Скачиваний:
85
Добавлен:
06.06.2020
Размер:
41.47 Кб
Скачать

Форма Н-1

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 20__ г.

Печать

Акт N ___

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ___21 ноября 2019 г. в 14 час 48 мин._________

____Количество полный часов от начала работы - 4____________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший ___ООО «Автовичкофф»_____142288 г. Боровск, ул. Ленина, д.2_____

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

_________________________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида

_________________________________________________________________________

деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ____Автомастерская__________________

_________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____нет_______________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая

принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__Председатель комиссии: Жмышенко В.А.- заместитель ген.директора;

Члены комиссии: Петров Д.В. - Инспектор отдела кадров

Кошкин А.В.- Жестянщик___________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___Славянский Вячеслав Иванович___________________

пол (мужской, женский) __________мужской________________________________

дата рождения ___14.12.1987_______________________________________________

профессиональный статус ____Наемный работник_______________________________

профессия (должность) _____Автослесарь____________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _1 год 2 месяца__

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______ 10 месяцев_____________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _________не проводился___________________________________

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ________не проводился_________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________ 20__ г. по "__"_____________ 20__ г.

_________не проводилась__________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 20__ г. по

"__"__________ 20__ г. __________________________________________________

_____не проводилось_________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,

__не проводилась_________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай______Несчастный случай произошел в автомастерской, арендуемой по договору субаренды нежилого помещения от 26.11.2003 года ООО «Автовичкофф»_ у ООО «Аренда»_и расположенной по адресу : __г. Боровск, ул. Ленина, д.3_______________________________________

Длина автомастерской — 28 м, ширина — 17 м___

В автомастерской имеются домкраты, необходимые для поднятия машины и для последующей ее диагностики и починки. Так же имеются горелки, наборы слесарных инструментов, шлифовальный станок.

Освещение рабочей зоны – искусственное, от электрических ламп.

Вентиляция рабочей зоны – естественная.

Основные вредные и опасные производственные факторы:

- подвижные части производственного оборудования (шлифовальный станок);

- оборудование повышенной температуры (горелка);

- опасность работы с автомобилем;

- повышенный уровень шума на рабочем месте;

- повышенный уровень вибрации;

- физические перегрузки.

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_Домкрат механический ЗУБР М3 винтовой, 2т 2015 г.________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

___21 ноября 2019 года автослесарь Славянский Вячеслав Иванович прибыл на рабочее место в автомастерскую и в 10 час 00 минут приступил к работе. Генеральным директором__Кукушкиным А.А. ему было поручено совершить тех. осмотр легковой машины клиента. Во время тех. осмотра ему пришлось поставить машину на дократ и снять одно из колес. В момент когда, Славянский В.И. снял колесо домкрат соскочил и машина придавила кисть руки, что вызвало травму.

В этот момент в автомастерской со Славянским В.И. находился маляр Водкин В.В., который вызвал бригаду «Скорой медицинской помощи»

В ходе расследования с помощью камер видеонаблюдения было установлено, что в процессе трудовой деятельности Славянский В.И не правильно установил домкрат, что вызвало последовавшую травму.

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

8.1. Вид происшествия ____воздействие тяжелого груза __________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья __

Согласно медицинскому заключению № 22 от 22.11.2019 года, выданном МУЗ «Городская больница № 28 г. Боровск» Славянскому В.И. был установлен диагноз «Перелом кисти правой руки. Множественные переломы фаланг всех пальцев правой руки», степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких»._________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения ______да, степень алкогольного опьянения - средняя___________________________

_________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ____маляр Водкин В.В. г. Гатчина, ул. Карла-Маркса, д. 28, кв. 8

телефон: 342-88-14 ____________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________________________

Основная причина несчастного случая:

Алкогольное опьянение, вызвавшее потерю концентрации и как следствие неправильное использование оборудования.

Сопутствующие причины несчастного случая:

1) Недостатки в организации и проведении подготовки работника по охране труда, выразившиеся в допущении Пузырева В.Н.. к выполнению столярных работ без обучения по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны труда, чем нарушены требования:

- п.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ Организация обучения безопасности труда» утв. Постановлением Госстандарта СССР от 05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90»)

- п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4, «Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций» утв. Постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по охране труда…»)

- п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97»

2) Отсутствие проверки состояния сотрудников перед каждой рабочей сменой.______________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__Генеральный директор Иванов И.И.:

Не обеспечил отстранение Славянского В.И. от работы, не прошедшего в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил требования:

- абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ;

- п. 7.16 «ПОТ РМ 001 – 97».

Не проверил состояние работника перед началом его рабочей смены и не уволил его за это:

- подп. «б» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ

Автослесарь Славянский В.И.:

Появился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушил требования:

- подп. «б» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ

_______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

_________________________________________________________________________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ООО «Автовичкофф»_____________

142288 г. Боровск, ул. Ленина, д.2__________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Провести работникам ООО «Автовичкофф»внеплановый инструктаж по охране труда с разбором материалов расследования несчастного случая - в срок до 1.12.2019 г. _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших ____Жмышенко В.А.________________________

расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата)

____Петров Д.В._______________________________

__Кошкин А.В.________________________________

Соседние файлы в папке задачи, лабы и презентации