаузы

• Наиболее вероятное место перелома, ассоциирующегося с остеопорозом - позвонки

• Эпидемиология остеопороза и переломов костей - частота переломов дистального радиуса увеличивается в возрасте до 50 лет и плато в возрасте 60 лет

• Афроамериканская раса – НЕ является риск фактором остеопороза (негры не ломаются)

• Антагонисты гистамина НЕ связанны с остеопорозом

• Teriparatide  - аналог паратгормона, дается менопаузальным женщинам с целью профилактики остеопороза, МД – активация остеобластов.

• Ралоксифен (селективный модулятор эстрогеновых рецепторов) – предотвращает перелом позвонков, про остальные переломы ХЗ))

• При глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе - только бисфосфонаты снижают риск переломов.

• Болезнь Педжета - ↑ уровня щелочной фосфатазы с нормальным кальцием и фосфатами, чаще всего поражаются кости таза, череп и позвонки, редко потеря слуха, шум в ушах, диагностика - обычные рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечение - бифосфонаты

• За последние 20 лет частота заболеваемости болезни Педжета снизилась.

• Остеомаляция у взрослых - псевдопереломы

• Остеомаляция (причина - дефицит витамина D)- гипокальциемия, гипофосфоремия, повышение паратиреоидного фактора.

• Гипертиреоидизм – частая причина остеопороза

• Диагностический тест выбора для остеопороза - Dual-emission x-ray absorptiometry (DEXA) scan

НАДПОЧЕЧНИКИ

• Поражение надпочечников- туберкулез, и гистоплазмоз, coccidioidomycosis, и криптококкоз

• Дефицит 21-гидроксилазы является наиболее распространенной причиной гермафродитизма и составляет 80-95% ВГКН – диагностика – повышение 17-OH-progesterone в крови.

• При первичной адренокортикальной недостаточности (Аддисон) повреждается водный диурез. Снижение альдостерона приводит к гиперкалиемии и умеренному ацидозу

• Причины надпочечниковой недостаточности – также могут быть грибы – coccidioidomycosis - тест стимуляции с АКТГ

• Надпочечниковая недостаточность- гипонатриемия, гиперкалемия ( из-за дефицита минералкортикоидов), гипогликемия, пигментация кожи, диспептические явления похудание

• Синдром Нельсона — заболевание, характеризующееся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожных покровов, слизистых и наличием опухоли гипофиза. Заболевание возникает после удаления надпочечников при болезни Иценко—Кушинга.

• Функция надпочечников будет сохранена у пациента сразу после операции – будет задержка натрия в ответ на гиповолемии

• Классическая триада симптомов феохромацитомы - головные боли, учащенное сердцебиение, и обильное потоотделение + гипертензия – диагностика - суточный сбор мочи на фракционированный метанефрин

• При феохромоцитоме – гипергликемия за счет катехоламинового эффекта на инсулиновую супрессию, стимуляция выброса глюкозы из печени, гиперкальцемия возникает из-за эктопической секреции PTH-rp

• Phenoxybenzamine – при феохромацитоме

• Тест на оценку адрено-кортикальной функции – оценка нарушений - недостаток минералокортикойдов

• После добавления калия у пациентов с корковой узловой гиперплазией, а не у пациентов с первичным hyperaladosteronismом, калий будет приходит в норму.

• Самый частый симптом синдрома Кушинга - ожирение

• Наиболее частая причина синдрома Кушинга - АКТГ-продуцирующие аденомы гипофиза

• Калий в сыворотке крови ниже 3,3 ммоль / л представить в 70% случаев эктопического АКТГ, и только в менее чем 10% доли гипофиза синдром Кушинга, уровни АКТГ будет высоким

• Тонкоигольная аспирационная биопсия не полезна для дифдиагностики между доброкачественными и злокачественными первичными опухолями надпочечников.

• Положительная обратная связь гипоталамо-питуитарной системы - ренин-ангиотензин-альдостероновая ось

• Инциденталома (случайно обнаруженная опухоль ) - если более чем 1 см - первый шаг определеить функционирует ли она или нет - надо измерить сывороточные метанефрины (вдруг феохромоцитома) и дексаметазон супрессированый кортизол (синдром кушинга).

• SIADH может возникнуть при раках (мелкоклеточный рак легких), проблемы с ЦНС (травма, инфекции) или доброкачественные легочные процессы (легочные абсцессы)

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

• Nifedipine противопоказан при диабетической нефропатии

• Инсулин связывается с его рецептором, стимулируя активность тирозинкиназы

• Инсулин влияет на жировые клетки и приводит к снижению липолиза

• У людей с диабетом 1 типа - C-peptide должен быть низкий.

• Отсутствие повышенного С пептида отличает использование экзогенного инсулина от инсулиномы

• Искусственные гипогликемии чаще встречается у медицинских работников, пациентов с сахарным диабетом и их родственников, а также у с психиатрических пациентов

• Уменьшение хронической гипергликемии - снижает микроваскулярные осложнения при СД 1 типа.­

• Улучшение контроля глюкозы при сахарном диабете 2 типа – НЕ снижают риск периферических сосудистых заболеваний.

• Кожные изменения при диабете - Necrobiosis lipoidica diabeticorum – изменения кожи с смягчением в центре, неровные края, окружающие область некрасная, безболезненная, неиндуцированная.

• Наиболее частые формы дислипидемии у больных с СД – повышение триглицеридов и снижение уровня HDL

• Производные сульфонилмочевины (глибурид, глипизид, глимепирид) назначают худым пациентам без признаков ожирения при СД 2

• Тест должен быть повторен с приемом 100 г глюкозы и уровень глюкозы должен определяться через 1, 2 и 3 часа после теста.

• Нормальная толерантность к глюкозе - натощак глюкоза в плазме крови ниже 100 мг / дл, глюкозы в плазме крови ниже 140 мг / дл после орального приема и гемоглобин ниже уровня HbA1c 5,6%

• Факторы риска для сахарного диабета 2 типа - ИМТ выше 25 кг/м2, рождение ребенка более 4 кг, уровень ЛПВП ниже 35 мг / дл, гемоглобин A1C 5.7-6.4%, системные гипертензии

• Окончательная диагностика сахарного диабета 1 типа - аnti-GAD-65 антитела.

• Glyburide НЕ уменьшает прогрессирование сахарного диабета 2 типа

• Гиперосмолярные пациенты имеют осмолярность 330-380 мосм / мл, в то время как у пациентов с диабетическим кетоацидозом осмолярность плазмы в диапазоне от 300 до 320 мосм / мл.

• НПХ имеет начало действия через 1-4 часа и эффективный в течение 10-16 часов.

• При раннеутренней гипогликемии в связи с нарушением приема пищи - длиннодействующий инсулин (гларгин в ночное время) с короткодействующим инсулином (лиспро) перед каждым приемом пищи.

• При утренней гипергликемии – дать инсулин (isophane-инсулина (NPH) перед сном

• Thiazolidinediones повышает мышечную и жировую восприимчивость к инсулину, в результате может возникнуть гипогликемия

• Наиболее подходящий начальный диагностический тест при симптомах диабета 2 типа – тощаковый сахар крови.

• Феномен Шомоги. Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (адреналин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения сосредоточения ГПК натощак; вероятно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию

•  Феномен утренней зари (наблюдают как при сахарном диабете, так и в норме) — резкое увеличение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ в предутренние часы без предшествующей гипогликемии.

• Гангрена Фурнье- фасциальная инфекция промежности (->некроз), часто при СД

• Ретинопатия - 90% случаев диабета через 25-30 лет болезни, характерно – микроаневризмы , расширение вен, точки и пятна кровоизлияний, ватные пятна, твердые экссудаты.

• Риск ретинопатии увеличивается с увеличением уровня гемоглобина А1C.

• Пролиферативная ретинопатия - кровоизлияния в стекловидное тело, поражение сетчатки, и слепота.

• Диабетический кетоацидоз характеризуется следующими условиями – гипергликемия, ацидоз, обезвоживание (вторичное по отношению к осмотическому диурезу), гиперосмолярность, потеря калия

• Лечение выбора для мукороза, мукоромикоза (название микозов, вызываемых плесневыми грибками рода Mucor) - амфотерицин

• Сахароснижающие препараты:

= Сульфаниламидные- повышают чувствительность бета-клеток к выделению инсулина, активизируют поглощение глюкозы клетками мышечной ткани и печени, тормозят глюконеогенез, липолиз, ингибируют секрецию глюкагона, повышают чувствительность рецепторов периферических тканей к инсулину

= Бигуаниды- является повышение утилизации глюкозы мышцами за счет активации анаэробного гликолиза. Кроме того, бигуаниды тормозят глюконеогенез, распад гликогена в печени, замедляют всасывание глюкозы в тонком кишечнике. Вместе с тем бигуаниды способствуют снижению ypoвня триглицеридов в сыворотке крови, обладают липотропным и анорексигенным действием, активизируют фибринолиз.

• СД2- диета в течение 4-6 недель (гликозированный гемоглобин <7%  метформин Тиазолидиндионы, препараты сульфанилмочевины, инсулин

• синдрома Золлингера-Эллисона (ЗЭС) –тест: стимуляция секретином Повышение уровня гастрина> 200 мкг в течение 15 мин введения 2 мкг /кг секретин внутривенно болюсно имеет чувствительность и специфичность> 90% для ЗЭС.

• Наиболее частый ПЭ тиазолиндионов – отеки и набор веса

• Sitagliptin (ситаглиптин) – механизм действия - продлевает действие эндогенно выпущенного GLP-1

• NPH расчет – 0,1 Ед на 1 кг веса, т.о. при 100 кг – 10 Ед

СЕКС

• УЗИ НЕ является первичным методом обследования при гиперандрогении, в начале гормоны и анамнез.

• Пациенты с тестостероновой недостаточностью способны достигать эрекции с помощью визуальных стимулов. (Саша Грей поднимет любого!)

• Сильденафил ингибирует цГМФ-специфическую фосфодиэстеразу 5 типа, фермент, который способствует деградации цГМФ, который регулирует кровоток в половом члене.

• Йохимбин (препарат для лечения импотенции) может привести к гипертензии

• Уменьшение либидо пациента +уменьшились яички = гипогонадизм - общий утренний тестостерон и уровень пролактина

• Свободный тестостерон является более точным показателем статуса андрогенов, так как он является мерой биодоступного тестостерона.

• При оценке на бесплодие биопсия эндометрия проводится только после обследования спермы и гормонов.

• Уровень эстрогенов повышен во время овуляции и во время секреторной фазы менструального цикла, но не являются полезными для выявления овуляции.

• Мужской фактор - 25% случаев бесплодия, необъяснимое бесплодие встречается в 17% случаев, а женские причины лежат в основе 58% бесплодия. Среди женских причин, наиболее распространенной является аменорея / овуляторная дисфункции (46% случаев)

• Заместительная гормональная терапия - может снизить связанный с остеопорозом риск переломов

• Наиболее вероятно, играет важную роль в определении ответа на тамоксифена\ - опухоль имеет рецепторы прогестерона (PR)

• Высокий уровень пролактина и сосудистые заболевания - нарушение эрекции при отсутствии полового члена ночные припухлостью (ДНЯО)

• Редко указывает органические заболевания - отсутствие оргазма с нормальным либидо и эректильную функцию

• Недостаточность опадания члена после секса - приапизма, может быть вызвано серповидно-клеточной анемии или хроническом гранулоцитарном лейкоза.

ПОРФИРИЯ

• При острой интермиттирующей порфирии НЕЛЬЗЯ сульфониламиды, алкоголь, карбамазепин, вальпроевая кислота, КОК

• Диагностика интермитирующней порфирии - определение порфобилиногена мочи (PBG) во время приступа.

• Лечение эритропоэтической протопорфирии – бета-каротин

ГЕМОХРОМАТОЗ

• Высокий ферритин, гепатомегалия, изменения кожи и диабет - думай о гемохроматозе!

• Использование повторной флеботомии в лечении больных с симптоматическим гемохроматозом может привести к улучшению сердечной функции.

• Первый шаг для выявления гемохроматоза – МРТ печени, окончательный Дз - HFE мутация гена

• Тест выбора для скрининга наследственного гемохроматоза – это сатурация трансферрина

ОБМЕН ЖИРОВ

• Порог индекса массы тела (BMI) для ожирении - 30

• Метаболический синдром:

1)Живот- муж > 102; жен >88 см

2)Триглецериды > 150 мг/дл

3)ЛПВП (HDL)- муж<40; жен<50 мг/дл

4)АД 130/85

5)Глюкоза натощак 110мг/дл

• Грелин - перед приемами пищи увеличивается, а после приемов пищи уменьшается.

• От ожирения- сибутрамин (меридиа)-центральное действие -чувство сытости; орлистат (ксеникал)- ингибирует липазу

• Женская триада атлета определена как комбинация беспорядочной еды, аменореи, и остеопороза

• Настоятельно рекомендуется мужчинам скрининг на нарушения липидного обмена в возрасте 35 лет, даже при отсутствии других факторов риска

• Семейная гиперхолестеринемия - диагностика -газовая хроматография (Африканеры, Христианские Ливанцы, Французские Канадцы)

• Наиболее вероятная причина вторичной гиперлипидемии – холестатичесое заболевание печени

• Абеталипопротеинемия - аутосомно-рецессивное наследование, развитие в детстве, спиномозжечковая дегенерация, ретинопатия.

• Абеталипопротеинемия (аbetalipoproteinaemia; от а…, бета-липопротеиды и греч.— кровь), акантоцитоз — наследственное (часто семейное) заболевание, характеризующееся нарушением резорбции и транспорта липидов, связанным с дефицитом или отсутствием бета-липопротеидов (В-ЛП)

• Семейная комбинированная гиперлипидемия имеет встречаемость 1/100 – аутосомо-доминантное нарушение

• При гиперхиломикронемии – триглицеридов >1000

• При гипербеталипопротеинемии – подкожные ксантомы сухожилия разгибателя

• III тип гиперлипопротеинемии - ладонная ксантома

• При гиперпребеталипопротеинемии - нормальный уровень холестерина

• Наиболее вероятная причина повышения ЛПНП - вредная диета

• Высокий LDL(ЛПНП) - гипотиреоз, нефритический синдром, холестаз, острая интермиттирующая порфирия, нервная анорексия, гепатома, тиазиды, циклоспорин, и Tegretol.

• Низкий LDL (ЛПНП) - цирроз печени, мальабсорбция, недоедание, болезни Гоше, хронические инфекционные заболевания, гипертиреоз, и ниацин

• Хроническое потребление алкоголя ассоциируется с увеличением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)

• Наиболее часто связано с повышенным уровнем холестерина - превышение общего потребления жиров

• Тяжелые расстройства пищевого поведения находятся в опасности желудочковых тахиаритмий

• Результат использования никотиновой кислоты - увеличенный холестерин ЛПВП

• Чтобы избежать побочного эффекта никотиновой кислоты - значительный прилив крови к лицу - принимать аспирин прежде, чем принять никотиновую кислоту.

• Уровень триглицеридов – самый низкий - натощак

• Ахилово сухожилие – первое место для развития ксантом

• При известной ИБС уровень ЛПНП должен быть меньше 70

• Механизм снижения липидов у рыбьего жира - уменьшение секреции триглицеридов печенью

• Механизм действия gemfibrozil - изменяет печеночный метаболизм липопротеина

• Механизм действия ezetemibe - вмешивается в абсорбцию холестерина в кишке

• Фенофибрат лучше всех повышает ЛПВП

• Фенофибрат лучше всех снижает триглицериды

• Ловастатин лучше всех снижает ЛПНП

• механизмом действия

• Орлистат - уменьшает поглощение жира в ЖК тракте.

ОБМЕН ИОНОВ И ВИТАМИНОВ

• Дефицит магния - чаще всего у алкоголиков, симптомы – анорексия, тошнота, тремор, изменение настроения.

• Норма магния – 1,9-2,7

• 5,0 ммоль / л - уровень магния опасный для развития угнетения центральной нервной системы, паралич дыхания мышцы и сердечных аритмий

• Гипервитаминоз витамина А – сухая кожа , рвота, головные боли, аменорея, гепатоспленомегалия, лейкопения, анемия, периостальные изменения, изменение волос, повышение сывороточных липидов

• Пятна Бито - ранний признак кератомаляции при недостаточности витамина А: появление небольших серебристо-серых бляшек с тусклой поверхностью на периферии белочной оболочки глаза, приподнятых над уровнем конъюнктивы

• Увеличение потребления калия и высвобождение предсердного натрийуретического пептида приводят к снижению ренина.

• Причины гипофосфатемии – сепсис, инсулин, алкоголь, нарушение питания (Malnutrition).

• Норма фосфора – 3,0-4,5

• При уровне фосфатов плазмы - 1,0 mg/dL - IV фосфат 8 ммоль / ч в течение 6 часов.

• Гипофосфатемия - дыхательный алкалоз, диабетический кетоацидоз, хронический алкоголизм.

• Гиперфосфатемия- Почечная недостаточность, гипопаратиреоз ,акромегалия, интоксикация витамином D, интенсивный распад ткани, в частности, при синдроме лизиса опухоли, голодании, диабетическом ацидозе,физиологическая гиперфосфатемия: у новорожденных и младенцев нормальные значения выше, чем у взрослых

• При почечной недостаточности - гиперфосфатемия

• Гиперкальциемии при саркоидозе считается следствием повышенного синтеза 1,25 (OH) 2 витамин D3 и последующей повышенной кишечной абсорбции кальция.

• Механизм гиперкальциемии при саркоидозе - увеличение активации 25-гидрокси витамина D в 1,25-гидрокси витамина D макрофагов в гранулемы

• Токсичность витамина А проявляется увеличенным внутричерепным давлением и рвотой

• Нормальный уровень сывороточного 25(ОН) витамина D - хроническая почечная недостаточность.

• Наилучший тест для определения дефицита витамина Д - 25-гидрокси витамина D

• Одна из причин дефицита витамина Д – целиакия спру

• При дефиците витамина Д – снижается кальций, наступает вторичный гиперпаратиреоидизм – снижение фосфата

• Витамин D-резистентный рахит – ассоциирован с алопецией

• Витамин D снижается при остеомаляции

• Дефицит витамина D связан с повышенным риском падений, и добавку может снизить риск

• При болезни Вильсона если нет декомпенсации то дают Цинк, потом Trientine (Триентин хелатор меди и используются для более тяжелых дисфункций печени или неврологических и психиатрических симптомов), а если уже есть декомпенсация то - пенициламин

• При болезни Вильсона ранняя диагностика очень важна, так как есть высокоэффективное лечение

• Бессимптомная гиперурикемия не является показанием для лечения.

• Периферическая нейропатия НЕ связана с гиперурикемией

• Задержка натрия является важным механизмом в задержке жидкости, приводит к асциту - у больных с циррозом печени

• Людям, которые придерживаются вегетарианских диет, следует рекомендовать принимать ежедневно поливитамины

• Мозговой натрийуретический пептид (BNP) вызывает спектр диуретических, натрийуретических и гипотензивных эффектов. Уровень BNP увеличен при нарушении функции сердца, почечной недостаточности, болезнях печени и у пациентов с различными формами вторичной гипертонии.

• Дефицит цинка- карликовость, гипогонадизм, гипопигментированные волосы

ПЭ

• Литий – вызывает нефрогенный несахарный диабет - вызывает повреждение влияния АДГ на дистальные почечные канальцы

• Метимазол – ингитор тиреопероксидазы - ПЭ – агранулоцитоз, сыпь, артралгия, гепатит, к инсулину не имеет никакого отношения

• Левотироксин может не всасываться из-за сульфата железа

• Fludracortisone - прямой минералокортикоид, не используется при гиперандрогении

• ПЭ ингибиторов HMG-CoA редуктаз (статинов) – гепатит, миопатия, диспепсия, головная боль.

• Алендронат - это бифосфонат

• Кетоконазол – антиандроген, хотя и антифунгальные

• Аллопуринол ингибирует фермент ксантин оксидазу

• Метформин противопоказан при почечной недостаточности

• Метформин при его применении - типично происходит увеличение веса

• Октреотид - аналог соматостатина – ПЭ – холестаз (за счет ингибирования холецистокинина)

• НПВС может вызвать периферические отеки

ГЕНЕТИКА В ЭНДОКРИНОЛОГИИ

• Болезнь Тей-Сакса – лизосомальное повреждение, наиболее часто у ашкеназов и наследование аутосомо-рецессивное аккумуляция ганглиозида, снижение гексозаминидазы в периферичеких лейкоцитах. Симптомы – ментальная ретардация, пятно «вишневой косточки» на сетчатке, судороги и слепота

• Наследественная болезнь Гоше – при биопсии костного мозга – инфильтрация макрофагов с липидами laden (Gaucher клетки).

• McArdle болезнь (болезнь накопления гликогена) – мышечное повреждение и повышение креатинфосфокиназы

• При синдроме Леш-Нихана у носительницы гена при рождении девочки, дочка тоже будет носителем гена на 50%

• Синдром Клайнфельтера - повышенная концентрация в плазме эстрогена

• Несовершенный остеогенез - повторяющиеся переломы длинных, трубчатых костей, янтарно-желтоватые зубы, голубоватые склеры - мутации в тип 1 проколлагена вероятно, присутствует у данного больного.

• Более 90% пациентов с синдромом Марфана имеют мутации в гене Фибриллин

• BMPR2 мутаций - наследственные легочная артериальная гипертензия.

• COL1A1 мутация - синдром Элерса-Данло и несовершенный остеогенез.

• Тип IV коллагена мутации - синдром Альпорта.

• McCune-Олбрайта синдром - фиброзная дисплазия костей, гиперпигментированные изменения кожи, зоб, акромегалия, гиперпаратиреоз, и гипофосфатемический гиперфосфоатурический рахит.

• NAME синдром (невусы, предсердная миксома, миксоидная нейрофибромы, и веснушек) связано с акромегалией в связи с гипофизом GH-секретирующие опухоли.

АМИЛОИДОЗ

• Симптомы амилоидоза - периферическая моторная и сенсорная нейропатия, сердечная патология, макроглоссия, ЖКТ проявления, карпальный туннельный синдром.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

• При карциноидном синдроме ↑5-гидроксииндолоуксусной кислоты (5HIAA), ассоциирована с метастазами раковых опухолей, обычно в печень

• ЖК карциноиды наиболее часто обнаруживается в аппендиксе.

• Лечение карциноидного синдрома - Interferon-α, Оctreotide, Odansetron, Diphenhydramine

ОНКОЛОГИЯ

• MEN 1 (синдром Вермера): три П - Панкреас (Синдром Золлингера-Эллисона), Питуитарная железа, Паращитовидные железы

• Бессимптомная гиперкальцемия у молодого человека с положительной историей семьи должны вызывать подозрение на множественную эндокринную неоплазию 1 типа (МЭН 1)

• Симптомы гиперкальцемии (встречается у раковых больных) включают усталость, тошнота, рвота, изменение психический статус и боль в животе. Лечение: солевые растворы, фуросимид.

• Наиболее распространенное и раннее проявление MEN1 - гиперпаратиреоз с симптомами гиперкальциемии

• MEN 2А (синдром Сипля): гиперплазия ↑Паращитовидных желез, Медуллярный рак ЩЖ, Феохромоцитома, . (ПаМФ)

• MEN 2B (3): Медуллярный рак ЩЖ, Феохромоцитома, оральные и кишечные Невриномы языка и вен, Марфан .

• Классические признаки VIPoмы, включающие в себя обильную диарею, гипокалиемию, дегидратацию, гипохлоридемия (WDHA, or Verner-Morrison, syndrome

• Арренобластома - наиболее частая анодрогено-продуцирующая овариальная опухоль

• Опухоль Крукенберга яичников стимулирует окружающие стромальные ткани яичников на производство - избытка андрогенов

• Наиболее характерный признак глюкагономы – некротизирующая мигрирующая эритема

• Глюкагонома (из А-клеток) - повышенный уровень глюкагона плазмы, а также гипергликемии и гипоаминоацидемии +кожные проявления

• Соматостатинома — редкая злокачественная опухоль из δ-клеток островков Лангерханса. Как правило, к моменту диагностики опухоли у больного присутствуют метастазы. Для клинической картины характерны гипоинсулинемия, приводящая к сахарному диабету лёгкого течения, стеаторея, гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание. Часто отмечают боли в животе, дисфункцию жёлчного пузыря с калькулёзным холециститом. Опухоль может развиваться также из энтерохромаффинных клеток тонкой кишки.

• ВИПома (опухоль Вернера–Моррисона) возникает из D1-клеток тела и хвоста поджелудочной железы, как правило, злокачественная, быстро достигает больших размеров и в большинстве случаев даёт метастазы. Опухоль синтезирует вазоактивный интестинальный пептид, способствующий развитию тяжёлой водной диареи («панкреатической холеры») с обезвоживанием, гипокалиемией, гипохлоргидрией, ацидозом, гипергликемией, азотемией. Больные чувствуют слабость, возможны тетанические судороги, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда.

СИНДРОМ ШМИДТА

• Синдром Шмидта= Болезнь Аддисона+гипотиреоз +Сахарный диабет (тип 1)+ менее часто гипогонадизм + витилиго.

• Сердечная недостаточность и аритмии часто встречаются при сердечном амилоиде

АКРОМЕГАЛИЯ

• Сначала определяем IGF, а потом гормон роста (так как он выбрасывается в пульсовом режиме)

• Скрининговым тестом является измерение уровня гормона роста после перорального приема 100 г глюкозы. Тест считается положительным и указывает на акромегалию, если уровень гормона роста остается высоким (более 5 нг/мл).

• При низком уровне – исследование IGF

ГЕМАТОЛОГИЯ

СТАТИСТИКА

• Факторы риска внутричерепного кровотечения с тромболизисом - женский пол, систолическое кровяное давление > 140 мм рт. ст, диастолическое артериальное давление > 100 мм рт. афро-американская этническая принадлежность, предшествующая история приступа.

• В нормальных условиях 2 % всех нейтрофилов организма присутствует в кровообращении

• Миелоидный компартемент - нейтрофилы, моноциты, дендритные клетки, эритроциты, тромбоциты, эозинофилы

• Лимфоидный компартмент - В-лимфоциты, плазматические клетки, CD4 и Т-лимфоциты CD, NK.

• Радиация может предрасположить к AML или к хроническому миелогенному лейкозу (CML)

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

• Истинная полицитемия относится к миелопролиферативным заболеваниям

• При истинной полицитемии эритроцитоз возникает независимо от эритропоэтина - уровень гормона низкий

• Лабданные при полицитемии вера - Повышенная масса эритроцита, низкие серологические уровни эритропоэтина, нормальная насыщенность кислородом

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ

• У молодых пациентов при наличии трех здоровых братьев и сестер, HLA соответствие родственников братьев и сестер является наиболее разумным шагом.

• Спленэктомия – при больших размерах селезенки, и спленэктомия ухудшает экстрамедуларный гемопоэз.

• При хроническом идиопатическом миелофиброзе у 10% пациентов развивается агрессивная форма острого лейкоза

• Медиана выживаемости составляет всего 5 лет, гораздо хуже, чем истинная полицитемия и эссенциальный тромбоцитоз

• Терапия хронического идиопатического миелофиброза - аллогенная ­пересадка костного мозга.

• Хронический идиопатический миелофиброз наименее частое миелопролиферативное нарушение, в 60 лет, бессимптомный. Клиника - спленомегалия, в мазке - каплевидные эритроциты с ядрами, миелоциты, метамиелоциты (экстрамедуллярный гемопоэз). Анемия мягкая, тромбоциты и лейкоциты в норме. Аспирация костного мозга часто невозможна, но если удается - гиперклеточностью мозга, есть трилинейная гиперплазия и увеличение числа мегакариоцитов с большими диспластическими ядрами.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

• Плазмацитома – опухоль из костей, не продуцирует парапротеин, прогрессирует в миеломную болезнь через 5-10 лет, лечение выбора – радиотерапия

• MGUS – есть M-парапротеин, нет плазмоцитоза в костном мозге, анемии, почечной дисфункции, функции поражения костей, или гиперкальциемии, поражает около 1% людей старше 50 лет и 10% лиц старше 75 лет, 1% пациентов в год будут развивать миелому. Лечение нет.

• Определение вязкости крови применимо для множественной миеломы, при которой парапротеины (в частности, IgM) могут привести к сосудистым блокам и последующим ишемиям тканей.

• Наиболее распространенным проявлением множественной миеломы является несколько "pounched-out" поражений в плоских и трубчатых костей. Некоторые из них могут появляться как отдельные литические повреждения.

• При мастоцитозе - кожа участвует примерно в 80% случаях,в 20% системный мастоцитоз.

• Наиболее распространенным проявлением кожного мастоцитоза - пигментная крапивница, пигментированная пятнисто-папулезная сыпь, связанных с папиллярной дермой.

ЛИМФОМЫ

• Макроглобулинемии Вальденстрема - есть злокачественные лимфоплазмоциты, которые секретируют IgM. Симптомы - лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, анемия, нейропатия и синдром гипервязкости. Положительная проба Кумбса и криоглобулины. Лечение - плазмаферез, кладрибин, ритуксимаб.

• При макроглобулинемии Вальденстрема нет поражения костей – поэтому золендроновая кислота не нужна

• Грибовидный микоз (кожная Т-клеточной лимфомы) - не грибок, медленно прогрессирующая опухолевая пролиферация Т-клеток. Патогенез связан с хронической иммуностимуляцией, что ведет к концентрации Т-хелперов в эпидермисе. Промышленное воздействие раздражающих химических веществ повышает риск ↑. Эта болезнь является хронической и чаще у мужчин, чем у женщин.

• Наиболее вероятный симптом ходжкинской лимфомы – подвижные , безболезненные шейные лимфоузлы

• Лучший прогноз при адекватном лечении – у болезни Ходжкина

• При болезни Ходжкина - болезнь с преобладанием лимфоцитов имеет лучший прогноз чем смешанно-клеточный тип

• Узловое склерозирование при болезни Ходжкина более часто у женщин

• Клетки Рид Штернберга (Reed–Sternberg) сложно определить по их локализации при лимфоцито-доминирующщей болезни Ходжкина

• Most patients with lymphocyte-predominant Hodgkin disease have clinically localized disease and are asymptomatic; the prognosis is usually favorable

• Диффузная крупноклеточная лимфома -быстро увеличивающиеся лимфоузлы и B симптомы (лихорадка, ночные поты, >10% потери веса). Нелеченная ДКЛ быстро приводит к смерти. Лечение - множественная лекарственная химиотерапия + анти-CD 20 антитела ритуксимаб).

• Лимфома клетки мантии - неходжкинская лимфома, появилась в последние годы как особенно агрессивная безболезненная (низкая степень) лимфома, которая может быть весьма устойчивой к терапии

АНЕМИЯ

• Индекс ретикулоцитов – кол-во ретикулоцитов *(гематокрит в задаче/N гематокрит), если нет полихроматофильности, то результат делится на 2.

• Синдром Даймонда-Блекфана- врожденная эритроидная гипоплазия характеризуется умеренной или тяжелой хронической анемией, начинающейся в раннем детстве и абсолютной ретикулоцитопенией. Первой клинической находкой является резко выраженная бледность. Анемия обычно тяжелая с уровнем Hb от 17 до 90 г/л, нормохромная, нормоцитарная. Количество ретикулоцитов ниже нормы. В эритроцитах повышен уровень фетального Hb. Характерны задержка роста, нарушение полового созревания; портальная гипертензия является следствием анемии и гемохроматоза вследствие постоянно проводимой трансфузионной терапии.

• Истинная аплазия красных клеток (эритробластопения) - Pure red cell aplasia (PRCA) or erythroblastopenia – нет ретикулоцитов и эритроидных предшественников. Причины – бисептол, фенитоин, новообразования (лейкемия, тимома), инфекции – Parvovirus В19 (проверяется титр парвовирус IgM). При обнаружении титра - внутривенно иммуноглобулин. Преднизон и циклоспорин только если этиология не обнаружена

• При чистой эритроцитарной аплазии – высокие уровни эритропоэтина

• Тяжелая апластическая анемия без гистосовместимого сибса или кто - старше 40 лет возраста – Лечение - антитимоцитарный глобулин (ATG) + циклоспорин

• Железодефицитная анемия – койлонихии, извращенный аппетит, пониженный уровень ↓сывороточного ферритина, высокая ↑полная железосвязывающая способность, низкий ↓уровень ретикулоцитов.

• Нормохромная, нормоцитарная анемия - самая ранняя форма железодефицитной анемии.

• Падение гематокрита ниже 31 - 32 % - приводит к микроцитарной анемии.

• Наиболее полезное в дифдиагностике талассемии и истинной железодефицитной анемии - уровень сывороточного ферритина

• При микроцитарной анемии - эритроцитарные уровни протопорфирина не нужны.

• Анемия хронического заболевания - ↓ сывороточное железо и ↓TIBC, ↑ферритин, и нормальный HbA2

• Клетки Бурра и стоматоциты - при болезни печени из-за патологии липидной мембраны

• Mycoplasma pneumoniea вызывает аутоиммунную гемолитическую анемию с холодовыми агглютининами, 50-70% пациентов с микоплазменной пневмонией будут развивать холодовые агглютинины в результате развития IgM антител к I-антигену на эритроцитах. Возникает гемолиз, ↓гематокрит, ретикулоцитоз, ↑MCV, ↑непрямой билирубин, ↓гаптоглобин, в костном мозге эритроидная гиперплазия, буллезный мирингит на барабанной перепонке. АБ - макролиды, фторхинолоны и тетрациклины.

• Метилдопа - наиболее распространенная причина лекарственно-индуцированной аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами. 10- 20% пациентов имеют прямой положительный тест Кумбса с IgG антителами, направленные против резус-комплекса. Лечение - прекращение метилдопа и начать глюкокортикоиды.

• Дефицит G6PD - гемолиз возникает при окислительном стрессе, чаще всего из-за вирусной или бактериальной инфекции. Лекарства - противомалярийные средства, сульфаниламиды, фенацетин, и витамин К, нитрофурантоин могут также вызвать гемолиз. Чаще всего в афро-американцев. Х-сцепленное , наиболее распространенно у мужчин – нужно проводить тест редукции метгемоглобина

• Механические клапаны сердца могут привести к гемолитической анемии с гемолизом эритроцитов, так как они проходят через клапан и повреждаются.

• Лабораторные данные при внутрисосудистой гемолитической анемии - ↑лактатдегидрогеназа (LDH), ↑ ретикулоцитов, ↑неконъюгированный билирубин, ↑в моче hemosiderin, ↓гаптоглобин

• Положительный тест Кумбса – инидикатор аутоиммунной гемолитической анемии.

• Аутоиммунная гемолитическая анемия - повышение непрямого билирубина, сфероциты в мазке, низкий гемоглобин и низкий уровень гаптоглобина.

• При гемолитической анемии - увеличение количества ретикулоцитов и повышенный фекальный и мочевый уробилиноген, увеличение отношения эритроида к миелоиду в костном мозге, и эритроидная гиперплазия является общим для всех гемолитических анемий.

• Наиболее вероятный эффект повышения уровня в эритроцитах 2,3 diphosphoglycerate (2,3–DPG) - снижение кислородного аффинитета

• Причины внесосудистой гемолитической анемии включают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гиперспленизм, аутоиммунная гемолитическая анемия, ДВС-синдром и др. микроангиопатической гемолитической анемии.

• Причины внутрисосудистой гемолитической анемии - овалоцитоз (эллиптоцитоз), пароксизмальная ночная гемоглобинурия (дефекта компонента мембраны эритроцитов под названием фосфатидил инозитолгликан А увеличивается степень связывания комплемента с мембраной, что приводит к интраваскулярному гемолизу), дефицит пируват киназы, серповидноклеточная анемия

• Наиболее вероятный начальный тест для определения риска гемолитической анемии новорожденного (erythroblastosis fetalis) из-за Rh несовместимости - анти-Rh(D) антитела в сыворотке матери

• Глюкокортикоиды уменьшают гемолиз в вызванной IgG гемолитической анемии тремя механизмами - уменьшают продукцию патологического антитела IgG, снижают способность антител связываться, сами связываются с макрофагальными рецепторами Fc.

• Мегалобластная анемия беременных является наиболее распространенной из всех фолатов-дефицитных состояний. Фолиевая кислота падает во время беременности, наиболее распространен в третьем триместре.

• При фолат-дефиците нет неврологических нарушений,при дефиците В -12 есть

• Наиболее экономически эффективный тест для оценки пациентов с подозрением на кобаламин (витамин B12) дефицит - сывороточный кобаламин.

• Мегалобластные и макроцитарные анемии - неодинаковые, различные состояния.

• Сидеробластная анемия - ↑сывороточное железо и ↑ферритин, TIBC нормальная, HbA2 ↓

• При остром ДВС-синдроме, гепарин не дают - может усилить кровотечение. Низкие дозы гепарина (5-10 ЕД / кг) используются для хронического ДВС синдрома

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ

• B-талассемия - микроцитоз, патологический вид эритроцитов и повышение уровня гемоглобина A2 или F на электрофорезе гемоглобина.

• А-талассемия - микроцитарные и слегка гипохромные красные клетки без существенного гемолиза или анемии. Электрофорез гемоглобина может быть нормальным

• В настоящее время метод выбора для лечения талассемии минор чисто поддерживающая.

• Наиболее успешная пренатальная диагностика бета-талассемии – образцы ворсин хориона (chorionic villus sampling)

• Серповидно-клеточная анемия - положительный электрофорез гемоглобина, положительный метабисульфит тест

• Профилактика болевых кризов - адекватная оксигенация и гидратации.

• Гидроксимочевина при серповидноклеточной анемии НЕ производит химерные состояния с частичным производством гемоглобина в костном мозге

• Острый грудной синдром (Acute chest syndrome) - ведущая причина смерти пациентов с серповидно-клеточной анемией - лихорадка, одышка, тахипноэ, лейкоцитоз, торакальные инфильтраты и гипоксемия – причины - легочные вазокклюзии, инфекции (S.pneumoniae, H. influanze, M. pneumonie, C.pneumonie, и Legionella) и легочной жировой эмбол от инфаркта костного мозга (в результате сосудисто-окклюзии в инфекции костного мозга или парвовируса) - лечение – обменное переливание крови

• Гемоглобин E - вариант гемоглобина, широко распространен в Юго-Восточной Азии. Пациенты с этим расстройством имеют патологический электрофорез гемоглобина, слегка макроцитарные эритроциты и клетки-мишени, но без анемии.

• Гемоглобин С – увеличенная селезенка, анемия, клетки-мишени в мазке, и гомозиготность по HbC, и HbC кристаллы

• HbF (фетальный гемоглобин) – доброкачественная генетическая патология

• Преципитированный гемоглобин - наличие телец Гайнца

ПОРФИРИЯ

• Порфирия кожная поздняя встречается спорадически

• Для определения окончательного диагноза porphyria – нужен признак ферментного дефицита или генного дефекта

• При порфирия кутанеа тарда, устойчивой к консервативным мерам надо удалить избыто печеночного железа - еженедельная флеботомия до нормализации ферритина

СИНДРОМ ЭВАНСА

• Синдром Эванса - (аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммунная тромбоцитопения) наблюдается чаще у детей. Может быть идиопатическим или может быть связан с онкогематологическими заболеваниями.

• Фишера-Эванса синдром - сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Идиопатический и симптоматический (наблюдается при хроническом гепатите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе, лимфоме, саркоме, лимфогранулематозе)

• ITP при беременности несет относительно низкий риск с хорошими возможностями родоразрешения.

КОАГУЛОПАТИЯ