Все по дыхательной системе / L Лечение пневмоний

27

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ

Терапевтический план лечения П. включает три цели: выбор АБ, коррекция патология макроорганизма и общеукрепляющее лечение. В легких случаях П., ( составляющих половину всех П.) больной может лечиться амбулаторно ( по типу стационар на дому ) пероральными, парентеральными АБ.

Госпитализируются лица с тяжело протекающей П. (поражение нескольких долей, гнойный характер поражения, высокая интоксикация и лихорадка, гипоксемия, диспноэ, выраженная ОДН, нарушение сознания, обезвоживание) с высоким риском развития летальности, либо с П., возникшей на фоне пожилого возраста, исхудания, высокой возможности аспирации, или серьезных сопутствующих заболеваний, сопровождающихся имуннодефицитным состоянием ( например, ХНЗЛ, ревматизм, сахарный диабет, ИБС, алкоголизм ) или при ГКС-зависимости, а также, если недавно проводилась АБ терапия или при невозможности проведения адекватного амбулаторного лечения - по социальным показаниям: больной живет один (не может себя обслуживать), нет помощи родственников.

Постельный режим назначается в период лихорадки и интоксикации, а уже через 3 дня после снижения температуры тела, переходят к полупостельному режиму. В лихорадочнй период больной должен: много пить ( фруктовые соки, минеральная вода, витаминные настои), до 2 литров в сутки ( при отсустствии ЗСН), ограничивать прием соли и принимать большие дозы витаминов (С,В, А), а также аспирин или НПВВ, для облегчения плевральных болей и снижения высокой температуры. Курение и прием алкоголя во время лечения запрещается. Тяжелым больным дополнительно назначаются ингаляции кислорода. Если больной не может поддерживать РаО₂ более 60 мм.рт.ст. (на фоне кислородотерапии или без нее), его необходимо взять на ИВЛ. Последнее может понадобится некоторым тяжелым больным несколько дней, пока он не почувствует себя лучше. Самый опасный период П. - первые 3-4 дня после госпитализации.

Основа лечения П. - АБ, которые должны обеспечить абортивное течение П. с ограниечением зоны поражения и быстрое снижение интоксикации. АБ действуют на микроб, но не на морфологию П. Успешность АБ-терапии зависит от: показаний к их назначению, своевременного начала лечения, рационального выбора препарата, подбора оптимальной суточной и курсовой дозы. Залогом правильного выбора АБ является своевременный этиологический диагноз П. (выявление возбудителя и определение его чувствительности к АБ). В этом случае лечение П. не представляет больших трудностей. К сожалению в большинстве случаев этиологическая расшифровка П. не проводится ( имеются обьективные сложности в интерпретации результатов микробиологического обследования), а если и проводится, то значительно отстает от времени начала АБ терапии. Выбор АБ для эмпирического лечения П. зависит от того, какой микроб подозревается в этиологии П. Чаще назначают АБ широкого спектра действия, как препарат первой линии, что нивелирует возможные ошибки в интерпретации причины П. При назначении АБ следует учитывать: спектр их действия, токсичность, бактерицидность или бактериостатическое действие, быстроту развития устойчивости к АБ микробов, возможность создания достаточных доз в крови и легочной ткани. При проведении начальной АБ терапии необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний у больного - ХНЗЛ, сахарный диабет, имуносупрессивные состояния при лейкозах и лимфогранулематозах, хронический алкроголизм, пожилой возраст. Так как, при этом снижается этиологическая роль пневмококка, а повышается роль гемофильной палочки, Гр ^(-) флоры (синегнойной палочки, бактероидов, E.coli).

Общие положения АБ-терапии

При разных возбудителях П. нет единой схемы лечения. Общим правилом АБ терапии П. является целенаправленная монотерапия, основанная на раннем этиологическом диагнозе. Лечение АБ П. начинают сразу не дожидаясь результатов микробиологических анализов, а ориентируясь на: окраску мазка мокроты по Грамму (так, если Гр⁽⁺⁾ - это скорее всего пневмококк, если Гр^(-) - гемофильная палочка, клебсиела) и совокупность данных анамнеза, клиники, рентгенологических и лабораторных изменений. Обычно врач, начиная лечение П., как правило не знает каким микробом вызвана эта П., а единственное, что знает - это спектр действия АБ.

Адекватное время лечения АБ зависит от: тяжести П. (при средне-тяжелой и тяжелой П. составляет соответственно 7-10 дней и 20 и более дней), вида патогена ( внеклеточный - 7 дней; внутриклеточный - 14 дней) и состояния макрорганизма ( так, у иммуноскомпроментированных больных лечение продолжается более 3 недель). Так, при пневмококковой П. длительность АБ составляет 5 суток после нормализации температуры тела, но в целом, не менее 5 дней. Если П. вызвана легионеллой, то сроки лечения АБ составляют 21 день; если энтеробактериями и синегнойной палочкой, то АБ-терапия длится от 21 до 42 суток. При стафилококковой П. лечение длится 21 день и более, а при формировании абсцесса легкого - обычные сроки 42-56 дней (причем через 5 суток после нормализации температуры АБ назначают внутрь). В целом, выше приведенные рекомендации по минимальной или средней продолжительности лечения АБ, не следует воспринимать как обязательные. Длительная АБ-терапия не нужна, вредна больному и угрожает развитием лекарственной болезни.

Факторы, которые необходимо принимать во внимание при оценке причины П. и ее лечения

рисунок 2

---------------------------------------------------------------------------------------

Анамнез Физикальный осмотр R-грудной клетки

ключи к контакт с птицами или

диагнозу: диагноз: пневмония животными,

, наличие эпидемий

окружающая среда,

сезон года, место факторы риска,

заболевания (дома или наличие иммуннодефицита,

в больнице) предшествующие болезни,

возраст

ключи к определению

этиологии пневмонии

оценка выбор АБ спектр действия

тяжести П. взаимодействие с другими, прини-

маемыми лекарствами,

гиперчувствительность

план лечения

легкая -средняя П. средне-тяжелая П.

необходимые обследования, срочное полное обследование,

один АБ, поддерживающая адекватный прием жидкости и

терапия, переоценка клиники оксигенотерапия, мониторинг

симптомов, комбинация АБ с

воздействием на все возможные

микробы, вызвавшие П.

--------------------------------------------------------------------------------------------

Больному, которому ранее вводились АБ внутривенно, через 24 часа после нормализации температуры можно перейти на их оральный прием. Если получен положительный ответ на введение безопасного АБ узкого спектра действия (например, пенициллина), то нет необходимости в смене АБ. Обычно больные на фоне лечения перестают лихорадить через 3 дня после лечения, АБ отменяют через 6 дней стойкой нормализации температуры тела и лейкограммы. Если же больной доставлен в стационар с нормальной картиной крови, отсутствием физикальных данных, но рентгенологически в легких сохраняется инфильтрация, то АБ терапию продолжают еще 5-6 дней. Если нет клинического эффекта от АБ в течение 3 дней, то пересматривают его дозу или путь введения ( переход с внутримышечного на внутривенный ). Или проводится замена АБ, ориентируясь на повторный анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к АБ. Если в этой ситуации оказались не эффективными АБ, воздействующие на внеклеточный патоген - дают АБ, активные в плане внутриклеточного патогена. У тяжелых больных комбинируют АБ, активные в отношении вне-и-внутриклеточных патогенов. Обычно, если больной с П. ранее получал ампициллин, то позже можно давать амоксиклав, фторхинолоны или цефалоспорины II-III поколения (Цеф 2-3п).

Больные, сенсибилизированные к пенициллину, как правило имеют повышенную чувствительность ко всем полусинтетическим пенициллинам и даже Цеф Iп. Повышение числа эозинофилов более 6% является сигналом опасной аллергизации. АБ следует заменить другим с учетом перекрестной чувствительности ( например, пенициллин на эритромицин ) или отменить, перейти на прием бисептола. При наличии аллергии к пенициллин ( он сильный экзоалерген) дают Цеф 2-3п или эритромицин. При семейной склонности к аллергическим реакциям не следует применять все пенициллины ( как наиболее аллергоопасные), лучше назначать цефалоспорины 2-3п. При сопутствующих П. аллергических синдромах показан прием преднизолона коротким курсом ( 10-15 мг ) в течение 2 недель.

Как правило комбинировать АБ при лечении П. не следует. Ибо это часто не приносит выгоды, так как взаимодействие между АБ идет на разных уровнях, что способствует увеличению их токсического действия и селекции резистентных микробов. Приводимыет в учебниках таблицы по совместимости АБ получены in vitro, что не всегда подтверждается клиникой. Поэтому этиотропная монотера- пия П. гораздо эффективнее и экономически выгоднее. Показаниями к комбинации АБ является: тяжелое течение П., требующее немедленного лечения без установления этиологического диагноза, подозрение на смешанную инфекцию ( чаще Гр ^(-) аэробы и анаэробы ), инфекция но фоне резкого угнетения иммунитета ( рак, лимфогранулематоз, использование цитостатиков), существование опасности быстрого развития резистентности при назначении одного АБ, П. вызвана комбинацией микробов, которая не входит в пределы спектра действия ни одного из имеющихся в распоряжении АБ. Комбинация бактерицидных (убивающих бактерий - пенициллин, цефалоспорины) и бактериостатических АБ (подавляющих рост и размножение бактерий - тетрацеклины) нерациональна. Так как, бактериостатический АБ тормозит размножение микробов и тем самым нарушает действие бактерицидных АБ, которые эфективно действуют на размножающие микробы. Комбинация пенициллина с бисептолом также нецелесообразна, так как, при этом снижается эфективность действия пенициллина.

Если ранний этиологический диагноз П. невозможен ( а в половине случаев при помощи самых сложных методик не удается выявить причинный патоген), то проводят эмпирическую терапию П. Назначают АБ широкого спектра действия ( лучше эритромицины, действующие как на внеклеточные, так и на внутриклеточные патогены), его суточная доза зависит от степени интоксикации. Базируясь на данных анамнеза + клиники (с учетом факторов риска развития осложнений) + рентгенограммы грудной клетки - решают вопрос о необходимости госпитализации и проведении эмпирического лечения. У амбулаторных больных обычно назначают В-лактамные АБ, так как П. чаще всего обусловлена пневмококком. Если П. нетяжелая и протекает атипично (внутриклеточный возбудитель), то у молодых больных и ранее здоровых - дают макролиды.

В зависимости от тяжести П. лечение проводится дифференцировано и этапно.Так, в легких случаях назначают АБ перорально или внутримышечно; при среднетяжелой П. - парентерально. В тяжелых случаях лечение проводят в 2 этапа: вначале вводятся бактерицидные АБ внутривенно ( Цеф), а затем в фазу долечивания - назначают бактериостатические АБ (тетрацеклины, эритромицины). Если больной не переносит АБ и сульфаниламиды, то в лечении П. упор делается на ФТЛ и нестероидные противоспалительные вещества (НПВВ).

При наличии факторов риска у больных с амбулаторной П. предпочтительнее прием амоксиклава, уназина ( с ингибитором лактомаз) или Цеф 2п. Недостаточные доза АБ, несоблюдение интервалов между их введением способствует появлению резистентных штаммов возбудителя и аллергизации больного. Использование малых, субтерапевтических доз АБ ( особенно дорогих, импортных с целью ложной понимаемой “экономии”) или несоблюдение интервалов введения АБ в поликлинических условиях способствуют: неэффективности проводимого лечения, аллергизации больного, селекции резистентных форм микробов.

В лечении П. используют этиологические лекарства ( АБ, либо при их непереносимости сульфаниламиды), а также патогенетические и симптоматические средства ( НПВВ, муколитики и отхаркивающие, ФТЛ).

Лечение пневмонии АБ не всегда эффективно, так как часто проводится не этиотропно, “вслепую”, с использованием субтерапевтических или чрезмерно больших доз АБ. Своевременно не назначаются ФТЛ и НПВВ. Если выздоровление затягивается, то этому могут быть разные причины.

Факторы, которые надо выявить при “плохом ответе” больного на проводимое лечение П.

таблица 9

Фактор	алгоритм действий врача
ожидаемое улучшение затягивается	продолжить лечение или пересмотреть его схемы (особенно у пожилых и ослабленных лиц)
необычный микроб или резистентный к действию АБ	пересмотреть данные анамнеза, физикального осмотра и дифференциального диагноза ( может быть инфакт легких)
наличие сопутствующих и осложняющих течение П. бронхолегочных заболеваний (обструкция бронхов, бронхоэктазы)	сравнить нынешние и старые рентгенограммы легких, сделать бронхоскопию
развитие местных осложнений (плевральный выпот, эмпиема, абсцесс легких)	повторить рентгеновский снимок, аспирировать выпот
наличие общих заболеваний (сахарный диабет, ЗСН и др.) со вторичным иммунодефицитом	соответствующее обследование
метастатические инфекционные осложнения (артрит, менингит, эндокардит)	детальный клинический осмотр
постоянные факторы, благоприятствующие П. (аспирация, бактеремия из отдаленных фокусов)	пересмотр анамнеза, паовторная культура крови
развитие вторичных осложнений (венозный тромбоз)	детальный клинический осмотр
наличие отягощающих общих факторов (дегидротация, пониженное питание, гипоксия)	соответствующая коррекция
развитие аллергии к АБ после нескольких дней лечения	прекратить прием данного АБ, изменить его вид
возможно больной реально не получает АБ	приемом АБ в присутствии медперсонала

Если у больного в ходе лечения П. улучшилась клиника (нормализовалась температура тела, снизилась интоксикация и лейкоцитоз, исчезли кашель и боли в грудной клетке), но при этом сохраняются умеренное повышение СОЭ и небольшая инфильтрация на рентгенограммах, то АБ следует отменить и продолжать ФТЛ. Так как, это уже не больной, а чувствующий себя здоровым реконвалесцент. Все это обычная эволюция П., а сохранение слабой инфильтрации не является основой для суждения о неэффективности АБ при положительных клинических результатах. Любой АБ действует только на возбудителя, но не влияет непосредственно на морфологию воспаления ( разрешение инфильтрации в легком ) и на неспецифические показатели воспаления ( ускорение СОЭ, (+) ЦРБ ).

В целом проведение АБ терапии П. несложно, если возбудитель индентифицирован (табл.10). В этом случае назначают соответствующий АБ, к которому микроб чувствителен in vitro. Но лечение осложняется если нет бактериологического анализа или он не может быть сделан или анализ мокроты не позволяет идентифицировать возбудителя П. В свете выше сказанного, в половине случаев П. лечится эмпирически. Обычно переоценка эффективности первоначально применяемого АБ может быть сделана, только после анализа его клинической эффективности. Так, если вначале лечения П. (вследствие отсутствия ее этиологии) используется комбинация АБ (для уширения их спектра действия), то потом следует сузить спектр действия АБ, особенно если они токсичны. Если возникли осложения П. ( например, эмпиема), то дают АБ в более агрессивном режиме. Если же получен адекватный ответ на лечение АБ узкого спектра действия (пенициллин), то не следует менять лечение.

Комментарии к АБ

Решение назначать АБ орально или парентерально зависит от тяжести П., вида патогена. Большая часть больных с легкой и среднетяжелой П. может лечиться оральными АБ, но с пониманием их спектра действия, фармокинетики и побочных эффектов.

Используемые в лечении П. пенициллины могут быть узкого ( пенициллин ) и широкого спектра действия (ампициллин, амоксиклав, уназин, карбенициллин). К пенициллинам узкого спектра действия чувствительны следующие микробы: пневмококк, стрептококки, стафилококк и др. Механизм лекарственной устойчивости к пенициллину связан с выработкой микробами фермента (пенициллиназы), разрушающего АБ. Обычно для оральной терапии П. используется амоксилав ( комбинация амоксициклина с клавулановой кислотой) или уназин (комбинация ампициллина с сульфбактамом). Амоксиклав хорошо всасывается и проникает в легкие. Это обеспечивает достаточно высокий уровень АБ в мокроте, который значительно превышает минимальные концентрацию, необходимую для ингибиции пневмококка, моракселлы катаралис и чувствительной гемофильной палочки. Амоксиклав принимается два раза в день во время еды, чтобы уменьшить его влияние на ЖКТ.

Цеф является группа полусинтетических АБ структурно похожих на пенициллин и действующих бактерицидно. Цеф 1-2-3 поколения являются соответственно: кефзол, цефалексин - цефуроксим, цефотан - цефобид, клофоран и цетриаксон. Спектр действия Цеф - Гр (+) стафилококки, стрептококки, пневмококк, возбудитель дифтерии; Гр (-) E.coli, протей, клебсиела. Общими длля пенициллина и Цеф являются: наличие В-лактамового кольца в структуре; механизм антибактериального действия; спектр действия; чувствительность к В-лактамазе; частая перекрестная аллергенность и резистентность.

Оральные Цеф 1п хорошо всасываются и имеют хороший профиль побочных эффектов. Но они не активны в отношении большинства Гр^(-) бактерий ( кроме того разрушаются В-лактамазами этих бактерий), также плохо действуют против гемофильной палочки и атипичных микробов. Поэтому Цеф 1п - не лучший выбор при дыхательной инфекции, если не доказана роль стрептококковой инфекции. Только 5-10% уровня АБ в сыворотке крови на пике действия проникает в бронхиальный секрет, который и определяет уровень адекватного воздействия на пневмококк, но не на гемофильную палочку. Оральные Цеф 2п (цефлакор, цефуроксим) и 3п (цефиксим) имеют высокую активность против стрептококков и гемофильной палочки и относительно резистентны к действию В-лактомаз микробов.

Ко-тримаксол (бисептол) хорошо проникает в легкие и мокроту, имеет хорошую активность против частых дыхательных патогенов, включая В-лактомазо-продуцирующие. Недостатком действия данного препарата являются: частая ЖКТ непереносимость, сыпь, подавление костного мозга, особенно у лиц старше 60 лет. В настоящее время ко-тримаксол часто не используют, а если и применяют, то только в случаях легкой П.

К макролидным АБ относят: натуральные - эритромицин, олеандомицин, клиндамицин; полусинтетические (рокситромицин, кларитромицин); азалиды (азитромицин). Макролиды ингибируют синтез большой белковой молекулы в бактериальной клетке. Спектр действия макролидов похож на пенициллин ( они не действуют на Гр^(-) энтеробактерии), но макролиды дополнительно действуют на внутриклеточные патогены ( микоплазму, легионеллу и рикетсии), на которые не действуют пенициллины и Цеф. Эритромицин часто вызывает паражения ЖКТ: обычно подташнивание и рвота, а в высоких дозах и раздражение желудка. Более эффективны новые макролиды (азитромицин, рокситромицин и особенно кларитромицин, имеющий большую активность), имеющие много достоинств: лучше всасываются и действуют против гемофильной палочки, имеют длительный полупериод жизни; высоко накапливаются в ткани легкого и действие сохраняется еще 5 дней после приема одной пероральной дозы АБ ( что позволяет назначать короткие курсы лечения); ЖКТ нарушения встречаются реже, чем у эритромицина. В настоящее время новые макролиды являются альтернативой эритромицину, если больной его не переносит. Макролиды обычно используются при: пенициллин-резистентных стафилококковых инфекциях, аллергии к пенициллину, микоплазменной, легионелезной и рикетсиозной инфекции. При внебольгичных П. - макролиды могут быть АБ первой линийи. Линкомицин является бактериостатическим АБ со спектром действия похожим на эритромицин

Тетрацеклины в настоящее время используются в основном для лечения атипичных П., из-за: частого развития к ним микробной резистентности, плохой переносимости и потенциальной токсичности. Тетрацеклины действуют бактериостатически на Гр^(-)(+) аэробы, микоплазму и легионеллу, путем воздействия на бактериальные рибосомы и блокируя синтез бактериального белка. Доксициклин хорошо проникает в легкие ( лейкоциты и макрофаги) и следовательно является эффективным против внутриклеточных патогенов. Значительной проблемой является наличие токсичности у тетрацеклинов. Так, они дают высокую частоту ЖКТ нарушений ( возможно из-за влияния на флору кишечника); способствуют развитию кандидоза и повреждению печени и почек, особенно у пожилых людей. Нерационально начинать лечение амбулаторной П. с тетрацеклинов. Они являются АБ только третьей линии лечения П., действуя бактериостатически на пневмококк, легионеллу, микоплазму. Кроме того, 1/3 пневмококков нечувствительна к тетрацеклинам.

Аминогликазидами являются: стрептомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетромицин ( он высоко активен в отношении штаммов микробов, устойчивых к гентамицину). Аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, их активность снижается при гнойных процессах. Кроме того они обладают высокй токсичностью (особенно у пожилых ), нередко к ним развивается резистентность микробов. У чувствительных микробов эти АБ ингибируют синтез белка бактериальными рибосомами. В больших дозах действуют бактерицидно, а в средних - бактериостатически на БК, Гр (-) флору ( синегнойную палочку, клебсиелу; слабая активность в отношении гемофильной палочки ) и стафилококки. В амбулаторных условиях врачи нередко в качестве АБ первой линии при лечении П. назначают гентамицин ( вследствие двухразового введения и дешевизны). Но такой подход неверен, так как наиболее частым этиологическим фактором развития “амбулаторной П.” является пневмококк, поэтому препаратом начально терапии будет пенициллин ( или Цеф). Гентамицин действует в основном на Гр (-) микрофлору. Поэтому он показан только в случаях инфекции, которая ранее не “поддавалась” лечению Цеф. Кроме того, тактика назначения гентамицина как АБ первой линии неоправдана, так как, в настоящее время резко выросла заболеваемость ТВС и каждому 4-му больному с П. (особенно верхнедолевой ) необходима пробная АБ терапия. А назначение туберкулостатических АБ “смазывает” картину туберкулеза и затрудняет его диагностику.

Фторхинолоны (Ф) имеют высокую активность in vitro против Гр^(-) микробов (гемофильная палочка, мараксела катаралис, кишечная и синегнойная палочка, легионелла). В плане действия Ф на пневмококк “имеются вопросы” (недостаточный эффект), но это компенсируется их высокой концентрацией в легких. Все это отбивает “охоту” их применения в качестве АБ первой линии при амбулаторной П. у молодых лиц. Активность Ф против анаэробов плохая. Ф хорошо всасываются после орального приема с пиком концентрации в сыворотке таким же, как и при внутривенном введении препарата. Ф имеют сравнительно большой полупериод в сыворотке, что обеспечивает их прием один или два раза в день. Ф проникают в легочную ткань, эпителий бронхов и накапливается внутри клеток, обеспечивая высокую концентрацию. Все это делает их отличным препаратом для орального приема. Ф чаще используются для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (особенно у амбулаторных больных); Гр^(-) нозокомиальной П. и обострений ХНЗЛ. Они являются АБ второй линии при инфекции, обусловленной гемофильной палочкой, резистентной к ампициллину; используются при “неудачном”, предыдущем лечении амоксиклавом или для лечения ТВС, резистентного к специфическим препаратам. Новый фторхинолон - спарфлоксацин имеет высокую активность и против пневмококка, отлично “захватывая” все респираторные патогены.

В ходе длительного АБ лечения П. в большиз дозах (например, после курса тетрацеклинов ), нередко развивается суперинфекция - нарушение нормального состава микрофлоры рта и кишечника (с последующей инвазией других бактерий и грибов, приводящих к болезни полости рта и диаррее. После отмены АБ часто активируется условно патогенная микрофлора (E.coli, Протей и др.); угнетению иммунитета и дисбактериозу. Проявляется данное осложнение: снижением и последующим повышением температуры тела в ходе АБ терапии ( либо развитием постоянной лихорадки); лейкоцитозом; образованием новых воспалительных очагов в других сегментах легкого; сменой микрофлоры в мокроте ( был пневмококк, а позднее стал стафилококк ).

При лечении П. у беременных исключаются лекарства действующие токсически на плод. АБ выбора являются пенициллин и цефалоспорины. Опасно применение тетрацеклинов ( гепатотоксическое действие и нарушают развитие скелета плода), аминогликозидов ( ототоксическое действие на плод); левомицетина, бисептола ( из-за высокой токсичности ).