7.4. Фонды обязательного медицинского страхования (ффомс и тфомс)

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей и средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время в мире имеются три такие модели.

1. Бюджетная модель - финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств. Такие системы действуют преимущественно в четырех странах: Великобритания, Италия, Дания, Ирландия (у них много общего со здравоохранением бывшего СССР, но системы менее централизованы, предполагают большую самостоятельность медицинских учреждений).

2. Бюджетно-страховая модель предполагает, что здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, самих работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Австрия, Швейцария, Швеция, Канада и др.).

3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

В России с 1993 г. действует бюджетно-страховая модель, предполагающая обязательное медицинское страхование (ОМС).

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах обязательного медицинского страхования.

Средства ОМС формируются за счет:

• страховых взносов на ОМС (5,1 % от ФОТ в ФФОМС);

• средств федерального и региональных бюджетов;

• доходов от размещения временно свободных средств;

• иных источников.

Участники системы ОМС.

Застрахованные лица (граждане).

Имеют право на:

• бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ;

• выбор страховой медицинской организации;

• замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года;

• выбор медицинского учреждения и врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;

• возмещение страховой медицинской организацией, медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, ненадлежащим исполнением ими своих обязанностей;

• защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязаны:

• предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной помощи;

• подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации;

• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении ФИО, места жительства, в течение 1 месяца с момента изменения;

• осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

- для работающих граждан – работодатели: организации и индивидуальные предприниматели;

- для неработающих граждан - органы исполнительной вла­сти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

Имеют право:

• получать информацию от федерального и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС.

Обязаны:

• регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;

• своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Страховые медицинские организации - юридические лица, осу­ществляющие на основании лицензии медицинское страхование.

Имеют право:

• принимать участие в формировании территориальной программы ОМС, определении тарифов на медицинские услуги;

• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию.

Обязаны:

• работать с застрахованными лицами: выдавать полиса ОМС, защищать их права, вести учет;

• получать и использовать целевые средства на оплату оказанной медицинской помощи;

• работать с медицинскими организациями: заключать договоры на оказание медицинской помощи, контролировать объем, сроки, качество и условия ее предоставления.

Медицинские организации – это имеющие лицензии лечеб­но-профилактические организации, научно-исследовательские и меди­цинские институты, другие организации, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Имеют право:

• получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами;

• обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, срока, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обязаны:

• бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

• вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

• предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи;

• использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

• предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям, территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях ее доступности и качества;

• предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС.

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой центра­лизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинско­го страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на ОМС и его финансирование.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС):

• участвует в разработке Базовой программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;

• аккумулируем средства ОМС и управляет ими;

• выравнивает условия проведения ОМС в субъектах РФ;

• разрабатывает нормативные и методические документы по ОМС;

• ведет реестры страховых медицинских организаций, медицинских организаций, застрахованных лиц;

• организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС):

• участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;

• аккумулирует средства ОМС и управляет ими;

• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направ­ляемые на проведение ОМС;

• ведет реестры страховых медицинских организаций, медицинских организаций, застрахованных лиц на соответствующей территории;

• осуществляет контроль за использованием средств.

Застрахованные Страхователи

Рис. 7.3. Механизм взаимодействия участников системы ОМС

Между гражданами (работающее и неработающее население) и медицинскими организациями взаимодействие осуществляется на основе стра­хового медицинского полиса. Полис - это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения договора обязательно­го медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных программами обяза­тельного медицинского страхования.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей терри­тории РФ, а также на территориях других госу­дарств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о ме­дицинском страховании граждан.

Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитар­ной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим меди­цинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачеб­ной практики.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому она обязуются организовать застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного объема и ка­чества. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страхо­вые медицинские полисы ОМС.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями заключается договор на предоставление медицинских услуг, на основании которого они обязуются предоставлять медицин­скую помощь в объеме, определяемом программой обязательного ме­дицинского страхования. Базовая программа государственных гаран­тий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории при­нимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Ба­зовой программы обязательного медицинского страхования.

Контрольные вопросы

1. Раскройте специфику социально-экономического содержания внебюджетных фондов как звена системы централизованных финансов.

2. Охарактеризуйте классификацию государственных внебюджетных фондов.

3. Объясните, что такое пенсионное обеспечение и дайте характеристику его моделям.

4. Назовите функции Пенсионного фонда РФ.

5. Охарактеризуйте источники формирования и направления использования средств Пенсионного фонда РФ.

6. Назовите виды пенсий.

7. Объясните суть и содержание реформы пенсионной системы в России.

8. Объясните роль Фонд социального страхования в РФ и назовите его функции.

9. Охарактеризуйте источники формирования и направления использования средств Фонда социального страхования РФ.

10. Назовите направления деятельности Фонда социального страхования РФ.

11. Назовите и охарактеризуйте виды пособий.

12. Охарактеризуйте существующие в мире модели финансирования здравоохранения.

13. Назовите права и обязанности участников системы обязательного медицинского страхования.

14. Раскройте механизм взаимодействия участников обязательного медицинского страхования.

Задачи и творческие задания

Задание 1. Проведите сравнительную характеристику распределительной и накопительной пенсионных систем. Материал представьте в виде таблицы.

Критерии сравнения	Распределительная пенсионная система	Накопительная пенсионная система
Метод финансирования
Влияние демографического фактора
Влияние инфляции
Цель функционирования

Задание 2. Используя данные Федерального закона о бюджете Пенсионного фонда РФ, проанализируйте его доходы и расходы за три последних года. Рассчитайте процентное соотношение статей доходов и расходов. Выявите бюджетообразующие доходы и приоритетные расходы. Материал оформите в виде таблицы. Сделайте выводы по ней.

Задание 3. Используя данные Федерального закона о бюджете Фонда социального страхования РФ, проанализируйте его доходы и расходы за три последних года. Рассчитайте процентное соотношение статей доходов и расходов. Выявите бюджетообразующие доходы и приоритетные расходы. Материал оформите в виде таблицы. Сделайте выводы по ней.

Задание 4. Используя данные Федерального закона о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ, проанализируйте его доходы и расходы за три последних года. Рассчитайте процентное соотношение статей доходов и расходов. Выявите бюджетообразующие доходы и приоритетные расходы. Материал оформите в виде таблицы. Сделайте выводы по ней.