Ситуационные задачи.
Задача № 1.
Пациентке А., 29 лет, учитель, обратилась к врачу с жалобами на эпизодически возникающие давящие боли за грудиной, длительностью 5-10 минут без иррадиации, не снимающиеся приемом нитроглицерина, появляющиеся как в покое, так и при нагрузке, головокружение, периодически обмороки. Наследственность по АГ не отягощена, хотя ее брат и отец умерли в молодом возрасте от заболевания сердца. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 98 ударов в минуту, аритмичный. Тоны приглушены. АД - 120/70 мм рт. ст. Определяется усиление верхушечного толка, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, интенсивность которого усиливается в положении стоя. На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка и левого предсердия, снижение сегмента ST и зубца T. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012 /л, лейк. - 9,2 х 109 /л, п. – 4%, сегм. – 66%, л. – 23%, м. – 7%, СОЭ - 10 мм/ час.
А. Сформулируйте предварительный диагноз?
Гипертрофическая кардиомиопатия
Б. Что из перечисленного наилучшим образом поможет в диагностике:
ЭхоКГ
В. Врачебная тактика?
Обследовать амбулаторно и в плановом порядке направить в стационар
Г. Какое лечение наиболее показано пациенту:
Бета-адреноблокаторы, антиагреганты.
Задача № 2.
Пациент К., 39 лет, жалуется на тупую длительную боль в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость. Начало заболевания пациент связывает с перенесенным неделю назад гриппом. При обследовании обнаружено: температура 37,4 C, ЧД 24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Пульс 98 ударов в минуту, АД 135/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень на 3 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней. На ЭКГ—синусовая тахикардия. Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012 /л, лейк. - 10,2 х 109 /л, п. – 4%, сегм. – 66%, л. – 23%, м. – 7%, СОЭ - 28 мм/ час.
А. Сформулируйте предварительный диагноз:
Миокардит
Б. Выберите план обследования: 1. ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий холестерин, триглицериды, миоглобин, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, глюкоза, СРБ), ПТИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ.
В. Врачебная тактика?
Обследовать амбулаторно и в плановом порядке направить в стационар
Г. Какое лечение наиболее показано пациенту:
НПВС, метаболические препараты, бета-адреноблокаторы, диуретики.
Задача № 3.
У мужчины 42 лет полгода назад появилась нарастающая одышка при обычной физической нагрузке, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость. Раньше ничем не болел, кроме простудных заболеваний. При осмотре отмечается цианоз губ, одышка при разговоре, отеки голеней. Левая и правая границы относительной сердечной тупости расширены. Тоны сердца глухие, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, аритмичный. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются застойные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, мягкая, несколько болезненная.
А. Ваш предварительный диагноз:
Дилатационная кардиомиопатия
Б. Что из перечисленного наилучшим образом поможет в диагностике:
ЭхоКГ
В. Врачебная тактика?
Обследовать амбулаторно, в плановом порядке направить в стационар
Г. Какое лечение наиболее показано пациенту:
ИАПФ, карведилол, спиронолактон, фуросемид, антиагреганты
Задача №4.
Больной Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца. Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
1.. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дообследования больного.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Результаты дополнительного обследования к задаче:
1. ЭКГ - прилагается.
2. Суточное мониторирование по Холтеру - выявление политопности экстрасистол, групповых, определение количества экстрасистол в час - более 30 в час.
3. ЭХО-КС - умеренное расширение полости левого желудочка (5,7 см); снижение сократительной способности миокарда.
4. Велоэргометрия - увеличение количества экстрасистол при увеличении частоты сердечных сокращений.
5. АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102% , свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).
6. Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.
7. Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.
8. Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.
9. Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, СОЭ -4 мм/час.
Эталон ответов к задаче
1. Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой).
2. План обследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.
3. Дифференциальная диагностика синдрома экстрасистолии (вариант нормы, кардиальное происхождение, внесердечные причины).
4. Лечение: В-блокаторы, кордарон, этмозин, аллопенин, ритмонорм. Оценка эффективности лечения по суточному мониторированию - уменьшение количества экстрасистол на 70%.
Задача № 5
Больной К., 57 лет доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.
Объективно : кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.
Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Наметьте план дообследования.
4. Назначьте лечение.
Результаты дополнительного обследования к задаче:
1. ЭКГ - прилагается.
2. Сыворотка крови : СРБ+, ЛДГ 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л.
3. Свертываемость крови - 3 мин.
4. ПТИ - 100 %.
5. Общий анализ крови на шестой день после госпитализации: лейк. - 6,0х109, э.- 1, п. - 2, сегм. - 64, л. - 24, м. - 9, СОЭ - 24 мм/час.
6. Рентгенограмма - прилагается.
Эталон ответов:
1. ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.
2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.
3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.
Лечение: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.