12. Етіологія органічної деменції. Структура дефекту при органічній деменції.

Етіологія органічної деменції пов'язана з перенесеними інфекціями, інтоксикаціями, травмами нервової системи, спадковими дегенеративними, обмінними захворюванням мозку. На відміну від олігофренії, яка також нерідко має аналогічне походження, деменція виникає або починає грубо прогресувати у віці після 2-3 років. Цим хронологічним фактором в значній мірі визначається відміну патогенезу і клініко-психологічної структури деменції від олігофренії. До 2-3-річного віку значна частина мозкових структур щодо сформована, тому вплив шкідливості викликає їх пошкодження, а не лише недорозвинення. Затримка ж психічного розвитку церебрально-органічного генезу від органічної деменції відрізняється значно меншою масивністю ураження нервової системи. Виходячи з критерію динаміки хворобливого процесу, розрізняють так звану резидуальну органічну деменцію, при якій слабоумство являє собою залишкові явища ураження мозку травмою, інфекцією, інтоксикацією, і прогресуючу деменцію, обумовлену так званими поточними органічними процесами (протікають менінгітами та енцефалотами, пухлинними, спадковими дегенеративними захворюваннями, прогресуючим склерозом мозку і т.д.).

Види органічної деменції класифікуються і по етіології за критерієм (епілептична, постенцефалітична, травматична, склеротичних та ін.)

Фактор динаміки болючого процесу має вирішальне значення для можливості психічного розвитку. Про аномальний розвитку, пов'язаному з деменцією, можна говорити стосовно саме до деменції резидуальної, при якій, незважаючи на присутність виражених явищ пошкодження, припинення хворобливого процесу дає певні можливості для розвитку, хоча і грубо порушеного. Структура дефекту при органічній деменції визначається в першу чергу фактором пошкодження мозкових систем. Тому тут немає тотальності і ієрархічності порушення психічних функцій, характерних для олігофренії. Навпаки, на перший план виступає парциальність розладів. В одних випадках це грубі локальні коркові і підкіркові порушення (гностичні розлади, порушення просторового синтезу, рухів, мови і т.д.), недостатність яких іноді більш виражена, ніж нездатність до відволікання і узагальнення. Так, порушення пам'яті, особливо механічної, більш характерна для деменції, обумовленої черепно-мозкової травми, перенесеної дитиною віком після 2-3 років. Ця специфіка дефекту пов'язана з тим, що при контузії мозку через удару лікворної хвилі об стінки третього шлуночка пошкоджуються близько розташовані лімбічні утворення, що грають велику роль в організації процесів пам'яті. Але частіше виявляється поєднана корково-підкоркова дефіцітарність. Ушкодження підкіркових областей призводить до того, що при органічній деменції, як правило, сильніше, ніж при олігофренії, страждають нейродинамічні процеси, внаслідок чого більш виражена інертність мислення, важчає виснаженість, спостерігаються персевераторні явища. Наявність грубих нейродинамічні розладів різко дезорганізує психічну діяльність. Велике значення в структурі дефекту при органічній деменції мають порушення цілеспрямованості мислення, які при інших рівних умовах також виражені більш грубо, ніж при олігофренії. Вельми характерні порушення критичності, відсутність розуміння і переживання своєї неспроможності, байдужість до оцінки, відсутність планів на майбутнє навіть у дітей старшого віку.

Зміни особистості здебільшого дисоціюють з рівнем інтелектуального зниження. В одних випадках вони виступають дуже різко і особливо проявляються в малій прихильності до рідних і близьких, частому відсутності почуття сорому, жалості і інших симпатичних емоцій. У ряді ж випадків, навпаки, особистісні зміни виражені менш грубо, ніж порушення інтелекту. Грубіше, ніж при неускладненій олігофренії, висловлювані в одних хворих адинамія, млявість і спонтанність, слабкість спонукань, в інших - психомоторна розгальмування, дисфорія з похмурістю, злостивістю, схильністю до агресії, патологія потягів (ненажерливість, сексуальність і т.д.). Іноді потягу носять збочений характер (прагнення до самоушкодження, садистичні тенденції і т.д.). Якщо при олігофренії енцефалопатичні розлади характерні лише для ускладнених форм (при яких, як вказувалося, до явищ недорозвитку приєднуються явища пошкодження), то при органічної деменції, обумовленої саме пошкодженням мозку, енцефалопатичні розлади будуть практично обов'язковими. Розгальмування потягів в ряді випадків призводить до більш важкого поведінці цих дітей по зрівнянню з їх інтелектуальним дефектом. Тому навіть при не грубому ступені органічної деменції їх навчання за інших рівних умов представляє великі складності, ніж навчання дітей, що страждають дебильністью.

13. Класифікація органічної деменції по Г.Е.Сухаревой.

Г.Е.Сухарева (1965), виходячи із специфіки клініко-психологічної структури, виділяє чотири типи органічної деменції у дітей.

1) Перший тип характеризується переважанням низького рівня узагальнення.

2) При другому типі на передній план виступають грубі нейродинамічні розлади, різка сповільненість і погана переключаємість розумових процесів, важка психічна виснаженість, нездатність до напруги. відмічаються порушення логічного ладу мислення, виражена прихільність до персеверацій.

3) При третьому типі органічної деменції більш всього виступає недостатність спонукань до діяльності з млявістю, апатією, різким зниженням активності мислення.

4) При четвертому типі - в центрі клініко-психологічної картини знаходяться порушення критики і цілеспрямованості мислення з грубими розладами уваги, різкою відволіканням, «польовою поведінкою». Найбільш частими типами є два останні.

За отриманими нами даними, при першому з них (відповідному четвертому типу органічної деменції, по Г.Е.Сухаревой) поведінку дітей можна характеризовать,як польове. Вони відрізняються хаотичної рухової розгальмуванням, діями по першому спонуканню. Загальний фон настрою характеризується виражений ейфорією зі схильністю до пустотливості і в той же час короткочасними агресивними спалахами. Емоції украй примітивні і поверхневі. Реакції на зауваження відсутні. Відзначається груба некритичність. Нерідко виступає розгальмування потягів (підвищена сексуальність, ненажерливість). Через відсутність вольових затримок, недостатнього розуміння ситуацій, великою емоційною заражуваність в умовах конфлікту ці діти часто не приймаються в колективі однолітків. Навчанню в умовах допоміжної школи крім особливостей поведінки перешкоджають і грубі порушення уваги, не-цілеспрямованість у будь-якій діяльності, персеверації по гіпердінаміческому типу.

При дослідженні пам'яті виявляється також непродуктивність запам'ятовування, фрагментарність відтворення. При всіх пробах виразно виступають порушення інтелектуальної діяльності. При дослідженні конструктивного мислення (кубики Кооса) діти не можуть у аналізі просторової структури візерунка навіть і в тих випадках, коли не мають первинних порушень просторовий гнозис. При передачі сюжету простій картинки виявляються груба фрагментарність і зісковзування на побічні асоціації. При виконанні всіх завдань діти, як правило, не помічають своїх помилок і швидко втрачають інтерес до завдання. Включення мови, предметна і смислова організація дії, а також похвала або осуд неефективні.

При другому варіанті (відповідному третього типу органічної деменції, за Г. Е. Сухарева) в психічному статусі домінують млявість, повільність, пасивність, нерідко відсутні навички охайності. При загальній руховій загальмованісті відзначається схильність до утворення елементарних рухових стереотипів. Слабкість спонукань, емоційна бідність проявляються в мізерності міміки, моторики. Порушення в інтелектуальній і особистісній сфері виступила у байдужості до оцінки, відсутності прихильностей, планів на майбутнє, інтелектуальних інтересів. Спостерігається різке зниження активності мислення.

14. Порівняльна характеристика структури дефекту при ЗПР, олігофренії і органічної деменції.

Клініко-психологічна структура дефекту при олігофренії обумовлена явищами незворотного недорозвинення мозку в цілому з переважною незрілістю його кори як освіти, найбільш складного і найбільш пізно дозріває в онтогенезі.

У тісному зв'язку із зазначеними особливостями знаходяться сформульовані Г. Е. Сухарева два основних клініко-психологічних «закону» олігофренії:

1) тотальність нервово-психічного недорозвинення і

2) його ієрархічність.

Поняття «тотальність» означає, що в стані недорозвитку знаходяться всі нервово-психічні та в певній мірі навіть соматичні функції, починаючи від вродженої несформованості ряду внутрішніх органів (порок серця, порушення будови шлунково-кишкового тракту та інших систем), недорозвинення зростання, кісткової, м'язової та інших систем, несформованості сенсорики і моторики, елементарних емоцій і кінчаючи недорозвиненням вищих психічних функцій, таких, як мова, мислення, формування особистості в цілому.

Численні дослідження показують, що психічне недорозвинення при олігофренії носить тотальний характер, охоплюючи всі сфери психіки: сенсорику, моторику, пам'ять, інтелект, емоції, особистість в цілому. Ця особливість дизонтогенеза при психічному недорозвитку всіма дослідниками вважається безперечною. Р. М. Боскис (1965) характеризує структуру дефекту при розумової відсталості як тотальне недорозвинення.

Як зазначалося вище, другою особливістю психічного недорозвинення при олігофренії є його ієрархічність. Це виражається в тому, що недостатність гнозису, праксису, мови, емоцій, пам'яті, як правило, проявляється менше, ніж недорозвинення мислення. Більш того, якщо при легкому ступені олігофренії нерідко можна умовно говорити про відносну збереження більш елементарних процесів, то недорозвинення вищих форм мислення складає обов'язкова ознака.

К. С. Лебединська (1982), виходячи з етіологічного принципу, розрізняє чотири основні варіанти затримки психічного розвитку:

1) затримку психічного розвитку конституціонального походження;

2) затримку психічного розвитку соматогенного походження;

3) затримку психічного розвитку психогенного походження;

4) затримку психічного розвитку церебрально-органічного генезу.

У клініко-психологічній структурі кожного з перерахованих варіантів затримки психічного розвитку є специфічне поєднання незрілості емоційної і інтелектуальної сфери.

1. При затримці психічного розвитку конституціонального походження (гармонійний психічний і психофізичний інфантилізм, за визначенням Лорена і Ласега, цит. По Г. Е. Сухарева, 1965) інфантильності психіки часто відповідає інфантильний тип статури з дитячою пластичністю міміки і моторики. Емоційна сфера цих дітей як би знаходиться на більш ранній ступені розвитку, відповідаючи психічному складу дитини більш молодшого віку: з яскравістю і жвавістю емоцій, переважанням емоційних реакцій в поведінці, ігрових інтересів, навіюваності і недостатньої самостійності. Ці діти невтомні в грі, в якій проявляють багато творчості і вигадки і в той же час швидко притуплює інтелектуальною діяльністю. Тому в першому класі школи у них іноді виникають труднощі, пов'язані як з малою спрямованістю на тривалу інтелектуальну діяльність (на заняттях вони воліють грати), так і невмінням підкорятися правилам дисципліни (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1973). Ця «гармонійність» психічного образу іноді порушується в шкільному і дорослому віці, так як незрілість емоційної сфери утрудняє соціальну адаптацію. Несприятливі умови життя можуть сприяти патологічному формуванню особи за нестійкого типу (Г. Є. Сухарєва, 1959; Г. Штутте, 1967; В. В. Ковальов, 1979).

2. При так званої соматогенної затримці психічного розвитку емоційна незрілість, як вказувалося, обумовлена тривалими, нерідко хронічними захворюваннями, пороками розвитку серця і т. д. Хронічна фізична і психічна астенія гальмують розвиток активних форм діяльності, сприяють формуванню таких рис особистості, як боязкість, боязкість, невпевненість у своїх силах. Ці ж властивості в значній мірі обумовлюються і створенням для хворого або фізично ослабленої дитини режиму обмежень і заборон. Таким чином, до явищ, обумовленим хворобою, додається штучна інфантилізація, викликана умовами гіперопіки.

3. Затримка психічного розвитку психогенного походження пов'язана з несприятливими умовами виховання. Соціальний генез цієї аномалії розвитку не виключає її патологічного характеру. Як відомо, при ранньому виникненні і тривалій дії психотравмуючого чинника можуть виникнути стійкі зрушення нервово-психічної сфери дитини, що обумовлюють патологічний розвиток його особистості.

Так, в умовах бездоглядності може формуватися патологічний розвиток особистості з затримкою психічного розвитку за типом психічної нестійкості: невмінням гальмувати свої емоції і бажання, імпульсною, відсутністю відчуття довга і відповідальності.

В умовах гіперопіки психогенна затримка емоційного розвитку виявляється у формуванні егоцентричних установок, нездатності; до вольового зусилля, праці.

У психотравмуючих умовах виховання, де переважають жорстокість або груба авторитарність, нерідко формується невротичний розвиток особистості, при якому затримка психічного розвитку виявлятиметься у відсутності ініціативи і самостійності, боязкості, боязкості.

4. Затримка психічного розвитку церебрально-органічного генезу має найбільшу значущість для клініки і спеціальної психології зважаючи вираженості проявів і частої необхідності спеціальних заходів психолого-педагогічної корекції.

Церебрально-органічна недостатність визначає і клініко-психологічну структуру самої затримки психічного розвитку у відношенні незрілості як емоційно-вольової сфери, так і пізнавальної діяльності.

Емоційно-вольова незрілість представлена у вигляді так званого органічного інфантилізму. На відміну від психіки дитини більш молодшого віку або проявів конституціонального інфантилізму при органічному інфантилізмі емоції характеризуються відсутністю жвавості і яскравості, певною примітивністю. Груба сугестивність відображає органічний дефект критики. При явному переважанні ігрових інтересів над навчальними і в грі виступають одноманітність, відсутність творчості і слабкість уяви (І. Ф. Марковська, 1977).

Особливості клініко-психологічної картини органічного інфантилізму значною мірою пов'язані з переважаючим тлом настрою. У дітей з підвищеним ейфоричним настроєм переважають імпульсивність і психомоторна розгальмування, зовні імітують дитячу життєрадісність і безпосередність. Характерна нездатність до вольового зусилля і систематичної діяльності.

На уроках ці діти непосидючі, не підкоряються вимогам дисципліни, у відповідь на зауваження легко дають обіцянку виправитися, але тут же про це забувають. У бесіді відкрито і легко висловлюють негативне ставлення до навчання, не бентежачись, говорять, що вчитися нецікаво і важко, що вони хотіли б гуляти або грати.

Для дітей з переважанням зниженого настрою характерна схильність до боязкості, боязкості, страхів. Цей емоційний фон, а також завжди супутні церебрастенічні розлади перешкоджають формуванню активності, ініціативи, самостійності. І в цих дітей переважають ігрові інтереси. Вони насилу звикають до школи та дитячого колективу, проте на уроках ведуть себе більш правильно. Тому до лікаря вони потрапляють не у зв'язку з порушеннями дисципліни, а через труднощі навчання. Нерідко вони важко переживають свою шкільну неспроможність. Виникаючі невротичні освіти ще більш гальмують розвиток їхньої самостійності, активності і особистості в цілому Такі основні прояви церебрально-органічного інфантилізму.

Крім описаної емоційно-вольової незрілості у формуванні затримки психічного розвитку органічного генезу значна роль належить іншим чинникам, які перешкоджають формуванню пізнавальної діяльності.

Деякі клініцисти підкреслюють іншу ієрархію структури порушень пізнавальної діяльності, ніж при олігофренії: найбільшу недостатність не мислення, як такого (здатності до відволікання і узагальнення), а дефицитарність «передумов» мислення; пам'яті, уваги, просторового гнозису, інших вищих кіркових функцій, темпу, переключаємості психічних процесів і т. д. Значну частину порушень шкільних навичок у цих дітей пов'язують з недорозвиненням зорових, слухових і моторних функцій. Спеціальні експериментальні дослідження показали сповільненість процесів прийому і переробки сенсорної інформації. Ряд дослідників підкреслюють дефіцитарність пам'яті, її різних видів. Труднощі формування навичок читання і письма в значній мірі пов'язують з дефектами вимови, недостатнім опануванням слова, звуко-буквеним аналізом, недостатність мовної регуляції дії; на слабкість пізнавальної активності.

Утруднення в оволодінні навичками читання і письма пояснюють недорозвиненням координації аналізаторних систем, відставання в розвитку словесно-логічного мислення при більшій схоронності наочно-дієвого.

Пізнавальна діяльність порушується і в зв'язку з енцефалопатичними розладами, найчастіше явищами церебральної астенії. Підвищена виснаженість лежить в основі ослабленої розумової працездатності, в першу чергу уваги. У багатьох дітей пізнавальна діяльність страждає від рухової розгальмованості, афективної збудливості, апатико-адінамічних явищ.

Недостатність описаних емоційних і інтелектуальних порушень за своїм характером і ступенем вираженості неоднакова у різних дітей із затримкою психічного розвитку церебрально-органічного генезу. В одних більше виступає емоційно-вольова незрілість, в інших - мозаїчна недостатність окремих коркових функцій, енцефалопатичні розлади.

Особливості патогенезу резидуальної органічної деменції обумовлюють специфіку її клініко-психологічної структури.

Структура дефекту при органічній деменції, як вказувалося, визначається в першу чергу фактором ушкодження мозкових систем на відміну від клініко-психологічної структури олігофренії, що відбиває явища недорозвитку.

На перший, план виступає парциальність розладів. В одних випадках це грубі локальні коркові і підкіркові порушення (гностичні розлади, порушення просторового синтезу, рухів, мови і т. д.), недостатність яких іноді більш виражена, ніж нездатність до відволікання і узагальнення. Пошкодження підкоркових областей призводить і до того, що при органічної деменції, як правило, сильніше, ніж при олігофренії, страждають нейродинамічні процеси, внаслідок чого більш виражена інертність мислення, важче виснаженість, спостерігаються персевераторні явища. Наявність грубих нейродинамічних розладів різко дезорганізує психічну діяльність.

Велике значення в структурі дефекту при органічній деменції мають порушення цілеспрямованості мислення, які при інших рівних умовах також виражені більш грубо, ніж при олігофренії.

Вельми характерні порушення критичності, відсутність розуміння і переживання своєїнеспроможності, байдужість до оцінки, відсутність планів на майбутнє навіть у дітей старшого віку.