Подагра

Подагра - қан құрамында зәр қышқылының көбеюінен оның натрийлік тұзының (ураттардың) тіндерде жиналуынан дамитын созылмалы ауру. "Подагра" грек тілінің "аяқ" және "қақпан" деген екі сөзінен құралған термин.

Дерт дамуының басты механизмі - зәр қышқылы метаболизмінің бұзылысынан болатын гиперурикемия. Көрінісі гиперурикемиямен, басында жедел артриттің ұстамаларымен, кейін созылмалы артриттің дамуымен және бүйректің зақымдануымен сипатталады.

Зәр қышқылы - эндогенді және экзогенді (тағаммен түскен) пуриндер алмасуынан түзілетін қалдық зат, ол қан құрамында натрий ураты түрінде жүріп, бүйрек арқылы бөлінеді. Организмде зәр қышқылының жалпы мөлшері 1000 мг жуық, оның 650 мг үнемі жаңарып отырады (бүйректен бөлініп және синтезделіп),

Натрий уратының қандағы қалыпты деңгейі ер кісілерде - 0,3-0,42 ммоль/л, әйелдерде - 0,24-0,36 ммоль/л. Зәр қышқылының бұдан биік деңгейі (гиперурикемия) подаграның дамуына әкеліп соқтырады.

Подаграның дамуында гиперурикемиямен қатар, зәр қышқылының бүйректен бөліну клиренсі және экскрециясының мөлшері маңызды. Қалыптыда зәр қышқылының клиренсі 6-7 мл/мин., тәуліктік уратурия 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг) шамасында. Зәр қышқылы концентрациясының қан құрамында жоғарылауы мына себептерден болады:

1) метаболизмдік - зәр қышқылы синтезінің шамадан тыс артуы;

2) бүйректік - зәр қышқылы экскрециясының төмендеуі;

3) пуриндердің тағаммен көп мөлшерде түсуі;

4) аралас себептерден (зәр қышқылы синтезінің артуы, экскрециясының төмендеуі, пуриндерге бай тағамдарды тұтыну).

Этиологиясы. Даму тегіне қарай подаграның біріншілік және екіншілік түрлерін айырады.

Біріншілік подагра немесе идиопатиялық подагра гендер кемістігінен дамитын ауру. Екіншілік подагра гиперурикемияға алып келетін басқа бір аурулардың асқынуы болып табылады, мәселен гемобластоздардың (цитостатиктерді қолданған кезде), бүйрек шамасыздығының т.б,

Клиникалық. Көрінісі.

Подаграның 1000 адамға шаққандағы жиілігі 0,2-0,35-де құрайды, 95% ер адамдарда пайда болады. Подаграның белгілері пайда болғанға дейін адам ұзақ уақыт симптомсыз гиперурикемиямен жүреді. Гиперурикемияның жиілігі 2-18%.

Гиперурикемия жасөспірім шақта анықталады, ал подаграның белгілері көбіне 40-50 жаста пайда болады. Подагра семіздікпен, артериялық гипертензиямен жиі қабаттасады.

Г.А.Захарьинің айтуы бойынша подаграға "дене бітімі келбетті, толық, ас қорытуы жақсы, тамаққа құмар және дене қимылымен аса шұғылданбайтын адамдар" шалдығады.

Подаграның клиникалық көрінісі үш синдромнан құралады:

• буындық;

• тофустар түзілу;

• бүйрек зақымдануы.

Подагра полиартриттен басталады. Алғашқы 5-6 жылында буын синдромы рецидивтеуші жедел моно-, олиго-,полиартрит түрінде жүреді, ал кейін (екіншілік остеоартроз бен деформацияның қосылуынан) жедел артрит созылмалыға ауысады.

Подаграның классикалық белгісінің бірі — "подагралық криз" аталатын жедел артриттің кенет ұстамалары. Әдетте, ұстаманың дамуына алкогольді ішімдік, тамақты тоя ішу, травма, сорығу (моншада, ыстық климатта), суықтау, диуретиктерді, т.б. дәрмектерді қабылдау түрткі болады.

Алғашқы ұстамаларда көбіне бас бақайдың табан-фалангалық буыны зақымданады, бірақ өзге буындар да (тілерсек, тізе т.б.) қабынуы мүмкін. Бас бақай буындарының қабынуы подаграның индикаторы болып табылады.

Подагралық артриттің ерекшелігі — таң ата "әтештер шақыруы-мен" буынның кенет ұстамалы ауыруы. Ағылшын клиницисті Т.Сиденхем жедел подагралық артрит ұстамасының клиникалық көрінісін өте айқын сипаттаған: "Буын шығып кеткендей қатты батып ауырады... Кейін адам қалтырап, дірілдей бастайды, қызуы көтеріледі... Бара-бара ауыру күшейіп, қысып, сығып, кеміргендей болады... Еденнің сәл сілкінісі, төсек жабдығының буынға тиіп кетуі ауыруды онан сайын күшейте түседі. Наукас жанын қоятын жер таппай, түнді ұйқысыз өткізіп азап шегеді".

Қабынған буын ісініп, беті қызарады. Қызарған терінің түсі өте қызыл болғандықтан, тілмеге немесе флегмонаға ұқсайды. Буынның өткір қабынуы 7-10 күнге созылып барып басылады. Қабыну басылған соң буын бетіндегі тері шамалы қабыршықтанып, түлей бастайды.

IІодагралық криз "сап-сау" жүрген кезде кенет "жай түскендей" басталады, бірақ кейде алдын-ала продромдық белгілер болады (жүрек айнуы қыжылдау, эпигастрий маңының ауыруы, дәм сезудің бұзылысы). Бұл кезде кей адамдардың басы ауырады, құлағы шуылдайды, тынысы тарылады, жүректің тұсы шаншиды, бүйректік колика, фурункулез пайда болады. Бір қатар жағдайда болар криздің алдында і конъюнктивит, терінің қышынуы, миалгия байқалады.

Бір басталған артрит бір жылдың ішінде қайталана береді, бірақ ұстамалардың арасы сирек болатын кездер де бар. Жүре-бара ұстамалар жиіленеді. Ұстама сайын зақымданатын буындардың саны көбейеді. IІодаграда ұршық, иық және төс-бұғана буындары сирек зақымданады.

Шамамен 5-6 жыл өткен соң, ураттардың жинақталуынан, буындар бұзыла бастайды, деформацияланады, яғни созылмалы подагралық полиартрит қалыптасады. Бас бақайдың табан-фалангалық буыны деструкцияға ерте ұшырайды. Қол ұшының ұсақ буындары зақымданғанда, оның клиникалық көрінісі ревматоидтық артритке біршама ұқсайды.

Подаграға тән тағы бір белгі — тофустар. Тофустар деп ураттан тұратын шорларды айтады. Тофустың ураттық заты дәнекер тінімен қоршалып қапталады. Әдетте түйіндер 5-6 жыл өткен соң пайда болады, олардың көлемі әртүрлі (тарының, алманың көлеміндей).

Урикемия неғүрлым биік болса, соғүрлым тофустар ерте байланады, мәселен 2-3 жылдан кейін де пайда болуы мүмкін. Тофустар көбіне кұлақ қалқанында, буын айналасында (әсіресе шынтақтың сыртқы бетінде), өкше сіңірінде (Ахилл) орналасады. Көз қабақтарының,склераның, танаулардың тофустары сирек кездеседі. Кейде тофустар бір- бірімен тұтасып, ірі тастарға ұқсайтын құрылымдар түзеді. Тофустың бетіндегі тері жұқарып, астынан ақшыл заты көрініп тұруы мүмкін.Тері сәл жарақаттан тесілсе, жыланкөзден ақшыл, тіс пастасы тәрізді, қоймалжың зат шығады. Сонымен, тофустардың болуы подаграның ауырлығын және көптен бері келе жатқанын дәлелдейді.

Диагностикасы.Подаграны анықтау үшін қанда зәр қышқыныңдеңгейін, несеп қышқылының тәуліктік экскрециясының бүйректік клиренсін тексерген маңызды. Ұстама кезінде қабыну тесттердің көрсеткіштері жоғарылайды (ЭТЖ, лейкоцитоз, серомукоид, СРБ, а₂-, g-глобулиндер, фибриноген, гаптоглобин т.б.)

синовий сұйықтығында зәр • қышқылы кристалдарының және цитоздың көбеюі анытталады.

сурет. I табан-фалангалық буындардың подаграға байланысты і.і өзгерістері.

Буындардың рентгендік өзгерісі подаграның артриттік сатысында анықталады. Сүйек эпифиздерінде көлемі 3-4 мм-ден 2-3 см-ге дейін "тесіктер" (дөңгелек дақтар) пайда болады (суретте).

Дақтар — тофустардың жиналған ошақтары. Кейде беткей орналасатын түйіндер "сүйек шетінің томпаюы" белгісін береді немесе сүйектің қабын тесіп шығады. Аса ауыр жағдайларда сүйек эпифиздері толық жойылып, ураттық затқа алмасады.

Ресейдің МҒА-ның ревматология институты подаграның белгілерін ұпаймен бағалайтын диагностикалық критерийлерді ұсынған (кесте).

кесте. Подаграның диагностикалық критерийлері

Критерийлер	Ұпайлар
1) бұдан бұрын (ең кеміндс 2 рет) немесс осы кездегі аяқ буындарының ісінуі немесе қызарып қатты ауыруы және оның 1-2 аптадан кейін басылуы	2
2) бас бақайдың табан-фалангалық буынының жедел артриті (бұдан бұрын немесе осы кездегі)	4
3) тофустардың болуы	4
4) қан құрамында зәр қышқылының жоғары деңгейі — ер кісілерде 7 мг/100 мл, әйелдерде 6 мг/100 мл немесе 0,24-0,36 ммоль/л артықтығы	3
5) несеп тас ауруының болуы	1
1) "тесілген сүйек" белгісі (эпифиздегі ірі кисталар)	2

Ұпайлар саны 8 немесе одан артық болса — диагноз "сенімді", 4 ұпай жиналғанда — подагра диагнозы сенімсіз саналады.

Подаграның ең нақты белгілеріне жедел немесе сирек — жеделдеу артрит, синовий сұйықтығында ураттық кристалдардың табылуы және дәлелденген тофустар жатады. Ураттық кристалдар — ұзындығы 10 мкм шамасындағы ұшы сынған жіңішке инеге ұксайды. Синовий сұйықтығында микрокристалдар бос жатады немесе нейтрофильдердің ішінде анықталады.

Дифференциалдық диагноз. Егер подаграда бас бақай буыны емес, өзге буындар зақымданса оны жедел инфекциялық артриттен айыру қажет. Жедел инфекциялық артритте ауру кенеттен басталады — буын ауырады, бетінің терісі қызарады және температурасы көтеріледі. Бұл жағдайда анамнез мәліметтері көмектеседі — жарақаттың, инфекцияның болуы және антибиотиктердің жақсы әсер етуі.

Кейде подаграда қол ұшының ұсақ буындарының зақымдануы рев-матоидтық артритке ұқсайды. Гиперурикемияның болуы, артриттің жіті дамуы, буын терісінің қатты қызарып, кейін түлеуі подаграны бұдан айыруға көмектеседі. Осы салада, ревматоидтық артритке қарағанда, подагралық полиартриттің тез қайтуын ескеру кажет.