Все по дыхательной системе / L Лечение пневмоний

Деффекты, связанные с состояним макроорганизма могут предрасполагать к замедленному выздоровлению от П. Вторичный иммунный дефицит может возникать как: осложение лучевой или химио-терапии, длительного приема ГКС, цитостатиков или может быть следствием и врожденной патологии (низкие уровни Ig, j-глобулина). Иммуносупресия, вызванная приемом лекарств, может быть улучшена путем их отмены, Если этого сделать нельзя, необходимо снизить дозу лекарства или назначить его по интермитирующей схеме (через день). Все это улучшает иммунитет (особенно на фоне приме ГКС). Возникающая гранулоцитопения (абсолютное число нейтрофилов менее 1000), часто из-за противораковой терапии, обуславливает быструю и негативную клиническую динамику П., часто резистентной к лечению АБ.

У больных с гранулоцитопенией (нейтропенией) и острым началом П. имеется высокая вероятность (более 50%) бактериальной П. У этих больных обязательно применение препаратов, действующих на синегнойную палочку (В-лактамазы+аминоглигозиды), ципрофлоксацин эффективен против синегнойной палочки, но слабо действует на пневмококк (поэтому необходима комбинация фторхинолона с пенициллином или ванкомицином). У лихорадящих больных с П. можно комбинировать: нетромицин с тикарцилином при гранулоцитопении на фоне рака или нетромицин с мезлоциллином на фоне лейкемии. У пациентов с хроническим лимфолейкозом, миеломной болезнью и раком легких повышен риск развития Гр^(-) П., - поэтому им назначают ципрофлоксацин+ванкомицин (дейтвующий на пневмококк). У лиц со снижением числа нейтрофилов на фоне персистирующей лихорадки с длительной инфильтрацией легкочной ткани и образованием нодулярных полостей - поражение может быть обусловлено грибами (аспергилез, кандидоз). В этих случаях лечение начинают с амфотерицина В ( в суточной дозе до 2 г). При наличии П. у больного с Т-клеточным иммунодефицитом и полостью в верхних долях легких - чаще возбудителем является мультирезистентная ВК. Как правило в анамнезе у этих лиц был контакт с туберкулезным больным и имеется положительная туберкулиновая проба. При наличии Т-клеточного иммунодефицита ( не обязательно у больного с ВИЧ) на фоне: интерстициального инфильтрата диспноэ и гипоксии, весьма часто выделяют пневмоцисту карини (которая одновременно относится к простейшим и грибам). Таких больных лечат ко-тримаксазолом, вначале внутривенно (в дозе 20-100 мг в сутки), а позднее - орально.

При лечении затяжной П. после предварительной оценки иммунограмы целенаправлено включают: пирогенал, продигиозан, левамизол, тактивин и другие иммуномодуляторы, - прием которых дает положительную динамику процесса. В других случаях показаны неспецифические адаптогены, аутогемотерапия.

ФТЛ не так эффективно в острой фазе П., за исключением больных с бронхоэктазами или с хронической задержкой мокроты. Обычно тепловые процедуры (СВЧ,УВЧ на грудную клетку) назначаются больному в начале выздоровления, после купирования лихорадки и интоксикации. Физиотерапевтические процедуры ускоряют рассасывание инфильтрации, уменьшают явления интоксикации, нормализуют вентиляцию и кровоток в паренхиме легких, а также мобилизируют защитные силы макрорганизма. ФТЛ не назначают при: лихорадке более 38^о С ( способствует распространению воспаления на соседние участки ), выраженной застойной сердечной и легочной недостаточности, тахикардии более 100 в мин., высоком СОЭ ( более 50 мм/ч ), кровохарканье ( кроме случаев долевой П.).

Критериями выздоровления от П. являются: полное исчезновение физикальных и рентгенологических симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния, исчезновение нарушений вентиляции. Больные перенесшие обычную П. находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев: первое обследование через 1 месяц, 2-е - через три месяца, а 3-е - через 6 месяцев. Обследование включает: клинический осмотр,общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (ЦРБ, фибриноген, сиаловые кислоты). При необходимости в период третьего посещения дела- ется рентгенологическое обследование грудной клетки. При отсутствии патологии, переболевший П. снимается с учета и считается практически здоровым. Лица, перенесшие затяжную П. наблюдаются в течение 1 года: через 1, 3, 6 и 12 месяцев с полным клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием. По показаниям проводится консультация онколога и фтизиатра.

Сроки временной нетрудоспособности при легкой, стреднетяжелой и тяжелой П. следующие: 17-20 дней, 20-23 и 40-48 дней (из них стационарное лечение 30 - 35 дней ) соответственно. При развитии осложнений П. (абсцесс легких, стафилококовая деструкция), эти сроки удлиняются. В целом временная нетрудоспособность при П. зависит от: сроков обращаемости, своевременности диагностики и госпитализации, возраста больного, тяжести П., наличия фоновых заболеваний.

Обычные исходы П. следующие: выздоровление, затяжное течение, ограниченный пневмосклероз, постпневмонический хронический бронхит, легочное нагноение ( абсцесс), постинфекционный синдром ( выраженная слабость, субфебрилитет и др.). Прогноз П. зависит от: патогенеза П.; типа возбудителя ( например, смертность выше при клебсиельной П., стафилококковой после гриппа и ниже - при атипичной П.); наличия положительной культуры крови ( это плохой прогностический признак, увеличивающий летальность бактериальной П. в три раза); возраста больного ( у пожилых смертность выше ); тяжести сопутствующих заболеваний; состояния иммунной реактивности; наличия осложнений ( абсцесс легких, эмпиема плевры ). Врачу важно сразу выявить больных с тяжелым течением П. или с наличием ряда плохих прогностических факторов и тех, кто требует интенсивного лечения и наблюдения. Прогноз при П. определяется взаимодействием всех этих факторов.