Диагностикасы.

Ревматизмді ерте анықтау үшін оның клиникалық – иммунологиялық синдромының келесі белгілерін анықтаған маңызды.

а ) клиникалық белгілері – мұрын – көмекейдің стрептококктық инфекциясынан соң адамның ширақтығы мен жұмысқа жарамдылығының қалпына тез келмеуі; баспамен ауырғандармен жиі жанасу; үйреншікті қызметтен шаршау, тершеңдік, субфебрилитет, тыныш қалыпта, әсіресе дене қызметінен соң жүректің соғуы, жүрек тұсындағы жағымсыз сезінулер, артралгиялар, тәбеттің төмендеуі.

б ) лабораториялық көрсеткіштер: қанда стрептокок

антигендерінің табылуы, антистрептококтық антиденелер титрінің, ЭШЖ –ның, серомукоидтың жоғарылауы, диспротеинемия, С – реактивті белоктың пайда болуы.

Осылармен бірге ревматизмді анықтау үшін кардитті дәлелдейтін кардиоваскулярлық синдромды табу және аурудың басқа белгілерінің (артрит, хорея) болуы аса маңызды. Кейде ревматизмді анықтағанда оған тән емес белгілердің болатындығын да ескерген жөн. Ревматизмге тән емес, бірақ болуы мүмкін белгілер:

1. ЭТЖ қалыпты бола тұра дене қызуының көтерілуі

2. Ревматизмнің бірнеше шабуылдарынан (3 немесе одан да артық) кейін жүрек ақауының болмауы.

3. Бұрын зақымданған буындардың қабынуы басылмастан, 1-2 айдан кейін жаға буындардың қабынуы

4. Ертеңгілік сіресудің болуы

5. Ұсақ буындардың, омыртқа жотасының, жақтың, кеуденің, сегізкөз-мықын буындарының зақымдануы

6. Активтілік биік деңгейде бола тұра,бірақ дене қызуы көтерілмей, қабыну процессінің бір буыннан айырылмауы.

Белгілері
Үлкен	Кіші
	клиникалық	Лабораториялық
Кардит Полиартрит Хорея Сақиналық эритема Теріастылық түіндер	Болып өткен ревматизмдік қызба немесе жүректің ревматизмдік ақауы. Артралгиялар. Қызба	Жедел фазалық реакциялар- ЭТЖ-ның биіктеуі, лейкоцитоз, СРБ –тың пайда болуы, ЭКГ-да РQаралығының ұзаруы + Болып өткен стрептококтық инфекцияның дәлелдемелері ( АСЛ-О немесе өзге стрептококтық антиденелер титрінің биіктеуі,көмекейден А топты стрептококтың табылуы, жақында болып өткен скарлатина)

Ревматизм диагнозын нақтылау үшін үлкен критерийдің екеуі немесе біреуі + кіші критерийдің екеуі және болып өткен стрептококтық инфекция дәлелдемелері жеткілікті.

Диф диагностика,

Жүйелі қызыл жегінің бастамасы кейде ревматизмге ұқсайды. Жүйелі қызыл жегіні айырғанда оның ішкі ағзаларды зақымдау ерекшеліктерін (буындар, жүрек, перикард, өкпе, плевра, бүйрек, лимфа түйіндері мен талақтың), ревматизмнен ерекше тері өзгерістерін ("көбелек" тәрізді эритема); қанда лейкопения, анемия, LE-жасушалардың, антинуклеарлық фактордың болуын ескереді.

Ревматизмнің басты белгісі буын синдромы (артрит, артралгия) болса, оны буын зақымдайтын аурулардан айырады.

Инфекциялық-аллергиялық полиартрит әртүрлі, соның ішінде стрепткоктық инфекциядан кейін дамуы мүмкін. Бірақ, ол қаншама рецидивтер бергенімен жүрек зақымдануына алып келмейді.

Геморрагиялық васкулит - кейде ревматизмге ұқсас артриттен басталады және онда да стрептококтық антиденелер титрі биік болуы ықтимал. Оны айыруға тері бетіндегі петехиялық бөртпелер, абдоминальдық, бүйрек синдромдарының болуы көмектеседі.

Саркоидоздық артрит. Оған тән белгілер: түйінді эритема, өкпе түбірі аденопатиясы және аяқ-қол саусақтарындағы киста тәрізді құрылымдар. Саркоидоз диагнозын қоюға Квейм реакциясының оң болуы себептеседі. Әдетте, саркоидоздық артрит жіті пайда болып (көбіне кешкілікте), бірнеше сағаттан, күннен кейін тез жойылады және ЭТЖ, дене кызуы (ревматизмнен айрықша) көтерілмейді. Қанда лимфоцитоз болады. Осындай қатерсіз буын шабуылдары жылына 10 рет, одан да жиі болып тұруы мүмкін.

Дифференциалдық диагностиканы буын синдромы бойынша жүргізгенде ревматизмде (өте сирек) білезік-фалангалық, т.б. ұсақ буындардың қайтымсыз деформациялану мүмкіндігін ескеру қажет. Ерекше созылмалы постревматизмдік артрит XIX ғасырдан бері белгілі, оған тән қасиеттер: ауырсынудың, функция бұзылысының, РФ-дың болмауы, ЭТЖ-ның қалыптылығы. Бірақ қазіргі кезде ревматизмде мұндай артрит өте сирек кездеседі.

Ревматизмнің емі

Ревматизмнің активті фазасында стационарлық ем жүргізіледі. Стационарға түскенде міндетті түрде көмекей микрофлорасын, стрептококтық антиденелер титрін және жедел фазалық көрсеткіштерді (С реактивті белокты және ЭТЖ-ны) анықтайды, сонымен бірге кеуде рентгенографиясы мен электрокардиографияны жасайды. Инфекциялық эндокардиттің бар-жоғын анықтауға қанның бактериялық анализін алу керек.

Тәртіп. Тәртіптің түрі ревмокардиттің бар-жоғына және оның активтілік дәрежесіне тәуелді. Кеселдің жеңіл барысында алғашкы 7-10 күн бойы жартылай төсек тәртібі ұсталады. Кардиттің едәуір ауырлығында қатаң төсек тәртібі 2-3 апта қолданылады.

ДДҰ эксперттерінің ұсынысына сәйкес, С-реактивті белок жойылған және ЭТЖ 25 мм/сағаттан төмендеген кезден науқастарға төсектен тұруға рұқсат етіледі. Полиартриті немесе хореясы бар, бірақ кардиті жоқ науқастарға қатаң төсек тәртібін сақтау қажетсіз, оларға әдеттегі палата тәртібі жеткілікті.

Тағаммен емдеу. Қолданылатын N10 емдәм. Оның құрамында белок жеткілікті болуы тиіс; натрийдің, судың мөлшерлері шектеледі. Сонымен қатар рационға көкөніс, жеміс қосқан пайдалы (С витамині мен калий мөлшерін толықтыратын).

Этиологиялык ем. Этиотроптық ем пенициллинмен жүзеге асырылады, өйткені ол b-гемолиздеуші стрептококқа бактерицидтік әсер етеді. Бактерицидтік емді ұзарту үшін бициллин-5 — 1 200 000 немесе 1 500000 Б (калий, немесе натрий тұзының) 2 аптада бір рет 1,5-2 ай салы- нады, содан кейін әр 21 күнде бір рет 5 жыл салып отырады.

Бициллин-5, инъекцияны сирек жасай отырып, қандағы пенициллин концентрациясын жеткілікті деңгейде ұстап тұруға мүмкіндік береді. Ревматизмде басқа да антибиотиктер жақсы әсер етеді, мысалы эритромицин, цефалоспориндер, бірақ пенициллин арзандығынан, улық, әсерінің болмауынан, емдік әсерінің қуаттылығынан ең тиімді саналады. Пенициллинге аллергия болса, оның орнына эритромицин 0,25 г күніне 4 рет немесе цефалоспориндер қолданылады. Бірақ пенициллинге аллергия болғанда цефалоспориндерге де аллергия болу мүмкіндігін ескеру қажет.

Қабыну процессінің активтілігін жою. Қабынуды басуға стероидтықемес қабынуға қарсы дәрмектерді және глюкокортикоидтарды қолданады.

Стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектердің басты әсері - циклоксигеназаны тежеу арқылы қабыну медиаторларының бөлінуін азайтуы. Көбіне емге қолданатыны индометацин (метиндол), вольтарен (ортофен). Ревматизмнің жоғары, орташа активтілігінде және жедел, жеделдеу барысында индометацин немесе вольтарен тәулігіне 150 мг1 ай, кейіннен тәулігіне 75мг. немесе 50 мг беріледі. Стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектер ұзақ қолданғанда дәрмектік гастропатияға әкелуі мүмкін (жүрек айну, қыжылдау, эпигастрийаймағының ауырсынуы, ас қорыту жолдарының эрозиялары мен жаралары).Бұлардыревматизмдік полиартритте, хореяда, жеңіл және ауырлығы орташа ревмокардитте қолданады, ал ауыр ревмокардитте жүрек шамасыздығы тыйылған кезден беріледі, өйткені миокардта энергия түзілуіназайтуынан, миокардтың дистрофиясына алып келуі ықтимал.

Ревмокардиттің созылыңқы және рецидивтеуші барысында индометацинді немесе вольтаренді 75-100 мг тәулігіне әлсіз иммунодепрессанттармен - аминохинолиндік дәрмектермен (делагил, плаквенил, резохин, хлорохин) тәулігіне 0,2-0,25 г стационардан шыққаннан кейін қосып колданады.

Ревматизмнің латентті барысында индометацин немесе вольтарен aздау дозада - 50-75 мг тәулігіне аминохинолиндік дәрмектермен (0,2-0,25 г тәулігіне) бірге қолданған жөн.

Дәрмектік гастропатияны болдырмау үшін бұл кезде ревматизмнің емінде стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектердің циклоксигеназа-2" ферменттің ингибиторлары қолданылуда (целебрекс 200 мг күніне 2 рет, нимесулид 100 мг күніне 2 рет). Циклоксигеназа-2 (ЦОГ-2) ингибиторлары асқазанды қорғайтын простагландиндердің синтезіне қатысатын циклоксигеназа-1-ді тежемейді. Сондықтан, ұзақ колданғаннын өзінде асқазанды зақымдамайды.

Аминохинолиндік дәрмектер. Аминохинолиндік дәрмектер әлсіз иммундепрессанттық әсер етеді және лизосомалардан протеолиздік ферменттердін бөлінуін азайтады. Қолданудың негізгі көрсетпесі: ревмокардиттін созылмалы түрлері (созылыңқы және латентті). Делагил 0,25 г күніне 1-2 реттен 6-12 ай бойы. Оның әсері 6 айдан кейін білінеді.

Аминохинолиндік дәрмектердің негізгі жанама әсерлері : көз торының пигменттік дегенерациясы, тері бөртпелері, диспепсиялык, цитопениялық синдромдар.

Ревматизмде қабынуды толық басу үшін қабынуға қарсы емді ауруханадан шыққаннан кейін де ұзақ ұакыт (көптеген айлар, тіпті көп жылдар бойы) жүргізу қажет. Сондықтан стационарда басталған емді әрі қарай емханалык этапта, ревматизмнің даму барысының түріне сәйкестеп, мына жобамен жалғастырады:

- жедел барысында метиндол (индометацин) тәулігіне 75 мг немесе вольтарен 50 мг асырмай, болмаса бруфен 600 мг асырмай 1 ай беріледі;

- жеделдеу барысында метиндол немесе вольтарен, немесе бруфен сол дозада 2 ай беріледі;

- созылыңқы және латентті барысында метиндол немесе вольтарен күн сайын 50 мг 2-4 ай аминохинолиндік дәрмектермен (0,2-0,25 г тәулігіне) қосыпқолданылады.

В.А.Насонованыңұсынысы бойынша, метиндол немесе вольтаренді осы дозада 12-24 ай қолдану қажет. Гастропатия дамуына жол бермеу үшін стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектерді, асқазанды қорғайтын мизопростол, вентер тәрізді дәрмектермен бірге ішкізеді. Негізінде, ұзақ, жүргізетін емге ЦОГ-2 ингибиторлары еңқолайлысы болуы мумкін. Осымен бірге емнің емханалық этапында 5 жыл әр 3 аптада бір рет бициллин-5I500 000 Б салынып отырады.

Глюкокортикоидтарды қолдану. Глюкокортикоидтар жүрек ақауының дамуына жол бермейді деген көзқарас дұрыс болмай шықты. Біріншілік ревматизмнің шабуылынан кейін ақаудың даму жиілігі глюкокортикоидты қолдануға емес, кардиттің ауырлығына тәуелді болатындығы дәлелденді. Мысалы, кардитсіз тек ревматизмдік полиартритпен ауырғандардын 10 жылдан кейін жүрек акауы 6%-да,жеңіл кардиті болғандардың 30%-да, ауыр кардитті басынан кешкендердің 60%-да болған.

ДДҰ эксперттерінің баяндамасы бойынша, глюкокортикоидтарды ауыр, өмірге қауіп келтіретін кардитте қолдану қажет. В.А.Насонова оны панкардит болғанда қолдануды ұсынады.

Ең жиі қолданылатын преднизолон тәулігіне 20-30 мг 2 апта (емдік әсері білінгенше), содан кейін дозасын 2,5 мг (1/2 таблеткадап) әр 5-7 күн сайын азайтады. Ем курсы - 1,2-2 ай (курсына 600-800 мг преднизолон жұмсалады).

Преднизолонды тоқтатқаннан кейін емді стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектермен жалғастырады. Глюкокортикоидтардықолданғанда оның болуы мүмкін жанама әсерлерін ескеру кажет: натрий жиналуы, ісіну синдромы, гипергликемия, глюкозурия, дисменорея. асқазан, онекіелішек эрозиялары мен жаралары, артериялық гипертензия.

Метаболизмдік ем. Ревматизмнің комплекстік емінде миокард метоболизмін жақсартатын дірмектерді қолдану маңызды.рибоксин нуклеотидтер құрылымына қажетті белок синтезін күшейтетін дәрмек. Таблеткада 0,2 г шығарылады, 2 таблеткадан күніне 3 реттен 1 ай беріледі. Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) - флавинадениндинуклеотид коферменттерінің құрамына кіретін зат, тотығу-тотықсыздану процестерін және АТФ синтезін күшейтеді. Таблеткалық 0,05 г және ампулалық 2% ерітіндісінің I мл шығарылады. Күніне 3 рет 2 таблеткадан ішуге беріледі немесе 1-2 мл Бұлшықетке 1-2 реттен 20-25 күн салынады. Натрий аденозинтрифасфаты организмде екі затқа — аденозинмонофосфат және инозинмонофосфатқа бөлінеді. Бұл заттар миокард метаболизмін, микроциркуляциясын жақсартады, оттегімен қанығуын және энергия түзілуін күшейтеді. Бұлшықетке 1% ерітіндісінің 1-2 мл күніие 1 рет 20-30 күн енгізеді. Пиридоксальфосфат (В₆ витаминінің коферменттік түрі) алмасудың 20-дан астам реакцияларына қатысады. Таблетка түрінде 0,01 г шығарылады, күніне 3 рет 1-2 таблеткадан 4 апта ішкізеді. Кокарбоксилаза — B1 витаминінің коферменті, пируватдегидрогеназа, а-кетоглутаратдегидрогеназа, транскетолазаның құрамына кіреді. Аталмыш ферменттер көмірсулар алмасуына қатысады, ацидоз дамуына жол бермейді. Бұлшықетке 50-100 мг күніне 1 рет 20-30 күн енгізеді.

Симптомдык ем. Симптомдық ем ревматизм асқынуының түріне тәуелді жүргізіледі. Жүрек шамасыздығында салуретик, шеттік вазодилятаторлар, жүректің жиырылу қасиеті күрт төмендесе - гликозидтік емес инотроптык заттар (дофамин, глюкагон) қолданылады. Аз дозада жүрек гликозидтерін де пайдаланады (строфантин, коргликон, дигоксин). Бірақ аса сақ болу керек, себебі қабынған миокард жүрек гликозидтеріне өте сезімтал. Аритмия болса — поляризациялаушы ерітіндіні және аритмияның түріне сәйкес антиаритмиялық дәрмектерді қолданады.

Санаторлық-курорттық ем. Санаторлық-курорттық емге науқастарды ревматизмнін өршуі басылғаннан 6-8 айдан кейін (ремиссия кезінде) жүрек шамасыздығы, аритмия болмаса жібереді.