Введение в тератологию
.doc
ДИСТРОФИИ
Г.И.Кравцова
Дистрофия – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) метаболизма, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреждения (альтерации).
Морфогенетические механизмы дистрофии:
1. Инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки и межклеточное вещество.
Накопление веществ связано с возникающей недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты.
2. Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого ( клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в тканях (клетке).
3. Извращенный синтез – синтез в клетке веществ, не встречающихся в нёей в норме.
4. Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов.
Классификация дистрофий.
1. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специализированных клетках или строме и сосудах:
а) паренхиматозные;
б) стромально-сосудистые;
в) смешанные.
2. В зависимости от вида нарушенного обмена:
а) белковые (диспротеинозы);
б)жировые (липидозы);
в)углеводные;
г)минеральные.
3. В зависимости от распространенности процесса:
а) местные
б) системные
4. В зависимости от происхождения:
а) приобретенные;
б) наследственные.
Паренхиматозные дистрофии.
Характерны нарушения обмена высокоспециализи-рованных в функциональном отношении клеток паренхиматозных органов – сердца, почек, печени.
В основе развития лежат приобретенные или наследственные ферментопатии.
Роговая дистрофия
-
1. Избыточное ороговение кожи (гиперкератоз) или неправильное ороговение (дискератоз)
-
Причины :
-
Воспаление, ВПР кожи (ихтиоз), кожные болезни
-
2. Ороговение слизистой (лейкоплакия): макроскопически: слизистая утолщена, белесоватая (губа, шейка матки).
-
Причины: воспаление, трение, ожоги и др.
-
Лейкоплакия – предраковый процесс
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов.
Различают белковые, жировые, углеводные.
Белковые: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.
Жировые – общее ожирение, кахексия
Углеводные. Характерно ослизнение тканей : кахексия, недостаточность эндокринных желез (микседема), мукополисахаридозы (наследственные заболевания).
Гиалиноз. Характеризуется накоплением в тканях полупрозрачных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.
Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.
Гиалин – сложный фибриллярный белок.
Морфогенез:
-
разрушение волокнистых структур
-
пропитывание их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.)
Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.
Местный гиалиноз
-
Возникает в исходе склероза и некроза
-
Примеры:
-
хроническая язва желудка, хроническое воспаление, гиалиноз рубцов (келоиды), стенок сосудов при атеросклерозе, воспалительных экссудатов (глазурная селезенка – гиалиноз капсулы в исходе воспаления), тромбов, стромы опухолей и др.
Распространенный гиалиноз
-
Гиалиноз сосудов возникает чаще в исходе плазморрагии или фибриноидного набухания при гипертонической болезни, сахарном диабете, аллергических васкулитах, иммунокомплексных болезнях
-
Гиалиноз собственно соединительной ткани – строма органов, клапаны сердца при ревматических и иммунокомплексных болезнях, аутоиммунных процессах.
-
Возникает в исходе фибриноидного набухания.
Амилоидоз
-
Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.
-
Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.
-
Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.
-
Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными глюкопротеидами (Р-компонент).
Амилоидоз
-
Фибриллы амилоида синтезируются клетками – макрофагами, плазматическими клетками, кар-диомиоцитами, гладкомышечными клетками сосу-дов, апудоцитами и др. из белков-предшественников
-
Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: АА, AL, ASC1 (ATTR), FAP (ATTR) и др.
-
Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники.
-
Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.
Характеристика основных форм амилоидоза
-
1. АА амилоидоз
-
Белок-предшественник – SAA (сывороточный амилоидный белок, синтезируется преимущественно гепатоцитами, аналогичен острофазному С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении).
-
Характеризуется генерализованным поражением
-
Тип отложения амилоида преимущественно периретикулярный.
-
Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды
Характеристика основных форм амилоидоза
-
2. ALамилоидоз.
-
Белок-предшественник легкие цепи иммуноглобулинов.
-
Характеризуется генерализованным типом поражения
-
Тип отложения амилоида периколлагеновый
-
Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополосатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр.
Характеристика основных форм амилоидоза
-
3. ASC1 (ATTR)амилоидоз
-
Белок-предшественник TTR-транстиретин (старое название преальбумин) сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол.
-
Как правило является генерализованным с поражением сердца и сосудов.
-
Старческий генерализованный амилоидоз
-
4. FAP (ATTR) амилоидоз.
-
Белок-предшественник TTR (преальбумин)
-
Поражаются периферические нервы
-
Включает некоторые наследственные формы амилоидоза наследственную семейную амилоидную полиневропатию.
Морфологическая диагностика амилоидоза
Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского ра-ра и 10% серной к-ты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.
а)при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами;
б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;
в)при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;
г)при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживаетсяы специфическое зеленое свечение
При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.
Смешанные дистрофии
Смешанные дистрофии это морфологические проявления нарушен-ного метаболизма, выявляемые как в паренхиме, так и в строме органов и тканей, возникающие при нарушении обмена сложных белков эндогенных пигментов (хромопротеидов): нуклео-протеидов, липопротеидов и минералов.
Нарушения обмена эндогенных пигментов – эндогенные пигментации
-
Эндогенные пигменты (хромопротеиды) – окрашенные вещества различной химической природы, которые синтезируются в организме.
-
Эндогенные пигментации обычно связаны с избыточным накоплением пигментов, образующихся в норме, реже – с накоплением пигментов, возникающих только в условиях патологии.
-
Эндогенные пигментации могут быть как приобретенными, так и наследственными.
-
Среди эндогенных пигментов выделяют гемоглобино-генные, протеиногенные (тирозиногенные) и липидогенные.
Гемоглобиногенные пигменты
-
Представляют собой различные производные гемоглобина, возникающие при синтезе или распаде эритроцитов.
а. В норме образуются ферритин, гемосидерин, билирубин и порфирины (порфирины, являясь предшественниками гема, могут обнаруживаться в минимальных количествах в крови и моче в норме).
б. В условиях патологии образуются гематоидин и гематины(солянокислый гематин, формалиновый пигмент, малярийный пигмент (гемомеланин).
Гемосидероз
Возникает при повышенном гемолизе – разрушении эритроцитов.
Может быть местным и общим, или распространенным.
Местный гемосидероз
-
Возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний (гематомах).
-
Гемосидероз легкого (бурая индурация легких) при венозном застое вследствие пороков сердца.
Общий гемосидероз
-
Возникает при внутрисосудистом гемолизе, развивающемся:
а) при заболеваниях системы крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина);
б) при отравлениях гемолитическими ядами;
в) при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.)
г) при переливаниях несовместимой крови и резус-конфликте.
-
Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам – в коже, поджелудочной железе, почках.
-
В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клетках паренхимы (гепатоцитах).
-
По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску.
-
Микроскопически гемосидерин коричневого цвета, при реакции Перлса цвета голубовато-зеленоватого цвета.
-
В большинстве случаев накопление пигмента в органах не приводит к их дисфункции.
Билирубин. Основной пигмент желчи.
-
Образуется в клетке при разрушении гемоглобина, железа не содержит.
-
В крови связывается с альбумином.
-
В гепатоцитах происходит коньюгация – связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего он выделяется с желчью.
-
При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2-2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.).
Различают следующие виды желтухи.
1.Надпеченочная (гемолитическая) – возникает при внутрисосу-дистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом; в крови увеличивается содержание неконьюгированного билирубина.
2.Печеночная (паренхиматозная) – возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепатозы, циррозы);
– нарушаются захват и коньюгация билирубина поврежденными гепатоцитами;
– увеличивается содержание коньюгированного и неконьюгированного билирубина.
3.Подпеченочная (механическая) – возникает при обтурации желчных путей (опухолью, камнем);
– нарушается экскреция желчи, коньюгированный билирубин поступает в кровь; сопровождается холестазом.
Минеральные дистрофии
Нарушения обмена кальция
С кальцием связаны процессы проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервно-мышечного аппарата, свертываемости крови, регуляции кислотно-щелочного равновесия, формирования скелета.
Метаболизм кальция
-
Кальций всасывается в виде фосфата в верхнем отрезке тонкой кишки.
-
Для адсорбции кальция в кишке необходим витамин D, который стимулирует образование его растворимых фосфатов.
-
Основная масса кальция депонируется в костях: компактная кость – стабильное депо, губчатая кость эпифизов и метафизов – лабильное депо.
-
Растворение кости и вымывание кальция из депо в одних случаях происходит с помощью отстеокластов (лакунарное рассасывание), в других – образуется «жидкая кость» без участия клеток (гладкая резорбция).
-
Поступление кальция с пищей и из депо уравновешивается экскрецией его толстой кишкой, почками.
-
Паратгормон (гормон околощитовидных желез) способствует вымыванию кальция из костей (стимулируя остеокласты); кальцитонин (гормон щитовидной железы) действует противоположным образом.
Кальцинозы (известковые дистрофии, или обызвествления).
-
Характеризуются отложениями в тканях солей кальция.
-
Могут быть системными и местными
-
По механизму развития различают метастатическое, дистрофическое и метаболическое обызвествление.
1. Метастатическое обызвествление.
-
Основную роль играет гиперкальциемия, возникающая:
1.При патологии органов регуляции обмена кальция – гиперпаратиреоидизме (аденомы, гиперплазия околощитовидных желез);
2. При патологии депо кальция – массивной резорбции костной ткани (миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, множественные переломы, длительная иммобилизация костей);
3. При патологии органов выделения кальция (при хронической почечной недостаточности, хронических колитах).
-
Носит системный характер:
-
– поражаются почки, миокард, крупные артерии, легкие (т.е. органы, в которых рН несколько выше, чем в других);
-
– соли кальция в виде фосфата (апатита) в первую очередь выпадают на кристах митохондрий и в лизосомах, которые являются матрицей обызвествления;
-
– после гибели клеток обызвествление распространяется на волокнистые структуры.
Известковые фокусы – фокусы метастатического обызвествления:
– макроскопически обычно не выявляются;
– микроскопически обнаруживаются многочисленные мелкие очаги темно-фиолетового цвета, представленные инкрустированными солями кальция, некротизированными клетками (кардиомиоциты, эпителий канальцев почки и пр.), часто с прилежащими участками стромы, вокруг которых могут быть воспалительный инфильтрат и склероз;
– специфической окраской для выявления фокусов обызвествления является серебрение по Коссе, при котором они окрашиваются в черный цвет;
– обычно метастатическое обызвествление не приводит к нарушению функции, лишь изредка в связи с поражением легких развивается дыхательная недостаточность, а массивный нефрокальциноз может привести к почечной недостаточности.
2. Дистрофическое обызвествление.
-
Уровень кальция в крови не меняется.
-
Возникает местно при некрозе, дистрофии, склерозе.
-
Для развития имеют значение ощелачивание среды и повышение активности фосфатаз, высвобоэжающихся из поврежденных тканей.
-
Фокусы дистрофичского обызвествления называются петрификатами.
-
Петрифицироваться могут как отдельные некротизированные клетки (псаммомные тельца), так и большие участки некроза
-
Наиболее часто встречаются следующие проявления дистрофического обызвествления:
а) петрификаты в легких, возникающие при заживлении фокусов казеозного некроза при туберкулезе – очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительнотканной капсулой;
б) обызвествленные атеросклеротические бляшки (атерокальциноз).
3. Метаболическое обызвествление (интерстициальный кальциноз, известковая подагра).
-
Уровень кальция в крови не меняется.
В развитии обсуждается роль следующих факторов:
а) нестойкость буферных систем, удерживающих кальций в растворенном состоянии;
б) кальцифилаксия – повышенная чувствительность тканей к кальцию.
-
Может быть системным (распространенным) или ограниченным:
а) при системном кальцинозе соли кальция выпадают в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций, в мышцах и сосудах;
б) при ограниченном кальцинозе характерны отложения извести в виде пластинок в коже пальцев рук.
Болезни почек
профессор Кравцова
Гарина Ивановна
Большие клинические синдромы
-
Острый нефритический синдром
-
Быстропрогрессирующий нефритический синдром
-
Хронический нефритический синдром (ХПН)
-
Острая почечная недостаточность (ОПН)
-
Нефротический синдром
Острый нефритический синдром
Характерно внезапное развитие гематурии, протеинурии, гипертонии, снижение клубочковой фильтрации и задержка натрия и воды (отеки).
Быстропрогрессирующий нефритический синдром
Характерно: внезапно или незаметно развивающиеся гематурия, протеинурия, анемия и быстро прогрессирующая ОПН.
Хронический нефритический синдром
Характерна медленно развивающаяся хроничекая почечная недостаточность (ХПН), сопровождающаяся гематурией, протеинурией, гипертонией, азотемией. Морфологически – нефросклероз.
Острая почечная недостаточность (ОПН):
азотемия, олигурия-анурия.
Морфологически – острый некротический нефроз.
Нефротический синдром
-
Массивная протеинурия (белок 3,5 –4 г в сутки)
-
Гипоальбуминемия Генерализованные отеки
-
Гиперлипидемия и гиперхолистеринемия
Мембранозный гломерулонефрит, болезнь подоцитов (липоидный нефроз), диабетическая нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), амилоидоз почек, врожденный нефротический синдром и др.
-
Гломерулонефрит (ГН) – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы с двусторонним негнойным воспалением клубочков почки и развитием как почечных, так и внепочечных симптомов.
-
Почечные: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
-
Внепочечные: отеки, гипо- и диспротеинемия, гипертония (не всегда).
Классификация гломерулонфрита
-
По течению – острый, быстропрогрессирующий, хронический.
-
По этиологии – установленной и неустановленной (идиопатический) этиологии.
-
По характеру воспаления – экссудативный и пролиферативный, редко некротический.
-
По локализации воспаления в клубочке – интракапиллярный (процесс локализуется в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (процесс локализуется в просвете капсулы Шумлянского–Боумена с формированием полулуний).
Патогенез ГН. ГН – иммунологически обусловленное заболевание.
Механизмы развития ГН.
1. Иммунокомплексный (ИК) – клубочек повреждается циркулирующими в крови или образующимися in situ иммунными комплексами.
2. Антительный: а) антитело направлено против компонентов клубочка (участка БМ – анти ГБМ – антитела), или клетки (например висцерального эпителия), б) антиген поступает из кровотока , оседает в клубочке, с ним связывается антитело, что приводит к местному формированию ИК.
3. Альтеративный комплементарный.
4. Как реакция ГЗТ.
Диффузный эндокапиллярный ГН (ОГН)
-
Постстрептококковый (бактериальный)
-
Иммунокомплексный: гранулярные С3 вдоль капиллярной стенки, Ig G, иногда IgM, IgA. Клинически – острый нефритический синдром
-
По морфологии – интракапиллярный продуктивный
-
Макро: «пестрые почки»
-
СМ: гиперклеточность клубочка – пролиферация мезангио-, эндотелиоцитов , инфильтрация моноцитами и ПЯЛ мезангия.
-
ЭМ: субэпителиальные депозиты (горбы) , не всегда.
-
Прогноз – благоприятный
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)
-
Синонимы: экстракапиллярный пролиферативный, злокачественный нефрит с полулуниями, подострый.
-
Этиология: идиопатический, постинфекционный, при системных васкулитах, пневморенальном синдроме Гудпасчера и др.
-
По патогенезу: ИК, реже антительный (с-м Гудпасчера)
-
Клинически – быстропрогрессирующий нефритический сидром, редко – нефротический синдром
-
Причина смерти – уремия
БПГН (продолжение)
-
Макро: «большие пестрые» и «большие красные» почки
-
Микро: большие окклюзирующие полулуния (клеточные, фиброклеточные, фиброзные) не менее, чем в 50% клубочков. Фибриноидный некроз капиллярной стенки, мезангиальная пролиферация.
-
канальцы - гиалиново-капельная, жировая дистрофии, в просвете цилиндры,
-
в строме – расстройства кровообращения, круглоклеточные инфильтраты
-
ЭМ: частые разрывы БМ
-
ИФ:фибрин в полулуниях и просвете капилляров, линейные IgG и Сз или О
Мембранозный ГН (МбГН) (мембранозная нефропатия)
-
Этиология неизвестна, иногда связан с гепатитом В, малярией, опухолями и лекарственными препаратами.
-
Клинически – нефротический синдром.Патогенез – ИК.
-
Макро: «большие белые почки»
-
СМ: значительное утолщение БМ капилляров клубочка с незначительной пролиферацией мезангиоцитов. При серебрении контуры БМ неровные с появлением многочисленных шипиков (диагностический признак), липиды в канальцах и строме.
-
ЭМ: субэпителиальные депозиты, которые замуровываются в мембраноплотное вещество, продуцируемое подоцитами – «мембранозная трансформация».
-
Гормональнорезистентный
Мезангиальные ГН (МзГН)
-
Хроническое течение
-
Этиология чаще неизвестна
-
По патогенезу – ИК, редко антительные
-
Морфологически: характерно появление ИК субэндотелиально и в мезангии с развитием пролиферации мезангиоцитов и выселением их (или их отростков) на периферию клубочка (интерпозиция мезангия) – как следствие – запустевание и склероз капиллярных петель
Мезангиопролиферативный ГН (МзПГН)
-
Длительное течение, ИК механизм
-
Полиморфизм клинических проявлений
-
Морфология: расширение мезангия вследствие пролиферации мезангиоцитов и накопления мембраноплотного вещества, интерпозиция мезангия выражена слабо
-
IgA-нефропатия (болезнь Берже): возвратная макрогематурия и неблагоприятное клини-ческое течение
-
Исход – нефросклероз
Мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный ГН)
-
Характерен нефротический синдром и быстрое сморщивание почек
-
Микро: диффузное утолщение и расщепление БМ в связи с интерпозицией мезангия («рельсовидные» БМ), выраженная пролиферация мезангиоцитов, синехии в полости капсулы и между капиллярами, лапчатые клубочки.
-
Исход – вторично сморщенные почки
Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, минимальный ГН, идиопатический нефротический с-м детей).
-
Этиология неизвестна
-
Развивается в раннем детском возрасте
-
Выявляются атопические расстройства (экзема, ринит), сочетающиеся с HLA-B8 или HLA DR7
-
Клиника – нефротический сидром
-
Макро: «большие белые почки»
-
СМ: минимальные изменения БМ (очаговое утолщение), липиды в канальцах и строме
-
ЭМ: отсутствие малых отростков подоцитов
-
Хорошо поддается стероидной терапии
Тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН)
-
Определение – заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением интерстиция почки с вторичным вовлечением нефрона
Этиологические факторы ТИН
1. Токсические: лекарства (аналгетики, антибиотики – пенициллин, тетрациклин и др., сульфаниламиды, цитостатики и др.), радиация, соли тяжелых металлов
2. Инфекции (вирусы, микробы): сепсис, ОРВИ и др. ВИ, туберкулез, кишечные инфекции и др.
3. Метаболические нарушения
4. Продукты распада опухолей
Патогенез ТИН
-
1. Иммунокомплексный (повреждается БМ канальцев)
-
2. Антительный (лекарства, синдром Гудпасчера, идиопатический)
-
3. ГЗТ (туберкулез, многие инфекции)
ТИН (морфология)
-
По течению – острый и хронический
-
Острый: отечный (отек и умеренная периваскулярная круглоклеточная инфильтрация; клеточный – выраженная круглоклеточная инфильтрация в строме ( лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, моноциты, эозинофилы – чаще при лекарственной этиологии); тубуло-некротический (некрозы и регенераторные процессы в эпителия канальцев).
-
Хронический – инфильтрация, склероз интерстиция, атрофия канальцев, перигломерулярный и вторичный склероз клубочков.
-
Исход – вторично сморщенные почки
Вторично сморщенные почки
-
Макро: почки уменьшены, плотные, сероватого цвета с мелкозернистой поверхностью, на разрезе – истончение слоев.
-
Микро: склероз, гиалиноз, атрофия клубочков, атрофия канальцев, склероз стромы и крупных сосудов. В сохранившихся клубочках признаки ГН.