Этиология и патогенез основного заболевания.

Острый Панкреатит— воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся в результате ферментативного аутолиза, или самопереваривания.

Классификация

Предложено свыше 40 классификаций острого Панкреатит V Всероссийский съезд хирургов в 1978 год рекомендовал пользоваться следующей классификацией острого Панкреатит: 1) отёчный Панкреатит; 2) жировой панкреонекроз; 3) геморрагический панкреонекроз; 4) гнойный Панкреатит Эта классификация , основанная на морфологический принципе, не отражает другие аспекты заболевания, имеющие важное значение для лечебный тактики. Для более точной оценки клинические, течения необходимо выделить три фазы заболевания: 1) фаза энзимной токсемии; 2) фаза временной ремиссии; 3) фаза секвестрации и гнойных осложнений.

При осложнённом течении Панкреатит необходимо оценить распространённость перитонита и характер выпота в брюшинной полости. При распространении процесса на забрюшинную клетчатку следует выяснить степень поражения её. Кроме того, нужно учитывать степень поражения ткани поджелудочной железы, которое может носить ограниченный, субтотальный или тотальный характер. При жировом панкреонекрозе очаги некроза на поверхности железы могут иметь очаговый или сливной характер.

Этиология

Острый Панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, возникающим вследствие повреждения ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреции панкреатического сока и затруднения оттока его с развитием острой гипертензии в протоках поджелудочной железы (панкреатических протоках), что может привести к активации ферментов в самой железе и развитию острого Панкреатит

Повреждение ацинозных клеток может происходить при закрытой и открытой травме живота, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, остро возникающих расстройствах кровообращения в поджелудочной железе (перевязка, тромбоз, эмболия, сдавление сосудов и другие), экзогенных интоксикациях (щелочами, кислотами и другие) тяжёлых аллергических реакциях, значительных алиментарных нарушениях и другие.

Роль заболеваний желчных протоков в генезе острого Панкреатит общепризнана. Лансеро (Е. Lancereaux, 1899) высказал гипотезу о развитии острого Панкреатит вследствие забрасывания желчи в проток поджелудочной железы.

Острая желчно-панкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы легко возникают при наличии общей ампулы для общего желчного протока и протока поджелудочной железы в случае внезапной блокады устья большого фатерова соска (сосочка двенадцатиперстной кишки), например, желчным камнем, и другие. По мнению Е. В. Смирнова с сотрудники (1966), К. Д. Тоскина (1966) и др., помимо билиарно-панкреатического рефлюкса (смотри полный свод знаний), причиной возникновения острого Панкреатит может оказаться и дуоденопанкреатический рефлюкс. Если в первом случае панкреатические ферменты активируются желчью (смотри полный свод знаний), то во втором их активатором является энтеропептидаза. Затекание дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы оказывается возможным при зиянии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и повышении внутри-дуоденального давления.

Экспериментальные исследования Н. К. Пермякова с сотрудники (1973) показали, что как избыточное употребление пищи, особенно жиров и углеводов, так и её недостаток, особенно белков, приводит к повреждению ультраструктур ацинозных клеток даже в условиях ненарушенного оттока панкреатического секрета и способствует развитию первично-ацинозной формы Панкреатит (метаболического Панкреатит).

Роль алиментарного фактора в развитии острого Панкреатит возрастает при приёме избыточного количества сокогонной пищи в условиях нарушения оттока панкреатического сока.

В этиологии острого Панкреатит в ряде случаев могут играть роль и другие факторы: эндокринные нарушения (гиперпаратиреоидоз, беременность, длительное лечение кортикостероидами и др.), врождённое или приобретённое нарушение жирового обмена (резко выраженная гиперлипемия), некоторые инфекционные болезни (вирусный паротит и вирусный гепатит).

Патогенез

Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого Панкреатит

Активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, эластазы, липазы, фосфолипазы и другие) в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза (жирового, геморрагического, смешанного) являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого Панкреатит

Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток паренхимы железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин (смотри полный свод знаний). Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид — каллидин, который быстро превращается в брадикинин (смотри полный свод знаний: Медиаторы аллергических реакций). Брадикинин может образоваться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин (смотри полный свод знаний) и серотонин (смотри полный свод знаний). Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана (смотри полный свод знаний: Свёртывающая система крови) и плазминоген и тем самым оказывает влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза.

Первоначальные патологический изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе, забрюшинной клетчатке.

В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм Панкреатит Из разрушенных клеток освобождаются липазы (смотри полный свод знаний). Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.

Общие изменения в организме обусловлены в начале энзиматической (ферментативной), а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах (сердце, лёгкие, печень и другие) приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явным некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление.

Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.