Диагноз

Физикальное исследование. Язык при остром Панкреатит обычно сухой, обложен белым или бурым налётом. При пальпации в первые часы заболевания живот резко болезненный в надчревной области, но относительно мягкий во всех отделах. Постепенно с развитием пареза желудочно-кишечные тракта живот увеличивается в размерах и не участвует в акте дыхания. Вначале вздутие брюшной стенки отмечается локально в надчревной области (симптом Боде), затем распространяется и на нижележащие области. Перистальтика резко ослаблена или не прослушивается, газы не отходят.

Ригидность передней брюшной .стенки в надчревной области, определяемая в проекции поджелудочной железы (симптом Керте), обнаруживается почти в 60% случаев. Острый Панкреатит может сопровождаться напряжением брюшной стенки, иногда до доскообразного характера. Симптом Щеткина — Блюмберга наблюдается реже, чем ригидность передней брюшной стенки. Симптом Мейо-Робсона (болезненность в реберно-позвоночном углу) слева отмечается при вовлечении в процесс хвостового отдела поджелудочной железы и справа — при поражении её головки.

Лабораторные методы исследования. Гематологические изменения обычно имеют место при деструктивных формах заболевания. У части больных выявляется гипохромная анемия, хотя, по данным В. В. Чаплинского, В. М. Лащевкера (1978) и др., при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз. Лейкоцитоз обнаруживают приблизительно у 60% больных. Характерны также нейтрофильный сдвиг влево за счёт увеличения незрелых форм, лимфопения, анэозинофилия, ускорение РОЭ. Из ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин) практическое значение имеет определение амилазы мочи (смотри полный свод знаний: Вольгемута метод). Повышение её активности, достигающее 8192—32768 единиц (по методу Вольгемута, при котором нормальные показатели не превышают 16—128 единиц), отмечается более чем у 70% больных. Однако низкая активность фермента не исключает диагноз острого Панкреатит Она может быть обусловлена склеротическими изменениями или некрозом ацинозных клеток, почечной недостаточностью, ранним или, наоборот, поздним поступлением больного. При тяжёлом течении острого Панкреатит следует определять амилазу сыворотки крови, так как у ряда больных амилаза мочи может быть нормальной, а в крови резко повышенной и достигать 400— 500 единиц (по методу Смита—Роу, при котором нормальные показатели не превышают 100—120 единиц). Обычно повышается активность трипсина, а активность его ингибитора снижается. Определение активности липазы вследствие значительных колебаний её в норме имеет меньшую диагностическую ценность. По данным А. А. Шелагурова (1970), повышение активности ферментов поджелудочной железы в крови обнаруживается у 82,5—97,2% больных. При этом важно динамическое исследование активности ферментов.

В диагностике острого Панкреатит имеет значение также уровень билирубина крови, который при увеличении головки поджелудочной железы может повышаться.

Определение в крови концентрации ионов калия, натрия, кальция, а также сахара, общего белка и белковых фракций позволяет оценить тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена.

Изменения свёртывающей системы крови также зависят от формы заболевания. При отёчной форме и жировом панкреонекрозе, как правило, наблюдается гиперкоагуляция, при геморрагическом Панкреатит— гипокоагуляция. Почти всегда отмечается гиперфибриногенемия и повышение С-реактивного белка. По данным В. С. Савельева и соавторами (1973), Г. А. Буромской и соавторами (1979), изменения в калликреин-кининовой системе характеризуются снижением уровня кининогена, прекалликреина, ингибитора калликреина, которое наиболее выражено при деструктивном Панкреатит

Изменения показателей суточного и часового диуреза в известной мере зависят от тяжести поражения поджелудочной железы. Резкое снижение суточного и часового диуреза, анурия обычно наблюдаются при панкреонекрозе. У больных острым Панкреатит выявляются также протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Рентгенодиагностика. При обзорном рентгенологическое исследовании грудной клетки и брюшной полости обнаруживают высокое положение левой половины диафрагмы, ограничение её подвижности, накопление жидкости в левой плевральной полости, пневматоз желудка и двенадцатиперстной кишки, парез отдельных петель тощей кишки.

При контрастном рентгенологическое исследовании желудочно-кишечные тракта выявляют в связи с увеличением поджелудочной железы и отёком малого сальника и забрюшинной клетчатки смещение желудка кпереди, расширение двенадцатиперстной кишки, выпрямление медиального контура вертикальной её части, увеличение так называемый желудочно-ободочного расстояния.

Компьютерная томография (смотри полный свод знаний: Томография компьютерная) обнаруживает увеличение поджелудочной железы. При отёчной форме острого Панкреатит тень её имеет чёткие контуры. При геморрагическом, некротическом и гнойном Панкреатит очертания железы исчезают, а тень её становится интенсивной и неоднородной; иногда различимы полости абсцессов.

При целиакографии (смотри полный свод знаний) определяется усиленное кровенаполнение сосудов поджелудочной железы, увеличение её объёма, удлинение паренхиматозной фазы с неоднородностью тени железы. При панкреонекрозе В. И. Прокубовский (1975) отмечал ослабление или исчезновение тени внутриорганных сосудов поджелудочной железы, оттеснение вправо гастродуоденальной артерии, углообразную деформацию и оттеснение кверху общей печёночной артерии.

Специальные методы исследования. Ультразвуковая диагностика (смотри полный свод знаний) позволяет различать границы и структуру поджелудочной железы (очаговое и диффузное изменения). При интерстициальном Панкреатит выявляется увеличение размеров органа, сохраняется чёткая отграниченность его от окружающих тканей, появляется передаточная пульсация с аорты. При деструктивном Панкреатит поджелудочная железа теряет однородность, контуры её сливаются с окружающим фоном, обнаруживаются бесструктурные участки. При развитии псевдокисты определяется однородное образование с хорошо очерченной капсулой, оттесняющее соседние органы. При наличии выпота в брюшной полости эхолокация позволяет определить его уже в количестве 200 миллилитров.

При гастроскопии (смотри полный свод знаний) и дуоденоскопии (смотри полный свод знаний), производимых обычно в трудных диагностических случаях, можно обнаружить следующие признаки острого Панкреатит: а) оттеснение задней стенки тела и привратника желудка; б) гиперемию, отёк, слизь и эрозии в области оттеснения, а иногда и признаки диффузного гастрита; в) разворот петли двенадцатиперстной кишки, дуоденит, папиллит. Оттеснение задней стенки желудка в сочетании с выраженными воспалительными изменениями являются признаками абсцесса сальниковой сумки.

Большое значение в диагностике острого Панкреатит имеет лапароскопия (смотри полный свод знаний: Перитонеоскопия), которая позволяет достоверно диагностировать наиболее тяжёлую форму заболевания — панкреонекроз.

Лапароскопическими признаками панкреонекроза являются бляшки очаговых некрозов жировой ткани, обнаруживаемые на большом и малом сальниках, желудочно-ободочной связке, иногда на брюшине передней брюшной стенки, круглой связке печени, брыжейках поперечной ободочной и тонкой кишок.

Вторым признаком панкреонекроза является наличие экссудата в брюшинной полости. При жировом панкреонекрозе он имеет серозный характер. Количество экссудата бывает различным — от 10—15 миллилитров до нескольких литров. Доказательством панкреатогенной природы такого перитонита является резкое повышение активности панкреатических ферментов в экссудате. Исследование активности трипсина и липазы в экссудате имеет меньшее значение.

Частым признаком панкреонекроза является серозное пропитывание жировой клетчатки (так называемый стекловидный отёк).

Геморрагический панкреонекроз отличается наличием экссудата красного цвета — от буровато-коричневого до явно геморрагического. Иногда видны очаги кровоизлияний в желудочно-ободочной связке или большом сальнике.

В отличие от панкреонекроза отёчный Панкреатит обычно не имеет характерных лапароскопических данных, так как патологический процесс, как правило, не выходит за пределы сальниковой сумки. Однако в ряде случаев в брюшной полости обнаруживают серозный выпот с высокой активностью ферментов.

Дифференциальный диагноз острого Панкреатит проводят с острым холециститом (смотри полный свод знаний), холецистопанкреатитом (смотри полный свод знаний), прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (смотри полный свод знаний: Язвенная болезнь), острым аппендицитом (смотри полный свод знаний), острой кишечной непроходимостью (смотри полный свод знаний: Непроходимость кишечника), инфарктом кишечника (смотри полный свод знаний), острым гастритом (смотри полный свод знаний), пищевой токсикоинфекцией (смотри полный свод знаний: Токсикоинфекции пищевые), инфарктом миокарда (смотри полный свод знаний).

Дифференциация отёчной и деструктивной форм Панкреатит, подлежащих различному лечению, остаётся затруднительной. Как отёчная, так и деструктивная форма Панкреатит нередко начинаются одинаково. Однако уже через несколько часов после проведения интенсивной терапии клинические, проявления при отёчном Панкреатит стихают, состояние больного улучшается. Симптоматика деструктивного Панкреатит, несмотря на проводимую терапию, длительно сохраняется, состояние больного улучшается незначительно. При прогрессировании процесса оно ухудшается: усиливается тахикардия, нарастают интоксикация и перитонеальные явления. При тотальном панкреонекрозе с первых часов заболевания развивается тяжёлая клинические, картина (заострённые черты лица, частый малый пульс, олигурия).

В трудных для диагностики случаях становятся необходимыми лапароскопия и другие инструментальные методы исследования

Разработаны критерии, которыми следует руководствоваться при дифференциальной диагностике различных форм Панкреатит (таблица).