Қанайналым жүйесінің аурулары

Дәрістің тақырыбы :Ревматизм (Сокольский-Буйо).Жүрек ақаулары.

Дәрістің жоспары.

1.Аурудың анықтамасы,этиологиясы,жіктемесі.

2.Клиникалық белгілері.

3.Диагностикасы.

4.Емі.

5.Алдын-алу шаралары.

Ревматизм (ревматизмдік қызба) - осы ауруға бейім адамдарда, көбіне жасөспірімдер мен балаларда А топты В гемолиздеуші стрептококктың әсерінен дамитын және жүрек-тамыр жүйесін басым зақымдайтын дәнекер тіннің жүйелі инфекциялық-аллергиялык ауруы.

Ревматизм көбіне балалық және жасөспірім шақта, шамамен 7-15 жас аралығында басталады.Бұл — көне заманнан белгілі ауру. Гиппократтың еңбектерінде (б.э.д. 460-377 жылдар) ревматизмдік полиартриттің клиникалық көрінісінің сипаттамалары берілген. Ревматизм (rheumatismus — ағып өту) терминін тұңғыш ұсынған Гален. XVII ғасырда Байю хореяның ревматизмнен болатындығын дәлелдеген. XIX ғасырдың басында Г.И.Сокольский және Буйожүректің кақпактық ақауларын ревматизммен байланыстырған. Сонымен бұл аурудың негізгі үш синдромы - полиартрит, кіші хорея, жүректің қақпактык ақаулары тек XIX ғасырда басы біріктіріліп, бір нозологияның — ревматизмнің клиникалық белгілеріне жатқызылған.

Этиологиясы. Ревматизмнің дамуы және оның рецидивтері А топты b-гемолиздеуші стрептококтық инфекцияға тығыз байланысты. Стрептококтық инфекцияның күнәлілігін дәлелдейтін мәліметтер:

1)мұрын-көмекейдің стрептококктық инфекциясынан 10-30 күннен кейін ревматизмнің басталуы (баспа, фарингит, созылмалы тонзиллит, мойынның стрептококтық лимфадениті, қызамық) ;

2)ревматизммен ауыратын адамдардың көмейінен стрептококктың табылуы, қанында стрептококктық антигендердің болуы және стрептококктық антиденелер титрінің биіктігі (АСЛ-О, АСГ, АСК, АСЛ-S т.б.)

3)осы аурудың, адамның стрептококктық инфекцияға ең жиі шалдығатын кезінде (7-15 жас аралығында) басталуы;

4)стрептококкқа қарсы дер кезінде жасалатын емнің ревматизм дамуын азайтуы.

Стрептококктың науқастан сау адамға жұғу мүмкідігінен ревматизм жұқпалы аурулардын қатарына жатады. Медицина тарихынан ревматизмнің эпидемиялық түрде басталуы (бала бақшаларында, әскери казармаларда) қаншама жағдайы белгілі. Осындай көпшілік орталарда баспа эпидемиясынан кейін науқастардың 0,3-3% ревматизм дамуы анықталады.

Бұл аурудың жиілігі халықтың әлеуметтік тұрмыс жағдайына, медициналық- гигиеналық тұрғыдан мәдениеттілік деңгейіне тікелей тәуелді. Ол кеш дамыған елдерде жиі кездеседі (1000 балаға шаққанда 6 — 22-де). Ревматизмнің дамуына бейімдейтін әлеуметтік тұрмыстық жағдайлар:

-көп балалы жанұялардың тар пәтерде күнелтуі;

-мектеп сыныптарында, балабақша топтарында балалар саныныңаса көптігі;

-тамақтанудағы кемшіліктер;

-халықтың медициналық тұрғыдан төмен деңгейі, т.б.

Стрептококк организмге мұрын, көмекейден енеді. Ревматизмнің

алғашқы шабуылы және оныңқай жаста болса да, барлық рецидивтері стрептококктың қатысуымен жүреді. Бірақ стрептококктық инфекциямен ауырғандардың барлығы ревматизммен ауырмайды (0,3-3%ғана). Сондықтан организмде стрептококктан басқа, ревматизмге алып келетін, бейімдеуші факторлар болуы тиіс. Бұл факторлардың болуы еш күмән келтірмейді, бірақолардың механизмдері әлі анықталмаған. Бейімдеуші факторлардың болуын мына мәліметтер дәлелдейді:

1)ревматизммен ауыратындардың жанұясында ревматизмнің 3 есе, жүрек ақауының 4 есе жиілігі;

2)монозиготтық егіздерде ревматизмге шалдығу конкорданттықтың 37%-ға жетуі;

3)қан тобы А(ІІ) және В(Ш) адамдарда ревматизмнің жиі дамуы

Бұл кезде ревматизм дамуынң қауіпті факторларын айырған:

-бірінші буынды туысқандарда ревматизмнің немесе дәнекер тіннің диффузды ауруларының, дәнекер тіннің туа кемістіктерінің болуы;

-әйелдік жыныс;

-7-15 жас аралығы;

-болып өткен жедел стрептококктық инфекция және болатын мұрын-көмекей инфекциялары;

-сау адамда немесе науқастың туысқанында D8/17 В жасушалықмаркердің болуы.

Ревматизмнің жіктемесі.

Ревматизмнін көптен бері қолданылып келген А.И.Нестеровтың (1964 ж.) жіктемесі осы кезге дейін өзінің құнын жоя қойған жоқ. Бұл жіктеменің негізіне ревматизмнің активтілік дәрежесі, жүректің зақымдану түрі, өзге жүйелер зақымдануының сипаттамасы, аурудың барысы алынған.

Ревматизмнің жіктемесі (А.И. Нестеров 1964ж )

фазасы	Зақымданудың клиникалық –анатомиялық сипаттамасы		Даму барысы	Қанайналымының барысы
	жүректің	Өзге жүйелер мен ағзалардың
Активтілігі І,ІІ,ІІІ дәрежелі Активті емес	1.қақпақтар ақауынсыз біріншілік ревмокардит 2.қақпақтар ақауымен(түрі аталады)қайталамалы ревмокардит 3.жүрек зақымдануы жоқ ревматизм 4.ревматизмдік миокардиосклероздың белгілері	Полиартрит, полисерозит (плеврит, перитонит, абдоминалдық синдром). Хорея, энцефалит,менингоэнцефалит, церебралдық васкулит, жүйкелік- бұзылыстар. Васкулитт нефрит,гепатит, пневмония,тері өзгерістері, ирит, иридоциклит,тиреоидит Жүректен тыс мүшелер зақымдануының қалдық өзгерістері	Жедел Жеделдеу Созылыңқы- солғын Үздіксіз өршу Латентті (бүркемелі)	Н0 НІ НІІА НІІБ НІІІ

Клиникалық көрінісі.

А.Н.Нестеров ревматизм дамуының 3 кезеңін айырған:

І.Латентті, "үнсіз ", бүркемелі кезең (стрептококтық инфекциядан 2-4 апта, орта есеппен 18,6 күнге созылатын). Бұл кезде организмде стрептококтық антигендерге сенсибилизация процессі қалыптасады. "Үнсіз" кезең симптомсыз жүреді немесе астенизацияның, ұзаққа созылған реконвалесценцияның белгілері болуы мүмкін: делсалдық, артралгиялар, мұрынның жиі қанауы, тері жамылғыларының қуқылдануы, ЭТЖ-ның шамалы жоғарылауы, антистрептококтық антиденелер титрінің биіктеуі.

2.Біріншілік ревматизмнің гиперергиялық реакцияларыныц кезеңі — ревматизмнің алғашқы шабуылы. Бұл кезде (полиартрит, біріншілік кардит, ревматизмге тән иммундық бұзылыстар дамиды). Ревматизмнің алғашқы шабуылы көбіне мектеп жасындағы балаларда кездеседі, дер кезінде емдегенде, ол ағзаларда өзгерістерді қалдырмай, толық сауығуы мүмкін.

3.Ревматизмнің қайталамалы өршулерінің кезеңі. Дерттің қайталап өршуінен жүрек ақауы, шамасыздығы және организмде аутоиммундық, дистрофиялық процесстер қалыптасады. Рецидивтер жиіленіп, аурудың барысы үздіксіз өршу түріне айналады.

Ревматизм, дәнекер тіннің жүйелі ауруы болғандықтан, барлық ағзаларды зақымдауы мүмкін. Бірақ оның басты белгісі — кардит. Соңдықтан ертедегі клиницистердің ревматизмді "буындарды жалап,жүректі талайды " деп суреттеуі осы дерттің табиғи барысын толықсипаттайды.

Ревматизмде жүрек-тамыр жүйесі басым зақымданады. Сондықтан оның белгілерін екі топқа айырған жөн: жүректік және жүректен тыс. Жүректен тыс белгілер көбіне ревматизмнің алғашқы шабуылында (балалык кездегі) жиі және айқын түрде білінеді. Ересек жастағы науқастарда басым кездесетіні - жүректің зақымдану белгілері. Ревматизм бұл кезде тек жүректі зақымдауы мүмкін.

Ревматизмдік кардит (ревмокардит). Ревмокардитте көбіне миокардтың бір өзі немесе 80-100% миокард пен эндокард бірге, ал 5-15% панкардит түрінде зақымданады. Миокардит диффузды және ошақты түрде дамуы мүмкін.

Диффузды миокардиттің көрінісіне тән белгілер:

1) жүрек шамасыздығы (ентікпе, цианоз, жүректік астма, ісіну, бауырдың ұлғаюы, асцит), жүрек аймағының ауырсынуы; жүрек шектерінің кеңеюі (кардиомегалия); перикардит даму мүмкіндігі;

2) жүрек тондарының әлсіреуі, патологиялықIII және ІҮ тондардың пайда болуы;

3) жүрек ұшында жұмсак, тембрлі "бұлшықеттік" систолалық шудыңпайда болуы, активтілік басыла келе шудың біртіндеп бәсеңдеп жойылуы;

4) ырғақ бұзылыстары, синустық тахи-брадиаритмия, синоаурикулярлық, атриовентрикулалық блокадалар, ырғақ жетекшісінің миграциясы, ал экстрасистолия айтарлықтай жиі болмайды. Жыбыр аритмия, әдетте, қайталамалы ревмокардитте митральды ақаудан пайда болады.

Бұрыннан келе жатқан жүрек ақауының үстінде ревмокардиттің өршуін анықтау оңай емес. Оны жүрек шамасыздығының күшеюінен немесе бұрын есітілмеген жаңа шудың пайда болуынан байқайды.

Ошақты миокардитте жүрек тұсының ауырсынуы, жүректің шалыс соғуы, жүрек тондарының әлсіреуі және нәзік шу естілуі мүмкін. Миокардиттің бұл түрінде жүрек кеңімейді және жүрек шамасыздығы болмайды.

Ревматизмдік эндокардит. Ревматизмдік эндокардит - жүре дамитын ақаулардың ең жиі және басты себебі (80%). Эндокардиттің қақпақтық, хордалық және қабырғалық зақымдау түрлерін айырады. Қақпақтық эндокардит екі түрде - сүйелді эндокардит және вальвулит түрінде дамуы мүмкін.

Сүйелді эндокардитте қақпақтардың бетінде сүйелді өсінділер пайда болады. Эндокардиттің бұл түрінде қақпақтар оншалықты деформацияланбайды, көбіне қақпақтың шеттері склероздалады, бірақ тромбо-эмболиялық асқынулардың дамуынан қауіпті.

Вальвулитте қақпақтың барлық дәнекер тіндік қаңқасының қабынуынан қақпақтар ауыр закымданады, ол қақпақтардың склерозына, гиалинозына, бүрісіп тығыздалуына және кальцинозына әкеледі.

Ревматизмдік ақаулардың 1/3 бірінші шабуылындағы диффузды вальвулиттің, ал қалған 2/3 қайталамалы ревмокардиттің салдарыпан пайда болады.

Ескерту: диагноз құрылымында мүмкіндігінше көрсетілетін мәліметтер:

ревматизмнің белгілі шабуылдарының саны;

журек ақауынсыз біріншілік немесе қайталамалы миокардиттің ауырлық дәрежесі;

ревматизмдік ақаудың түрі;